Общее описание
Дивертикулярная болезнь толстой кишки - это хроническое заболевания, при котором в стенке толстого кишечника образуются мешкообразные выпячивания через мышечный слой. Сами выпячивания образуются в слабых местах кишечной стенки, где сосуды проходят через нее. Обычно размер дивертикул варьирует от 5 до 10 мм.
Дивертикулярная болезнь включает в себя:
• Дивертикулез - наличие нескольких дивертикулов в кишечнике
• Дивертикулит - воспаление дивертикула
Распространенность заболевания среди молодых людей очень низкая - около 2-5%, больше всего подвержены мужчины с ожирением. С возрастом риск появления заболевания повышается и к 70-80 годам достигает 65%. До 70 лет заболеваемость среди мужчин преобладает над женщинами.
Причины возникновения
Основными причинами возникновения дивертикулярное болезни являются:
• Дистрофические изменения в мышечной стенке толстого кишечника
• Изменение ее моторики, слабость мышечного компонента
Повышение внутрикишечного давления вследствие длительного спазма, приводящее к расхождению мышечных волокон.
Дивертикулы- это конечное проявление болезни кишечной стенки, атрофия и расширение его в отлогих местах.
Имеются некоторые предпосылки к развитию дивертикулов в толстой кишке:
• наличие наружного мышечного слоя в виде трех полос, способствующие ослаблении кишки перед внешним и внутренним воздействиям
• наличие гаустр, в которых генерируется повышенное внутрикишечное давление
Симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки
• Периодические боли в левой подвздошной области, проходящие после акта дефекации Также боль может быть в мезогастрии и в правой подвздошной области
• Вздутие живота
• Тошнота
• Отрыжка воздухом, горечь во рту
• Чередования запоров и диареи
Диагностика
• Общий клинический анализ крови, мочи
• Анализ кала на копрограмму
• Биохимический анализ крови ( печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)
• УЗИ гепатобилиарной системы
• ЭГДС
• Колоноскопия
Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки
Применяются следующие группы препаратов:
• При болевом синдромы (Папаверин гидрохлорид, Галидор, Дротаверин)
• Для усилении моторики кишечника (Калимин)
• При тошноте ( Церукал)
• При дисбактериозе ( Бифидумбактерин)
Также применяют при клинической картине дивертикулита антибактериальные средства:
• метронидазол+ бисептол
• метронидазол+ципрофлоксацин
Причины развития дивертикулов
• недостаточность клетчатки в пище;
• прием большого количества алкоголя;
• курение.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Ривкин В.Л. Consilium Medicum №8.1, том 19, 2017. с.42-44. Но, помимо этого, пожилые люди чаще обследуют кишечник по поводу других патологий.
Симптомы и признаки дивертикулита
Зачастую как единичные, так и множественные дивертикулы без воспаления протекают без каких-либо симптомов. Элементы в стенках кишечника можно выявить случайно при выполнении диагностических процедур при других заболеваниях. В отдельных случаях может формироваться симптоматическая дивертикулярная болезнь. При ней возникают:
• вздутие живота преимущественно в нижней части;
• периодическая боль слева или внизу живота;
• чередование запоров и поносов;
• повышение температуры до 39°С;
• частое или болезненное мочеиспускание;
• неполное опорожнение кишечника.
Если дивертикулы расположены в нетипичном месте, образуется дополнительная петля толстой кишки с воспаленными элементами, возможна боль в области эпигастрия, опоясывающая боль, ощущения в правой части живота, напоминающие аппендицит.
При тяжелом течении возникает острый болевой синдром, запор, тошнота с рвотой, высокая лихорадка, кровь в стуле. Может развиваться непроходимость кишечника.
Классификация
Среди наиболее популярных классификаций можно выделить клиническую, с разделением на три формы:
• дивертикулез бессимптомного течения – в кишечнике обнаруживаются множественные дивертикулы без каких-либо жалоб;
• дивертикулез с клинически выраженными проявлениями – возникают проблемы со стулом, боль в животе, вздутие, но нет признаков воспалительного процесса и осложнений;
• дивертикулярная болезнь – стенки дивертикулов воспаляются, возникают осложнения.
Еще одна классификация базируется на происхождении дивертикулов. Выделяются;
• врожденный дивертикулез;
• приобретенные дивертикулы.
Течение и осложнения патологии
Клинический случай в хирургической практике: дивертикулез толстой кишки. Стяжкина С.Н., Ларионова А.Ю., Килина А.С. StudNet №6, 2020. с.198-202. В целом осложнения дивертикулов можно разделить на острые и хронические. Острые:
• дивертикулит (воспаление мешочка);
• околокишечный инфильтрат (гнойник);
• перфоративный процесс с формированием абсцесса или перитонита;
• кровотечение.
Среди хронических осложнений можно выделить:
• хронический дивертикулит;
• формирование стеноза кишечника;
• свищи в области толстого кишечника;
• периодически возникающие рецидивы кровотечений.
Диагностика
В зависимости от клинической ситуации диагностику проводят в экстренном порядке или планово. При развитии осложнений основная цель – определить те дивертикулы, которые привели к перитониту, воспалению или иным проблемам, чтобы определить объем операции. В экстренных случаях проводят УЗИ брюшной полости и КТ, они могут обнаружить все формы болезни и возникшие в связи с ними осложнения. Дополнительно назначают обзорную рентгенографию брюшной полости, она может помочь в подтверждении перфорации.
При плановой диагностике дополнительно к указанным методам применяется колоноскопия. Если подозреваются свищи, показан фистулография – рентген с контрастным веществом, вводимым в свищевой ход.
Современные возможности лучевой диагностики дивертикулеза тонкой кишки. Бурков С.Г., Гурова Н.Ю., Васильченко С.А., Голубев Н.Н., Мелентьева В.Ю. Вестник рентгенологии и радиологии, 97, 2016. с.230-234.
Лечение дивертикулита
Согласно современным клиническим рекомендациям, лечение требуется при наличии симптомов и изменений в данных лабораторных тестов, которые указывают на воспалительный процесс. Чаще всего практикуется консервативное лечение. Оно включает:
• применение антибиотиков, обладающих широким спектром активности;
• использование 5-аминосалициловой кислоты в форме различных препаратов для подавления воспалительного процесса;
• коррекцию диеты с ограничением клетчатки в питании в остром периоде и постепенном увеличении ее объема по мере стихания воспалительного процесса;
• применение различных средств, содержащих растительные волокна.
Как лечить пациента, необходимо ли госпитализировать его в стационар, что нельзя есть и какие продукты добавить в меню – определяет врач. Если консервативное лечение не эффективно или необходимо проведение хирургических вмешательств, пациента госпитализируют. Объем операции и послеоперационное ведение определяется по общему состоянию и конкретному осложнению.
Перфорация дивертикула сигмовидной кишки – клинический пример. Стяжкина С.Н., Филинова В.С., Исмагилова А.А., Исмагилова А.Д. StudNet №12, 2020. с.686-692.
При перитоните проводится экстренное вмешательство с удалением части кишки и выведением стомы.
Профилактика
Чаще всего врач дает рекомендации для предотвращения повторных эпизодов дивертикулита. Среди них выделяются:
• соблюдение диеты с большим количеством растительной клетчатки, достаточным потреблением жидкости;
• контроль за частотой опорожнений кишечника, предупреждение запоров;
• физическая активность для нормализации перистальтики.
• Дивертикулез и дивертикулярная болезнь. Пузанов Д., Пузанова И., Половинкин В. Врач №10, 2017. с.11-14
• Клинический случай в хирургической практике: дивертикулез толстой кишки. Стяжкина С.Н., Ларионова А.Ю., Килина А.С. StudNet №6, 2020. с.198-202
• Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Ривкин В.Л. Consilium Medicum №8.1, том 19, 2017. с.42-44
• Современные возможности лучевой диагностики дивертикулеза тонкой кишки. Бурков С.Г., Гурова Н.Ю., Васильченко С.А., Голубев Н.Н., Мелентьева В.Ю. Вестник рентгенологии и радиологии, 97, 2016. с.230-234
• Перфорация дивертикула сигмовидной кишки – клинический пример. Стяжкина С.Н., Филинова В.С., Исмагилова А.А., Исмагилова А.Д. StudNet №12, 2020. с.686-692
Дивертикулез – это множественное образование дивертикулов, мешковидных выпячиваний стенки полого или внутреннего органа. Наиболее часто дивертикулы образуются в пищеварительном тракте. Заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным. В первом случае дивертикул состоит из всех оболочек органа – серозной, мышечной, слизистой и подслизистой. К таковым относится, в частности, дивертикул Меккеля – выпячивание стенки подвздошной кишки, вызванное неполным заращением желточного протока, который участвует в питании зародыша в утробе матери.
Он встречается у 2% населения и является наиболее распространенной врожденной патологией желудочно-кишечного тракта.
Приобретенные дивертикулы – это выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками мышечной оболочки.
Самое распространенное место образования дивертикулов – это кишечник.
Дивертикулы толстой кишки выявляются лишь у 5% пациентов до 50 лет, у 30% пациентов старше 50 лет и 50% – старше 70 лет.
При дивертикулезе кишечника в 70% случаев дивертикулы расположены в сигмовидном отделе толстой кишки. Это связано с ее анатомическими и функциональными особенностями: меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого. Кроме того, она имеет резервуарную функцию, что способствует повышению давления на ее стенки.
В более редких случаях развиваются дивертикулы тонкого кишечника. Наиболее распространенное место их появления – двенадцатиперстная кишка.
А вот с пониженным потреблением клетчатки, как считалось ранее, дивертикулез, вероятно, не связан. Так, при изучении образа жизни 539 пациентов с дивертикулезом и контрольной группы из 1659 здоровых испытуемых, исследователи не выявили связи между нехваткой клетчатки и появлением дивертикулов.
В 70% случаев дивертикулез протекает бессимптомно.
Однако дивертикулы могут стать причиной болей в животе, диареи, запора, метеоризма. Для установления диагноза и исключения иных причин жалоб проводится колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника) или ирригоскопия (рентенологическое исследование кишечника с введением в него рентгеноконтрастного препарата), а также компьютерная томография.
Часть пациентов с дивертикулезом сталкиваются с дивертикулитом – воспалением дивертикулов. Ранее количество таких случаев оценивалось в 25% от общего числа пациентов. Однако, согласно исследованию 2013 года, риск развития дивертикулита при дивертикулезе может быть гораздо ниже. Наблюдение за 2222 пациентами в течение 15 лет показало, что в течение семи лет после выявления дивертикулеза дивертикулит развивается лишь у 1% пациентов. Чаще он возникает у пациентов, у которых дивертикулез был диагностирован в более раннем возрасте.
«Эти выпячивания можно часто обнаружить во время колоноскопии и пациенты интересуются, насколько они опасны и что с ними делать, — поясняют исследователи.
Если коротко, дивертикулез — не причина для беспокойства. Шансы возникновения осложнений низки».
Характерные симптомы дивертикулита – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки слева внизу, повышение температуры тела, озноб, тошнота и рвота, запор либо диарея.
При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиническая картина разлитого перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку или между листками брыжейки возникают абсцессы и инфильтраты. Последние, в частности, могут стать причиной кишечной непроходимости.
Серьезным осложнением при дивертикулезе является образование кишечных свищей, как внешних, открывающихся на кожу живота, так и внутренних, через которые каловые массы способны попасть в мочевой пузырь. У женщин возможно возникновение свищей, открывающихся во влагалище.
Бессимптомный и диагностированный случайно дивертикулез, по мнению врачей, не требует лечения. Для профилактики как самого заболевания, так и развития его осложнений рекомендовано правильное питание, минимальное использование слабительных средств и очистительных клизм, умеренная физическая активность.
При перфорации дивертикула, кровотечении и других осложнениях необходима госпитализация и оперативное лечение. Кроме того, первое появление осложнений повышает риск развития осложнений в дальнейшем, поэтому необходимы регулярные осмотры.