Более 97% из 743 физических терапевтов, опрошенных в ходе двух исследований в Великобритании, Ирландии, Австралии и Новой Зеландии (Stephens, 2019; French, 2020):
• в некоторой степени или очень уверенно справляются с болью в области большого вертела (БОБВ);
• проводят обучение по управлению нагрузкой и стратегиям самоконтроля;
• назначают программу упражнений, включая укрепляющие упражнения.
На первый взгляд кажется, что физические терапевты уверенно справляются с тендинопатией ягодичных мышц/БОБВ на основе доказательной базы. Так могут ли исследователи и преподаватели предложить что-то новое? Возможно. Если углубиться в детали результатов опроса и отметить различные результаты клинических исследований, становится ясно, что нам еще многое предстоит сделать.
Управление нагрузкой при тендинопатии ягодичных мышц/БОБВ
Как уже было сказано выше, рекомендации по управлению нагрузкой при ТЯМ/БОБВ дают (часто или всегда) почти 100% опрошенных физических терапевтов в Великобритании, Ирландии, Австралии и Новой Зеландии.
• только 38,6% физических терапевтов Великобритании (часто или всегда) обсуждают постуральные стратегии;
• 39% иногда, часто или всегда назначают растяжку для абдукторов бедра;
• 32% физических терапевтов Ирландии, Австралии и Новой Зеландии назначают растяжку для илиотибиального тракта.
Включение «рекомендаций по управлению нагрузкой» в настоящее время широко признано в качестве фундаментального элемента программы лечения ТЯМ/БОБВ и тендинопатии в целом (Mellor, 2018; Ganderton, 2018; Cook, 2012). Но что именно это означает и как это реализуется в клинической практике?
Хотя вопрос «постуры» стал спорной темой в современной практике, устойчивые положения суставов составляют значительную часть времени воздействия компрессионных нагрузок на места прикрепления сухожилий. При ТЯМ приведение бедра в повседневной жизни, сидение со скрещенными коленями, стояние в позе «висящего бедра», сон на боку увеличивают кумулятивную компрессионную нагрузку на большой вертел. Да, компрессия — это нормально, но высокие уровни кумулятивного воздействия вместе с патологическими и психологическими факторами вносят свой вклад в профиль риска развития и сохранения боли и инвалидности, связанных с тендинопатией. По этой же причине растяжки при инсерционных тендинопатиях больше не рекомендуются из-за их компрессионного и, следовательно, потенциально провокационного характера (Cook, 2012).
Если более 60% физических терапевтов не уделяют должного внимания постуральным стратегиям, а 30-40% продолжают назначать растяжение илиотибиального тракта или абдукторов бедра, то что именно предоставляется в качестве рекомендаций по «управлению нагрузкой»? Неспецифические советы по снижению уровня активности для контроля симптомов и последующей постепенной повторной нагрузки, когда боль позволяет, важны для общего лечения тендинопатии. Если речь идет о реактивном ответе сухожилий на кратковременный всплеск активности, таких советов может быть достаточно. Однако если ситуация перегрузки сухожилий обусловлена присущими им особенностями постуры и движения, простая разгрузка и повторная нагрузка вряд ли будет адекватным решением в долгосрочной перспективе.
Тренировка функциональных движений при тендинопатии ягодичных мышц
Эти исследования также дают некоторые интересные сведения о типах упражнений, которые физические терапевты назначают пациентам с ТЯМ:
• 98,4% опрошенных физических терапевтов в Великобритании всегда или часто назначают укрепляющие упражнения;
• 99,7% сообщают об использовании функциональных упражнений в качестве обычного способа укрепления;
• только 51,4% всегда или часто проводят тренировку ходьбы;
• только 62% всегда или часто проводят функциональные тренировки движений (Stephens, 2019).
Значительно меньшее использование нейромышечных упражнений по сравнению с укрепляющими упражнениями было более заметным в опросе в Великобритании. В Австралии, Новой Зеландии и Ирландии около 80% опрошенных физических терапевтов сообщают, что всегда или часто используют функциональные тренировки движений и ходьбы (French, 2020).
Существуют убедительные доказательства дефицита силы абдукторов бедра у пациентов с ТЯМ, что подтверждает необходимость назначения укрепляющих упражнений (Allison, 2016; Ganderton, 2017). Также есть доказательства того, что кинетические и кинематические изменения в ходьбе и других задачах с нагрузкой на одну конечность существуют у пациентов с ТЯМ. Важным компонентом успешного протокола рандомизированного клинического испытанияя LEAP была нейромышечная тренировка, направленная на устранение кинематических паттернов, потенциально способствующих провокационной нагрузке на сухожилия ягодичных мышц (Mellor, 2018).
В обществе бытует мнение, что попытка изменить то, как кто-то двигается, является не основанной на доказательствах и вызывает страх.
Гипотеза заключается в том, что если просто медленно добавлять нагрузку и уменьшить страх с помощью обучения, то организм сможет адаптироваться к любой модели движения, независимо от биологии или патологии. При лечении ТЯМ нет доказательств того, что обучение пациента уменьшению чрезмерного приведения бедра во время выполнения функциональной задачи, такой как приседание или зашагивание, перед добавлением нагрузки, более эффективно, чем успокоение пациента, простое оставление чрезмерной аддукции как есть и медленное добавление нагрузки. Поскольку нет прямых доказательств в пользу того или иного утверждения, мы можем полагаться только на данные фундаментальной науки. Такие данные не поддерживают ситуацию с чрезмерной аддукцией, поскольку сохраняется провокационная сжимающая нагрузка на сухожилия ягодичных мышц, что, вероятно, является одной из причин, почему исследование не было проведено.
Более того, психологическое воздействие обучения изменениям движений будет сильно опосредовано используемым языком. При условии выбора подходящего языка тренировка движений, снижающая провокационную нагрузку на сухожилия, не вызывает страха. Напротив, выполнение повседневных функциональных задач под руководством медицинского работника (при необходимости), как правило, расширяет возможности. Участники исследования LEAP, которые выполняли нейромышечные и силовые тренировки под руководством физического терапевта, сообщили о значительно более высоких уровнях самооценки по боли после 8-недельного вмешательства по сравнению с другими группами (Mellor, 2018). Хотя точный медиатор эффекта неизвестен, более высокие показатели самооценки по боли отражают уверенность в себе, полученную в результате обучения и программы упражнений.
Изменение нагрузки на сухожилия ягодичных мышц во время функциональных движений и тренировки ходьбы не должно быть недооценено. Простые советы и подсказки, направленные на устранение явных признаков, могут привести к быстрым и значимым положительным изменениям. Такие изменения могут принести пользу и после того, как пациент перестанет соблюдать программу укрепления.
Какие упражнения лучше всего подходят для лечения тендинопатии ягодичных мышц?
Помимо функциональных упражнений, которые могут обеспечить как силовые, так и нейромышечные преимущества, какие еще упражнения используются для воздействия на абдукторы бедра? Имеет ли значение, что и как назначается для укрепления абдукторов: изометрическое, изотоническое, с отягощением, без отягощения? Большинство опрошенных физических терапевтов используют различные виды упражнений (Stephens, 2019; French, 2020). На данный момент нет достаточных данных для четкого обоснования выбора отдельных упражнений. Однако изучение сходств и различий между программами, использованными в исследованиях, может дать направление для будущих исследований и повод для размышлений клиницисту. В двух исследованиях, в которых сравнивались обучающие и физические вмешательства для лечения ТЯМ (исследование LEAP (Mellor, 2018) и исследование GLoBE (Ganderton, 2018)) использовались различные упражнения, которые выполнялись в течение всего периода вмешательства.
LEAP обучение и протокол упражнений
Отведение в изометрическом режиме
• Лежа на спине и стоя.
Прогрессия в ягодичном мостике
• Ягодичный мостик.
• Ягодичный мостик с большей опорой на одну ногу.
• Ягодичный мостик на одной ноге.
Функциональная нагрузка
• Приседания.
• Приседания с большей опорой на одну ногу.
• Стояние на одной ноге.
• Приседания на одной ноге.
• Зашагивания.
Нагрузка на абдукторы во фронтальной плоскости
• Боковые шаги.
• Боковые шаги с эластичной лентой.
• Абдукция с пружинным сопротивлением.
GloBE обучение и протокол упражнений
Ягодичные мышцы
• Подтягивание бедра (полутаза) вверх в положении стоя.
• Подтягивание бедра (полутаза) вверх с касанием пальцами пола перед собой.
• Подтягивание бедра (полутаза) вверх и его качание.
• Приседания на одной ноге у стены.
Квадрицепсы
• Приседания у стены.
• Вставания-приседания на стул.
• Вставания-приседания на стул с большей опорой на одну ногу.
• Зашагивания.
Икроножные мышцы
• Подъем на носки.
• Подъем на носок одной ноги.
Хотя разные показатели результатов могут затруднить сравнение результатов разных исследований, в обоих исследованиях LEAP и GLoBE использовалась шкала оценки результатов пациентами VISA-G, которая оценивает боль и инвалидность у пациентов с ТЯМ и БОБВ. По обоим исследованиям имеются данные за 3 месяца, к этому времени у участников протокола LEAP улучшение в среднем составило 31,7% по сравнению с исходным уровнем (60,2/100), а у участников протокола GLoBE — 18,7% по сравнению с исходным уровнем (61,6/100).
Исследование GLoBE сравнило протокол GLoBE с фиктивной программой упражнений и показало, что обе группы улучшили свои результаты, при этом не было выявлено межгрупповых различий ни в краткосрочной (3 месяца), ни в долгосрочной (12 месяцев) перспективе. Первичное заключение авторов гласило: «Отсутствие лечебного эффекта было обнаружено при добавлении программы упражнений к комплексному обучению по управлению БОБВ».
Это может означать, что:
• активным компонентом изменений было обучение, а не упражнения, либо
• программа упражнений не имела достаточного эффекта.
Оба протокола LEAP и GLoBE включали в себя комплексную образовательную программу, поэтому разница в результатах может указывать на то, что стоит внимательнее отнестись к вмешательству физических терапевтов.
Оба протокола предусматривали упражнения с отягощением без провокационного растяжения. Однако между протоколами имелся ряд различий, любое из которых могло повлиять на результаты. Сыграло ли отсутствие тяжелой медленно нарастающей нагрузки, нагрузки на абдукторы во фронтальной плоскости, тренировки ходьбы и функционального движения, наблюдения физического терапевта или более низкий уровень комплаентности участников в худших результатах VISA-G в протоколе GLoBE?
В настоящее время нет ответа на этот вопрос, но если ваши программы не приносят ожидаемых или желаемых результатов, имеет смысл пересмотреть ключевые особенности вашей программы и попробовать изменить некоторые из конкретных аспектов и проследить за эффектом.
ТендинитТеноcиновит - это тендинит с воспалением синовиального влагалища сухожилия. Развиваются боли при движении и болезненность при пальпации. Хроническое повреждение и воспаление сухожилия или сухожильного влагалища могут приводить к развитию рубцов, что ограничивает движения. Диагноз устанавливают при анализе клинических проявлений, иногда подтверждается с помощью инструментальных методов. Лечение включает покой, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда – инъекции глюкокортикоидов.
Тендинопатия обычно обусловлена повторными маленькими разрывами или дегенеративными изменениями (иногда с отложением кальция) в сухожилие, которые развиваются в течение нескольких лет.
Тендинит и теносиновит наиболее часто поражают сухожилия в области плечевого сустава (вращательной манжеты), сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, лучевого и локтевого сгибателей запястья, сгибателя пальцев, сухожилия мышц, образующих подколенную ямку, ахиллово сухожилие (Воспаление ахиллова сухожилия Воспаление ахиллова сухожилия Травмы ахиллова сухожилия включают воспаление рыхлой ткани, окружающей сухожилие, а также его частичные или полные разрывы. Тендинит ахиллова сухожилия очень часто развивается у спортсменов... Прочитайте дополнительные сведения ), а также сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца кисти и его короткого разгибателя, имеющих общую фиброзную капсулу (результатом расстройства становится синдром Де Кервена Синдром де Кервена Синдром де Кервена представляет собой стенозирующий теносиновит короткого разгибателя сухожилия (короткого разгибателя большого пальца кисти) и длинной отводящей мышцы (длинного разгибателя... Прочитайте дополнительные сведения ).
Этиология тендинита и теносиновита
Этиология часто остается нераспознанной. В большинстве случаев заболевание возникает в среднем и пожилом возрасте, когда уменьшается кровоснабжение сухожилий и повторная микротравма может способствовать возникновению изменений. Провоцирующими факторами также являются повторные микротравмы или однократная тяжелая травма (близкая к разрыву), растяжение или чрезмерные (непривычные) нагрузки. Некоторые фторхинолоновые антибиотики могут повышатиь риск тендинопатии и разрыва сухожилия.
Риск тендинита может повышаться при некоторых системных заболеваниях: наиболее часто при РА Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения , а также при значительном повышении содержания холестерина в крови. У молодых людей, особенно у женщин, диссеминированная гонококковая инфекция Гонорея Гонорея вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae. Как правило, поражается эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы, что вызывает раздражение или боль и гнойные... Прочитайте дополнительные сведения может также сопровождаться мигрирующим теносиновиитом.
Симптомы и признаки тендинита и теносиновита
Движения пораженных сухожилий обычно болезненны при активном перемещении или при сопротивлении естественному движению. Например, поскольку сухожилие задней большеберцовой мышцы способствует выворачиванию стопы, пассивная пронация в комбинации с активным выворотом с сопротивлением вызывают боль у пациентов с тендинитом задней большеберцовой мышцы. Из-за накопления экссудата синовиальные влагалища иногда становятся припухшими; обычно это связано с наличием инфекции, РА Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения . Припухлость может быть видимой или только пальпируемой. При пальпации по ходу пораженного сухожилия отмечается болезненность различной степени, иногда значительная; возможно развитие боли, мешающей движению.
При системной склеродермии Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и... Прочитайте дополнительные сведения
Диагностика тендинита и теносиновита
• Клиническая оценка
• Иногда инструментальное исследование
Обычно диагностика основана на изучении симптоматики и результатах физикального исследования, включая пальпацию и специальные тесты для выявления боли. Для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний и выявления разрывов и воспаления сухожилий можно провести МРТ или УЗИ.
Тендинит вращательной манжеты плеча
Тендинит вращательной манжеты плеча является наиболее распространенной причиной боли в плече. Вращающая манжета плеча состоит из четырех сухожилий, надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц. Сперва, зачастую, вовлекаются сухожилия надостной мышцы, затем - подлопаточной. Боль возникает при активном отведении в диапазоне от 40 до 120° и внутренней ротации (Травмы ротаторной манжеты плеча/субакромиальный бурсит Травмы ротаторной манжеты плеча/субакромиальный бурсит Травмы ротаторной манжеты плеча включают тендинит и полный или частичный разрыв, субакромиальный бурсит может быть последствием тендинита. Симптомы проявляются болью в области плечевого сустава... Прочитайте дополнительные сведения ). Пассивное отведение не так болезненно, но отведение с сопротивлением может увеличить боль. На рентгенограммах иногда визуализируются отложения кальция в сухожилиях непосредственно под акромиальным отростком. Ультрасонография или МРТ могут помочь в дальнейшей оценке (например, если диагноз неясен) и в принятии решения о лечении (например, наличие значительных разрывов, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство).
Тендинит двуглавой мышцы
Боль в сухожилии двуглавой мышцы усиливается при сгибания в плечевом суставе или при способствовании супинации предплечья против сопротивления. Болезненность может отмечаться и над межбугорковой бороздой плечевой кости в момент, когда сухожилие перекатывается под пальцами исследователя.
Теносиновит сгибателей (тендилит сгибателей пальцев)
Теносиновит сгибателей (тендилит сгибателей пальцев Тендинит и теносиновит сгибателей пальцев (синдром щелкающего пальца) Тендинит и теносиновит сгибателей пальцев представляет собой воспаление, иногда с последующим фиброзом, сухожилий и сухожильных влагалищ соответственно. (См. также Обзор и оценка заболеваний... Прочитайте дополнительные сведения ) является распространенным расстройством опорно-двигательного аппарата, который часто пропускают. Боль возникает в ладони в области большого пальца или в областях других пальцев и может распространяться в дистальном направлении. Пальпация сухожилия болезненна, имеется припухлость, иногда узелки. Пораженный палец может находиться в согнутом положении, а пассивное разгибание вызывает боль. На более поздних стадиях палец может блокироваться при сгибании, а принудительное растяжение может вызвать внезапное освобождение с помощью щелчка (синдром щелкающего пальца).
Тендинит средней ягодичной мышцы
Пациенты с бурситом большого бугра бедренной кости почти всегда подвержены развитию тендинита сухожилий средней ягодичной мышцы. При трохантерном бурсите отмечается болезненность при пальпации в области латерального отдела большого вертела. В анамнезе у таких больных часто длительное давление на сустав, травма, изменение походки (например, вследствие остеоартроза Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной... Прочитайте дополнительные сведения или различия длины ног) или воспаление в этой области (например, при РА Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения ).
Лечение тендинита и теносиновита
• Покой или иммобилизация, тепло или холод, затем лечебная физкультура
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в высоких дозах
• Иногда инъекции глюкокортикоидов
0,4 ммоль/л]), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов,... Прочитайте дополнительные сведения . В период стихания воспаления показаны щадящие упражнения по нескольку раз в день, которые постепенно увеличивают объем движений; особенно важно для профилактики быстро образующихся контрактур плечевого сустава.
Может приносить пользу введение в сухожильное влагалище глюкокортикоидов (например, бетаметазона 6 мг/мл, триамцинолона 40 мг/мл или метилпреднизолона 20–40 мг/мл). Эти инъекции обычно показаны при тяжелых или хронических болях. В зависимости от места введения объем препарата составляет от 0,3 до 1 мл. Введение через ту же иглу аналогичного или вдвое большего объема локального анестетика (например, 1–2% раствора лидокаина) подтверждает диагноз, если боль немедленно уменьшается. Надо тщательно избегать введения препарата непосредственно в ткань сухожилия, (где ощущается большее сопротивление инъекции), т. к. в последующем это может привести к ослаблению и разрыву сухожилия. Пациентам рекомендуется покой для смежного сустава, чтобы уменьшить риск возможного разрыва сухожилия. В некоторых случаях в течение 24 часов после инъекции выраженность клинической симптоматики может усиливаться.
Здравый смысл и предостережения
• Не следует вводить кортикостероиды в сухожилия; это приводит к их ослаблению и увеличивает риск разрыва. |
Основные положения
• Боль, болезненность и припухлость, как правило, особенно выражены по ходу сухожилий.
• Диагноз в большинстве случаев ставится при осмотре, который включает специфические сухожильные приемы, иногда подтверждается данными МРТ или УЗИ.
• Лечение включает покой, высокодозные НПВП, иногда – инъекции глюкокортикоидов.