Общая информация
(триггеры мигрени) i Морозова О.Г. Мигрень: современные представления о от 4 часов
Краткое описание
• Этиология и патогенез
… но не очень часто
,
Факторы, провоцирующие мигренозные пароксизмы
раздражителях. Она может длиться
• КлассификацияВсегда имейте при себе хотя бы одну дозу препарата, рекомендованного врачом. Принимайте препарат, в самом начале головной боли. Лекарств, способных купировать ауру мигрени, не существует. Во время приступа мигрени работа желудочно-кишечного тракта замедляется, поэтому лекарства, принимаемые в виде таблеток, всасываются в кровь медленнее, чем обычно. Если позволяет состояние, выпейте что-нибудь сладкое (крепкий сладкий чай).
,
мигрени.
движении, звуковых и световых
• Общая информация
1 Принимать препарат в самом начале приступа…
сайтов:
провокатором и приступом
в глазном яблоке. Боль усиливается при
предписаний врача.
Существует несколько приемов, позволяющих повысить эффективность медикаментозного лечения приступа мигрени.
Информация получена с
причинную связь между
одной половине головы. Часто она сосредотачивается
для самовольного изменения Врач может прописать вам один из специфических антимигренозных препаратов. К этим препаратам необходимо прибегнуть, если анальгетики и антипиретики и противорвотные препараты оказываются недостаточно эффективными. Антимигренозные средства отличаются от обычных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием. Они воздействуют не на боль, а на патологические процессы, происходящие в головном мозге во время мигренозной атаки. К таким средствам относят селективные агонисты серотониновых 5НТ1-рецепторов (триптаны) – наиболее эффективные в купировании приступа мигрени - и препараты, содержащие эрготамин. При необходимости вы можете сочетать эти средства с НПВС и противорвотными препаратами.
явление.легко установить непосредственную
боль обычно в
сайте, не должна использоваться
Если вас очень беспокоит тошнота или рвота, можно использовать противорвотные препараты. Некоторые из них фактически усиливают действие лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, так как увеличивают их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Если вы испытываете сильную тошноту или рвоту, то можно использовать эти препараты в форме ректальных свечей.– часть сложного приступа, а не самостоятельное
случае не всегда одинаково. Человек ощущает пульсирующую
Классификация
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Как лечить мигрень?
зрачка, причем асимметрично. Обычно такой приступ
и без протекает
• Сайт MedElement и
Между приступами мигрени большинство людей чувствуют себя хорошо. Однако некоторые люди вне болевых приступов могут жаловаться на повышенную тревожность и даже панические атаки, снижение настроения вплоть до выраженной депрессии, плохой сон, другие боли (например, сжимающие по типу «каски» головные боли напряжения (ГБН), боли в спине и др.), болезненность и напряжение мышц шеи и затылка, желудочно-кишечные нарушения. Эти нарушения, часто сопутствующие мигрени, могут нарушать общее самочувствие и требуют лечения. Обязательно расскажите доктору об этих жалобах, чтобы он мог назначить вам необходимое лечение.
может меняться размер
Этиология и патогенез
и лечения мигрени
Мигрень с аурой
больного.
Эпидемиология
Что Вы можете ощущать между приступами мигрени?
волоски. Во время приступа
Cимптомы, течение
Корешкина М.И. Современные аспекты диагностики
мигрень. Ее осложнения – это страх, тревога и др.
и состояния организма
Определить свои индивидуальные триггеры и научиться их избегать (если это возможно) является важной задачей каждого пациента и может в значительной степени сократить число приступов.
коже даже поднимутся
(например, влияние менструации i
клиническом опыте / О.Г. Морозова // Международный неврологический журнал. - 2016. - № 3 . - С. 131-138. . Бывает, что развивается паническая
с учетом заболевания
Другие жизненные факторы: интенсивная физическая нагрузка, длительные переезды, особенно со сменой часовых поясов, воздушные перелеты.
побледнеть лицо, шея. Могут побежать мурашки, при этом на в ряде эпидемиологических
медицине и собственном
и его дозировку
Гормональные факторы у женщин: менструация, гормональные контрацептивы и гормональная заместительная терапия.
проявляются ощущением жара, озноба, холода, дрожи, могут покраснеть или
были хорошо изучены
принципы терапии, основанные на доказательной
назначить нужное лекарство
Сон: изменение режима сна, как недосыпание, так и избыточный сон (например, в выходные дни).
менее 48 часов. Несмотря на то, что мигренозные триггеры
постановки диагноза и
Диагностика
со специалистом. Только врач может
Диетические факторы: некоторые продукты (цитрусовые, орехи, шоколад, бананы, копчености, жирные сыры) и алкоголь (красное вино, пиво, шампанское), пропуск приема пищи (голод), неадекватное питание, отмена кофеина и недостаточное потребление воды.
месяцев или лет.проявляется в течение
симптомами мигрени - тошнотой (51%), фотофобией (88%) и фонофобией (73%) i Морозова О.Г. Мигрень: новые международные критерии
и их дозировки, должен быть оговорен
Факторы внешней среды: яркий или мерцающий свет, резкие запахи, перемена погоды, пребывание в духоте, на жаре.
в течение нескольких повышают вероятность приступов; обычно их воздействие
может сопровождаться другими
• Выбор лекарственных средств
Психологические: эмоциональное напряжение, а также расслабление после стресса.
и сильно вспотеть. Головной боли нет. Приступы могут повторяться
мигренью провоцирующие факторы
самой ауры и
беспокоящих вас симптомов.Каждый пациент с мигренью хотел бы знать, что может вызвать приступ. Как правило, это трудно или невозможно, поскольку каждый пациент имеет «свои» триггеры; даже у одного и того же пациента разные приступы могут вызываться различными триггерами. К наиболее распространенным провокаторам приступа мигрени относят:
– приступами головокружения. Ребенок теряет устойчивость, становится тревожным, появляется рвота. Он может побледнеть
У пациентов с
окончания ауры, а во время
наличии каких-либо заболеваний или Что такое триггеры мигрени?
до нескольких минут
Важным является определение типа препаратов злоупотребления и установление «числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в месяц» - главного диагностического критерия ЛИГБ (таб. 4б). Например, диагноз «ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием» выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов ≥ 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а «ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП» - при регулярном приеме одного или более НПВП ≥ 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев . Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [8, 17, 23]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности .
частоты и/или интенсивности приступов.
начинается не после
За фазой головной боли следует фаза разрешения. В этот период вы вновь можете чувствовать усталость, раздражительность или подавленность, вам трудно концентрировать внимание. Эти симптомы могут сохраняться в течение суток до того, как вы почувствуете себя полностью здоровым.
1-4 лет. Проявляется короткими – от нескольких секунд
в виде увеличения
аурой головная боль очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Нередко возникает тошнота, и даже рвота, которая облегчает головную боль. Во время приступа очень часто неприятны свет и звуки даже обычной интенсивности, поэтому пациенты предпочитают оставаться в одиночестве в тихом и затемненном помещении.
детского возраста (доброкачественное). Встречается у детей
месяцев или лет) ухудшение течения заболевания
В 73% приступов мигрени с не должна заменять
Фаза головной боли – самая тяжелая для большинства людей, длится от нескольких часов до 2 - 3 суток. Мигренозная головная боль может быть очень сильной, чаще возникает в лобной или височной области одной половины головы, но может начинаться в затылочной области, захватывать другие зоны и всю голову. Обычно это пульсирующая или распирающая боль, которая усиливается при движении и физических нагрузках.
• Пароксизмальное головокружение младшего
(в течение нескольких
вместе с приступом.
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и Аура, если она есть, является следующей фазой. Лишь треть пациентов с мигренью когда-либо отмечали ауру, и она может развиваться не в каждом приступе. Аура не опасна для здоровья; она длится 10 - 30 минут, реже может быть и более продолжительной и полностью проходит. Чаще всего бывает зрительная аура. Вы можете «видеть» слепые пятна, вспышки света или разноцветную зигзагообразную линию, распространяющуюся из центра поля зрения на периферию. Реже возникают чувствительные симптомы – ощущение покалывания или онемение, которое возникает в кончиках пальцев с одной стороны, распространяется вверх к плечу, иногда переходит на щеку или язык на той же стороне. Чувствительные симптомы практически всегда сопровождаются зрительными нарушениями. Кроме этого, во время ауры могут быть затруднения речи или трудности в подборе слов.
• Базиллярная
среды, могут вызвать продолжительное
• Расстройства речи, которые тоже проходят
MedElement и в Приступ мигрени имеет четыре стадии, хотя не все могут быть полностью представлены у всех пациентов. Фаза предвестников мигрени (продром) возникает раньше других симптомов приступа и может проявляться за несколько часов или даже за сутки до развития головной боли следующими симптомами: боль в шее, раздражительность, подавленность, усталость или, напротив, повышение активности, аппетита, чувствительности к свету и запахам.
отделе.
напитков, другие воздействия окружающей обратимо.
• Информация, размещенная на сайте
Как проявляется мигрень?головного мозга, в ее височном
онемения. Все это тоже
здоровью.
Самая тяжеля форма – хроническая мигрень, при которой головная боль может возникать 15 и более дней в месяц или даже ежедневно. Основными факторами, которые приводят к учащению мигренозных приступов являются эмоциональный стресс, депрессия, злоупотребления лекарственными препаратами, обладающими обезболивающим действием, и кофеином (крепкий чай, кофе, энергетические напитки).активностью в коре
Факторы, ухудшающие течение мигрени. У пациента с
ползают мурашки, человек ощущает покалывания, могут быть участки
непоправимый вред своему
Самый частый вид мигрени – мигрень без ауры - встречается у 75% пациентов. Реже бывает мигрень с аурой, когда болевому приступу предшествуют преходящие и полностью обратимые неврологические нарушения. Чаще всего отмечаются нарушения зрения (светящиеся зигзаги, мерцание, выпадение полей зрения), реже чувствительные (распространяющееся снизу верх онемение одной руки, половины лица, языка) и речевые нарушения. Возможно сочетание обеих форм мигрени у одного пациента, а также развитие мигренозной ауры без головной боли.
связывают с эпилептической
провоцирующие приступ.
• . Кажется, что по телу
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Какие бывают виды мигрени?
музыку или голоса. Такую ауру медики в целом и обратимый характер.Мобильное приложение "MedElement"
Мигрень является самой распространенной формой цефалгии после головной боли напряжения; она встречается у 14% людей. Мигренью страдает каждый седьмой взрослый; у женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание начинается в детстве или подростковом возрасте. У девочек мигрень нередко начинается в период полового созревания.
в ушах, пациенты иногда слышат
мигрени: ухудшающие течение мигрени
– утрата зрения. Все проявления имеют Мобильное приложение "MedElement"
У кого бывает мигрень?звуком. Может возникать звон
факторов, влияющих на течение
линии, огни, пятна, мерцания. В тяжелых случаях Пояснения: например, показатель от 2 до 4 баллов указывает на незначительную интенсивность боли, от 5 до 7 на умеренную (среднюю) интенсивность, 8 - 9 – на очень сильную, 10 – на невыносимую, крайне интенсивную боль
Лечение
Приступ мигрени является следствием возбуждения некоторых структур головного мозга, а также - выброса в кровь болевых веществ - медиаторов и расширения сосудов твердой мозговой оболочки, которая покрывает головной мозг. Мигрень - наследственное заболевание: «мигренозные» гены страдающие этим заболеванием люди получают от одного из родителей и могут «передать» ее детям.
Слуховые ауры – это галлюцинации со
Существуют две группы • . Это могут быть
Ключ (интерпретация): более высокий балл указывает на большую интенсивность боли.
Почему возникает мигрень?
нее.(часть I) / О.Г. Морозова // Медицина неотложных состояний. - 2012. - № 4 . - С. 32-41. .
понимают следующее:
Содержание: ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней делениями через 1 см от 0 до 10, где 0 баллов - «отсутствие боли», а 10 баллов - «сильнейшая боль, какую можно только представить.
Мигрень – доброкачественное неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли, которые могут возникать с различной частотой: от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. Основные проявления мигренозного приступа: сильная пульсирующая головная боль лобно-височной локализации чаще в одной половине головы, тошнота, реже рвота, непереносимость света, звуков, запахов и усиление боли от обычной физичкой нагрузки. Во время приступа мигрени работоспособность и привычная активность в значительной степени нарушены.аурой или без
классификации, диагностике, терапии и профилактике "Аура" – это термин, под которым врачи
Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли)
Описание мигрени
• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 1000 мг [30, 31]
мигрени с классической
• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ибупрофен** 400 мг [32, 33].
Морозова О.Г. Мигрень: современные представления о 60 минут.
• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора парацетамол** 1000 мг .
“Во время приступа мигрени, я совершенно разбита и абсолютно вырвана из повседневной жизни на сутки или даже больше. Боль начинается постепенно в области виска, затем нарастает, становится все сильнее и сильнее, появляется тошнота, иногда меня может вырвать; раздражают даже обычные звуки и свет. Я чувствую себя настолько ужасно, что вынуждена лечь в постель. После приема лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием, боль может через пару часов стихнуть, но не всегда. На следующий день я чувствую тяжесть в голове и разбитость, но все-таки значительно лучше, чем накануне”.• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора диклофенак** 50 мг в саше [36, 38].
чередуются с приступами • Рекомендуется для купирования приступов М кетопрофен** 75 или 150 мг .
в анамнезе i продолжающихся не более
(VAS) [164 - 166]
• НПВП и ацетилсалициловая кислота** более эффективны, чем парацетамол**;
• препаратом первого выбора считается ибупрофен** в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;
Что такое мигрень?
приступы ретинальной мигрени
• не рекомендуются для купирования приступов М любые препараты, содержащие метамизол натрия в связи с риском развития агранулоцитоза; опиоидные анальгетики и лекарственные препараты с обезболивающим действием, содержащие кофеин**, кодеин или барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ);
• быстрорастворимые формы НПВП (ацетилсалициловая кислота** экспресс форма, диклофенак** в порошке для приготовления раствора для приема внутрь, кетопрофен** в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь, ибупрофен** капсулы-форте) действуют более эффективно, чем соответствующие лекарственные средства в таблетированной форме.
• Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой и/или рвотой противорвотный препарат (антиэметик) метоклопрамид** внутримышечно совместно с приемом анальгетика с целью облегчения этих симптомов и улучшения всасывания лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (таб. 6б) .
мигренеподобными головными болями
• Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой применение метоклопрамида** в дозе 10 - 20 мг внутрь или домперидона 20 - 30 мг внутрь для облегчения тошноты и улучшения всасывания лекарственных препаратов .
течение 5-20 минут и
Оригинальное название: Visual Analogue Scale Приложение В. Информация для пациентов
сетчатки глаза. У большинства больных
близких родственников с
симптомов (аурой), обычно нарастающих в Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)
Примечание: ГБ – головная боль; М - мигрень; МКГБ-3 – Международная классификация головной боли; КН – коморбидные нарушения
спазмом центральной артерии
• Рекомендуется для лечения тяжёлого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты кеторолак** 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно .
регуляции. Приблизительно 70% больных мигренью имеют обратимых локальных неврологических
Название на русском языке:
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
в связи со • Рекомендуется у пациентов с МС купировать его в условиях стационара парентеральным введением следующих лекарственных средств: метоклопрамида** [29, 39, 43], хлорпромазина [56, 57], #декскетопрофена** [40, 58], #кеторолака** , #магния сульфата** [59 - 61], #вальпроевой кислоты** [44, 62, 63], #дексаметазона** [64 - 68] (таб. 7).
детерминированная дисфункция вазомоторной - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами
Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала боли
• Не рекомендовано внутривенное введение дроперидола** при МС из-за риска развития побочных реакций [69, 70].
• Регистр лекарственных средств России (РЛС). Москва -2019• Не рекомендовано внутривенное капельное введение галоперидола** из-за высокого риска побочных реакций [71, 72].
ауры. Есть предположение, что симптомы появляются Комментарии: Меньшее количество нежелательных явлений наблюдается при применении метоклопрамида** по сравнению с дроперидолом** и галоперидолом**. Побочными эффектами антипсихотических средств могут быть экстрапирамидные нарушения (акатизия, поздняя дискинезия и др.), снижение артериального давления, сонливость. Одним из противопоказаний к назначению антипсихотических средств является удлиненный интервал QT, поэтому перед их назначением рекомендована электрокардиография.
При МС #дексаметазон** применяют не для устранения ГБ, а для предотвращения возврата ГБ во время приступа М; #дексаметазон** применяется внутривенно в средней дозе 10 мг (диапазон доз от 10 до 24 мг) [64 - 68]. Парентеральное введение жидкостей для устранения ГБ при МС не показано, однако при повторной рвоте и дегидратации возможно парентеральное введение жидкостей с целью регидратации . Пациенты с МС также испытывают значительный дискомфорт при воздействии света и звуков, поэтому следует проводить лечебные мероприятия в тихом и затемненном помещении.
заболевания служит наследственно
Мигрень с аурой
Пожалуйста, удостоверьтесь, что Вы заполнили все колонки!• Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
и перед ними. Это редкая разновидность
изучены. Предрасполагающим фактором развития
помощью ботулотоксина.
• Перечислите названия любых препаратов (таблетки, свечи, инъекции, назальные спреи), которые Вы принимали от головной или любой другой боли. Для каждого препарата укажите количество принятых доз, а также время приема (часы в 24- часовом формате) каждого из препаратов. Не указывайте препараты, принятые Вами по другим показаниям.
• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).
через час, но может возникать
до конца не
лечению мигрени с • Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, менструация).
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
после скотом примерно
Механизмы развития мигрени
нашими услугами по
• Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте «Да», если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте «Нет».
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1 часа. Головная боль приходит
• проблемы с речью;
мигрень, то советуем воспользоваться
• Вопрос касается обычного дневного или комнатного света, а не очень яркого света. Отметьте «Да», если обычный свет раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем затемнения комнаты или ношения темных очков. В противном случае отметьте «Нет».
Порядок обновления клинических рекомендаций по мигрени предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации мигрени, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
глаз. Симптомы сохраняются до
• Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы метопролол** 100 - 200 мг/сут [76, 80, 167].
– один или несколько:• Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы пропранолол** 80 - 160 мг/сут) [76, 79, 80].
Если вас беспокоит • Отметьте «Да» или «Нет». Отрыжка и позыв на рвоту не считается рвотой.
• Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100 - 200 мг/сут [81, 83, 84, 168].
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Комментарии: топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.• Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс** 155 - 195 ЕД по протоколу PREEMPT .
слепота на один
Комментарии: ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД - на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 108]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155 - 195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ .
следующие неврологические симптомы
• Классификация мигрени МКБ-10• Отметьте «Нет», если в течение дня у Вас совсем не было тошноты. Если отмечалась легкая тошнота, которая Вас почти не беспокоила, не вызывала отрыжки и позывов на рвоту, отметьте «незначительная», в случае более выраженной тошноты – «заметная».
Порядок обновления клинических рекомендаций
возникают скотомы или
• Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут .
возникновения боли. При этом появляются • Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50 - 150 мг/сут и #венлафаксин 75 - 150 мг/сут [90 - 93].
мигрени с аурой• Интенсивность (сила) ГБ – важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: «незначительная» ГБ –это ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т.е. Вашу работоспособность и обычную активность), «сильная» - затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, «очень сильная» боль – ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку «сильная». Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте «очень сильная».
Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
При такой ауре • Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400 - 1500 мг внутрь [81,82].
и более до Комментарии: назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].
армию с приступами
• Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте «Да», если это относится к Вашей ГБ, и «Нет», если это для Вас не характерно.Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)скотома
протяжении 1 часа
• Берут ли в
• Хотя существует множество описаний характера ГБ, большинство ГБ являются либо «пульсирующими» (боль усиливается в такт с биением сердца) или «сжимающими» (по типу «обруча» или «каски»). Отметьте ту характеристику, которая в большей степени отражает тип Вашей ГБ.Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).
периферию. За ним остается
• Присутствие ауры на
• Профилактика мигрени• Отметьте клетку, соответствующую локализации ГБ (преимущественно с одной стороны головы или с обеих сторон.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица 1, Таблица 2, Таблица 3).
и переходит на без ауры.
мигрень
• У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, «слепые» пятна или «черные дыры», присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте «Да», если у Вас отмечалось нечто подобное, или «Нет», если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте «Нет».• преподаватели, научные сотрудники;
зрения. Он постепенно увеличивается 
• Два эпизода мигрени
• Что будет, если не лечить
• Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте Х в графе этого дня, а также Х в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.
• Рекомендуются для профилактической терапии частой эпизодической и хронической М, сочетающейся с ЛИГБ топирамат**, ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс**и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (таб. 10).
• студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
характеризуется следующими признаками:
эффективно и быстро
• Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х).• врачи-неврологи, врачи-терапевты, врачи общей практики;
достигать 1 часа. Образ обычно появляется
Мигрень с аурой
как снять боль • Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было).
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
негативными. Длительность ауры может она дольше классической.
с аурой и
• Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
протяжении 5-30 минут. Позитивные могут сменяться
до недели. Например, визуальные, слуховые, речевые. Это обычная аура, но только длится
• Как лечить мигрень
Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.
Конфликт интересов отсутствует.Симптомы развиваются на
симптомы могут сохраняться беременных женщин
Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [Ö] клетки в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она(и) возникла(и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).
Филатова Елена Глебовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».др.
При удлиненной ауре
у детей и Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-й колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.Табеева Гюзяль Рафкатовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
фигуры, сферические образы и
сильнее.• Особенности проявления мигрени
Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.
Скоробогатых Кирилл Владимирович, к.м.н., врач-невролог, директор Университетской клиники головной боли (г. Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Представитель РФ в европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».линии, мерцающие объекты, белые или золотистые
активности боль становится
аурой
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА
Сергеев Алексей Владимирович, к.м.н. доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и руководитель Центра неврологии Клиник Чайка, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Представитель России в международной общественной организации «Международное общество головной боли».
зрительные образы – вспышки света, изогнутые или прямые
• При любой физической
• Диагностика мигрени с
Приложение Г1. ДНЕВНИК ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Рачин Андрей Петрович, д.м.н., профессор, зав. отделом эволюционной неврологии и нейрофизиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» МЗ РФ. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член Президиума и Ревизор Российского общества по изучению головной боли. Ответственный секретарь медицинского общества специалистов по дисфункциональным неврологическим расстройствам и нейростоматологии.
«классической». При ней возникают
стороне головы. Может болеть лоб, шея, а потом – лицо или затылок.
мигренозных аурПриложение Г1 – Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхПарфенов Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет). Член правления общественной организации «Всероссийское общество неврологов», член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, член панели «Общая неврология» Европейской академии неврологии.
Такая аура называется
• Боль пульсирует, сосредоточена на одной
• Виды и симптомы
Не существует методов полного излечения от мигрени. Тем не менее, современные лекарственные подходы позволяют существенно уменьшить частоту, продолжительность, тяжесть приступов мигрени и облегчить сопутствующие нарушения в межприступном периоде. У большинства людей с возрастом приступы мигрени становятся реже и, как правило, после 50 лет прекращаются. Чтобы не допустить учащение мигрени необходимо избегать факторов хронизации, в первую очередь, стресса, снижения настроения (депрессии), избыточного приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина.
Медицинская реабилитация
Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов
аур и то, как они проявляются.
лекарства.с аурой
Госпитализация
Можно ли вылечить мигрень?
Осипова Вера Валентиновна, д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно- практический психоневрологический центр им. Соловьева» ДЗ г. Москвы и врач-невролог Университетской клиники головной боли (Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли» (РОИГБ). Член панели «Головная боль» в Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии» (Headache Panel, EAN). Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» (EHF).
Рассмотрим основные виды
часов, если не принимать
• Причины появления мигрени
Если ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить Вам дополнительные обследования для исключения других причин головной боли. Как правило, в этом нет необходимости. Если доктор не назначил дополнительные исследования, это означает, что он уверен в диагнозе «Мигрень» и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.
Наприенко Маргарита Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры интегративной медицины Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Главный врач Клиники головной боли имени академика Александра Вейна. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.
• пребывание на высоте.
4 до 72 с аурой
Не существует методов обследования, подтверждающих диагноз мигрени. Сканирование головного мозга (КТ, МРТ), электроэнцефалография, РЭГ, ультразвуковое исследование сосудов головы, консультация окулиста, как правило, являются неинформативными, поскольку никаких специфических для мигрени нарушений при проведении этих исследований не обнаруживается. Выявленные незначительные отклонения могут часто обнаруживаются и у лиц без жалоб на головную боль.
Лебедева Елена Разумовна, д.м.н., доцент кафедры СМП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ», руководитель Международного центра лечения головных болей "Европа-Азия", г. Екатеринбург. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Представитель России в образовательном комитете европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».
• шум;
• Приступы продолжаются от • Чем характеризуется мигрень
В большинстве случаев после тщательного опроса диагностика мигрени не вызывает у врача затруднений. Диагностика основывается на вашем описании характеристик головной боли, сопутствующих симптомов, провоцирующих и облегчающих факторах; при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при неврологическом осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить о том, как часто и в каких количествах вы принимаете лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, или другие лекарственные препараты.
Латышева Нина Владимировна, д.м.н., доцент кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Профилактика
• холод;
• 5 эпизодов боли.
с удлиненной ауройНужны ли Вам дополнительные обследования?
Источники и литература
Курушина Ольга Викторовна, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ». Главный внештатный специалист-невролог МЗ РФ по Южному федеральному округу. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».свет);
проявления:
• Что такое мигрень
Вам необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку некоторые из антимигренозных препаратов во время беременности противопоказаны.
Корешкина Марина Игоревна, д.м.н., руководитель Центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» (г. Санкт-Петербург). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».
• зрительные стимулы (мерцающий или яркий
без ауры, если присутствуют следующие
без ауры
Что делать, если Вы подозреваете, что забеременели?
Исагулян Эмиль Давидович – к.м.н, научный сотрудник группы функциональной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН. Президент Российской Ассоциации Нейромодуляции (NNSR). Вице-президент Российской Ассоциации Интервенционного Лечения Боли (АИЛБ). Вице-президент Российской Ассоциации Стереотаксических и Функциональных Нейрохирургов (RSSFN). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».
• духота, запахи (запах парфюмерных изделий);
У вас мигрень
• Отличия от мигрени
Ведение дневника поможет собрать важную информацию о вашей головной боли: как часто болит голова, как долго длится головная боль, что ее вызывает, какие симптомы ее сопровождают, сколько лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления лекарственного абузуса и факторов? провоцирующих головную боль, а также для оценки эффективности лечения.
Екушева Евгения Викторовна - д.м.н., заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли». Член комитетов по головной и лицевой боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли. Член межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» и международной общественной организации «Международное общество головной боли».
ночного сна;
один день.
• Что значит «мигрень с аурой»
Ведение дневника головной боли
Данилов Алексей Борисович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Директор Института Междисциплинарной Медицины. Исполнительный директор российской Ассоциации пациентов с головной болью. Член правления Международной Ассоциации мигрени и головной боли (EMHA).
• недостаток или избыток
разбит. Восстанавливаться можно не
• Внимание!
Регулярные занятия спортом, водные процедуры, приемы психологической релаксации, прогулки, хобби улучшат ваше самочувствие. При наличии болезненности и напряжения мышц шеи затылка полезны массаж воротниковой зоны и гимнастика на шейный отдел позвоночника. Важно избегать триггеров приступов, в первую очередь, эмоционального стресса, избыточных нагрузок, недосыпания, длительных перерывов между приёмами пищи.
Головачева Вероника Александровна–к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли»,
• физическая нагрузка;
приступа сохраняются последствия. Человек апатичен, он устал и
• Прикреплённые файлы
Что еще вы можете сделать, чтобы помочь себе?
Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения межрегионального общества специалистов доказательной медицины, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.
• погодные изменения;
молотком по голове». И даже после
• Профилактика
Для лечения очень частой (хронической) мигрени (когда число дней с головной болью превышает 15 в месяц) вам могут порекомендовать введение препарата ботулинического токсина типа А в мышцы головы и шеи. В клинических исследованиях этот метод показал высокую эффективность и широко используется в мире для лечения тяжелой мигрени.
Артеменко Ада Равильевна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
• депрессия, усталость;
боль, как «распирает», «раскалывается», «вот-вот лопнет», «каждый звук как
• Госпитализация
При назначении вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности профилактического лечения - несоблюдение режима терапии. Профилактическое лечение мигрени должно продолжаться от 3 до 12 месяцев в зависимости от тяжести заболевания (в среднем 6 месяцев).Алферова Вера Вадимовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов• психологические: эмоциональный стресс, тревога,
и прохладной комнате, замереть, спрятаться под одеялом. Обычно пациенты описывают
• Медицинская реабилитация
Большинство профилактических средств первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если Вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или применяющийся для снижения артериального давления. Вам назначили лечение не в связи с этими показаниями, просто эти препараты также обладают и противомигренозным действием.
Амелин Александр Витальевич, д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».
• гормональные: менструация, овуляция, замещающая терапия эстрогенами, прием оральных контрацептивов;
один в темной
• Лечение
Если приступы мигрени очень частые или тяжелые, и плохо поддаются лечению препаратами, обладающими обезболивающим действием, то вам показано курсовое профилактическое лечение, которое назначает врач. В отличие от средств для купирования приступа при профилактической терапии необходимо принимать препараты каждый день, поскольку это лечение направлено на предотвращение развития приступов мигрени.
Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
• диетические: голод, нерегулярность питания, некоторые продукты (шоколад, сыр, орехи, алкоголь (красное вино), кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, супы из концентратов, жареная свинина, сосиски, пицца, кофе, кола, чай);
образ жизни. Человек хочет остаться
• Диагностика
Что делать, если это лечение не помогает?
(часть I) / О.Г. Морозова // Медицина неотложных состояний. - 2012. - № 4 . - С. 32-41. :
невозможно вести привычный
• Клиническая картина
Всегда строго придерживайтесь инструкций по применению препарата. В частности, не используйте средства для снятия головной боли слишком часто, так как это может привести к развитию лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли (ЛИГБ), связанной с избыточным применением обезболивающих препаратов. Чтобы у вас не развилась ЛИГБ, ни в коем случае не используйте средства для купирования мигрени и другой боли чаще, чем 8 дней в месяц. Избыточный прием лекарственных препаратов любых классов, обладающих обезболивающим действием, способствует учащению головной боли (не только мигрени, но и ГБН).
Центральная сенситизация (ЦС) – усиление нервных импульсов в ЦНС, что приводит к гиперчувствительности организма к боли. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.
классификации, диагностике, терапии и профилактике
до 3 дней. В это время
• Эпидемиология
Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с мигренью [2, 18, 20, 76].
Таргетная (целевая) профилактическая терапия мигрени – терапия моноклональными антителами (мАТ) к основному медиатору мигрени КГРП или его рецептору, воздействующая на основной патогенетический механизм мигрени.
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.
Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.
Evaluating Migraine Prophylaxis
ЦНС – центральная нервная система
ТМО – твердая мозговая оболочка
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра
М – мигрень
ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия
ВОП – врач общей практики
• Клинические рекомендации Всероссийского
• Успешная замена препарата злоупотребления на адекватную обезболивающую лекарственную терапию.
• Тяжелая ЛИГБ, связанная с избыточным употреблением опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации;
• «Громоподобная» головная боль;
Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение:
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• Рекомендуется считать профилактическое лечение М эффективным, если число дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходного [9, 15, 20, 76].
• вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом;
Комментарии: хотя диетотерапия для лечения М не применяется, целесообразно давать пациентам совет по исключению из рациона некоторых продуктов, которые потенциально могут провоцировать приступ М. К таким продуктам относятся: шоколад, бананы, орехи, цитрусовые, жирные сорта сыров, алкоголь. [1, 2, 3 ,9].
Уровень убедительности рекомендаций- А (уровень достоверности доказательств – 2).
высокочастотной ритмической ТМС при М связывают с нейромодулирующим влиянием на кортикальную гипервозбудимость – один из базовых патофизиологических механизмов мигрени [154 - 155].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: БОС можно рекомендовать в качестве альтернативного эффективного немедикаментозного лечения пациентов с ХМ для долгосрочной профилактики приступов М. БОС в сочетании с домашними релаксационными тренировками более эффективны, чем без них .
• Рекомендуются пациентам с сопутствующими психическими (тревожно- депрессивными и соматоформными) расстройствами индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации .
Комментарий: психостимуляторы и ноотропные препараты не обладают доказанным специфическим действием в профилактическом лечении М, однако могут применяться у пациентов с М в качестве дополнительных средств с целью коррекции легких когнитивных нарушений [2, 9, 15, 20].
Таблица 10. Препараты, рекомендованные для профилактической терапии частой эпизодической и хронической мигрени, сочетающейся с ЛИГБ
• Рекомендуются для лечения ГБ отмены, других симптомов отмены и для купирования возможных приступов М в качестве препаратов первого выбора кортикостероиды системного действия, НПВП, противорвотные препараты и анксиолитики (таб. 9).
• Рекомендуется для обратной трансформации ХМ в эпизодическую форму отмена лекарственного препарата(ов) с обезболивающим действием, вызвавшего(их) ЛИГБ [105 — 119, 169 - 171].Комментарии: пациенты с частой эпизодической М (число дней с мигренозной ГБ 8 и более в месяц и около 8 - 10 дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц) представляют группу риска по развитию ЛИГБ.У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.
• Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94 - 95].
• Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).
• необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса.
• затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);
• разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;
• тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);
Комментарии: другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74 - 78]:
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется у пациентов с мигренозным статусом использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), если пациент ранее не принимал их для купирования приступа М [28, 29, 46, 47].
Таблица 6б. Противорвотные лекарственные средства, рекомендованные для лечения приступа мигрени
• для контроля правильного использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение дневника ГБ;
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Для купирования приступов М следует применять анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (таб. 6а).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента с М [96, 140].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
В отличие от типичной М как первичной формы ГБ, вышеупомянутые заболевания и синдромы всегда проявляются соответствующими симптомами неврологического дефицита или другими «сигналами опасности», не характерными для М (см. Раздел 2.4).
• эпилепсия (при сочетании мигренозной ГБ с эпилептическим приступом);
• диссекция (расслоение) артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах . Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга . Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М.
Комментарии: Лабораторные методы исследования не информативны в диагностике М, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
При выявлении в неврологическом статусе органической симптоматики (менингеальных, общемозговых и/или очаговых неврологических знаков) проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, выбор которых определяется характером патологических изменений и предполагаемым заболеванием – причиной выявленных нарушений [8, 15, 18 - 20].
2.2 Физикальное обследование
Пациенты с М предъявляют типичные жалобы на повторяющиеся приступы односторонней пульсирующей ГБ в лобно-височной или теменной области, средней или выраженной интенсивности (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, Приложение Г2), продолжительностью 4 – 72 часа, которая ухудшается от обычной физической активности, сопровождается тошнотой и/или рвотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звукам [1, 2, 3, 8]. Возможны жалобы на зрительные, чувствительные, речевые, реже двигательные нарушения, которые постепенно нарастают в течение 5 - 20 минут до начала или во время приступа ГБ, длятся обычно не более 60 минут (двигательные нарушения до 72 часов) и далее полностью исчезают; что характерно для мигренозной ауры [8, 11, 12, 18 - 20]. Приступы ГБ чаще всего провоцируются стрессом или расслаблением после стресса, недостатком или избытком ночного сна, изменением погоды, менструацией, голодом, духотой, ярким или мерцающим светом, шумом, физической нагрузкой, приемом алкоголя или кофеин- содержащих напитков [1, 3]. Частота приступов М и регулярность приема лекарств с целью купирования боли в приступе М может значительно варьировать, что также уточняется при сборе жалоб.
Таблица 4а. Диагностические критерии лекарственно-индуцированной головной боли (согласно МКГБ-3, 2018)
Таблица 3в. Диагностические критерии хронической мигрени (согласно МКГБ-3, 2018)
- при возникновении 3 симптомов во время ауры допустимая максимальная продолжительность 180 минут. Моторные симптомы могут длиться до 72 часов;
• Рекомендуется у всех пациентов с мигренью клиническая диагностика мигренозной ауры с целью выбора дальнейшей тактики лечения [9, 15].
• Рекомендуется всем пациентам с жалобой на головную боль клиническая диагностика мигрени, основанная на специфических клинических проявлениях ее отдельных форм и соответствии диагностическим критериям последней версии Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [8, 9, 18, 20].
Абдоминальная мигрень – идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей, в виде повторяющихся приступов боли в животе (по средней линии) умеренной или выраженной интенсивности, длительностью 2 – 72 часа; типичны тошнота и/или рвота; во время этих эпизодов ГБ не возникает. Между приступами состояние пациентов не нарушено. У подавляющего большинства детей с абдоминальной М позднее развиваются типичные мигренозные ГБ.
Персистирующая аура без инфаркта– один или несколько симптомов ауры, возникающие у пациентов более одной недели, без радиографических признаков инфаркта мозга.
• другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.
Приступ М может быть спровоцирован различными экзо- и эндогенными факторами. Наиболее частыми триггерами мигрени являются [2, 9, 10, 13]:
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Комментарии: эпизодические синдромы чаще встречаются в детском возрасте и могут предшествовать появлению типичных приступов мигрени без ауры или с аурой.
В соответствии с последней версией Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи и системными заболеваниями (таб. 1) .
Лекарственные средства, которые используют для снятия приступа, называют средствами для купирования мигрени. Правильно подобранные лекарства могут быть весьма эффективными, если принимаются правильно и в небольших количествах. К таким средствам относятся безрецептурные препараты, обладающие обезболивающим действием, большинство из которых содержит ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен**или парацетамол**. Растворимые формы этих препаратов, например, в виде шипучих таблеток действуют быстрее и лучше.
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
G43.9 – Мигрень неуточненная
G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень]
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические рекомендации Мигрень
Хроническая мигрень (ХМ) – ГБ, которая возникает >15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки М и наблюдаются не менее 8 дней в месяц.
Периферическая сенситизация (ПС) – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.
Коморбидные нарушения (КН)–одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них.
Вторичные ГБ – головные боли, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические), возникающие de novo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно научным данным может быть причиной ГБ.
PREEMPT – Phase III REsearch
ХМ – хроническая мигрень
ТВС –тригемино-васкулярная система
МФС – миофасциальный синдром
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль
ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
Комментарии: для профилактики учащения приступов М следует разъяснить пациентам роль мигренозных триггеров М и необходимости их избегания. Для предотвращения хронизации заболевания необходимо разъяснение роли факторов хронизации М (стресса, депрессии, лекарственного абузуса, избыточного употребления кофеина, ожирения, синдрома апноэ во сне) и необходимости модификации образа жизни. Необходимы контроль эффективности и переносимости профилактической терапии, соблюдение режима и правил приёма препаратов. Для обеспечения такого контроля необходима связь с пациентом на протяжении всего периода лечения, в том числе, с помощью телефонных визитов. Разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики и врачами-неврологами, к которым обращаются пациенты с М.
• Уменьшение головной боли до 3 - 4 баллов по визуальной аналоговой шкале;
• Некупируемая головная боль;
• Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой;
6. Организация оказания медицинской помощи
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
7.1 Оценка эффекта проводимой терапии
• остеохондроз шейного отдела позвоночника с мигренозными пароксизмами;
Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется для лечения рефрактерной ХМ (устойчивой к адекватной профилактической терапии) применение инвазивной нейростимуляции (НС) большого затылочного нерва [161 - 163].
Комментарии: эффект
• Рекомендуется пациентам с М в качестве дополнительного метода лечения (в комбинации с другими нелекарственными методами и фармакотерапией) блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов системного действия и местных анестетиков .
• Рекомендуется пациентам с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом) постизометрическая релаксация с целью достижения мышечного расслабления .
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: комбинированное лечение может рассматриваться как возможный вариант лечения первичной ГБ, в том числе у резистентных к фармакологическому лечению пациентов [134, 135].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — 5).
При назначении кортикостероидов системного действия или НПВП необходимо добавлять ингибиторы протонного насоса для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и регидратация, в т.ч. обильное питье).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: эти методы недостаточно эффективны у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими классами лекарственных препаратов с обезболивающим действием одновременно и имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций – В уровень достоверности доказательств – 2).
- PREEMPT - англ. Phase III Research
Комментарии: перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].
Комментарии: антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген- родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц.
Комментарии: у пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].
• не следует назначать психостимуляторы и ноотропные препараты, не обладающие доказанным специфическим действием в профилактике М;
• при достижении эффекта необходимо продолжительное (6-12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
Комментарии: профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:
• подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 7. Лекарственные средства, рекомендованные для купирования мигренозного статусаЛечение мигренозного статуса (МС) направлено на уменьшение интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановление общего состояния пациента.
Таблица 6в. Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), рекомендованные для купирования приступов мигрени
Комментарии: противорвотные препараты уменьшают гастростаз, обычно сопровождающий приступ М, и улучшают всасывание лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием. [1 — 3, 20].Комментарии: принципы использования других анальгетиков и антипиретиков и НПВП предполагают, что выбор лекарственного средства должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов [28, 30 - 39]:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
3.2.1. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести
• Рекомендуется лечение приступа М для уменьшения интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента .
3.1 Поведенческая терапия
Комментарии: трудности дифференциальной диагностики ХМ и ХГБН связаны с тем, что ведущими клиническими проявлениями ХМ являются как сохраняющиеся частые приступы М, так и ГБН-подобная «фоновая» боль. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ, в отличие от ХГБН, в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие, характерные для М признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности) [15, 22, 27]. При наличии лекарственного абузуса следует дифференцировать ХМ, сочетающуюся с ЛИГБ, и ХГБН, сочетающуюся с ЛИГБ.
Прикреплённые файлы
• Рекомендуется дифференциальная диагностика мигрени с аурой (МА) с ТИА в связи со схожестью клинической картины [11, 12].
- церебральная аутосомно- доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).
Внимание!
• антифосфолипидный синдром и тромбофилии;• гигантоклеточный артериит;• Рекомендуются в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на мигрень использование дневника ГБ для облегчения дифференциальной диагностики с ГБН и для выявления лекарственного абузуса [2, 5, 10].
• Рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования и консультации специалистов пациентам с нетипичным течением М или имеющим хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ (таб. 5) [10, 20, 24 - 26].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: при типичном течении М не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), напряжение и болезненность перикраниальных мышц при пальпации.Комментарии: КН способствуют более тяжелому течению и учащению приступов М (хронизации М), ухудшают состояние пациентов между приступами ГБ, приводят к более выраженной дезадаптации, худшему прогнозу. В связи с чем выявление и лечение коморбидных расстройств является важной задачей ведения пациентов с М.2.1 Жалобы и анамнезУровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Примечания:Таблица 3а. Диагностические критерии мигрени без ауры (согласно МКГБ-3, 2018)2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиСиндром циклической рвоты– эпизодически повторяющиеся приступы сильной тошноты и рвоты, обычно стереотипные для каждого пациента и с предсказуемым временем начала; приступы сопровождаются бледностью кожных покровов и вялостью; между приступами симптомы полностью исчезают.Мигренозный статус– типичный изнуряющий приступ М, длящийся более 72 часов, на протяжении которого допускаются ремиссии до 12 часов, связанные со сном или действием препаратов.• диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копчёностей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеин- содержащих продуктов); приём алкоголя (особенно красного вина);При мигрени с аурой (МА) фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения. Чаще встречается М с типичной аурой, когда отмечаются полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, но при этом нет двигательных и стволовых нарушений [11, 12]. В редких случаях после ауры ГБ не развивается - типичная аура без ГБ. При М со стволовой аурой наряду со зрительными, чувствительными и/или речевыми нарушениями возникают два или более полностью обратимых стволовых симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, изменение уровня сознания. Для гемиплегической М, которая встречается чрезвычайно редко и почти всегда имеет наследственный характер, характерны полностью обратимые как зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, так и двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия). Продолжительность немоторных симптомов — 5 – 60 минут, двигательных расстройств - до 72 часов. При семейной гемиплегической М, по крайней мере, один из родственников первой или второй линии родства имеет или имел в прошлом приступы ГБ, соответствующие критериям гемиплегической М; для спорадической гемиплегической М такая наследственная предрасположенность не характерна. При ретинальной М аура представляет собой полностью обратимые односторонние позитивные и/или негативные зрительные феномены (вспышки, скотомы), наличие которых подтверждается исследованием полей зрения офтальмологом во время приступов М, и/или пациент может нарисовать или описать имеющийся в этот момент монокулярный дефект поля зрения [9, 10].Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям головного мозга волны деполяризации (возбуждения) нейронов - распространяющаяся корковая депрессия (РКД). Скорость и топография РКД определяют темп, характер и последовательность симптомов мигренозной ауры [1, 3].
Таблица 2. Классификация мигрени (согласно МКГБ-3, 2018)1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник G43.8 – Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная)
G43 – Мигрень
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
Разработчик клинических рекомендаций:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Хронизация мигрени – постепенное увеличение числа дней с головной болью в месяц.
Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.
Кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП или CGRP) – основной медиатор, реализующий передачу болевых импульсов и непосредственно участвующий в патогенезе мигрени.
Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию ЛИГБ (все классы анальгетиков).
CGRP – (англ. Calcitonin Gene-Related Peptide - кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП)
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
РКД – распространяющаяся корковая депрессия
МТС – мышечно-тонический синдром
мАТ – моноклональное антитело
КН – коморбидные нарушенияГБН – головная боль напряжения
БОС – биологическая обратная связьУровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Купирование головной боли;• Прогрессирующая головная боль;
• Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой;Комментарии: реабилитационные мероприятия могут включать постизометрическую релаксацию, лечебную физкультуру (в том числе упражнения на укрепление мышц шеи, координацию, растяжку), дыхательные упражнения, коррекцию осанки, обучение эргономике рабочего места. В дополнение к перечисленным нелекарственным методам могут быть рекомендованы общеукрепляющие и водные процедуры, массаж воротниковой зоны, санаторно-курортное лечение.
• Рекомендуется пациентов, у которых не было достигнуто улучшение состояния, а также пациентов с тяжелым течением М (ХМ, множественные коморбидные нарушения, сопутствующая ЛИГБ) перенаправить в специализированное болевое отделение / центр лечения ГБ для дальнейшего лечения и наблюдения [2, 6, 8, 10, 20].К ошибочным диагнозам, как правило, приводит ошибочная трактовка неспецифических изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, как признаков органического поражения головного мозга или мозговых сосудов [2,9,15]. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока в краниовертебральных артериях на ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) является основанием для неверного диагноза «ДЭП» или «хроническая ишемия мозга», а дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника (ШОП) – для диагноза «Остеохондроз ШОП с цефалгическим синдромом» или «Цервикогенная ГБ». Установление неверного диагноза приводит к выбору неадекватного лечения (например, психостимуляторов и ноотропных препаратов), которое не улучшает течение М, а, напротив, способствует ее хронизации.
• дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) с цефалгическим синдромом;• Не рекомендуется для профилактической терапии М диетотерапия [5, 6, 8, 10].
Комментарии: аппарат Цефали удобен для самостоятельного применения пациентами .Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Комментарии: пациентам с М показаны упражнения с легкой интенсивностью; тренировки на выносливость, например, на беговой дорожке, велоэргометре; скандинавская ходьба; общефизические упражнения; релаксационные и функциональные тренировки. Количество тренировок: максимум 3 - 4 раза в неделю; продолжительность сеанса: от 20 до 60 минут .
Комментарии: рефлексотерапию можно рассматривать как эффективный и безопасный вариант лечения, так как при его применении не отмечается побочных эффектов [144 - 146].• Рекомендуется нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи (БОС) по показателю частоты пульса и электромиографии мышц скальпа и шеи с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению .Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).• Не рекомендуются для профилактики М психостимуляторы и ноотропные препараты [2, 9, 15, 20].
В период отмены обезболивающих препаратов в качестве альтернативных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял (например, при наличии у пациента с частой эпизодической или хронической мигрени и ЛИГБ, связанной со злоупотреблением лекарственными препаратами, содержащими компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием, для купирования приступов М в период отмены могут быть рекомендованы селективные агонисты серотониновых 5TH1-рецепторов (триптаны). Целекоксиб и напроксен (см. ниже) могут также применяться в период отмены как альтернативные лекарственные препараты с обезболивающим действием при условии, что пациент ими ранее не злоупотреблял.• Рекомендуется в период отмены препарата(ов) злоупотребления пациентам с ЛИГБ лечение «рикошетной ГБ» и других симптомов отмены (детоксикационная терапия внутрь или парентерально) [63, 105].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической М поведенческая терапия (информирование пациентов) для предотвращения развития ЛИГБ .Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрениУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 1).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).• при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией);• при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует заменить выбранное профилактическое средство на другой препарат; эффективность БТА – минимум через 6 месяцев терапии.Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).• лекарственный абузус, ЛИГБ;
Что значит «мигрень с аурой»
• Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥ 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74].Комментарии: выбор (сочетание) средств определяется клинической картиной, тяжестью МС и индивидуальными особенностями пациента.3.2.3. Купирование мигренозного статусаУровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Таблица 6а. Анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты, рекомендованные для купирования приступа мигрени• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора напроксен 500 мг [34 — 35].
Комментарии: лёгкий приступ М – это приступ, во время которого пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу; приступ средней тяжести – выполнение этих видов деятельности существенно ограничено; тяжёлый приступ М - необходим постельный режим [20, 28].3.2 Купирование приступа мигрени
Комментарии: основные цели лечения М: уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ, снижение количества принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, коррекция коморбидных нарушений (КН), профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов.Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Infarcts and Leukoencephalopathy
• субарахноидальное кровоизлияние;• транзиторная ишемическая атака (ТИА) и инсульт;Для установления клинических характеристик приступа, числа дней с ГБ в месяц (определение формы М) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г1) Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев до осмотра помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц.Комментарии: В случае обнаружения патологии, лечащий врач должен принять решение о необходимости дополнительного обследования для исключения патологии церебральных сосудов (артериовенозных мальформаций, диссекции сонных артерий) или сердца (открытого овального окна).
• Не рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра пациента [15, 18, 20, 24 - 26].• Не рекомендуются для диагностики М лабораторные методы исследования в связи с их неинформативностью [1, 2, 3, 9, 15, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018)• Рекомендуется у пациентов с частой ЭМ (более 10 дней с ГБ в месяц) и ХМ (15 и более дней с ГБ в месяц) клиническая диагностика ЛИГБ (таб. 4а и 4б), основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3) [8, 16].• Рекомендуется клиническая диагностика ХМ у пациентов с частыми приступами М (более 10 дней с ГБ в месяц) (таб. 3в) [8, 21, 22].Таблица 3б. Диагностические критерии мигрени с аурой (согласно МКГБ-3, 2018)Диагностика осложнений М и эпизодических синдромов, которые могут сочетаться с М, также проводится в соответствии диагностическими критериям МКГБ-3 [8, 12].Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис/кривошея - повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, возможно с небольшим поворотом головы, которые проходят спонтанно. Это состояние встречается у младенцев и маленьких детей и начинается на первом году жизни. У детей старшего возраста возможно присоединение атаксии.Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигреньюЭти расстройства встречаются преимущественно в детском возрасте, значительно реже могут отмечаться и у взрослых.Осложнения мигрени включают несколько состояний.• гормональные факторы: менструация (перименструальное «окно»), овуляция, приём заместительной гормональной эстроген-содержащей терапии или оральных контрацептивов;Мигрень без ауры (МбА) проявляется повторяющимися, в целом однотипными приступами интенсивной, чаще односторонней пульсирующей ГБ преимущественно в области виска, глаза и темени, но нередко может начинаться в области затылка. ГБ часто сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и усиливается при физической нагрузке. Продолжительность приступа – от 4 часов до 3 суток; частота дней с ГБ при эпизодической М колеблется от 1 дня в год до 14 дней в месяц (в среднем 2 - 4 дня с ГБ в месяц), при ХМ – от 15 и более дней с ГБ в месяц [1, 9, 10].
Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Основное звено патогенеза – периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО). Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и тригемино-васкулярной системы [3, 4]. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров возбудимость тригеминальной системы, гипоталамуса, корковых и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация тригеминального ганглия, сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды ТМО - тригемино-васкулярных волокон. Активация тригемино- васкулярной системы (ТВС) сопровождается выбросом из тригемино-васкулярных окончаний болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген-родственного пептида (КГРП или CGRP)), а также нейрокинина А и субстанции Р [3, 4]. Возникающие затем вазодилатация и нейрогенное воспаление приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, и таким образом формируется ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость ТВС, центральных ноцицептивных структур и истощение противоболевой системы постепенно приводят к формированию перманентной гиперчувствительности (сенситизации) болевых структур, что способствует учащению приступов ГБ и, в конечном счёте, к хронизации М [1 - 4].Отдельно в МКГБ-3 выделяют хроническую мигрень (ХМ), осложнения мигрени и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (чаще встречаются в детском возрасте) . При невыполнении одного из диагностических критериев может быть выставлен диагноз «Возможная М» (таб. 2) .с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!G43.3 – Осложненная (в том числе, хроническая) мигрень1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемВозрастная группа: взрослыефайлЦефалголог - невролог, специализирующийся на диагностике и лечении ГБ.Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.Моноклональные антитела (мАТ) к КГРП или его рецептору – первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии мигрени.Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.Термины и определенияЭГБН – эпизодическая головная боль напряженияУЗДГ – ультразвуковая допплерографияПС – периферическая сенситизацияМС – мигренозный статусМбА – мигрень без ауры
Отличия от мигрени без ауры
КГРП – кальцитонин-ген-родственный пептидГБ – головная больСписок сокращений
• Рекомендуется для всех пациентов с М динамическое наблюдение [2, 9, 15, 20].
Показания к выписке пациентов из неврологического отделения:Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение:• Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами;Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: к дополнительным критериям эффективности относятся уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и выраженности КН (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента с М в целом.• ГБ, связанная с артериальной гипертензией.
В повседневной клинической практике мигрень плохо диагностируется [9, 15]; в РФ пациентам с жалобой на ГБ нередко устанавливаются ошибочные диагнозы, что определяет выбор неправильной тактики лечения и может способствовать прогрессированию (хронизации) заболевания. Примеры ошибочных диагнозов:: эффективность НС при ХМ/рефрактерной ХМ связана с действием на тригемино-цервикальный комплекс и опосредованным ингибированием патологической активности болевых структур мозга . Показано, что благодаря НС уменьшается частота и тяжесть приступов мигрени, снижается число потребляемых медикаментов, улучшается качество жизни пациентов [159, 160.]. Направление пациентов на инвазивную НС должно осуществляться совместно специалистом по диагностике и лечению головной боли и нейрохирургом.Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
• Может тошнить, возникать боязнь света, звуков, голосов.
Что такое мигрень с удлиненной аурой
• Рекомендуется в качестве дополнительного метода профилактического лечения М, в том числе ХМ, неинвазивная высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [152 - 155].Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).Комментарии: классическая КПТ включает два метода: поведенческий (направлен на активизацию пациента, индивидуальную профилактику приступов М и умение справляться с ними) и когнитивный (включает работу с негативными мыслями и ложными представлениями о болезни, а также по уменьшению катастрофизации боли) [137 - 141].
Чем характеризуется мигрень с аурой
• Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение М с немедикаментозными методами с целью повышения эффективности терапии [20, 33].Комментарии: профилактическую терапию М, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов), вызвавшего(их) ЛИГБ, и лечением ГБ отмены , однако терапию можно начинать и до отмены «виновных» анальгетиков и антипиретиков [107, 110, 112, 113].
Комментарии: лечение ГБ и других симптомов отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов) .Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена «виновных» препарата(ов). Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену других анальгетиков и антипиретиков, селективных агонистов серотониновых 5HT1- рецепторов (триптанов) можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина - в условиях стационара/дневного стационара .
• Рекомендуются у пациентов, злоупотребляющих другими анальгетиками и антипиретиками и/или селективными агонистами серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанами) консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приема препаратов, вызвавших ЛИГБ [103, 104].3.4 Особенности лечения мигрени, сочетающейся с лекарственно- индуцированной головной болью (ЛИГБ)Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).• Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 625 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86 - 89].Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).
• необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);
Причины появления мигрени
• необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);• Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76].• хроническая мигрень;3.3 Профилактическая терапияУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).• Рекомендуются при тяжелых приступах М и при неэффективности других анальгетиков и антипиретиков и НПВП селективные агонисты серотониновых 5HT1- рецепторов (триптаны): суматриптан, элетриптан и золмитриптан (таб. 6в) [46 - 47, 51 - 52].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: информирование и обучение пациента с М может проводиться врачом или средним медицинским персоналом как при очной беседе, так и заочно с помощью популярной литературы и интернет-ресурсов. Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М (разубеждение в наличии органической причины ГБ); обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер М); обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других КН) и необходимости их профилактики; разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации М, необходимость временного отказа от приема и строгого постоянного контроля числа принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием [15, 18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).• Рекомендуется у пациентов с ХМ проведение дифференциальной диагностики с хронической ГБН (ХГБН), а также с новой ежедневной персистирующей ГБ и гемикранией континуа [10, 14, 21].• Рекомендуется дифференциальная диагностика М без ауры (МбА) с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ [1, 2, 9, 20].Arteriopathy with Subcortical • опухоль головного мозга;
Дифференциальная диагностика у пациентов с М чаще всего проводится с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ. Для проведения дифференциального диагноза необходим тщательный расспрос и осмотр пациента, анализа анамнестических сведений и провоцирующих факторов; целесообразно ведение дневника ГБ. Реже приходится дифференцировать М и редкие вторичные цефалгии, связанные с неврологическими и соматическими заболеваниями [2, 9, 20, 21]. ГБ, напоминающие М, могут отмечаться при следующих заболеваниях:2.5 Иные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Инструментальные исследования у пациентов с М не информативны, поскольку не выявляют специфических для М изменений.Поскольку диагностика М является клинической, лабораторные методы не являются обязательными.• Рекомендуется исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБ [9, 15, 19, 21, 24, 25].• Рекомендуется у пациентов с любой формой М с помощью расспроса выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), в первую очередь, депрессию, тревожные расстройства, нарушение сна и другие болевые синдромы [2, 14, 15, 18, 19].При выявлении у пациента с ХМ клинических признаков ЛИГБ следует выставить два диагноза. Например, «Хроническая мигрень. ЛИГБ, связанная с избыточным применением триптанов» [9, 15, 17].
Сочетание М и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Частая эпизодическая М (более 10 дней с ГБ в месяц) и особенно ХМ (более 15 дней с ГБ в месяц) могут сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, (лекарственный абузус) [8, 16]. При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п. 8.2 МКГБ- 3 «Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов» (таб. 4а) . Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации М [14 - 17].- осцилляции и ощущение покалывания рассматриваются как позитивные симптомы ауры .Комментарии: при выявлении мигренозной ауры рекомендуется выставить соответствующий диагноз, например, «М с типичной аурой» или «М со стволовой аурой» [8, 11, 12, 18 - 20]. Не следует путать ауру с продромальными симптомами, которые могут возникать за несколько часов до начала приступа М: повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам, изменение аппетита, жажда, эмоциональное возбуждение или, напротив, разбитость и др.Комментарии: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли, в том числе и форм мигрени. В таблицах 3а - 3в представлены диагностические критерии МбА, МА и ХМ согласно МКГБ-3.повторяющиеся кратковременные приступы головокружения у детей, которые как внезапно возникают, так и внезапно проходят.Мигренозная аура – триггер эпилептического припадка – эпилептический приступ, возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него.ХМ и частая эпизодическая М нередко сочетаются с лекарственно- индуцированной головной болью (ЛИГБ). При этом ГБ имеет смешанный характер: мигренозные ГБ сочетаются с ГБН-подобными цефалгиями в виде диффузной монотонной чаще утренней или ночной ГБ давящего или сжимающего характера, которая нарастает по интенсивности по мере ослабления действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Типичными проявлениями длительно существующей ЛИГБ являются ночной прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием», их прием на стадии слабой ГБ, чтобы предотвратить ее усиление (прием «впрок»), а также жалобы на трудности концентрации внимания, снижение памяти и работоспособности. ЛИГБ, как правило, облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления.• изменения погоды;1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы М: мигрень без ауры (МбА), наиболее частая – до 80% случаев и мигрень с аурой (МА) – до 20% случаев [1, 3]. Основным клиническим проявлением МбА является приступ ГБ; при МА болевой фазе приступа предшествует стадия ауры. Реже встречаются другие формы МА: мигрень со стволовой аурой (ранее «базилярная М»), ретинальная и гемиплегическая М.Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"G43.2 – Мигренозный статусМ обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков; взрослые женщины болеют в 2,5 – 3 раза чаще, чем мужчины. В возрасте 35 - 45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55 - 60 лет течение болезни облегчается или приступы ГБ полностью прекращаются. В то же время у некоторых пациентов после 50 лет могут сохраняться типичные приступы мигрени и/или только мигренозная аура (мигренозное сопровождение пожилого возраста) [1 — 3].
Год утверждения:• Скачать или отправить Цефалгия – головная боль (синоним).Триггеры приступа мигрени – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ мигрени.
Лекарственный абузус – избыточное применение любых препаратов, обладающих обезболивающим действием, для купирования ГБ.
Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.
Therapy (англ. исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени).
ЦС – центральная сенситизация
ТЦА – трициклические антидепрессанты
НС – нейростимуляция
МРТ – магнитно-резонансная томографияМА – мигрень с аурой
ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
В/В –внутривеннообщества неврологов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• Атипичная аура, длящаяся более 1 часа;
• Мигренозный статус.
Виды и симптомы мигренозных аур
• Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания;• Рекомендуются реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функционирования и качества жизни пациента, страдающего М [2, 9, 15, 20].
Зрительная, или офтальмологическая
Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).• цервикогенная ГБ;7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Комментарии• Рекомендуется для купирования приступов ГБ и профилактики М внешняя стимуляция первой ветви тройничного нерва аппаратом Цефали .Комментарии: блокада большого затылочного нерва может являться эффективным методом неотложного лечения приступа М и может быть эффективна в краткосрочной перспективе при ХM .
• Рекомендуется пациентам с М лечебная физкультура для повышения эффективности профилактической терапии .• Рекомендуется пациентам с М рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы (акупунктура) как дополнительный метод профилактического лечения [144 - 146].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).3.5 Немедикаментозное лечениеУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Таблица 9. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены у пациентов с ЛИГБУровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования приступов М (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации М (эмоционального статуса, стрессовых жизненных событий, качества сна, приема кофеина, массы тела). Необходимо объяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования приступов М способствует учащению дней с ГБ (хронизации М и развитию ЛИГБ), и что единственный путь к облегчению ГБ - это отмена препарата(ов) злоупотребления.Therapy - клиническая программа исследования по оценке профилактической терапии М 3-й фазы.
Ретинальная
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).Профилактические средства второго выбора (таб. 8):Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1).Профилактические средства первого выбора (таб. 8):• для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;• следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;• пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.• неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).В связи с наименьшим констрикторным эффектом на коронарные артерии наиболее безопасным селективным агонистом серотониновых 5HT1-рецепторов у пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний является элетриптан [54, 55].3.2.2. Купирование тяжелых приступов мигрени• при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;Уровень убедительности рекомендаций – А уровень достоверности доказательств – 1).Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).• Рекомендуется назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента .Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Слуховая
• Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение [15, 18, 20, 28].Комментарии: для мигренозной ауры типично постепенное нарастание клинических проявлений в определенной последовательности на протяжении 10 - 30 (до 60) минут на одной стороне тела в виде так называемого «марша» и смены «позитивных» и «негативных» симптомов: зрительные симптомы (сцинтилляции, блестящие зигзагообразные линии или мушки, тёмные пятна, скотомы, выпадение полей зрения), затем парестезии, онемение, распространяющиеся от кисти руки вверх на плечо, область лица; далее возможно присоединение речевых расстройств; в конце мигренозной ауры развивается мигренозная ГБ. В отличие от приступа М с аурой при ТИА неврологические нарушения имеют «негативный» характер (выпадение полей зрения, скотомы, онемение одной конечности), появляются остро (в течение нескольких минут) и одновременно; развитие ГБ не характерно, у пациентов в анамнезе, как правило, нет данных о наличии М.У одного пациента М может сочетаться с другими цефалгиями, как первичными (ГБН; первичные ГБ, связанные с физической, сексуальной активностью, холодовыми стимулами и др.), так и вторичными (ЛИГБ, цервикогенная ГБ, ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава). В этом случае в диагноз следует внести все выявленные формы ГБ; например, «М без ауры. ЭГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» или «ХМ. ЛИГБ, связанная с применением селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов). ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава» [9, 16, 21].• синдромы MELAS (англ. Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes - митохондриальная энцефаломиопатия с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами) и CADASIL (англ. Cerebral Autosomal Dominant • церебральный венозный тромбоз;2.5.1 Дифференциальная диагностикаТаблица 5. Перечень настораживающих симптомов - «сигналов опасности» у пациентов с головной болью• Рекомендуются инструментальные исследования при редких формах МА и осложнениях М: МРТ головного мозга и магнитно-резонансная ангиография головного мозга с целью исключения органической патологии головного мозга [9, 12, 18, 20, 24, 25].
Вестибулярная
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.3 Лабораторные диагностические исследованияКлиническая диагностика М наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр пациента.Анамнез пациентов с М имеет характерные черты [1, 2, 3, 9]. Типично возникновение первых приступов в молодом возрасте, до 20 лет и наличие аналогичных ГБ у родственников (наследственный анамнез). Пациенты рассказывают об особых периодах своей жизни, во время которых менялось течение М: урежение или полное прекращение приступов ГБ во время беременности или с наступлением менопаузы; ухудшение/прогрессирование/хронизация М под воздействием эмоционального стресса, депрессии и/или тревоги, избыточного приёма лекарственных препаратов с обезболивающим действием, применения гормональных пероральных контрацептивов и в период преклимакса у женщин [14 - 17]. В анамнезе пациентов с М часто имеется указание на различные сопутствующие соматические и психические расстройства, среди которых наиболее распространены эмоционально-аффективные нарушения (депрессия, тревожные расстройства), расстройства сна (инсомния, бруксизм, синдром беспокойных ног, апноэ во сне), другие хронические болевые синдромы, в т.ч. боль в спине и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также синдром раздраженного кишечника, аллергия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания [14, 15].Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и типе препаратов злоупотребления . Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г). ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХМ нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.Комментарии: с помощью расспроса и анализа дневника ГБ (при его наличии) следует установить число дней с ГБ в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в том числе, число дней с М в месяц, уточнить клинические характеристики боли и сопоставить эти данные с диагностическими критериями ХМ (таб. 3в). Важным диагностическим критерием ХМ также является наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания [15, 21, 22].- афазия всегда рассматривается как односторонний симптом; возможно развитие дизартрии;Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Вегетативная
Доброкачественное пароксизмальное головокружение –Мигренозный инфаркт (инсульт)–сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным нейровизуализационными методами. Истинный мигренозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа М с аурой, причем один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут. Мозговые инфаркты, не совпадающие по времени с приступом М с аурой, не могут быть отнесены к мигренозным инфарктам.Хроническая мигрень (ХМ) – тяжелая форма с высокой частотой дней с ГБ (15 и более в месяц), большой продолжительностью и интенсивностью приступов, что приводит к развитию дезадаптации и снижению качества жизни пациентов. Для ХМ характерны следующие проявления: развитие коморбидных, в первую очередь, психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства), нарушений сна, снижение эффективности препаратов для купирования атак и высокий риск их избыточного применения (лекарственный абузус) Основными модифицируемыми факторами хронизации М являются: эмоциональный стресс, депрессия, избыточный прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина [14 - 17].• психологические факторы: стресс или расслаблением после стресса, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;Распространённость М в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин) [1, 3, 5]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009 – 2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность М за один год составила 20,8%, что несколько превышает показатели большинства стран мира . По данным другого российского исследования, распространённость М в течение года составила 15,9% (М без ауры 13,5%, М с аурой 2,4%) .В «Приложении» к МКГБ-3 выделяют также истинную менструальную мигреньпри которой приступы М возникают только в перименструальный период (за 2 - 3 дня до и в первые 3 дня менструации), и мигрень, связанную с менструацией, при которой приступы ГБ могут возникать и в другие дни месяца (то есть провокаторами приступа М является не только менструация, но и другие триггеры) .Таблица 1. Оглавление Международной классификации головной боли-3из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место