Спиноцеребеллярная атаксия 1 типа (SCA 1)- тяжелое нейродегенеративное прогрессирующее заболевание с поздним возрастом манифестации, наследуется по аутосомно-доминантному типу; клинически характеризуется сочетанием нарастающих расстройств координации движений с признаками мультисистемного поражения головного и спинного мозга (Иллариошкин и др., 2002). Начало симптомов при СЦА1 - наблюдается обычно во взрослой жизни, в среднем - в 30 лет. Если симптомы появляются раньше - до 20 лет, дополнительно к атаксии часто встречаются и другие симптомы. В случаях очень раннего (до 13 лет) болезнь может быть более тяжелой и иметь быстрое прогрессирование.
Основные клинические |
При СЦА1 генетические дефекты ведут к ухудшению работы определенных нервных волокон, несущих информацию к головному мозгу и от него, которая заканчивается дегенерацией мозжечка (координационного центра мозга). Часто отмечается кровное родство родителей. Заболевание не поддается лечению, смерть чаще всего наступает спустя 10-15 лет от момента появления первых симптомов. Генетическая причина развития СЦА1 заключается в экспансии числа копий тандемных тринуклеотидных CAG-повторов в кодирующей области гена SCA1 (Orr et al., 1993). Для СЦА1 возможна прямая ДНК-диагностика заболевания на пресимптомной стадии, иногда за много лет до появления каких-либо неврологических и/или психических расстройств. Это имеет особое значение для медико-генетического консультирования, поскольку в настоящее время не найдены еще эффективные способы лечения СЦА1, хотя исследования в этом направлении активно ведутся в мире (Ogawa, 2004; Dueñas et al., 2006; Takei et al., 2007; Gao et al., 2008). Единственным способом борьбы с этим заболеванием на сегодняшний день является профилактика появления новых случаев СЦА1 в отягощенных семьях (Иллариошкин и др., 1997). До середины 70-х годов в Якутии болезнь относили к "мозжечковой форме" вилюйского энцефаломиелита. В настоящее время спиноцеребеллярная атаксия I типа рассматривается как этноспецифическое наследственное заболевание (Пузырев, Максимова, 2008).
Высокая распространенность заболевания (38,6 на 100 тыс. якутов по сравнению 1-2:100 тыс. в мировом населении) в Якутии была оценена как "сибирский очаг" накопления заболевания, крупнейший в мире. Районы высокого накопления СЦА1 - Абыйский и Усть-Алданский улусы Якутии - характеризуются однородным национальным составом; высоким уровнем рождаемости; низким уровнем миграций. Молекулярной основой заболевания является увеличение у якутов числа тринуклеотидных CAG-повторов до 39-71 по сравнению с 19-36 в норме в гене SCA1, локализованного в области 6p22 – p23. Среди различных форма наследственных атаксий в Якутии СЦА 1 встречается в 88,1% всех семей.
Литература:
• Кучер А.Н., Данилова A.JL, Конева Л.A., Максимова Н.Р., Ноговицина А.Н. Генетико-демографическое изучение народонаселения Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. - 2005. № 2. - С. 4-12.
• Конева Л. A., Кучер А.Н., Максимова Н.Р., Пузырёв В.П. Подходы к моделированию распространенности спиноцеребеллярной атаксии I типа в изолированной популяции // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов / Под ред. В.П. Пузырева. - Вып. 7. - Томск: Печатная мануфактура, 2004. -С. 92-101.
• Конева Л .А., Кучер А.Н., Пузырев В.П., Ноговицына А.Н., Максимова Н.Р., Сухомясова А.Л., Данилова А.Л. Демографические и клинико-генетические особенности распространенности спиноцеребеллярной атаксии I типа в Усть-Алданском и Абыйском улусах республики Саха (Якутия) / Матер, на-уч.-практич. конф. «Актуальные вопросы профилактической медицины». -Улан-Удэ. - 2005. - С. 97-100.
• Конева Л.А., Кучер А.Н., Пузырёв В.П., Максимова Н.Р., Ноговицина А.Н., Сухомясова А.Л., Данилова А.Л., Платонов Ф.А., Коротов М.Н. Характеристика заболеваемости спиноцеребеллярной атаксией I типа в Усть-Алданском и Абыйском улусах Республики Саха (Якутия) / Матер. Между-нар. науч.-практич. конф. «Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера», Якутск: НИПК «Сахаполиграфиздат». - 2005. - С. 99-100.
• Конева Л.А., Кучер А.Н., Пузырёв В.П., Ноговицина А.Н., Максимова Н.Р., Сухомясова А.Л., Данилова А.Л. Распространенность спиноцеребеллярной атаксии I типа в Усть-Алданском и Абыйском улусах Республики Саха (Якутия) / Матер. Итоговой науч.-практ. конф. ГУ НИИ медицинских проблем севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск. - 2005. - С. 127-129.
• Конева Л.А., Максимова Н.Р. Распространенность спиноцеребеллярной атаксии I типа в Якутии: проблемы и пути решения / Матер, конкурса работ молодых ученых «Теоретические и прикладные проблемы медицинской генетики» СО РАМН, Новосибирск. - 2004. - С.103-109.
• Конева Л .А., Максимова Н.Р., Кучер А.Н., Пузырёв В.П. Динамика частоты спиноцеребеллярной атаксии I типа у якутов с учетом специфики популяционной структуры / Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития: Матер. 3-го Съезда ВОГиС. -М. - 2004. - С.28.
Войти
Предполагается, что в развитии рассеянного склероза участвуют и иммунные механизмы. Одной из возможных причин считается инфекция латентным вирусом (возможно, вирусом герпеса человека, в частности вирусом Эпштейна–Барр Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения ), которая при активации вызывает вторичный аутоиммунный ответ.
Достаточно высокая частота встречаемости РС среди членов некоторых семей и наличие аллотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA-DR2) свидетельствуют о генетической предрасположенности к развитию заболевания.
Чаще РС развивается среди людей, которые первые 15 лет жизни проводят в областях умеренного климата (1/2000), по сравнению с населением тропического пояса (1/10000). В качестве возможного объяснения данного различия указывается роль содержания витамина D: известно, что последнее зависит от величины воздействия солнечного излучения, которая ниже в зонах с умеренным климатом, а снижение уровня витамина D связывают с повышенным риском возникновения РС. Курение также является фактором риска.
Возраст дебюта РС колеблется от 15 до 60 лет, составляя в типичных случаях 20–40 лет, причем женщины заболевают несколько чаще.
Расстройство из спектра оптиконевромиелита Нейромиелит зрительного нерва со спектральным расстройством (NMOSD) Оптиконевромиелит является демиелинизирующим заболеванием, которое преимущественно поражает глаза и спинной мозг, но может затрагивать и другие структуры центральной нервной системы (ЦНС), содержащие... Прочитайте дополнительные сведения (болезнь Девика), считавшееся ранее вариантом РС, в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая форма.
Патофизиология рассеянного склероза
При РС развивается очаговая демиелинизация (т.н. бляшки), в которых идут процессы разрушения олигодендроглии, периваскулярного воспаления, химические изменения липидных и белковых компонентов миелина как в зоне бляшки, так и в окружающей их области. Аксональное повреждение является распространенным явлением, и тела нейронов также могут отмереть или повредится.
Преимущественной локализацией бляшек, рассеянных в центральной нервной системе (ЦНС), являются белое вещество, в частности задних и латеральных столбов (особенно в шейном сегменте спинного мозга), зрительные нервы и перивентрикулярная зона. Также поражаются проводящие пути среднего мозга, моста и мозжечка. Вовлечение в патологический процесс серого вещества головного и спинного мозга возможно, однако в значительно меньшей степени.
Симптомы и признаки рассеянного склероза
Рассеянный склероз проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, течение которой характеризуется чередованием ремиссий и обострений. Когда РС не лечат иммуномодулирующими препаратами, обострения возникают в среднем примерно 1 раз в 2 года, однако их частота варьирует в очень широких пределах.
Несмотря на то что патологический процесс при РС может непредсказуемым образом затухать и снова активизироваться, выделяют некоторые типичные варианты его течения
• Рецидивирующе-ремиттирующее течение: периоды обострения сменяются периодами полного или частичного восстановления неврологического дефицита или стабилизацией симптоматики. Ремиссии могут длиться месяцами или годами. Обострения развиваются спонтанно или под воздействием триггерных факторов, к которым относятся инфекционные заболевания (например, грипп). Рецидивирующие формы РС включают активный вторичный РС (определяется как клинический рецидив или новое поражение, наблюдаемое при МРТ головного или спинного мозга).
• Первично-прогрессирующий: постепенное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии, хотя возможны временные промежутки (т.н. «периоды плато»), в течение которых симптоматика не нарастает. От рецидивирующе-ремиттирующего варианта отличается отсутствием четко выраженных обострений.
• Вторично-прогрессирующий: заболевание начинается с чередования обострений и ремиссий (возвратно-ремиттирующее), за которыми следует неуклонное прогрессирование процесса.
• Прогрессирующий с обострениями: заболевание постепенно прогрессирует, однако на фоне медленного нарастания симптоматики развиваются внезапные явные обострения. Редко встречающийся вариант течения РС.
Наиболее частыми начальными симптомами рассеянного склероза являются следующие:
• Парестезии в одной и более конечностях, в теле или в одной половине лица
• Слабость или неловкость в руке или ноге
Черепные нервы
Наиболее часто развиваются односторонний (асимметричный) неврит зрительного нерва и межъядерная офтальмоплегия.
Центральное зрение поражается больше, чем периферическое.
Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом ипсилатеральной аддукции глаз при горизонтальном взоре, но не при конвергенции. Они могут быть односторонними или двусторонними. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения развивается в том случае, если поражается медиальный продольный пучок, соединяющий ядра III, IV и VI пар черепных нервов. При горизонтальном взоре снижено приведение одного глазного яблока с нистагом в другом (в том, которое отводится) глазе; конвергенция сохранена. При PC межъядерная офтальмоплегия обычно двусторонняя; односторонняя межъядерная офтальмоплегия часто возникает при ишемическом инсульте.
Быстрые колебания глаз с малой амплитудой в прямой (первичной) позиции взора (маятникоподобный нистагм) встречаются редко, но он характерен для РС. Часто проявляется вертиго. Возможны также перемежающееся онемение половины лица или боль (напоминающая невралгию тройничного нерва Невралгия тройничного нерва Невралгия тройничного нерва – пароксизмы тяжелой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в... Прочитайте дополнительные сведения ), слабость или спазм мышц лица. При развитии бульбарных расстройств, поражении мозжечка или кортиконуклеарных трактов может появиться слабо выраженная дизартрия. Поражения других черепных нервов – явление достаточно необычное, однако оно может развиваться вторично по отношению к вовлечению в патологический процесс ствола головного мозга.
Моторика
Слабость является распространенным явлением. В подавляющем большинстве они связаны с поражением кортикоспинальных трактов в спинном мозге, преимущественно вовлекают нижние конечности с развитием спастического парапареза.
При неврологическом осмотре обращает на себя внимание усиление глубоких сухожильных рефлексов Сухожильные рефлексы (См. также Введение в неврологический осмотр (Introduction to the Neurologic Examination)). Проверяя глубокие сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение мышц), можно получить информацию о... Прочитайте дополнительные сведения (коленного и ахиллова) и частое наличие патологических разгибательных рефлексов (симптом Бабинского Патологические рефлексы ) и клонусов Другие рефлексы . Вследствие спастического парапареза у пациента развивается неуклюжая, шаткая походка; при тяжелых формах заболевания это может приковать пациента к инвалидному креслу. На поздних стадиях в ответ на сенсорные стимулы (например, прикосновение постельного белья) могут возникать болезненные спазмы сгибателей. Очаги поражения в головном мозге или шейном отделе спинного мозга могут стать причиной гемипареза, который иногда и становится причиной обращения к врачу.
Сниженная двигательная активность повышает риск развития остеопороза.
Мозжечок
На выраженных стадиях РС к инвалидизации приводят сочетание мозжечковой атаксии и спастичности; к другим проявлениям поражения мозжечка относятся невнятная речь, скандированная речь (медленное произношение с запинками в начале слова или слога) и триада Шарко (интенционный тремор, скандирующая речь и нистагм).
Чувствительность
Характерны парестезии и частичная потеря чувствительности любого типа (например, на одной или двух руках или ногах).
Спинной мозг
Поражения спинного мозга (бляшки) являются распространенным источником нейропатической боли.
При прогрессирующей миелопатии (варианте РС) не развивается другого неврологического дефицита, кроме слабости в связи с поражением спинного мозга.
Диагностика рассеянного склероза
• Клинические критерии
• МРТ головного и спинного мозга
• В некоторых случаях – уровень IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и вызванные потенциалы
МРТ является наиболее чувствительным нейровизуализационным методом диагностики РС и позволяет дифференцировать его от других поддающихся лечению заболеваний, которые могут имитировать РС, в частности не связанных с демиелинизацией поражений области перехода спинного мозга в ствол головного мозга (например, субарахноидальные кисты, опухоли области большого затылочного отверстия). Контрастирование гадолинием позволяет дифференцировать бляшки в фазе активного воспаления от старых бляшек. Кроме того, МРТ магниты с высокой напряженностью магнитного поля (от 3 до 7 Тесла) позволяют отличить перивенулярные бляшки, вызванные рассеянным склерозом, от неспецифических поражений белого вещества.
РС следует отличать от следующего:
• Клинически изолированные синдромы (состоящие только из одной клинической манифестации, типичной для РС)
• Рентгенологически изолированный синдром (признаки, типичные для рассеянного склероза, случайно обнаруженные при МРТ-исследовании пациентов с отсутствующей клинической симптоматикой)
Проявления РС можно распознать, так как для постановки диагноза РС требуется наличие признаков поражения ЦНС, которые разделены как во времени, так и в пространстве (локализация в ЦНС). Например, любой из последующих признаков может указывать на разделение во времени:
• История обострений и ремиссий
• При МРТ-исследовании выявлены одновременно очаги повреждения, накапливающие и не накапливающие контраст, даже если у пациента отсутствуют симптомы заболевания
• Новое поражение при последующем проведении МРТ у пациентов, ранее уже имевших поражение
Анализ ЦСЖ выполняется реже (потому что диагноз обычно может быть основан на показаниях МРТ), но может быть целесообразен, если МРТ и клинические данные не являются окончательными, или в случае необходимости исключения инфекции (например, болезнь Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения ЦНС). Анализы ЦСЖ включают давление открытия, подсчет количества клеток и лейкоцитарной формулы, белок, глюкозу, IgG, олигоклональных групп и, обычно, основного миелинового белка и альбумина. Повышение уровня IgG в основном определяется как увеличение его доли в компонентах ЦСЖ, таких как общий белок (в норме