Патогенез
Поджелудочная железа выполняет двойную функцию – экзо- и эндокринную. В пищеварении участвуют вырабатываемые ей ферменты протеаза, амилаза, эластаза, липаза, трипсин, нуклеаза. Помимо этого, орган является важной частью эндокринной системы. Панкреатические островки Лангерганса продуцируют инсулин, глюкагон, гастрин, соматостатин. Эти гормоны отвечают за концентрацию в крови глюкозы, являющейся основным источником энергии для клеток.
Причины
Спровоцировать этот процесс могут такие деструктивные факторы, как:
• неправильное питание, преобладание жирной, острой, жареной, чрезмерно соленой пищи в рационе;
• интоксикация лекарствами, особенно антибиотиками;
• диеты, голодание, нерегулярный и несбалансированный график питания;
• алкоголь, так как этиловый спирт деструктивно воздействует на клетки и еще более угнетает поступление ферментов в пищеварительный тракт;
• патологии других органов ЖКТ, особенно желчнокаменная болезнь и заболевания печени;
• операции, травмы;
• онкологический процесс;
• курение;
• наследственные факторы и аномалии развития.
Виды заболевания
Панкреатит может быть:
Острый
Это первое проявление болезни. Начинается внезапно и стремительно развивается – резкая боль и другие ярко выраженные симптомы. Требует немедленной госпитализации и лечения в условиях стационара. Длится до 6 месяцев.
Диагностика и лечение панкреатита
Врач-гастроэнтеролог, заподозрив признаки заболевания, сможет подтвердить диагноз с помощью следующих методов:
План лечения подбирается индивидуально для каждого пациента. Прежде всего требуется остановить воспалительный процесс. При этом учитывается, что стало причиной развития заболевания. Врач может назначить антибактериальную терапию, обезболивающие, спазмолитики, ферменты и желчегонные средства.
Правильное питание
На первых этапах нужно уменьшить нагрузку на поджелудочную железу, поэтому помимо медикаментозных средств при обострении рекомендовано голодание.
В дальнейшем назначается диета. Требуется исключить жирную и жареную пищу – все блюда готовятся на пару или в духовке. Питание должно быть порционным и несколько раз в день. Суточная доза соли снижается до минимума, специи и приправы под запретом. Требуется исключить курение и алкоголь, которые даже в небольших дозах оказывают серьезное негативное влияние.
Соблюдение всех рекомендаций поможет скорректировать самочувствие. В сложных случаях используются хирургические методы.
Поджелудочная железа имеет два главные функции — эндокринную (в ней, в частности, образуется инсулин) и экзокринную (в ней образуются ряд ферментов, необходимых для пищеварения). Самая частая причина недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых — алкоголизм, а у детей — муковисцидоз (тяжелое наследственное заболевание, сопровождающееся также тяжелыми легочными инфекциями). Муковисцидоз следует подозревать у всех больных младше 40 лет с необъяснимой недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.
Хронический панкреатит проявляется постоянной или приступообразной болью в животе, нередко в сочетании с сахарным диабетом (что проявляется повышенным уровнем глюкозы в анализах крови).
При легком и умеренном повреждении поджелудочной железы поводом для обращения к врачу служит постоянная боль. Нередко на этой стадии заболевания отклонения лабораторных показателей выявляются только при специальных исследованиях (например, при пробе с секретином). При обширном повреждении поджелудочной железы появляются понос, стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами) и похудание.
В типичных случаях боль локализуется в середине живота («под ложечкой») и отдает в спину, но может быть более выраженной в правом или левом подреберье, в спине или иметь разлитой характер. Иногда боль локализуется за грудиной или в боку. Обычно она сильная, продолжительная, глубокая и не проходит после еды и приема антацидных средств. Часто она усиливается при употреблении алкоголя или после обильной еды, особенно жирной. Нередко боль настолько сильна, что приходится использовать наркотические анальгетики. Тошнота, рвота и метеоризм (обильное отхождение газов) отмечаются реже; обычно они обусловлены реакцией на боль или применением лекарственных препаратов (особенно наркотических анальгетиков), угнетающих деятельность желудка и кишечника.
При длительной боли в животе всем больным необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) для исключения ложной кисты поджелудочной железы. Часто при хроническом панкреатите обнаруживают изменения протоков; взаимосвязи между силой боли и наличием сужений протоков и их расширений не выявлено, однако иногда после установки стента (металлической конструкции, не дающей протоку спадаться) боль уменьшается.
При рентгенографии живота можно выявить кальцификаты поджелудочной железы, подтверждающие хронический панкреатит. При УЗИ можно обнаружить кальцификаты (даже те, которые еще не видны на рентгенограммах), увеличение размеров поджелудочной железы и неровность ее контуров. Для диагностики хронического панкреатита используют также КТ живота; при хроническом панкреатите помимо кальцификатов в поджелудочной железе обнаруживают расширение протока поджелудочной железы и желчных протоков, неравномерное увеличение железы, скопление жидкости, изменения в окружающих тканях. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите выявляет расширение протоков, а также участки их стеноза.
Отказ от алкоголя уменьшает боль примерно у 50% больных. Также применяют ферментные препараты, например панкреатин. Ферментные препараты лучше всего помогают женщинам с неалкогольным хроническим панкреатитом. У мужчин эффективность такого лечения составляет 20—25%, у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, — 12—15%, а при тяжелом панкреатите у больных обоего пола — 25%. Во всех случаях при постоянной боли необходимо исключить ложную кисту, поскольку дренирование кисты часто приводит к улучшению. У всех больных хроническим панкреатитом с постоянной болью довольно высок риск наркотической зависимости, поэтому следует применять только ненаркотические анальгетики. Необходимо предостеречь больных, злоупотреблявших алкоголем, от употребления даже малых доз алкоголя на фоне приема парацетамола в дозе 3 г в сутки и более.
Классификация
По течению выделяют две формы панкреатита:
• Острый панкреатит. Воспаление развивается за короткий период времени и длится несколько дней. Заболевание сопровождается выраженным болевым и деспептическим синдромами.
• Хронический панкреатит.
Большинство пациентов с острым панкреатитом выздоравливают в течение нескольких недель, в то время как хроническое воспаление характеризуется длительным многолетним течением.
Симптомы
Признаки и симптомы панкреатита зависят от течения заболевания.
Признаки острого панкреатита включают:
• Интенсивная опоясывающая боль, которая отдает в спину. Прием обезболивающих препаратов и спазмолитиков иногда оказывается неэффективным. Наклон вперед, «поза эмбриона» могут облегчить симптомы, однако положение на спине усиливает боли
• Многократная рвота
• Вздутие живота
• Лихорадка
• Тошнота
• Жидкий стул
Острый приступ, вызванный желчнокаменной болезнью, обычно развивается сразу после еды. После обильного употребления алкоголя симптомы развиваются спустя 6-12 часов.
Типичные симптомы хронического панкреатита:
• Боль, которая локализуется в верхней части живота, отдает в спину и усиливается, как правило, после еды. Боль может быть приступообразной и постоянной
• Тошнота, рвота могут сопровождать приступ боли
Причины
Панкреатит развивается, когда собственные пищеварительные ферменты активируются внутри поджелудочной железы, вызывая воспаление, отек и разрушение тканей органа.
Повторные частые приступы острого воспаления приводят к развитию хронического воспалительного процесса. Поврежденная ткань железы замещается рубцовыми волокнами, при этом функциональная активность железы снижается.
Как правило, острый панкреатит чаще развивается у мужчин, чем у женщин. У мужчин причиной острого воспаления чаще всего является злоупотребление алкоголем, в то время как у женщин это состояние чаще связано с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, приемом лекарственных средств.
К состояниям, которые могут привести к панкреатиту, также относят:
• Случайная травма поджелудочной железы (например, во время операции по поводу желчнокаменной болезни)
• Вирусная инфекция (свинка, корь)
• Некоторые лекарственные средства (антибиотики, препараты для химиотерапии)
• Повышенный уровень кальция и триглицеридов в крови
Факторы риска развития панкреатита тяжелой степени:
• Возраст старше 70 лет
• Ожирение
• Курение
• Генетическая мутация MCP-1 (повышает вероятность в 8 раз)
Диагностика
При возникновении симптомов острого панкреатита показана госпитализация в хирургический стационар, так как заболевание может прогрессировать с развитием тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.
Диагноз ставится на основании опроса, клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Во время сбора жалоб и анамнеза врачу часто удается установить, что послужило причиной острого состояния.
Лабораторные анализы включают:
• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ мочи общий и на амилазу
По результатам анализов отмечают повышение уровня ферментов поджелудочной железы в три раза и более, а также оценивают показатели работы почек и печени. К основным ферментам поджелудочной железы относят амилазу, липазу.
Инструментальная диагностика:
• Ультразвуковое исследование. К УЗ-признакам воспаления поджелудочной железы относят увеличение размеров, размытость контуров железы, а также жидкость в брюшной полости
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография часто выполняют для дополнительной визуализации области воспаления.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. Этот метод предполагает введение через ротовую полость в желудок, а затем в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, тонкого эндоскопа с камерой. В протоки вводят краситель и выполняют серию рентген-снимков. Это исследование эффективно для определения локализации и удаления желчных камней
Согласно рекомендациям, диагноз ставят при наличии двух подтверждающих критериев из трех. К критериям относят характерные признаки УЗИ, клиническую картину, а также повышение ферментов по результатам анализа крови.
Лечение панкреатита в ФНКЦ
Пациентам с острым панкреатитом показана госпитализация в хирургический стационар с целью наблюдения и лечения. Пациентов с легким течением после курса лечения выписывают через несколько дней. Пациентов с тяжелым течением болезни и осложнениями переводят в отделение реанимации.
Консервативное лечение
• Внутривенное введение жидкостей. На фоне острого панкреатита происходит активная потеря жидкости. В тяжелых случаях внутривенное введение жидкостей предупреждает развитие шокового состояния, вызванного уменьшением объема крови
• Голод в течение суток с переходом на щадящее питание специализированными питательными смесями через назогастральный зонд (зонд помещается в желудок через нос)
• Обезболивающие препараты
• Спазмолитики
• Кислородотерапия
Лечение хронической формы направлено на контроль состояния и облегчение симптомов, и включает:
• Полный отказ от алкоголя и курения
• Заместительная ферментативная терапия
• Обезболивающие препараты
Хирургическое лечение
После того как острое состояние пациента стабилизировано и находится под контролем врачей, требуется коррекция причин, вызвавших острое воспаление.
Если в процессе диагностики установлено, что причиной воспаления является желчнокаменная болезнь, то показано выполнение ЭРХПГ или удаления желчного пузыря. Холецистэктомию выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния через некоторое время после выписки.
Осложнения
Панкреатит может вызвать серьезные осложнения, такие как:
• Почечная недостаточность,
• Поствоспалительные изменения ткани поджелудочной железы (абсцесс, псевдокисты)
• Рак поджелудочной железы (риск развития возрастает при длительном хроническом течении заболевания)
Профилактика
Профилактика острого и хронического панкреатита заключается в своевременном лечении желчнокаменной болезни, ограничении употребления алкоголя и больших объемов жирной пищи, сбалансированном рациональном питании.
Наиболее эффективный способ профилактики образования камней в желчном пузыре – сбалансированная диета и умеренная регулярная физическая активность. В рацион следует включить фрукты, овощи (до пяти порций в день), цельнозерновые продукты.
Полный отказ от алкоголя – одна из важнейших профилактических мер.
• Клинические рекомендации «Острый панкреатит». Разраб.: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов». – 2020.
• Клинические рекомендации «Хронический панкреатит». Разраб.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. – 2020