Причины
Основной причиной развития данного патологического состояния является функциональное или органическое расстройство наджелудочковой части проводящих путей сердца. В результате электрический импульс зацикливается, что приводит к постоянному возврату волны деполяризации.
Основными причинами развития болезни являются:
• различные виды поражения сердечной мышцы (склероз, дистрофия, инфаркт, ишемия, травмы и так далее);
• патологии щитовидной железы;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• сердечная недостаточность;
• хронические патологии легких;
• злоупотребление напитками, содержащими кофеин;
• бесконтрольный длительный прием некоторых лекарственных препаратов;
• перенесенные операции на сердце;
• прием наркотических средств (в том числе метамфетамина и кокаина).
Факторы риска
Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие данной патологии. К ним относят:
• несоблюдение режима труда и отдыха;
• хронический стресс, нервное перенапряжение;
• малоподвижный образ жизни;
• сахарный диабет;
• возраст (некоторые виды данной патологии чаще встречаются у молодых людей);
• повышенная тревожность, панические атаки;
• слишком высокие физические нагрузки;
• храп и ночное апноэ;
• атеросклероз коронарных сосудов.
Симптомы
Основными признаками суправентрикулярной тахикардии являются:
• учащенное сердцебиение;
• чувство нехватки воздуха;
• сильное головокружение, возможны обмороки;
• затрудненное дыхание;
• брадикардия;
• болевые ощущения в области груди;
• чувство страха, тревоги, паники;
• страх смерти.
Приступ аритмии обычно продолжается 10-20 минут, после чего прекращается, но может вскоре начаться вновь. Ряд пациентов научились самостоятельно справляться с приступами, при помощи лекарств или вагусных проб (обтирание холодной водой, надавливание на глаза и ряд других манипуляций, которые помогают нормализовать сердечный ритм).
Важно! Не нужно заниматься самолечением. Некоторые виды смертельно опасных аритмий имеют схожую симптоматику с суправентрикулярной формой. Самостоятельно определить тип аритмии невозможно. Поэтому при появлении приступов необходимо как можно быстрее обратиться в клинику и пройти обследование.
Классификация
По локализации источника учащенного сердцебиения выделяют следующие виды данного типа тахикардии:
Предсердная:
• очаговая — возникает вследствие аномального возбуждения волокон предсердий;
• множественная — существует сразу несколько очагов, которые вызывают развитие тахикардии в предсердиях.
Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная):
• узловая реципрокная — возникает без участия дополнительных проводящих путей;
• реципрокная –- имеются дополнительные проводящие пути;
• очаговая — развивается из атриовентрикулярного узла.
Осложнения
Основными осложнениями данной формы заболевания являются:
• сердечная недостаточность — развивается при длительном течении заболевания, проявляется снижением сократительной способности миокарда;
Клинические рекомендации европейского общества кардиологов по лечению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями-2019: что нового? Колоцей Л.В., Снежицкий В.А. Журнал ГрГМУ. 2020. №2. с.193-202.
Диагностика
Диагноз ставится на основе данных анамнеза, клинической картины, опроса и осмотра пациента. На приеме доктор интересуется, как давно появились подобные симптомы, что предшествовало приступу, какие лекарства принимает пациент, как часто бывают приступы, нет ли у человека сопутствующих, хронических заболеваний и так далее.
Для подтверждения диагноза могут быть назначены следующие обследования: анализы крови; ЭКГ, суточное холтеровское мониторирование — основные тесты, при помощи которых определяют электрическую активность сердца и фиксируют эпизоды тахикардии, при проведении суточного измерения пациенту надевают специальный портативный прибор, который он носит в течение суток, параллельно ведя дневник, в котором нужно фиксировать время начала и окончания приступа.
Неотложная помощь
Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии у детей. Ковалёв И.А., Хамнагадаев И.А., Свинцова Л.И., Кручина Т.К., Садыкова Д.И., Сабирова Д.Р., Хабибрахманова З.Р., Школьникова М.А. ПФ. 2019. №3. с.113-143. Если приступы наблюдаются часто, то пациенту могут назначить пожизненный прием лекарств, чтобы снизить ЧСС и предотвратить развитие очередного приступа.
До приезда врачей можно попробовать купировать приступ самостоятельно.
Вот основные методы, которые могут помочь в данной ситуации:
• запрокидывание головы назад;
• надавливание на глаза;
• наложение на шею ледяной повязки;
• погружение лица на 10-35 секунд в холодную воду;
• напряжение мышц живота с одновременной задержкой дыхания на 20 секунд.
Лечение
Если приступы легко переносятся пациентом, не влияют существенно на здоровье сердца и не приводят к ухудшению самочувствия, то медикаментозного лечения не проводится. Больному дают рекомендации по изменению образа жизни, что свести к минимуму количество приступов.
Если учащенное сердцебиение приводит к проблемам со здоровьем, приступы тяжело переносятся пациентом и сильно снижают качество его жизни, то показано проведение терапии.
Есть два основных метода лечения суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. Шляхто Е.В. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2019.. Выбор препарата, определение дозировки, кратности и продолжительности приема осуществляет врач. Самолечение недопустимо и может привести к развитию целого ряда осложнений. Во втором случае для прекращения приступа антиаритмические препараты вводят пациенту внутривенно либо используют электроимпульсную терапию.
Хирургическое вмешательство. Показаниями к проведению операции являются:
• частые приступы, которые плохо переносит пациент;
• профессия, при которой в результате потери сознания возникает риск для жизни (водитель, пилот и так далее);
• неэффективность антиаритмических препаратов;
• ситуации, когда назначение длительного медикаментозного лечения нежелательно (например, молодой возраст больного).
Хирургическое лечение суправентрикулярной тахикардии заключается в разрушении патологического источника возникновения аритмии методом радиочастотной абляции.
Прогноз и профилактика
Данный вид заболевания обычно не представляет опасности для жизни пациента. При отсутствии сопутствующих патологий миокарда прогноз благоприятный.
Чтобы максимально снизить вероятность развития данного патологического состояния необходимо соблюдать следующие рекомендации:
• своевременно начинать лечение патологий сердца;
• правильно питаться;
• избегать стрессов и нервного перенапряжения;
• следить за весом, не допускать развития ожирения;
• отказаться от малоподвижного образа жизни;
• отказаться от курения, злоупотребления алкоголем;
• заниматься физкультурой;
Интенсивная терапия: национальное руководство. Т.2: в 2 т. Заболотских И.Б., Проценко Д.Н. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2022.;
• контролировать уровень холестерина и сахара в крови;
• не переохлаждаться;
• своевременно лечить острые инфекционные заболевания и обострение их хронических форм;
• соблюдать режим труда и отдыха;
• при появлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обраться к специалисту и пройти обследование, это позволит вовремя принять меры и улучшит прогноз.
Источники:
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и беременность. Исаков В.А., Барам Д.В., Резник В.А., Рязанова О.В. Медицина: теория и практика. 2021. №2. с.33-37
• Клинические рекомендации европейского общества кардиологов по лечению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями-2019: что нового? Колоцей Л.В., Снежицкий В.А. Журнал ГрГМУ. 2020. №2. с.193-202
• Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии у детей. Ковалёв И.А., Хамнагадаев И.А., Свинцова Л.И., Кручина Т.К., Садыкова Д.И., Сабирова Д.Р., Хабибрахманова З.Р., Школьникова М.А. ПФ. 2019. №3. с.113-143
• Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. Шляхто Е.В. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2019.
• Интенсивная терапия: национальное руководство. Т.2: в 2 т. Заболотских И.Б., Проценко Д.Н. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2022.
В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного сердцебиения, которые также внезапно заканчиваются; у некоторых пациентов сердцебиение сопровождается одышкой или дискомфортом в груди. Диагноз выставляется на основании клинических данных и электрокардиографии. Стартовое лечение обычно начинают с ваготонических приёмов. Если эти приемы неэффективны, лечение проводится внутривенным введением аденозина или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при тахикардии с узкими QRS, а также при тахикардии с широкими QRS, если известно, что механизм тахикардии – риентри НЖТ с аберрантным проведением. Прокаинамид или амиодарон эффективны для других широких ритмов QRS. Синхронизированная кардиоверсия может выполнятся во всех случаях, когда лекарственная терапия неэффективна или имеет место нестабильная гемодинамика.
Патофизиология реципрокных СВТ
Реципрокный путь (см. рисунок ) при суправентрикулярной тахикардии может быть:
АВ-узловая реципрокная тахикардия чаще всего встречается у людей без иных заболеваний. Это наиболее часто вызвано предсердной экстрасистолией Предсердная экстрасистолия Различные ритмы могут происходить из суправентрикулярных очагов (обычно в предсердиях). Диагностируется по электрокардиографии. Многие случаи являются бессимптомными и лечения не требуют. (См... Прочитайте дополнительные сведения
Реципрокная тахикардия с дополнительным путем проведения вовлекает пучки проводящей ткани, которые полностью или частично проводят импульсы в обход нормального АВ соединениюя (обходные пути). Эти пути, как правило, проходят напрямую от предсердий к желудочкам, реже – от предсердий к участку проводящей системы или от участка проводящей системы сердца к миокарду желудочков. Подобные тахикардии могут запускаться предсердной или желудочковой экстрасистолиями Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) – это единичные желудочковые импульсы, вызванные риентри в желудочке или возникающие по механизму анормального автоматизма кардиомиоцитов желудочков. Широко распространены... Прочитайте дополнительные сведения
Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)
Синдром предвозбуждения (WPW) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения, встречающийся примерно у 1–3/1 000 человек. WPW-синдром обычно носит идиопатический характер, хотя он также наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального... Прочитайте дополнительные сведения
• Классический
• Скрытый
При классическом (или манифестирующем) WPW-синдроме антеградное проведение осуществляется по обоим путям – дополнительному пути проведения и по нормальной проводящей системе на фоне синусового ритма. ДПП, будучи более быстрым, деполяризует желудочки раньше, что отражается на ЭКГ в виде укороченного интервала PR, быстровосходящей первой части комплекса QRS (дельта-волна—см. рисунок Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома ).
Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома
Отведения I, II, III, V до V иллюстрируют классические признаки WPW-синдрома, с коротким PR-интервалом и дельта-волной на фоне синусового ритма. |
0,12 секунд, хотя форма комплекса, помимо дельта-волны, может быть нормальной. В зависимости от направления дельта-волны, может меняться форма зубца Q, вплоть до псевдоинфарктных изменений. Вектор Т-волны может отличаться от нормального, т.к. деполяризованные участки желудочка раньше вступают в фазу реполяризации.
При скрытом синдроме WPW дополнительные пути не проводят возбуждение в антеградном направлении, поэтому вышеуказанные изменения на электрокардиограмме не появляются. Тем не менее дополнительные пути проведения проводят в ретроградноми направлении и могут участвовать в риентри тахикардиях.
Самой частой формой риентри-тахикардии является ортодромная реципрокная тахикардия, при которой в круг возбуждения включен нормальный путь атриовентрикулярного (АВ) проведения для активации желудочков, в то время как обратно переходит возбуждение на предсердия через дополнительный путь. В конечном итоге комплекс QRS по форме узкий (за исключением сосуществования блокады ножки пучка Гиса Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада Блокада ножек пучка Гиса – частичный или полный перерыв проведения импульсов по ножкам пучка Гиса; фасцикулярная блокада – это такой же перерыв проведения импульса на уровне разветвления левой... Прочитайте дополнительные сведения ), и без дельта-волны. Ортодромная реципрокная тахикардия – это типичная тахикардия с длинным RP интервалом и ретроградной Р-волной на сегменте ST.
Редко реципрокный цикл волны вращается в противоположном направлении, от предсердий к желудочкам через дополнительное АВ соединение, и возвращаются от желудочков в ретроградном направлении через нормальное АВ соединение (антидромная реципрокная тахикардия). QRS комплекс по форме широкий, т.к. возбуждение по желудочкам идет неправильно. У пациентов с двумя дополнительными путями (что наблюдается не так редко) реципрокная тахикардия запускается по одному из дополнительных путей, в антеградном направлении, и по другому пути, в ретроградном.
Тахикардии при WPW-синдроме могут начинаться с фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием,... Прочитайте дополнительные сведения (ФП) или переходить в нее, что является довольно опасной ситуацией, если есть антеградная проводимость по дополнительному пути (манифест ВПУ-синдрома). В случае возникновения фибрилляции предсердий (ФП) атриовентрикулярный узел (АВ) не выполняет функцию регулирования частоты предсердно-желудочкового проведения и в результате чрезмерная частота сокращения желудочков (иногда 200–300 уд./минута) может привести к фибрилляции желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение... Прочитайте дополнительные сведения
Симптомы и признаки реципрокной наджелудочковой тахикардии (НЖТ)
12 часов).
При объективном обследовании обычно не выявляется особенностей, за исключением ситуации, когда частота сердечных сокращений 160–240 уд/минуту.
Диагностика возвратных СВТ
Диагноз суправентрикулярной тахикардии устанавливается на основании данных ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными... Прочитайте дополнительные сведения , указывающих на частую, ритмичную тахикардию. Предыдущие признаки, если доступны, рассматриваются как ЭКГ-признаки манифестирующего ВПУ-синдрома Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома
Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев АВ-узловой тахикардии волны Р находятся в конечной части комплекса QRS (часто приводя к наличию псевдо-R’-зубца в отведении V1); примерно в трети случаев сразу после QRS комплекса и, очень редко, до него. В случае ортодромной реципрокной тахикардии Р-волны всегда следуют за комплексом QRS.
QRS комплекс узкий (если одновременно не присутствует блокада ножек пучка Гиса, антидромная тахикардия, реципрокная тахикардии с двумя дополнительными путями проведения). Тахикардию с широкими комплексами следует отличать от желудочковой тахикардии (см. таблицу и рисунки Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома
Здравый смысл и предостережения
• Хотя при большинстве НЖТ QRS узкий, в некоторых случаях наблюдается широкий QRS и их необходимо дифференцировать с желудочковыми тахикардиями. |
Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW<
RP). |
Лечение рецидивирующих СВТ
• Вагусные пробы
• Аденозин
• Верапамил или дилтиазем при тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS
• При частых рецидивах – аблация
Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения.
Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно. Ваготонические приемы (такие как проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, питье ледяной воды) используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии.
Блокада АВ узла применяется, если ваготонические приемы неэффективны и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения) и регулярные (что указывает на эпизод без фибрилляции предсердий); блокада проведения через АВ узел на 1 комплекс прерывает реципрокный цикл. Аденозин является препаратом первой линии терапии. Доза 6 мг вводится быстро, внутривенно болюсно (от 0,05–0,1 мг/кг у детей), затем болюсно 20 мл физиологического раствора. Если эта доза неэффективна, то вводится 2 последовательных дозы по 12 мг каждые 5 минут Иногда аденозин приводит к короткой (2–3 секунды) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу). В качестве альтернативы возможно внутривенное введение верапамила в дозе 5 мг или дилтиазема 0,25–0,35 мг/кг.
При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически; не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако если механизм тахикардии неизвестен и нельзя исключить желудочковую тахикардию, то препараты, замедляющие АВ-проведение, не должны применяться, т. к. могут ухудшать течение желудочковых тахикардий. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. Также эффективно применение синхронизированной электрокардиоверсии Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения 50 Дж (0,5–2 Дж/кг для детей), что является быстрым, эффективным и предпочтительным методом, взамен токсичным лекарственным препаратам.
Когда эпизоды АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) возникают часто или являются высокосимптомными, то применяют длительную антиаритмическую терапию или проводят катетерную абляцию Абляция при сердечной аритмии Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения . Как правило, рекомендуется выполнение абляции, но если она недопустима, то с целью профилактики обычно назначается дигоксин, и, по мере необходимости, переходят на терапию бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или используют сочетание этих препаратов, а затем антиаритмические препараты класса Ia, Ic или III (см. таблицу Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Тем не менее, постювенильные пациенты с выявленным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (у которых фибрилляция предсердий становится более вероятной) не должны получать дигоксин или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в качестве монотерапии (см. также Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта [WPW-синдром] Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием,... Прочитайте дополнительные сведения ).
Ключевые моменты
• Симптомы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (предвозбуждения) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения.
• QRS-комплексы обычно узкие, следуют часто и ритмично; однако могут быть и широкие QRS, которые необходимо дифференцировать с желудочковой тахикардией.
• Иногда помогают вагусные пробы (например, проба Вальсальвы).
• При тахикардиях с узким QRS используют препараты, замедляющие атриовентрикулярное (АВ)-проведение; аденозин является препаратом первого выбора; при неэффективности используют верапамил или дилтиазем.
• Избегая использование бета-блокаторов, при широко-комплексных тахикардиях, возможно использование электрокардиоверсии, или введение прокаинамида, амиодарона.
Вид