Общие сведения
Дискинезия желчевыводящих путей
Причины
Дискинезия желчевыводящих путей в современной гастроэнтерологии как психосоматическая патология, развивающаяся на фоне психотравмирующих ситуаций. Анамнез пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей часто указывает на семейные, профессиональные и сексуальные трудности. Нередко дискинезия желчевыводящих путей служит проявлением общего невроза или диэнцефальных синдромов.
Дискинезии ЖВП часто сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, энтеритом, холециститом, холангитом, желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом. Нередко дисфункции желчевыводящих путей сопутствуют хронические воспалительные процессы в брюшной полости и органах малого таза – сальпингоофорит, хронический аппендицит и др.
С явлениями дискинезии могут протекать глистные и паразитарные инвазии ЖКТ (гельминтозы, лямблиоз), дисбактериоз, вирусный гепатит В, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут выступать аллергические патологии - обструктивный бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит.
Диагностика
Задачей диагностики служит верификация заболевания, определение типа дискинезии желчевыводящих путей, исключение сопутствующих заболеваний, поддерживающих дисфункцию. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.
Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков. При гиперкинетической дискинезии ЖВП уровень липопротеидного комплекса и холестерина в порции В снижается; при гипокинетической – повышается.
Рентгенологическое обследование включает холецистографию и холангиографию. С их помощью оценивается архитектоника и моторика желчевыводящих путей. В комплексном обследовании может применяться манометрия сфинктера Одди, холесцинтиграфия, МРТ печени и желчевыводящих путей. Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.
Лечение дискинезии желчевыводящих путей
Лечение должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции. Важную роль играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.
Большое внимание уделяется коррекции состояния вегетативной нервной системы. При гипертонически-гиперкинетическом типе дисфункции назначаются седативные препараты (бромиды, валериана, пустырник); при гипотонически-гипокинетическом - тонизирующие средства (экстракты левзеи, элеутерококка, настойки жень-шеня, лимонника, аралии). При лямблиозе или глистной инвазии проводится антипаразитарная и антигельминтная терапия.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — довольно распространенная гепатобилиарная патология, диагностируемая у более 20% взрослых женщин, 8% мужчин и около 60% детей школьного возраста, причем девочки подвержены заболеванию в 3-4 раза больше мальчиков.
Заболевание во многих случаях сочетается с другими поражениями ЖКТ, например, хроническим гастритом, холециститом, ЖКБ, панкреатитом, язвенной болезнью и др. Нередко дискинезии желчных путей сопутствуют воспалительные процессы в брюшной области, в малом тазу — сальпингоофорит, хронический аппендицит и пр.
В группу риска по дискинезии входят женщины молодого и среднего возраста, а также люди астенического телосложения с симптомами астено-невротических расстройств.
Определение заболевания
Этиология и патогенез
• психоэмоциональные перегрузки — депрессии, неврозы, истерические реакции, навязчивые состояния и пр.;
• злоупотребление алкоголем и табачными изделиями;
• органическое повреждение мозга, что особенно актуально в области гипоталамуса;
• малоподвижный образ жизни.
Вторичные дисфункциональные расстройства развиваются при таких патологиях, как:
• патологии печени и билиарного тракта — ЖКБ, цирроз, хронический холецистит, различные гепатиты;
• заболевания двенадцатиперстной кишки — язвенное поражение, дуоденит;
• послеоперационные состояния, например, холецистэктомия, резекция желудка;
• системные болезни — целиакия.
Провоцирующим фактором дискинезии могут выступать глистные инвазии, дисбактериоз, хронические очаги воспаления, аллергические реакции, аномалии развития структур желчевыводящей системы.
Симптомы заболевания
Ключевые клинические проявления при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта — это болевой, диспепсический холестатический синдромы, психо-невротические расстройства.
Для гиперкинетической дискинезии характерно появление таких симптомов, как:
• интенсивная приступообразная боль с локализацией в правом подреберье, при высокой интенсивности отмечается иррадиация в правое плечо и лопатку. Длительность болезненных проявлений составляет в основном не более получаса, возникновение приступа связано со стрессовыми ситуациями, погрешностями в диете, а также с активными физическими нагрузками;
• полиурия;
• пальпаторно на высоте приступа определяется положительный симптом Кера.
При гипокинетический дискинезии на первый план выходит постоянная ноющая боль в области правого подреберья тупого характера, чувство тяжести и растяжения в эпигастрии. После приема пищи болевой синдром и другие неприятные ощущения ослабевают. Также пациентов беспокоит:
• отрыжка горечью;
• резкая потеря веса;
• чередование запоров и поносов;
• изменение цвета кала — он приобретает светлый окрас;
• потемнение мочи;
• пожелтение склер;
• выраженный кожный зуд;
• желтый налет на языке
При гипертонически-гиперкинетической дискинезии боли обычно кратковременные, схваткообразные со стандартной иррадиацией. Может наблюдаться тошнота, рвота, признаки ваготонии, а также спастические запоры. При дисфункции сфинктера Одди симптоматика соответствует гипермоторной форме, но с отклонениями от физиологической нормы даже при отсутствии приступа в биохимическом анализе крови (повышение трансаминаз, конъюгированного билирубин и щелочной фосфотазы).
Задайте вопрос специалисту
Наши врачи ответят на любые интересующие вас вопросы
Врач гастроэнтеролог
Задать вопросКлассификация и стадии развития
В вопросах классификации до сих пор существуют некоторые расхождения. В последние года понятие ДЖВП становится более унифицированным и обозначенным, чему способствуют такие моменты, как накопление научного опыта, активная деятельность международных экспертных советов, а в частности — усовершенствование Римских критериев диагностики.
Согласно классификации прошлых десятилетий было принято выделять следующие формы дисфункции:
• гипокинетическая форма дискинезии желчного пузыря;
• гиперкинетический вариант дискинезии желчного пузыря;
• дискинезия желчных путей.
Кроме этого, указывалось их первичное или вторичное поражение.
В 2016 году была предложена новая классификация дискинезий на основании данных EPISOD и иных исследований, а также изменены Римские критерии VI функциональных билиарных расстройств. Согласно новым клиническим рекомендациям классификация следующая:
• Е1 — билиарный болевой синдром;
• Е1а — дисфункция желчного пузыря;
• Е1b — дисфункция сфинктера Одди билиарного типа;
• Е2 — дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа.
Возможные осложнения
Довольно частое осложнение дискинезии — хронический холецистит, развивающийся на фоне присоединения вторичной инфекции с выраженными патологическими изменениями структур желчевыводящего тракта. Вследствие инфекционного поражения желчевыводящих протоков зачастую развивается холангит.
При желчном застое может наблюдаться синдром механической желтухи, который сопровождается выраженной интоксикацией и печеночной энцефалопатией. Недостаточное поступление желчи непосредственно в кишечник приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии. Опасной проблемой при дисфункции сфинктер Одди представляется риск появления атак острого панкреатита.
Консультативный прием
К.м.н., Заслуженный врач РФ, врач гастроэнтеролог, гепатолог
Стаж
более 30 лет
Лякишева
Римма Владимировна
Врач гастроэнтеролог
Стаж
более 7 лет
Петриченко
Ольга Вадимовна
Инструментальная диагностика
В стандарты инструментальной диагностики дискинезии входят:
• УЗИ брюшной полости — позволяет исключить органические патологии (например, ЖКБ, новообразования);
• УЗИ желчного пузыря — дает возможность проанализировать изменения объема пузыря, а также выявить наличие гиперэхогенной взвеси;
• ультразвуковая холецистография с желчегонным завтраком — необходима для адекватной оценки показателей моторной и эвакуаторной функций;
• динамическая сцинтиграфия — проводится при введении пациенту радиофармпрепарата, позволяет оценить выделительную способность печени, оценить проходимость желчевыводящих протоков, а также степень сокращения пузыря. Дополняется пробой с холецистокинином;
• дуоденальное зондирование — назначается для уточнения характера секреции и ритма желчеотделения;
• гастроскопия с визуализацией двенадцатиперстной кишки (область большого сосочка) — позволяет исключить язвенную болезнь как фактор развития клинической симптоматики.
В ряде случаев может быть выполнена МРТ — рекомендуется в качестве уточняющей диагностической методики при недостаточной информативность иных инструментальных исследований. Иногда может быть назначена ЭРХПГ.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методики при дискинезии представляют больше вспомогательное значение:
• общий анализ крови, как правило, остается в пределах физиологической нормы, признаки воспаления могут указывать на осложненное течение дисфункции;
• в общем анализе мочи при наличии синдрома желтухи определяется билирубинурия;
• в биохимическом анализе крови диагностируется повышение АСТ, ЩФ, холестерина, более редко — липопротеинемия и билирубинемия;
• при манометрии сфинктера Одди отмечается повышение давления свыше 40 мм.рт.ст.
Также необходимо сдать копрограмму на наличие паразитарных инфекций.
Лечение
Медикаментозное лечение
С учетом этиологического фактора, классификации, степени выраженности дисфункции, гастроэнтеролог назначает рациональную схему лечения.
При гипотонической, гипокинетической формах показан прием:
• холеретиков — облегчают процесс оттока желчи;
• холекинетиков, не обладающих спазмолитическим эффектом;
• тюбажи.
При гипертонической, гиперкинетической формах назначают:
• холеспазмолитики — направлены на снижение гипертонуса мышц желчевыводящих путей;
• седативные препараты для купирования нейровегетативный проблем;
• слепое дуоденальное зондирование.
Пациентам с выраженной висцеральной чувствительностью, активными психогенными болями показаны трициклические антидепрессанты по согласованию с психотерапевтом.
Всем больным назначается заместительная терапия ферментами, которая направлена на нормализацию полостного пищеварения. Схема подбирается индивидуально с учетом кислотообразующей функции желудка, а также внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.
Физиолечение
В качестве вспомогательной терапии при дискинезии показано проведение физиопроцедур:
• диадинамометрия;
• СМТ-терапия;
• электрофорез с сульфатом магния;
• ультразвук низкой интенсивности;
• аппликации озокеритом и парафином.
Применяется тяже иглоукалывание, гирудотерапия и точечный массаж. Показано адаптированное санаторно-курортное лечение.
Режим питания и диета
Диетотерапия при дискинезии желчных путей базируется на соблюдении ряда правил:
• дробное питание порциями не менее 5-6 раз в стуки небольшого объема;
• придерживание щадящих способов обработки пищи — парового приготовления, тушения;
• отказ от копченой и жирной пищи;
• исключение случаев переедания.
Прогноз и профилактика
Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению таких рекомендаций, как:
• нормализация рациона питания;
• достаточное потребление жидкости;
• избегание стрессов, своевременная борьба с тревожными состояниями;
• нормализация массы тела;
• отказ от гормональных контрацептивов, а также препаратов соматостатина;
• регулярная физическая активность;
• своевременная диагностика и лечение патпроцессов ЖКТ;
• соблюдение принципов диспансерного наблюдения при наличии хронических патологий пищеварительной системы.
Комплексное лечение дискинезии в большинстве случаев позволяет достичь стойкой ремиссии, отсюда прогноз для жизни благоприятный. Осложнения развиваются в запущенных клинических случаях и при наличии интеркуррентной патологии тяжелой степени.
Заключение
Диагностика дискинезии включает инструментальные и лабораторные методы, последние из которых являются вспомогательными. Положительный эффект от лечения в большинстве случаев достигается при консервативном подходе, включающем медикаментозную терапию, диету, санаторно-курортное лечение и физиотерапию. В тяжелых осложненных случаях может быть выполнено оперативное вмешательство. При соблюдении всех рекомендаций прогноз для жизни при дискинезии благоприятный.
Список использованной литературы
• Гастроэнтерология. Национальное руководство /2020.-714
• Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т17,№ 6,17-21.
• Иванченкова Р.А.Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.Атмосфера, 2008.3 - 416;
• Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова; Гл. воен. клин. госпиталь им. Н.Н. Бурденко. – М.: Миклош, 2007. – 600с. 616.3 Г22
• И.М.Щербенков. Дискинезия желчевыводящих путей: возможности терапии. Справочник поликлинического врача. 2012; 11: 50–54.3.
• Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005.