И.М. ЩЕРБЕНКОВ, Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди.
Отличительной особенностью процесса желчеобразования является его непрерывность. Однако поступление желчи в кишечник происходит лишь в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. В регуляции этого процесса принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система (гастроинтестинальные гормоны), обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.Различают первичные и вторичные ДЖВП:
– первичная ДЖВП встречается относительно редко и наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны ЖП и внепеченочных желчных протоков.
– вторичная ДЖВП относится к двигательным расстройствам, обусловленным интероцептивными влияниями со стороны соседних органов, особенно в условиях патологии последних, и рассматривается как реакция желчевыделительного аппарата на патологические процессы, происходящие в первую очередь в брюшной полости. Наблюдается при системных заболеваниях, гормональных расстройствах, желчнокаменной болезни, при формировании постхолецистэктомического синдрома.
Этиология и патогенез
Можно выделить следующие причины развития дискинезий внепеченочных желчных путей:
1) рефлекторные влияния (патологическая интероцепция);
3) эндокринные факторы;
4) психогенные влияния.
Клиническая симптоматика
Клинические проявления первичных ДЖП:
• начало заболевания острое;
• течение рецидивирующее;
• основные симптомы – боль, диспепсия, невротические проявления.
Согласно критериям диагностики функциональных расстройств ЖП и СО (Римский консенсус III, 2006), включают болевые эпизоды с локализацией в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота:
• эпизоды болей длятся 30 мин и более;
• боль усиливается или постоянного уровня;
• боль не уменьшается после стула;
• боль не уменьшается при перемене положения;
• боль не уменьшается после приема антацидов;
• симптомы могут рецидивировать с различным интервалом (не ежедневно);
• исключены структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы.
К подтверждающим критериям относятся случаи, когда:
– боль ассоциирована с тошнотой или рвотой;
– боль иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область;
– боль будит в середине ночи.
Характер болей зависит от формы дискинезий. Гиперкинетическая, гипертоническая формы ДЖВП характеризуются острым началом. Интенсивность болей колеблется от незначительных, тупых, до сильных, напоминающих желчную колику. Интенсивный приступ боли сопровождается вегетативными реакциями: появляется ощущение сердцебиения, чувство онемения в конечностях, страха, задержка мочеиспускания с последующим обильным выделением мочи, часто головные боли, боли в области сердца.
При яркой вегетативной симптоматике живот обычно мягкий, напряжение правой прямой мышцы живота отсутствует, желчно-пузырные рефлексы не выражены, иногда отмечается умеренная болезненность в области проекции ЖП. Отсутствуют общие проявления воспаления (повышение температуры тела, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом).
При гипомоторной, гипотонической формах ДЖВП характерно чувство тяжести, умеренная болезненность в правом подреберье. Присоединяется тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Этой группе больных присуща избыточная масса тела.
Клинические проявления вторичных ДЖВП
При хроническом гастрите изменения желчевыводящих путей наблюдаются в 50% случаев. При секреторной недостаточности отмечается гипомоторная дискинезия ЖП в сочетании с гипертонусом сфинктера БДС, при повышении секреторной функции желудка – гипермоторная дискинезия ЖП, гипотония сфинктера.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями и длительностью течения более 5 лет у больных диагностируется хронический холецистит с преимущественно гипотонической формой дискинезии ЖП.
При небольшой давности холецистита преобладает гиперкинетический тип дискинезии, по мере прогрессирования заболевания превалирует гипотония ЖП, гипокинезия протоков. Присоединение дискинезии является отягощающим фактором, способствующим упорному течению хронического холецистита.
Диагностика ДЖВП
Диагноз ДЖВП основывается на клинической симптоматике, данных рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также фракционного дуоденального зондирования.
Рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холеграфия) позволяют получить информацию о тонусе ЖП, его концентрационной и сократительной функции, но не дают представления о функциональном состоянии сфинктерного аппарата внепеченочных желчевыводящих путей.
Ультразвуковой метод исследования позволяет выявить изменение объема ЖП, неоднородность полости ЖП, его сократительной функции, характерные для ДЖВП, исключить органическую составляющую поражения др. органов гепатобилиарной зоны. Состояние сократительной функции ЖП оценивают при проведении ультразвуковой холецистографии, которая дает возможность исследовать моторно-эвакуаторную функцию ЖП в динамике от момента приема желчегонного завтрака до достижения ЖП первоначального объема.
Дуоденальное зондирование позволяет судить о тонусе и моторике ЖП, сфинктера БДС и сфинктера Люткенса. Можно определить бактериологический состав желчи. Гепатобилисцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние ЖП по следующим параметрам: интенсивность изображения ЖП, его размер и положение; скорость и время начала накопления радиофармпрепарата в ЖП; время и характер выведения радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. Фактор лучевой нагрузки, невозможность в силу этого проведения исследования в динамике, элемент инвазивности ограничивают диагностические возможности метода. Не целесообразно проводить инвазивные исследования пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.
Лечение
Общий принцип терапии ДЖВП состоит в нормализации нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, коррекции дисфункции вегетативной нервной системы.
Для устранения невротических расстройств применяют седативные препараты, особенно при гиперкинетических формах дискинезий. Так, Беллатаминал, помимо седативного эффекта (алкалоиды спорыньи), оказывает влияние на тонус гладкой мускулатуры. Возможно применение препаратов, основанных на травах (корень валерианы).
По-прежнему немаловажная роль при ДЖВП отводится диетотерапии. При этом преследуются следующие цели:
• исключение продуктов, способствующих обострению имеющихся хронических заболеваний или провоцирующих болевой приступ;
• регулирующее влияние на желчевыделение, уменьшение литогенных свойств желчи;
• стимулирование обменных процессов в печени, направленное на улучшение процессов желчеобразования, предотвращение развития или прогрессирования жировой дистрофии.
• Кроме того, дробное питание в одни и те же часы является хорошим стимулятором желчеотделения.
При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.
Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 недель. Для нормализации стула рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (отруби, морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага).
Медикаментозная коррекция ДЖВП
Терапия проводится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей.
Среди препаратов, влияющих на желчеобразование и желчевыделение, особая роль принадлежит желчегонным средствам. По механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из ЖП в просвет кишечника).
К холеретикам относят:
– препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (Аллохол, Фестал);
– синтетические препараты (Никодин, Оксафенамид);
– препараты растительного происхождения.
Холекинетики вкючают:
– магния сульфат;
– растительные масла;
– сорбитол, кселит.
Выбор препаратов зависит от типа дискинезии. При дисфункциях, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства, неселективные и селективные М1-холиноблокаторы. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, мебеверин, отилония цитрат и тримебутин. К миотропным неселективным спазмолитикам относятся препараты, влияющие на активацию ферментов, ответственных за состояние гладкой мускулатуры в организме (фосфодиэстеразы, гуанилатциклазы) – дротаверин, папаверин, нитраты.
При гипертонической, гиперкинетической формах ДЖВП применяют:
1) транквилизаторы;
2) спазмолитики;
3) холинолитики;
4) слепое дуоденальное зондирование
При гипотонической, гипокинетической формах ДЖВП в терапию включают:
1) холеретики;
2) холекинетики, не обладающие спазмолитическим действием;
3) тюбажи.
У пациентов с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями целесообразно применение трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности. Влиянием на висцеральную гиперчувствительность обладают также М–холинолитики – гиосцина бутилбромид (ГББ, скополамин бутилбромид) и синтетический аналог энкефалина тримебутин.
Заместительная терапия ферментами направлена на улучшение полостного пищеварения и подбирается индивидуально в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Цель заместительной терапии – нормализация процессов переваривания и всасывания белков и жиров. Ферментные препараты, имеющие в своем составе компоненты желчи, особенно показаны при гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся снижением пула желчных кислот. Желчные кислоты оказывают холеретическое действие, повышают сократительную функцию ЖП при его гипотонии, улучшают процесс эмульгирования жиров, усиливают панкреатическую секрецию. Больным с гипермоторной дискинезией назначение этих ферментов нецелесообразно.
Уже более 35 лет в клинической практике применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Начало применения УДХК связано с лечением ЖКБ, однако постоянно открываются новые механизмы действия, позволяющие расширять показания к ее применению, в т. ч. и при билиарной дисфункции.
Основные механизмы действия УДХК:
1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма;
2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильности УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений;
3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике;
4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней;
5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижается синтез иммунокомпетентного IgM, уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что, в свою очередь, предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций;
6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов.
В настоящее время в арсенале врача общей практики появился отечественный представитель УДХК – препарат Урсодез. В 2009 г. были проведены исследования относительной биодоступности и биоэквивалентности препаратов Урсодез® и Урсофальк®. Основные фармакокинетические параметры у данных препаратов статистически достоверно не отличались. По результатам исследования был сделан вывод о биоэквивалентности данных препаратов. Субстанция УДХК для препарата Урсодез производиться в Италии компанией «АВС Фармацойтичи». И уже затем готовая лекарственная форма изготавливается в России ЗАО «Северная звезда», при этом все производство сертифицировано по стандартам GMP.
Для препарата Урсодез зарегистрирован широкий список показаний к применению, затрагивающий различные патологические состояния гепато-билиарной системы. Помимо ранее утвержденного списка, включающего растворение холестериновых камней желчного пузыря, билиарный рефлюкс-гастрит, первичный билиарный цирроз печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическое лечение), добавлены новые показания. К ним относят:
• хронические гепатиты различного генеза;
• первичный склерозирующий холангит;
• кистозный фиброз (муковисцидоз),
• неалкогольный стеатогепатит;
• алкогольная болезнь печени;
• дискинезия желчевыводящих путей.
Данный спектр позволяет широко применять Урсодез врачам различных специальностей в амбулаторных условиях и в стационаре.
В заключение хотелось бы отметить, что правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики и дальнейшим назначением комплексной терапии, в зависимости от типа дискинезии и сопутствующей патологии позволяет предотвратить дальнейшее развитие патологических процессов в органах пищеварения. Вследствие многогранности действия, патогенетической обоснованности и доказательной базы в комплексе лечебных мероприятий важную роль играют препараты урсодезоксихолевой кислоты, а внедрение в повседневную практику новых отечественных препаратов этой группы лекарственных средств, таких как препарат Урсодез, клинически эффективных и оптимальных по соотношению «цена – качество», помогает повысить приверженность пациентов к проводимой терапии и значительно улучшить качество жизни пациента.
Литература
1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. ... канд. мед. наук. 2003.
2. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне, 1984.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005.
4. Маев И.В., Самсонов А.П., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2003: с. 96.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ. 2010; с. 54–9.
6. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). М., 2002. с. 16.
7. Васильев Ю.В., Мороз И.А. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М.: Анахарсис, 2005.
8. . Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003.
9. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова. М.: Изд. Миклош, 2007.
10. Григорьев П.А., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Леч. врач. 2002; 6: 26–32.
11. Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и cтеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудн. пациент. 2007; 6–7: 5–9.
12. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2006.
13. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция. Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. 2002; 5: 25–9.
14. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.
15. Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010.
16. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2011.
17. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря.
18. Клинико-сонографическое исследование. Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
19. Шерлок Ш., Дули ДЛж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.