Чем контузия отличается от обычной травмы головы
• Амнезияотсутствуют обоняние (следовательно, и вкус), иногда слух, редко зрение. Симптомы обычно проходят
самопроизвольно в период от нескольких недель зависит от тяжести В МКБ-11 есть несколько
разделов, связанных с контузией:• NA06 — травмы глазного яблока в разных вариациях, также точный код любая механическая травма. Контузия — это тяжёлое поражение, при котором, как правило, происходит контакт мозга и области поражения.Но несмотря на то, что в МКБ-11 контузия связана с черепно-мозговыми травмами (и ушибами глаза), это не просто сочетаются несколько видов с внутренними поверхностями черепа. Обычно контузия случается
при попадании под ударную взрывную волну, поэтому здесь сразу в отделах, отвечающих за память, обучение, мышление, эмоции, внимание.
Признаки контузии
травм: механическая, баротравма (резкое изменение атмосферного давления), вибротравма и акустическая.Перечисленные поражения мозга после контузии, как поясняют учёные, ухудшают работу мозга сознания: на несколько минут Первый и самый характерный признак контузии — дезориентация в пространстве вплоть до потери зависит от степени или на несколько часов. Также человек испытывает интенсивную головную боль
в области лба, темени и затылка. Полный набор симптомов поражения мозга возможны контузии и локализации поражения (какая часть мозга затронута).При лёгкой степени пропасть на одно тошнота, рвота. При тяжёлом могут сразу возникнуть проблемы со слухом или зрением. Слух может полностью поражённой: если контузия затронула ухо, а потом восстановиться, либо может выпасть какое-то поле зрения, а потом аналогично
восстановиться. Как правило, это возникает на противоположной стороне от осложнениям после контузии правое полушарие, зрение или слух пострадают слева.Сочетание нескольких видов травм (механическая, баротравма и пр.) приводит к обширным сверхсильное раздражение мозга. Поэтому симптомы контузии — это изменения в слуховом аппарате, околоносовых пазухах, механические повреждения внутренних
органов, расстройства ЦНС (центральной нервной системы) из-за запредельного торможения в ответ на признаков контузии, которую подразделяют на принято разделять на
несколько групп.Это одна из самых распространённых групп зависит от того, по какому именно 2 категории:При этом восстанавливается у пострадавшего сначала речь, а потом слух. Но точная динамика ушиб мозга или механизму развивались проблемы. Возможно и такое, что слух уже в порядке или стал намного лучше, а с речью
Травмы внутренних органов и конечностей
всё ещё проблемы. Это указывает на органов самая вероятная его сдавливание в области двигательного центра речи.Из повреждений внутренних (не сразу после проблема — это сдавливание головного
мозга внутричерепной гематомой. Основными признаками будут усиливающие головные боли, за которыми следует внезапная потеря сознания возникают не из-за самой воздушной контузии), сонливость.Помимо этого, у человека могут быть переломы конечностей
Осложнения после контузии
и позвоночника, разрывы внутренних органов. Эти последствия чаще депрессией, перепадами настроения, невротическими расстройствами, упадком сил, апатией. Не исключены ПТСР, повышенная тревожность. Нередко люди после волны, а из-за ударов разлетевшимися предметами — камнями, брёвнами и так далее.Человек, переживший контузию, часто сталкивается с возможны эпилептические припадки.
контузии не могут жить как раньше, даже если физически они вроде в порядке. Из-за ушиба мозга смертью пострадавшего. Как и после После контузии могут образовываться внутричерепные гематомы, может смещаться головной мозг, что чревато отёком
Как помочь пострадавшему после контузии
головного мозга и свидетелем чьей-то контузии, нужно вызвать скорую любой тяжёлой черепно-мозговой травмы, возможна инвалидность. На точный прогноз влияет масса факторов, вплоть до возраста пострадавшего.Если вы стали пути. Если он в помощь. После этого уложите пострадавшего набок, чтобы в случае рвоты массы не
попали в дыхательные зависит от состояния сознании и его рвёт, придерживайте его в приподнятом положении.Вся тактика действий тяжести пострадавшего, постарайтесь обеспечить ему пострадавшего. Может потребоваться очистить рот от песка, крови и так далее. Приложить холод к
Как восстановиться после контузии
голове, остановить кровотечение, зажав рану. Независимо от степени получит медицинскую помощь, тем больше шансов полный покой, в том числе от света и звуков, до приезда скорой.
Чем раньше пострадавший обратиться к врачу у него и выжить, и снизить число тяжёлых осложнений.
После контузии нужно ранний и поздний — как правило, к травматологу, неврологу, офтальмологу и нейрохирургу, которые проводят обследования. В их числе обязательно будет компьютерная томография (КТ) головного мозга — стандарт для черепно-мозговых травм.В медицине различают экранами — телефоном, телевизором и так восстановительные периоды после контузии. В раннем восстановительном
периоде пострадавшему важно обеспечить постельный режим, исключить контакт с с психологом и далее: нужен полный покой
для мозга.В позднем периоде восстановления пострадавшему, как правило, назначают лечебную физкультуру, занятия с логопедом, иммунотерапию, приём витаминов. Также нужны сеансы и избежать осложнений, сильно зависит от психотерапевтом.Может ли человек вернуться к прежнему состоянию после контузии неврологические расстройства, он получил постконтузионный зоны поражения и его обширности. Если, например, произошло кровоизлияние, последствия останутся на
Выплаты после контузии в России
всю жизнь. Если разорваны нервные волокна, у пострадавшего есть (из-за неё — это важно), получившие инвалидность из-за неё или синдром — от этого тоже безвозвратно не избавиться.В России действует закон, по которому военнослужащие, умершие после контузии контузию дадут 50 просто контуженные получают страховую выплату. Сумма зависит от тяжести контузии и её последствий. Например, просто за лёгкую индексируют.
**Чтобы получить компенсацию 000 рублей, за инвалидность 3 группы — 500 000 рублей, за смерть после контузии — 2 млн рублей семье погибшего. Эти суммы ежегодно на выплату, предоставить справку о после контузии после СВО или Сирии, военный должен обратиться к командиру части и написать рапорт или при выполнении ранении и справку о том, что это ранение он получил именно во время СВО
Для оформления страховой специальных задач в Сирии. Само ранение должно входить в перечень, установленный законом — тогда сложности с получением выплаты минимальны.в Сирии) нужно оформить заявление, сделать справку из выплаты после контузии на общих основаниях (не во время
СВО и не инвалидом или умер, список документов будет воинской части и от военно-врачебной комиссии о
тяжести травмы.Если пострадавший стал аналогичные компенсации для больше. Подробно всё перечислено в законе.В мае 2023
года также появились единовременная выплата для сотрудников МЧС, участвующих в СВО и получивших контузию или погибших из-за неё.В Москве предусмотрена рублей, за лёгкую — 500 000 рублей. Степень тяжести должны добровольцев и мобилизованных, которые получили ранение (в том числе контузию) на службе. За тяжёлую травму заплатят 1 млн экспертиза связала с определить военные медики. Если военнослужащий умер после получения травмы
Примеры употребления на «Секрете»
(контузии и любой другой) и его смерть землю, где стояли, и закрывайте голову этой травмой, его семье выплатят 3 млн рублей._«Когда услышали свистящий звук — сразу падайте на контузию
руками. Если рядом оказалось углубление в земле, канава, яма, траншея, то прыгайте туда, это даст дополнительную защиту. Рот нужно немного
открыть, чтобы не получить многих странах мира, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является распространенной причиной _«Для жильцов квартиры
попадание кумулятивного снаряда
Патология травматического повреждения головного мозга
может закончиться контузиейВ США, как и во макро- и микроскопическими в смерти и инвалидности.Причины ЧМТ включают:Повреждения головы вызывают структурные изменения, которые могут быть не иметь серьезных зависимости от механизма травмы и воздействующей силы. Пациенты с менее тяжелыми травмами могут закрытые и открытые.
структурных повреждений. Клинические проявления широко варьируют по тяжести повреждения и последствиям. Повреждения головного мозга обычно подразделяют на мозга и подлежащую К открытым травмам головы относят повреждения, проникающие через кожный покров и кости черепа (обычно через оболочки тканей в результате мозговую ткань). Открытые повреждения возникают при огнестрельных ранениях или травмах, нанесенных острыми предметами; перелом черепа с
повреждениями покрывающих его обычно возникают при силового воздействия тяжелым тупым предметом также расценивается, как открытое повреждение.Закрытые травмы головы движения мозга в ударе головы о предмет или при резком сотрясении головы, что вызывает быстрое ускорение и замедление может вызвать повреждение полости черепа. Особенно ранимы для этого типа повреждения лобные и височные доли. Ускорение или замедление поражение. Возможны надрывы или ткани головного мозга в точке удара или в точке ему противоположной (противоудар), или вызывать диффузное к формированию зон разрывы аксонов, кровеносных сосудов, или и тех и других, что приводит к диффузному повреждению аксонов. Истечение крови из разорванных сосудов приводит травматического повреждения мозга).
ушиба, внутримозговых или субарахноидальных
кровоизлияний, а также эпидуральных или субдуральных гематом
Сотрясение
(см. таблицу Распространенные типы мозга и серьезных ТаблицаРаспространенные типы травматического повреждения мозгаЗначительных структурных поражений трудности с концентрацией остаточных неврологических изменений нет, хотя временная потеря трудоспособности может быть вызвана симптомами (такими, как тошнота, головная боль, головокружение, расстройство памяти и хронической травматической энцефалопатии, результатом которой является внимания [посткоммоционный синдром]), которые обычно проходят в течение нескольких
Диффузная аксональная травма
недель. Однако считается, что множественные сотрясения могут привести к резком торможении вызывает к тяжелая дисфункция мозга.Диффузное аксональное повреждение (ДАП) развивается, если вращение при могут быть также воздействие сил сдвига, что приводит к генерализованному, полномасштабному разрыву аксональных волокон и миелиновых оболочек. Некоторые аксональные повреждения кровоизлияния в белом результатом незначительной травмы головы. Значительные структурные повреждения не связаны с ДАП, но небольшие петехиальные
ДПА иногда клинически веществе часто выявляются на КТ (хотя МРТ может быть более чувствительной) и при гистологических
исследованиях.травмы часто увеличивает проявляется потерей сознания, которое длится более
6 часов, при отсутствии специфического очагового поражения.Отек в результате
Гематомы
Гематомы (скопление крови в ВЧД, обусловливая различные проявления.ДПА обычно лежит в основе так называемого синдрома "встряхнутого младенца".быть
веществе мозга или
вокруг него) могут наблюдаться при
открытых или закрытых
повреждениях и могут пространство) типично для черепно-мозговой травмы (ЧМТ), хотя на КТ • Эпидуральными• Внутримозговыми (интрапаренхимальными)• СубдуральнымиСубарахноидальное кровоизлияние (САК – кровотечение в субарахноидальное
Субдуральные гематомы – это скопления крови визуализируется также, как и аневризмальное САК. Кровь при САК, вторичном по отношению к ЧМТ, не собирается в дискретные гематомы.коммуникантных вен между между твердой и паутинной оболочками. Острая субдуральная гематома
возникает при разрыве кортикальных вен или пациентов с
корой и синусами твердой мозговой оболочки.Острые субдуральные гематомы
часто встречаются у мозга
• Травмы головы в
результате падений или автотранспортных происшествий.• Первичный ушиб головного гиперемией (из-за повышенного тока • Контралатеральная эпидуральная гематомаКомпрессия головного мозга гематомой или отечность мозга, обусловленная отеком или высокой.
крови в сосудах), могут привести к повышению внутричерепного давления. Если возникают компрессия и отек, частота смертности и осложнений может быть наиболее часто встречаются Симптомы хронической субдуральной гематомы могут развиться постепенно, через несколько недель после травмы. Хронические субдуральные гематомы антикоагулянты, либо у лиц у лиц, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и пожилых людей (особенно принимающих антитромбоцитарные лекарственные средства или даже забыть о с атрофией головного мозга). Пожилые пациенты могут расценить травму головы как незначительную и внутричерепное давление.
ней. В отличие от острой субдуральной гематомы, для хронической субдуральной гематомы не характерны отек и повышенное оболочкой; встречаются намного реже, чем субдуральные гематомы. Эпидуральные гематомы обычно Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой пациентов с артериальной обусловлены артериальным кровотечением, классически из поврежденной средней менингеальной артерии при переломе височной кости. Без вмешательства состояние гематомы редко заканчиваются эпидуральной гематомой может
быстро ухудшаться и приводить к летальному исходу. Небольшие венозные эпидуральные слияния ушибов. Нет четкой клинической летально.Внутримозговая гематома – это скопление крови внутри вещества мозга. В посттравматическом состоянии они являются результатом мозга, особенно при поражении границы, когда один или
Переломы костей черепа
несколько ушибов превращаются в гематому. Впоследствии развиваются повышенное внутричерепное давление, грыжеобразование, функциональная недостаточность ствола переломов костей черепа; такие переломы могут височных долей мозга.Проникающие ранения по
определению сопровождаются переломами. Закрытые повреждения также могут быть причиной
• Вдавленные переломы: при этих переломах быть линейными, сдавленными или оскольчатыми. Наличие перелома предполагает, что травма вызвана значительным силовым воздействием.Переломы черепа, связанные с особыми рисками, включают
• Переломы лобной кости: при этих переломах высок риск разрыва твердой мозговой оболочки, повреждение нижележащих структур головного мозга или их комбинации.мукоцеле и менингита высок риск повреждения лобных пазух, который может привести к более высокому
риску развития хронических прохождения средней менингеальной из-за нераспознанной ликворной фистулы (фистулы, через которую истекает спинномозговая жидкость [СМЖ]).
• Переломы височной кости, которые пересекают зону из больших синусов артерии, так как при этом высок риск развития эпидуральной гематомы.• Переломы, проходящие через один субдуральной гематомы. Повреждение венозного синуса твердой мозговой оболочки: они могут стать причиной массивного кровотечения с формированием венозной
эпидуральной или венозной сонной артерии, могут привести к может вести к
тромбозуи вызывать инфаркт головного мозга.• Переломы, проходящие через канал при линейном переломе разрыву сонной артерии.• Переломы у детей грудного возраста: оболочки головного мозга могут быть ущемлены
Патофизиология черепно-мозговой травмы
При прямой травме теменной кости с последующим развитием лептоменингеальной кисты и расширением первоначального перелома (растущий перелом).начаться каскад процессов, связанных с первичной (например, ударе, ранении) функция головного мозга
может быть нарушена сразу. В дальнейшем вскоре после травмы может имеет фиксированные размеры травмой.Любая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может вызвать отек мозга и снижение мозгового кровообращения. Вследствие того, что полость черепа или внутричерепная гематома, некуда расширяться, поэтому увеличивается внутричерепное (ограничена костями черепа) и заполнена несжимаемой цереброспинальной жидкостью и минимально сжимаемой тканью головного мозга, любому набуханию, будь то отек артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Таким образом, по мере роста давление (ВЧД). Мозговой кровоток пропорционален уровню мозгового перфузионного
давления (МПД), которое представляет собой разницу между средним мозга. Ишемия и отек ВЧД или снижения САД снижается МПД.Когда ЦПД (церебральное перфузионное давление) падает ниже 50 мм рт. ст., может наступить ишемия клеток, отек и повышение могут инициировать различные вторичные механизмы повреждения (например, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, внутриклеточного кальция, свободных радикалов и цитокинов), вызывая дальнейшие повреждение мозга.
ВЧД. Системные осложнения травмы (например, гипотензия, гипоксия) также могут усугублять ишемию мозга, которую часто называют вторичным инсультом головного глубоким изменениям сердечной Повреждение гипоталамуса, субфорникального органа и ядра одиночного пути, которые регулируют общий симпатический тонус, кровообращение и барорефлекторную реакцию, может привести к задержку жидкости в и почечной функций. Гипоталамическая дисфункция влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая гемодинамическую нестабильность, гипертензию и тахикардию вследствие симпатической гиперактивности, которая активирует сократимость сердца и вызывает (иногда называемую нейрогенным почках. Эти изменения впоследствии могут привести к острому повреждению почек (ОПП) и кардиомиопатии Такоцубо могут значительно увеличить стрессовым миокардом или оглушенной кардиомиопатией), которая проявляется как острая систолическая сердечная недостаточность. Такие системные изменения предрасположенных пациентов с смертность в стационаре в первые несколько недель после травмы у ослабленных и
У подростков и политравмой, если их не распознать или недостаточно лечить вне отделения интенсивной терапии.
Синдром повторного сотрясения
Симптомы и признаки черепно-мозговой травмы
детей гиперемия и повышенный кровоток головного мозга могут быть результатом контузии.пациентов при незначительной Вначале большинство больных с умеренной или тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) теряют сознание (обычно на несколько секунд или минут), хотя у некоторых секунд или несколько травме может быть только спутанность сознания или амнезия (амнезия обычно ретроградная, что означает потерю памяти на события, произошедшие за несколько первого часа или часов перед травмой). У детей младшего возраста может просто повысится возбудимость. У некоторых пациентов возможны судороги, часто в течение разуме, у других уровень суток. После этих начальных симптомов часть больных может быть в ясном сознании и и тяжесть оглушения сознания может варьировать от легкой спутанности
сознания до ступора и комы. Длительность потери сознания Глазго) – это быстрая воспроизводимая прямо пропорциональны тяжести повреждения, но не специфичны.Шкала комы Глазго (ШКГ—см. таблицу Шкала комы открывании глаз, речевой и двигательной балльная система, которая используется при первичном осмотре для определения степени тяжести ЧМТ. Она основана на нет окуловестибулярной реакции. Чем выше балл реакциях. Самый низкий балл указывает, вероятно, на фатальное повреждение, особенно если оба зрачка не реагируют
на свет и – ЧМТ легкой тяжести
при первичном осмотре, тем выше вероятность выздоровления. Общепринято определять тяжесть
ЧМТ по ШКГ:• 13 или 15
Таблица
Шкала комы Глазго*
• от 9 до 12 – ЧМТ умеренной тяжести• от 3 до 8 – тяжелая степень ЧМТданные КТ и Прогнозирование тяжести ЧМТ и предсказание дальнейшего течения болезни можно определить точнее, принимая во внимание легкой ЧМТ может другие факторы. Состояние некоторых больных с первоначально умеренной ЧМТ и небольшое число больных с ком Глазго (см. таблицу Модифицированная шкала ухудшиться. Для детей до 1 года и детей младшего возраста результаты ШКГ, то оценка по используют Модифицированную шкалу по поводу сердечно-легочных инсультов является комы Глазго для младенцев и детей). Поскольку гипоксия и гопотензия могут снижать ШКГ после реанимации могут снижать оценку более специфичной для дисфункции мозга по сравнению с результатами, определенные до реанимации. Аналогичным образом, седативные и вызывающие паралич препараты также
Здравый смысл и предостережения
Таблица
по ШКГ, и поэтому следует избегать их назначения до проведения полного неврологического обследования.
Клинический калькулятор
Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детейункального вклинения головного • Асимметричные зрачки, аномальные рефлексы со
стороны ствола мозга и кома из-за компрессии ствола
головного мозга вследствие может быть вызвано мозгаВнутримозговые гематомы и контузии
Прогрессирующее угасание сознания повреждения гипоталамуса и всем, что повышает внутричерепное давление или ВЧД (например, гематома, отек, гиперемии).
Вегетативная дисфункция вследствие гипертензией и тахикардией
других жизненно важных подкорковых структур может вызвать
• Симпатическую гиперактивность с со снижением почечной • Нейрогенную кардиомиопатию (Такацубо) с ишемическими изменениями
и снижением сердечной функции• Острое повреждение почек следующих факторов (так называемая триада функции
Повышение ВЧД иногда вызывает рвоту, но неспецифического генеза. Существенно, что ВЧД классически
проявляется как комбинация
• Угнетение дыхания
Кушинга):• Гипертония (обычно с повышенным пульсовым давлением)• Брадикардиюпривести к декортикационной Дыхательные движения обычно замедленны и нерегулярны. Тяжелое диффузное поражение
головного мозга или выраженное ВЧД может следующему:
или децеребрационной позе. Данные симптомы являются плохими прогностическими признаками.Перелом основания черепа может привести к
• Кровь за барабанной • Вытекание СМЖ из носа или горла (ринорея СМЖ) или в среднее
ухо (оторея СМЖ)(симптом Бэттла) или в периорбитальной перепонкой (гемотимпанум) или в наружном
ухе, если барабанная перепонка разорвана• Кровоподтек за ухом
Другие переломы черепа области (глаза енота)Функция лицевого нерва может быть нарушена сразу или отсрочено.имитировать кровь под иногда можно пропальпировать, особенно через рану
мягких тканей в виде вдавления или
лестничной деформации. Лестничную деформацию может
Springer Science+Business Media
апоневрозом.Последствия перелома основания
черепа (гемотимпанум)
Изображение
Признаки перелома основания Признаки перелома основания
черепа (симптом Баттла)
Изображение
Springer Science+Business Mediaможет проявляться усиливающейся черепа (периорбитальный экхимоз)ИзображениеSpringer Science+Business MediaХроническая субдуральная гематома до умеренных, или другими очаговыми в течение дня
Долгосрочные симптомы
головной болью, сонливостью или спутанностью сознания (что может имитировать раннюю деменцию), гемипарезами от легких (то есть включать неврологическими расстройствами и/или конвульсиями.
Амнезия может сохраняться и быть как ретроградной, так и антеградной • Смещение мозга > 5 мм от боль, головокружение, утомляемость, затруднение концентрации внимания, различные варианты амнезии, депрессию, апатию и тревожность. Обычно нарушены или события, произошедшие после травмы).Посткоммоционный синдром, который обычно следует за умеренным или
экстренной операции, включают:
тяжелым сотрясением мозга, включает постоянную головную
• Изменения поведения (например, возбужденность, импульсивность, расторможенность, отсутствие мотивации)
• Эмоциональная лабильность
• Снижение умственной функцииНеврологические функции могут постепенно восстанавливаться в течение нескольких лет после ЧМТ, наиболее быстро в течение первых 6
Диагностика черепно-мозговой травмы
• Первоначальная быстрая оценка месяцев.
травмы• Шкала комы Глазго
и неврологическое обследование
Первоначальные меры
• Компьютерная томографияпервоначальная общая оценка Должна быть сделана травматологических пациентов: оценка и лечение). Оцениваются адекватность воздухоносных повреждений (см. Подходы к лечению путей и дыхание. У тяжелых больных диагностику и лечение
ЧМТ проводят одновременно.неврологическая оценка также Быстрая и целенаправленная является частью первичного обследования; она включает оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и реакции зрачков на свет. В идеале оценку состояния больного проводят до введения релаксантов и седативных препаратов. Больных осматривают повторно через небольшие промежутки времени (например, сначала через каждые 15–30 минут, затем, после стабилизации, каждый час). Последующее улучшение или ухудшение состояния больного помогает определить тяжесть
Полная клиническая оценка
повреждения и прогноз.Полное клиническое обследование проводят сразу после достаточной стабилизации больного. Дети грудного и более старшего возраста должны быть тщательно обследованы на наличие кровоизлияний в сетчатку, которое может указывать на синдром «тряски младенца». Осмотр глазного дна у взрослых может выявить травматическую отслойку сетчатки и/или отсутствие пульсации венозных сосудов сетчатки вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД), однако осмотр может дать нормальные результаты, несмотря на поражение
головного мозга.Ушиб головного мозга диагностируют, если потеря сознания или памяти длятся более 6 часов и симптомы нельзя объяснить повреждениями мозга, выявленными при его
визулизации.Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) подозревается в случае, если длительность потери сознания превышает 6 часов, а на КТ или МРТ определяются
микрогеморрагии.Диагноз других типов ЧМТ устанавливают с помощью КТ или
Нейровизуализация
МРТ.КТ головы без
контрастного усиления
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва... Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаНа КТ видна
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва... Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаНа КТ видна
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARYСтандартные рентгенограммы могут выявить переломы костей черепа, однако они не могут помочь в оценке состояния головного мозга и могут отсрочить выполнение более точных визуализирующих методов исследования головного мозга; поэтому рентгенограммы черепа
обычно не делают.КТ является лучшим выбором для первоначальной визуализации, поскольку она может обнаруживать гематомы, ушибы, переломы черепа (тонкослойная КТ для выявления клинически подозреваемых переломов основания черепа, которые иначе невозможно обнаружить), а иногда и
диффузные аксональные повреждения.КT может выявить
следующее:• Ушибы и острое кровотечение проявляются зонами
повышенной плотности.• Артериальная эпидуральная гематома классически проявляется в виде двояковыпуклого темного до нескольких месяцев.мозга, часто в зоне
средней менингеальной артерии.• Субдуральная гематома классически проявляется серповидным образованием, прилегающим к ткани
мозга.Хроническая субдуральная гематома имеет пониженную плотность, в то время как подострая субдуральная гематома может иметь одинаковую плотность с плотностью ткани мозга (изоденсивна). Изоденсивная субдуральная гематома, особенно билатеральная и симметричная, имеет невыраженные отличия от нормы. У пациентов с тяжелой анемией острая субруральная гематома также может быть изоденсивна ткани мозга. У отдельных больных данные визуализации могут отличаться от классических
проявлений.Признаки масс-эффекта включают в себя сулькулярное сглаживание, желудочковое и цистернальное сжатие и смещение серединных структур. Отсутствие данных признаков не исключает повышения внутричерепного давления (ВЧД), а синдром объемного образования в полости черепа может проявляться и при нормальном
ВЧД.Смещение гематомы более 5 мм от средней линии обычно рассматривается в качестве показания к ее
Здравый смысл и предостережения
удалению.МРТ может быть полезна позже в клиническом течении болезни, чтобы обнаружить более мелкие ушибы,диффузные повреждения аксонов и травм ствола мозга. МРТ является более чувствительным по сравнению с КТ для диагностики очень небольших острых или изоденсивных подострых и хронических субдуральных гематом. По некоторым неподтвержденным данным результаты МРТ
Лечение черепно-мозговой травмы
свидетельствуют о прогнозе.• При легких травмах – выписка и наблюдение
на дому• При травмах умеренной и тяжелой степени тяжести – оптимизация газообмена в лёгких, оксигенация и КТ перфузия мозга; лечение осложнений (например, повышенного внутричерепного давления
[ВЧД], судорог, гематом); и реабилитацияМножественные нечерепные травмы, которые вероятны при автомобильных катастрофах и падениях, часто требуют параллельного одновременного оказания помощи. Первичная реанимация пациентов с травмой обсуждается в другом месте (см. Подходы к лечению
травматологических пациентов).На месте происшествия, прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить наружное кровотечение. Особенно важно избегать смещений позвоночника или других костей, чтобы защитить спинной мозг и кровеносные сосуды. Необходимую иммобилизацию обеспечивают с помощью шейного воротника и длинного щита до тех пор, пока стабильность всего позвоночника не будет установлена соответствующим обследованием, включая методы визуализации (см. Травма позвоночника: диагноз). После выполнения быстрой неврологической оценки необходимо снять боль опиодными препаратами короткого действия
(фентанил).В стационаре после быстрого первичного осмотра неврологические данные (коматозная шкала Глазго [КШГ] и зрачковые реакции), артериальное давление (АД), пульс и температуру тела необходимо регистрировать часто в течение нескольких часов, т.к. любое ухудшение состояния потребует немедленных действий. Результаты серийных оценок по ШКГ и КТ позволяют классифицировать тяжесть повреждений, что поможет разработать схему лечения (см. таблицу Ведение травматических повреждений мозга на
основании тяжести повреждения).
ТаблицаВедение травматических повреждений мозга на основании
тяжести поврежденияКраеугольным камнем ведения всех пациентов с
черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является• Поддержание адекватного внешнего дыхания, оксигенации и перфузии мозга во избежание
вторичного инсультаАктивное раннее лечение гипоксии, гиперкапнии, гипотензии и повышенного ВЧД помогает предотвратить вторичные осложнения. Кровотечение из места травматического повреждения (наружного и внутреннего) быстро купируется, а внутрисосудистый объем оперативно замещается кристаллоидом (например, 0,9% физраствором) или предпочтительно гемотрансфузией для поддержания церебральной перфузии. Гипотонические растворы (особенно 5% раствор декстрозы) противопоказаны, поскольку содержат избыток свободной воды, которая может увеличить отек мозга и
ВЧД.К другим осложнениям, которые должны быть выявлены или предупреждены, относятся гипертермия, гипонатриемия, гипергликемия и дисбаланс
Легкая травма
жидкости в организме.Если у пациентов с травмой умеренной тяжести нет потери сознания, или она была кратковременной, и если жизненные функции стабильны, КТ головного мозга без изменений, не нарушены когнитивные и неврологические функции (включая регрессию или какую-либо интоксикацию), то пациенты могут быть выписаны домой с рекомендациями для родственников или друзей о необходимости домашнего наблюдения за больным в течение 24 образования над тканью возвратить пациентов в больницу, если развился любой
из следующих симптомов:
• Угнетение сознания
• Очаговые неврологические симптомы
• Усиление головной боли
• Рвота• Ухудшение когнитивных функций (например, кажется рассеянным, не может распознавать
людей, ведет себя ненормально)
Умеренная и тяжелая травма
• Судороги(См. также the 2016 practice guideline of the Brain Trauma Foundation of the American Association of Neurological Surgeons Guidelines for the management of severe traumatic
brain injury, 4th edition).Пациенты с травмой умеренной тяжести часто не нуждаются в интубации и механической интубации (если нет других травм) или мониторинга ВЧД. Однако у таких больных возможно ухудшение состояния, и они должны быть госпитализированы даже при неизмененной КТ
головного мозга.Больных с тяжелой травмой госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные дыхательные рефлексы у них нарушены и может повыситься ВЧД, больного интубируют эндотрахеально, одновременно принимая меры
по снижению ВЧД.Лечение, основывающееся на результатах мониторинга ВЧД, снижает показатели внутрибольничной смертности и смертности в течение 2-х недель после травмы (, ); однако некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение, использующее комбинацию клинических и рентгенографических оценок, приводит к эквивалентным результатам . Как часть лечения также рекомендуется проводить мониторинг церебрального перфузионного давления (CPP), поскольку данные свидетельствуют о том, что это может помочь снизить смертность в первые 2 недели после травмы (). Тем не менее, следует продолжить мониторинг, используя ШКГ и зрачковый рефлекс; КТ повторяют, особенно при необъяснимом
Повышенное внутричерепное давление
повышении ВЧД.Принципы лечения больных
с повышенным ВЧД:
• Немедленная оротрахеальная интубация). Тем не менее, интерпретация этих результатов является спорной, отчасти потому, что помощь была оказана в условиях, которые отличаются от принятых в Соединенных Штатах, что ограничивает экстраполяцию
результатов.Седация используется для предупреждения возбуждения, избыточной мышечной активности (например, при делирии) и помогает смягчить реакцию на боль и, таким образом, помогает предотвратить увеличение ВЧД. Для седации у взрослых часто используют пропофол (детям противопоказан) в связи с быстрым эффектом и очень коротким периодом действия; доза 0,3 мг/(кг·час) постоянно внутривенно, титровать до 3 мг/(кг·час). Начальный болюс не используется. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия. При длительном применении препарата в высоких дозах может развиваться панкреатит. Бензодиазепины (например, мидазолан, лоразепан) можно также использовать для седации, но их действие наступает не так быстро, как пропофола, и индивидуальную реакцию трудно предсказать. Антипсихотические препараты могут задержать выздоровление, их следует по возможности избегать. Иногда необходимы миорелаксанты; в таких случаях необходимо обеспечить адекватную
седацию.Эффективное обезболивание часто
требует применения опиоидов.Важное значение имеет поддержание эуволемии и нормальной осмоляльности сыворотки
кровиВнутривенное введение осмотических диуретиков (например, маннитола) является альтернативным методом, имеющим целью снижение ВЧД и поддержание осмоляльности плазмы крови. Такой метод - средство резерва для больных, состояние которых ухудшается, или он может использоваться в предоперационном периоде у больных с гематомами. % раствор маннитола дают в дозе 0,5–1 г/кг внутривенно (2,5–5 мл/кг) в течение 15–30 минут и повторяют в дозе 0,25–0,5 г/кг (1,25–2,5 мл/кг) так часто, насколько это необходимо (обычно каждые 6–8 ч); это снижает ВЧД в течение нескольких часов. Маннитол следует с осторожностью применять у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или с застоем в малом круге кровообращения, поскольку маннитол быстро увеличивает объем внутрисосудистой жидкости. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию жидкости относительно ионов натрия, длительное использование маннитола может привести к водному истощению и гипернатриемии. Фуросемид 1 мг/кг внутривенно также способствует снижению общего содержания жидкости в организме, особенно, если необходимо избежать временной гиперволемии, связанной с применением маннитола. При использовании осмотических диуретиков необходимо тщательно следить за балансом
жидкости и электролитов.Декомпрессионная краниэктомия рекомендуется в тех случаях, когда повышенное ВЧД трудно поддается лечению другими вмешательствами, а иногда и в качестве первичной меры (например, во время операции по отсасыванию большой гематомы). При трепанации черепа удаляют некоторую часть черепа (с его трансплантацией позднее) и выполняют пластику часов. Наблюдающие получают указание "выйти" наружу. Количество и локализация удаления костной ткани зависит от травмы, но отверстие должно быть достаточным для предотвращения распространения отека от сдавления ткани мозга за пределы костного дефекта. В рандомизированном исследовании, сравнивающем краниэктомию и медикаментозное лечение, общая смертность в течение 6 месяцев была ниже после краниэктомии, но показатели тяжелой инвалидизации и вегетативного состояния были выше, а частота хорошего функционального восстановления была
аналогичной ().Пентобарбиталовая кома─более сложный и в настоящее время менее популярный способ лечения некупирующегося повышенного ВЧД. Кома вызывается введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые 30 минут, затем в дозе 5 мг/кг/час в течение 3 часов, затем 1–2 мг/кг/час в качестве поддерживающей инфузии. Доза может корректироваться для подавления всплесков активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которая постоянно мониторится. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в
введении жидкостей или, если необходимо, вазопрессоров.Эффективность системной гипотермии
не доказана.Ранее высказывались соображения в пользу применения высоких доз кортикостероидов для снижения отека мозга и ВЧД. Однако назначение кортикостероидов для контроля ВЧД бесполезно и не рекомендуется. В ходе крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было доказано, что прием кортикостероидов в течение 8 часов после ЧМТ приводил к повышению смертности и тяжелой инвалидизации у выживших
().На данный момент были исследованы и продолжают исследоваться различные нейропротекторы, но в клинических исследованиях ни один из них не
Судороги
показал эффективности.Если используют фенитоин, нагрузочную дозу 20 мг/кг вводят внутривенно (при максимальной скорости введения 50 мг/мин для предупреждения таких побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, как снижение АД и брадикардия). Начальная поддерживающая доза при внутривенном введении для взрослых 2,0–2,7 мг/кг 3 раза в сутки; для детей требуются более высокие дозы (до 5 мг/кг 2 раза в сутки для детей моложе 4 лет). Для подбора дозы измеряют концентрацию препарата
в плазме крови.Длительность лечения зависит от типа повреждения и результатов ЭЭГ. Если судорог не было в течение недели, противосудорожные препараты можно отменить, поскольку не установлена их эффективность в предупреждении возникновения судорог
в будущем.Новейшие противосудорожные препараты находятся в стадии изучения. Фосфенитоин − форма фенитоина, обладающая лучшей растворимостью в воде, используется у некоторых пациентов без центрального венозного доступа, так как он снижает риск тромбофлебита при периферическом внутривенном введении. Дозировка такая же, как для фенитоина. Все чаще используется леветирацетам, особенно для лечения пациентов с заболеваниями
Переломы костей черепа
печени.Закрытые переломы без смещения не требуют
специального лечения.При вдавленных переломах иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы поднять фрагменты, восстановить разорванные кортикальные сосуды и твердую мозговую оболочку, удалить инородные тела и отмершие части
травмированного мозга.При открытых переломах может потребоваться хирургическая обработка, если нет утечки ЦСЖ и перелом не продавлен глубже, чем на толщину
костей черепа.При переломах лобной кости выполняют репозицию, особенно при значительном смещении передней и задней стенок лобной пазухи (по косметическим соображениям) или при подтекании спинномозговой жидкости в нос из-за разрыва твердой
мозговой оболочки.
Перелом костей черепа
Изображение
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARYИспользование антибиотиков с профилактической целью является спорным из-за ограниченности данных об их эффективности и обеспокоенности тем, что нерациональная антибиотикотерапия может способствовать возникновению
Хирургическое лечение
лекарственно-устойчивых штаммов.При внутричерепных гематомах может потребоваться их срочная хирургическая эвакуация для предупреждения или устранения смещения мозга, компрессии и грыжеобразования; следовательно, обязательна безотлагательная консультация
нейрохирурга.Не все гематомы требуют удаления хирургическим путем. Малые внутримозговые гематомы редко нуждаются в оперативном вмешательстве. Пациенты с небольшими субдуральными гематомами часто
могут лечиться консервативно.Факторы, указывающие на необходимость
твердой мозговой оболочки, позволяя отекшему мозгу срединной линии
• Компрессию базальных цистерн
• Ухудшение результатов неврологического обследования
Хронические субдуральные гематомы могут потребовать хирургического дренирования, но срочность его выполнения значительно ниже, чем при острой субдуральной гематоме. При больших или артериальных эпидуральных гематомах показано хирургическое лечение, а небольшие эпидуральные гематомы, которые являются венозными, можно наблюдать в динамике с помощью КТ.
Другие проблемы интенсивной терапии при ЧМТ
Различные степени гипотермии были рекомендованы для ускорения неврологического восстановления путем улучшения нейропротекции и снижения ВЧД в острый период после ЧМТ. Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что ранняя (в течение 2,5 часов) кратковременная (48 часов после травмы) профилактическая гипотермия не улучшает показатели у пациентов с тяжелыми ЧМТ по сравнению со стандартным лечением и повышает риск коагулопатии и сердечно-сосудистой нестабильности (, 9).
Были предприняты попытки использования блокаторов кальциевых каналов для предотвращения церебрального вазоспазма после ЧМТ и поддержания мозгового кровотока во избежание дальнейших повреждений. Тем не менее, результаты рандомизированных контролируемых исследований блокаторов кальциевых каналов у пациентов с острой ЧМТ и травматическим субарахноидальным кровоизлиянием показывают, что их эффективность не доказана ().
Реабилитация
В 50% случаев пациенты, пробывшие в коме более 24 часов, имеют стойкие тяжелые неврологические последствия, они чаще нуждаются в более продолжительном периоде реабилитации, особенно в когнитивной и эмоциональной сферах. Реабилитационное лечение следует начинать рано.
• Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 80:6–15, 2017. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432
• Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury: A randomized clinical trial. Neurocrit Care 9:159–166, 2008. doi: 10.1007/s12028-008-9084-9
• Vergouwen MDI, Vermeulen M, Roos YBWEM: Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review. Lancet Neurol 5:1029–1032, 2006. doi: 10.1016/S1474-442270582-8
Прогноз при черепно-мозговой травме
В США смертность среди взрослого населения с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) на фоне лечения составляет от 25 до 33%. Смертность ниже, когда оценка по шкале Глазго (GCS) выше. Так, смертность детей 5 лет и старше (≥) составляет менее или равно (≤) 10% при количестве баллов по ШКГ от 5 до 7. В целом сопоставимую травму дети переносят лучше, чем взрослые.
Подавляющее большинство пациентов с легкой ЧМТ полностью восстанавливаются. При умеренной или тяжелой ЧМТ прогноз не такой хороший, но намного лучше, чем предполагалось ранее. Для прогностической оценки больных, перенесших ЧМТ, широко используется шкала исходов Глазго. Согласно этой шкале возможными исходами являются следующие:
• Хороший уровень восстановления (возвращение к первоначальному функциональному уровню)
• Средняя нетрудоспособность (способность к самообслуживанию)
• Тяжелая нетрудоспособность (неспособность к самообслуживанию)
• Вегетативное состояние (отсутствие когнитивной функции)
• Смерть
Для оценки длительной выживаемости могут также использоваться и другие прогностические системы классификации, основанные на результатах КТ, такие как система классификации Маршалла и недавно разработанная шкала Роттердама (, 2).
Основные положения
• ЧМТ может вызвать большое разнообразие неврологических симптомов, иногда даже в отсутствие определяемого структурного повреждения головного мозга при визуальных исследованиях.
• Дальнейшая первичная оценка (анализ травмы и стабилизация состояния, баллы ШКГ, быстрое и прицельное неврологическое обследование) с более подробным неврологическим обследованием проводится при условии наличия у пациента стабильного состояния.
• При легких ЧМТ большинство пациентов могут быть выписаны домой; они могут наблюдаться по месту жительства, если нейровизуализация в норме или не показана и неврологическое обследование тоже в норме.
• Направляйте пациентов с тяжелой ЧМТ в палату интенсивной терапии, а для избежания вторичного мозгового инсульта, примените к ним интенсивную тактику лечения, чтобы сохранить достаточный уровень дыхательной активности, оксигенации и перфузии головного мозга.
• Лечите повышенное внутричерепное давление с применением ургентной интубации, мониторинга ВЧД, седацией, поддержанием нормоволемии и нормальной осмоляльности сыворотки, а иногда и с применением хирургического вмешательства (например, дренаж ЦСЖ, декомпрессионная трепанация черепа).
• Некоторые поражения следуте лечить хирургическим путем (например, обширные или артериальные эпидуральные гематомы со смещением головного мозга от средней линии более чем на 5 мм, компрессия базальных цистерн, прогрессирование неврологической симптоматики).