До недавнего времени пациентам с диагнозом мерцательная аритмия, или, как сейчас принято говорить, фибрилляция предсердий, полагалось пожизненно принимать таблетки. Сейчас в качестве альтернативы нередко предлагаются современные методы катетерного оперативного лечения.
О том, почему новые технологии все чаще приходят на смену традиционной лекарственной терапии, журналу «Pro Здоровье» рассказал член-корреспондент РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева Амиран РЕВИШВИЛИ.
– Почему в последние годы проблеме мерцательной аритмии, врачи стали уделять такое пристальное внимание?
– До поры до времени этой болезни не придавали особого значения. Но потом были проведены широкомасштабные исследования, в которых приняли участие тысячи человек, и было выяснено, что, во-первых, мерцательная аритмия – это самый распространенный вид аритмий, которым страдает не менее 1–2% населения земного шара. Только в России это не менее двух млн. человек. Во-вторых, сегодня около 40% церебральных инсультов связано именно с мерцательной аритмией. В результате смертность среди данной категории пациентов в два раза выше, чем у больных с правильным (синусовым) ритмом.
– Что ощущает человек, у которого мерцательная аритмия, кто входит в группу риска?
– Это состояние сопровождается достаточно неприятными симптомами. Сердце начинает «трепетать», ощущаются «толчки» в груди, подкатывает ком к горлу. Если у больных снижена насосная функция сердца, они страдают одышкой. Также возможны головокружение, повышение давления, затруднения дыхания, чувство слабости. Человек может даже потерять сознание. Конечно, у больных с фибрилляцией предсердий снижается качество жизни.
Когда-то говорили, что мерцательная аритмия – это расплата за старость. Сейчас фибрилляция предсердий все чаще наблюдается в трудоспособном возрасте, в 35–45 лет, в особенности у мужчин. И во многом, к сожалению, это обусловлено алкогольным поражением сердца. В группу риска также входят люди, страдающие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, спортсмены, чье сердце изношено.
Как видим, круг больных обширен. Поэтому огромную роль играют новейшие неинвазивные методы диагностики, с помощью которых кардиологи могут определить угрожающие жизни состояния, связанные с фибрилляцией предсердий, и своевременно их устранить.
– Что это за диагностические методы?
– Прежде всего, чреспищеводная эхокардиография. Дело в том, что на фоне хаотической активности (мерцания) предсердий, когда нет сокращений и движение крови напоминает морской бриз, в течение 48–72 часов может образоваться тромб.
Когда нормальный ритм восстанавливается, он рискует оторваться и «улететь» в головной мозг, в результате чего наступает инсульт. Так вот, чреспищеводная эхокардиография дает возможность со 98% вероятностью определить его локализацию и оценить риск эмболии. Кстати, во время такого обследования у 5% пациентов, которые обращаются к нам в клинику совсем по другому поводу, мы обнаруживаем такие недиагностируемые тромбы.
– Чем обусловлена разработка катетерных и оперативных методов лечения мерцательной аритмии, ведь до сих пор как-то обходились лекарствами?
Но дело в том, что все эти лекарства эффективно работают лишь год-два, а потом наступает привыкание. Кроме того, длительный их прием дает серьезные побочные эффекты. Лекарства (такие, как кордарон) обладают фотосенсибилизирующими свойствами, влияют на почки, печень – 20–30% пациентов имеют эти проблемы. Когда препараты перестают работать, врачи присылают пациентов к нам.
– И вы предлагаете им операцию?
– Да, но если 10 лет назад это были операции только на открытом сердце, то сейчас используется катетерная технология. Это очень эффективный метод, с помощью которого можно вылечить почти все виды аритмий. Он дает результат от 80 до 100%. Данную процедуру даже операцией назвать трудно. Она может длиться всего несколько десятков минут, делается под местной анестезией, не оставляет разрезов. Зато после нее человек свободен от аритмии, и не нужно принимать лекарства.
– Что представляет собой вмешательство?
– Длинные узкие трубочки-катетеры, на которых находятся датчики, вводят в вену через проколы на плече или на бедре. Под контролем рентгеновского излучения подводят к сердцу. Наконечники катетеров соприкасаются с тканью сердца в разных местах и, производя запись сигналов, ищут источник патологии. Когда он найден, на наконечник одного из катетеров подается радиочастотная энергия, и последний нагревается и прижигает участок ткани, являющийся причиной аритмии. Называется такая технология «радиочастотная деструкция (разрушение) очага».
Для лечения некоторых пациентов используются специальные системы навигации. Такие системы нефлюороскопического поиска абсолютно безопасны. Они позволяют «прощупать» все сердце, получить его трехмерное изображение, но при этом их использование позволяет снизить дозу рентгеновского облучения и сократить время проведения процедуры. Благодаря этому больной может покинуть стационар уже через 1–2 дня.
– Эти операции можно назвать повышающими качество жизни, или они должны выполняться только в случае угрожающих жизни состояниях?
– Насколько доступной является процедура радиочастотной деструкции?
– Чтобы говорить о качественном скачке в лечении симптомных тахикардий, мерцательной аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний, центров, которые бы выполняли такие операции, должно быть не менее 400. Сейчас же в специальном регистре, который ведется в нашем институте, зарегистрировано всего 48 клиник. Поэтому у нас гигантская очередь пациентов на несколько лет вперед. Словом, российской аритмологии есть к чему стремиться.
ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
• О заболевании
• Стоимость услуг
• О заболевании
• Цены
При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.
Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.
В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).
Эти аритмические очаги могут быть достаточно мелкими и множественными и тогда эту форму МА называют фибрилляцией предсердий (от латинского fibrillatio-мелкие сокращения, дрожь).
При более крупных и организованных очагах аритмии говорят о трепетании предсердий (напоминает трепет крыла птицы или бабочки). Фибрилляция предсердий - всегда хаотичные и абсолютно аритмичные сокращения сердца.
Трепетание же предсердий может быть как правильной, так и неправильной формы. В первом случае ритм правильный, а во втором – такой же хаотичный, как при фибрилляции предсердий.
Различить эти формы МА можно лишь по ЭКГ. Однако методы диагностики и лечения, а также профилактики этих форм заболевания едины. Хотя при трепетании предсердий отмечается больший эффект от хирургических методов лечения.
Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.
Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.
В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.
В любом случае, жить с этой аритмией можно, нужно лишь освоить основные принципы управления ею. Однако, следует понимать, что вылечить это заболевание раз и навсегда практически невозможно, как и многие другие болезни (бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.) - можно лишь сосуществовать с МА, контролировать ее симптомы и проводить профилактику развития осложнений.
Особую когорту составляют пациенты с частыми рецидивами МА. В этом случае речь идет либо о неправильном лечении (пациент не принимает препараты, либо принимает их в недостаточной дозе, и проблема может быть решена с помощью врача – аритмолога). Однако, в ряде случаев учащение пароксизмов ФП – это естественное течение заболевания, свидетельствующее о том, что скоро пароксизмальная форма МА перейдет в постоянную. Это процесс может быть прерван с помощью хирургических методов лечения.
Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:
1.По механизмам развития;A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:
• правильная форма
• неправильная форма
2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);• тахисистолическая (ЧСС 90-100 в минуту и выше)
• брадисистолическая (ЧСС 60 в минуту и ниже)
• нормосистолическая (ЧСС 60-80 в минуту)
3.По периодичности появления аритмии;• пароксизмальная (возникающая периодически, каждый такой пароксизм (эпизод аритмии) длится не более 7 дней и нередко проходит самостоятельно, иногда требует приема специальных лекарств для восстановления ритма)
• персистирующая (длится более 7 дней и требует активного восстановления ритма)
• перманентная (длится более года и может быть предпринята попытка восстановления ритма)
Естественно, все эти формы сочетаются между собой. Например, в диагнозе может быть указана пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, учащение пароксизмов.Основными причинами развития МА являются:
1.заболевания сердечно-сосудистой системы:• гипертоническая болезнь
• пороки сердца
• перенесённые инфаркты
• перенесенные миокардиты (воспалительные заболевания сердца)
• токсическая (алкогольная) кардиомиопатия
2.заболевания бронхо-лёгочной системы:• бронхиальная астма
• хроническая обструктивная болезнь лёгких
• пневмония
3. заболевания желудочно-кишечного тракта:• язвенная болезнь
• эрозивный гастродуоденит
• НР-инфекция (хеликобактерный гастродуоденит)
• желчнокаменная болезнь
• хронический панкреатит
• воспалительные заболевания кишечника
4.эндокринные расстройства:• заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз)
• сахарный диабет
5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)6.вредные привычки:
• злоупотребление алкоголем
• применения наркотиков
• интенсивное курение
8.обострение любой сопутствующей патологии9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии
10.сочетание факторов
В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.
Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.
Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.
К ним относятся:
1. Контроль ритма /контроль частоты пульсаТактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.
В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:
• бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол)
• пропафенон
• амиодарон
• сотагексал
• аллапинин
• дигоксин
• комбинация лекарственных средств
2.Профилактика осложнений:профилактика инсульта и тромбоэмболий
При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.
С целью его профилактики назначаются препараты, влияющие на свертывание крови -варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, которые надежно (более чем на 90%) защищают от инсульта.
Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.
профилактика развития сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.
С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).
3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.
Виды хирургического лечения МА:
• имплантация электрокардиостимулятора при брадиформе МА
• радиочастотная аблация устьев лёгочных вен и других аритмогенных зон
• при пароксизмальной тахиформе фибрилляции и трепетания предсердий
Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.
Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.
Пациенту с МА следует беречься простудных заболеваний, вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек и избегать факторов, приводящих к ее развитию, а также неукоснительно соблюдать все рекомендации своего лечащего врача. Доктор поможет подобрать индивидуальную схему лечения и порекомендует, что делать при развитии рецидива аритмии, а также своевременно направит к кардиохирургу - аритмологу при наличии показаний.
Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.
Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.