Мигрень представляет собой разновидность первичных головных болей. В типичных случаях приступ длится от 4 до 72 часов, при этом симптоматика может носить выраженный характер. Часто боль односторонняя, пульсирующая, усиливается при физической нагрузке, а также может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, чувствительность к свету, звуку, запахам. У 25% пациентов развиваются предвесники эпилептического припадка, чаще до, но иногда и после приступа головной боли. Диагноз ставится на основе клинических данных. В лечении применяют триптаны, дигидроэрготамин, противорвотные и анальгетические препараты. Профилактика заключается в коррекции образа жизни (например, режима сна или диеты) и использовании лекарственных препаратов (например, бета-адреноблокаторов, амитриптилина, топирамата, дивалпроекса, моноклональных антител).
Эпидемиология мигрени
Мигрень – наиболее частая причина рецидивирующей головной боли умеренной и выраженной интенсивности; в США распространенность данной патологии за 1 год составляет 18% у женщин, 6% у мужчин. Начинается мигрень обычно в молодом возрасте, в последующем с годами меняется степень ее интенсивности; после 50 лет заболевание часто регрессирует. В некоторых исследованиях показана наследственная предрасположенность к развитию мигрени.
Патофизиология мигрени
Считается, что мигрень является нейроваскулярным синдромом головной боли, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС (активация ядер ствола головного мозга, гипервозбудимость, а затем распространяющееся угнетение коры головного мозга) и вовлечение в процесс нейроваскулярного комплекса тройничного нерва (высвобождение нейропептидов приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).
Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например:
• Употребление красного вина
• Нерегулярное питание
• Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)
• Изменения погоды
• Депривация сна
• Стресс
• Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией
• Некоторые пищевые продукты
Продукты-триггеры у разных людей отличаются.
Колебания уровня эстрогена также являются возможным триггерным фактором. У многих пациенток дебют мигрени совпадает с менархе, тяжелые приступы развиваются во время менструаций (т.н. менструальная мигрень), а во время менопаузы наступает ухудшение. У большинства женщин во время беременности отмечается ремиссия мигреней (хотя в некоторых случаях происходит ухудшение, в течение 1-го или 2-го триместра беременности); они усугубляются после рождения ребенка, когда уровень эстрогена резко снижается.
Прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов иногда провоцирует или усиливает интенсивность приступов мигрени, а также является фактором риска развития инсульта у женщин, страдающих мигренью с аурой.
Семейная гемиплегическая мигрень – редкий подтип мигрени, который связан с дефектами генов, расположенных на 1-й, 2-й и 19-й хромосомах. Роль генетической составляющей при более распространенных формах мигрени в настоящее время изучается. В некоторых семьях проявления мигрени значительно варьируются, вызывая в первую очередь у одних членов семьи головную боль, у других – головокружение, гемиплегию или ауру. Эти данные свидетельствуют о том, что мигрень на самом деле может быть более генерализованным заболеванием, а не просто головной болью.
Симптомы и признаки мигрени
Часто предвещает приступы продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальный период может включать смены настроения, боли в шее, тягу к конкретной пище, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.
Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники
Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от 4 часов до нескольких дней, с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.
Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия. Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в темной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжелых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.
Частота и интенсивность приступов варьируют в широких пределах. У многих пациентов отмечается несколько типов головной боли, включая менее выраженные приступы, не сопровождающиеся тошнотой или фотофобией; по клинической картине они могут напоминать головные боли напряжения Головная боль напряжения (ГБН) Головная боль напряжения вызывает умеренную генерализованную боль (обычно сдавливающего характера) без снижения трудоспособности, тошноты или светобоязни, которые ассоциируются с мигренью. ... Прочитайте дополнительные сведения , однако являются, по сути, формой мигрени.
Хроническая мигрень
У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень. У таких больных приступы головной боли возникают ≥ 15 раз в месяц. Ранее эту патологию называли смешанной, или комбинированной, головной болью, поскольку у нее присутствовали черты как мигрени, так и головной боли напряжения. Головные боли такого рода часто возникают у пациентов, которые злоупотребляют применением препаратов для купирования приступов головной боли.
Другие симптомы
При других, более редких формах мигрени может развиваться другая симптоматика:
• Мигрень со стволовой аурой
• При гемиплегической форме мигрени (может быть спорадической или семейной) развиваются односторонние парезы.
Диагностика мигрени
• Клиническая оценка
При постановке диагноза мигрени опираются на характерную симптоматику и отсутствие патологии при объективном обследовании, включающем в себя подробную оценку неврологического статуса Неврологический осмотр, введение Неврологический осмотр начинается с тщательного наблюдения за пациентом, поступающим в отделение диагностики, и продолжается в ппроцессе сбора анамнеза. Пациенту следует как можно меньше помогать... Прочитайте дополнительные сведения .
Настораживющие особенности, на которые следует обратить внимание и которые свидетельствуют о наличии иной патологии (даже у пациентов с верифицированной мигренью), включают нижеследующее:
• Головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд (по типу «удара грома»)
• Дебют в возрасте старше 50 лет
• Приступы головной боли с нарастающей интенсивностью и/или частотой в течение нескольких недель и более
• Злокачественные новообразования в анамнезе (метастазы в головной мозг) или иммунодефицитное расстройство (например, ВИЧ-инфекция, СПИД)
• Лихорадка, менингизм, изменение состояния сознания или их сочетание
• Сохраняющаяся очаговая неврологическая симптоматика
• Отчетливое изменение характера головных болей
У пациентов с характерной клинической картиной и отсутствием вышеупомянутых настораживающих признаков дополнительное обследование не требуется. При наличии "красных флагов" часто необходимо обследование Обследование Головной болью считается боль в любой части головы, включая области скальпа, лица (в том числе глазнично-височную область), «внутреннюю» часть головы. Это одна из наиболее частых причин обращения... Прочитайте дополнительные сведения , включая МРТ и в некоторых случаях люмбальную пункцию.
К наиболее частым диагностическим ошибкам можно отнести:
• Неучитывание того факта, что мигрень может вызывать двустороннюю боль, которую не всегда описывают как пульсирующую
• Ошибочная диагностика мигрени как синусной головной боли или чрезмерного напряжения глаз происходит потому, что автономные и визуальные симптомы мигрени отсутствуют.
• Предположение о том, что любой эпизод головной боли у пациента с верифицированной мигренью представляет собой приступ мигрени (головная боль по типу «удара грома» или изменение характера привычной головной боли может указывать на новую, потенциально серьезную патологию)
• Мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если аура возникает без головной боли, у пожилых людей;
• Диагностирование внезапной головной боли как мигрени, поскольку она проходит после приема триптана (прием триптанов облегчает головную боль и при субарахноидальном кровоизлиянии)
Некоторые редкие расстройства могут имитировать мигрень с аурой:
• Расслоение сонной или позвоночной артерии
• Церебральный васкулит
• Болезнь Моямоя
• CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)
Лечение мигрени
• Устранение очевидных триггеров
• Методы релаксации, йога или поведенческие вмешательства
• При невыраженных приступах – ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
• В случае острых приступов рекомендуется прием триптанов, ласмидитана, гепантов (антагонисты кальцитонин-ген-связанного пептида [уброгепант и др.]) или дигидроэрготамина вместе с противорвотным средством - антагонистом дофамина
• Нейромодулирующие устройства для лечения острого приступа и профилактики
Детальное разъяснение пациентам особенностей такого расстройства, как мигрень, помогает им понять, что, несмотря на неизлечимость данной патологии, существует возможность ее контролировать, что побуждает пациентов принимать более активное участие в лечении.
Пациенту советуют вести дневник головной боли, в котором следует отмечать число и время начала приступов, провоцирующие факторы и реакцию на лекарственные препараты. Выявленные провоцирующие факторы по возможности устраняют. Тем не менее, устранение триггеров может быть преувеличено.
Выбор препаратов, используемых для лечения острой мигрени, зависит от частоты, продолжительности и тяжести приступов. Могут использоваться анальгетики, противорвотные средства, триптаны, лазмидитан, гепанты (низкомолекулярные антагонисты рецепторов кальцитонин-ген-связанного пептида [CGRP]) или дигидроэрготамин (
Основные положения
• Мигрень является распространенной первичной головной болью.
• Клиническая картина представлена пульсирующей одно- или двусторонней головной болью, тошнотой, повышением чувствительности к раздражителям (например, свет, звук, запах), неспецифическими продромальными симптомами, а также преходящей неврологической симптоматикой, предшествующей головной боли (аура).
• Диагноз мигрени основывается на клинических данных; при наличии у пациента настораживающих признаков часто необходимы нейровизуализация и другие дополнительные обследования.
• Нужно сделать пациента активным участником процесса лечения, максимально устраняя провоцирующие факторы и используя методику биологической обратной связи, управление стрессовыми ситуациями и, при необходимости, психотерапию.
• В лечении используются анальгетические препараты, внутривенные инфузии дигидроэрготамина или триптаны.
• В случае если приступы повторяются со значительной частотой и мешают повседневной жизни, назначается профилактическая терапия (например, моноклональные антитела, блокирующие кальцитонин-ген-связанный пептид [CGRP], амитриптилин, бета-адреноблокаторы, гепанты, топирамат, дивалпроекс) онаботулотоксин А или иногда нейромодуляторная терапия.