Инфаркт миокарда
При атипичных формах заболевания боли локализованы в левом подреберье, а не за грудиной, как в классических случаях. Болевой синдром очень интенсивный, иногда он приводит к потере сознания. При некрозе сердечной мышцы болезненность иррадиирует в левую руку и лопатку, в шею. Кожа покрывается холодным потом, учащается сердцебиение, резко падает артериальное давление. Иногда при абдоминальном варианте инфаркта возникает боль в эпигастральной зоне.
Межреберная невралгия
При вовлечении в патологический процесс нервов наблюдаются внезапные жгучие боли в левом подреберье, длящиеся несколько минут. Пациенты описывают ощущения как «прострел» или «прохождение тока» от позвоночника к грудине. Болезненность обычно провоцируется сидением в неудобной позе, неловкими поворотам туловища, активными спортивными занятиями. На время приступа человек замирает, избегает глубоких вдохов.
Редкие причины
Диагностика
Обследование пациента с болями в левом подреберье проводит врач-гастроэнтеролог или хирург, при необходимости к ним подключаются кардиолог, пульмонолог. При осмотре пальпируют живот, проверяют типичные симптомы панкреатита и язвенной болезни, но результаты физикального обследования могут быть малоинформативными. Чтобы правильно установить диагноз, требуются данные лабораторных и инструментальных методов, основными из которых являются:
• Рентгенография. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличенную селезенку, смещение соседних структур, признаки синдрома Пайра, осложнения язвенной болезни. Для детальной визуализации органов рекомендована МСКТ брюшной полости. Плеврит и пневмония исключаются с помощью рентгенографии грудной клетки.
• Сцинтиграфия селезенки. Современный радиоизотопный метод, позволяющий оценить функциональную активность органа. Исследование показывает очаговые изменения в паренхиме, возникающие при миелопролиферативных или инфекционных заболеваниях.
• Лабораторные методы. Стандартный пакет диагностики включает гемограмму, анализ крови на глюкозу, клинический анализ мочи. Для выявления проблем с поджелудочной железой показана копрограмма. Для оценки активности воспаления определяют острофазовые показатели. При болезнях легких требуется анализ мокроты.
УЗИ органов брюшной полости
Помощь до постановки диагноза
При неинтенсивных болях в левом подреберье, обусловленных злоупотреблением жирной или тяжелой пищей, пациентам рекомендуют соблюдать подобранную врачом диету. При хроническом гастрите или язве желудка для снятия болезненности можно принять антисекреторные средства, спазмолитики. Если боли продолжаются длительное время либо возникает внезапный болевой синдром, необходимо обратиться за медицинской помощью.
Хирургическое лечение
Ряд заболеваний селезенки (инфаркт, абсцесс, тромбоз вен) требуют неотложной помощи абдоминального хирурга. С учетом степени поражения органа производится иссечение отдельных участков паренхимы (резекция) либо тотальное удаление органа (спленэктомия). При небольших разрывах необходима органосохраняющая операция по ушиванию повреждений, а обширные рваные раны и размозжения тканей являются показанием к спленэктомии.
На болезненные ощущения в левом подреберье жалуются многие люди. У одних — недолгий приступ, у других — постоянный симптом, мешающий работать и отдыхать. Факторов, провоцирующих боли, множество — от простого переедания до острых состояний, требующих экстренной госпитализации. Мультифакторная этиология болевого синдрома затрудняет выбор метода и тактики лечения, поэтому пациенту рекомендовано тщательное обследование.
Левое подреберье: краткая анатомия
Ребра — система из 24 плоских костей, которая поддерживает позвоночник, защищает внутренние органы. В левостороннем подреберье с лицевой стороны сосредоточены функционально значимые висцелярные органы:
• селезенка — отвечает за гемопоэз (кроветворение), утилизацию «отработавших» кровяных клеток, хранение и фильтрацию крови, синтез иммуноглобулинов;
• свод желудка — принимает активное участие в пищеварении, поскольку содержит железы, продуцирующие желудочный сок;
• отрезок диафрагмы — главной дыхательной мышцы, функционально связанной с легкими;
• поджелудочная железа — выполняет одновременно выработку гормонов (инсулина, глюкагона, соматостатина и др.) и секрецию панкреатического сока.
Чуть выше располагается сердце, чуть ниже — фрагмент тонкой кишки, а также нисходящая и сигмовидная кишки. Приблизительно на этом же уровне находится левая почка с мочеточником.
Виды и характер болевого синдрома
Висцеральные боли проводят вегетативные симпатические и парасимпатические нервные волокна, иннервирующие миокард, органы брюшной полости, мочеполовой системы. При возбуждении болевых рецепторов сигнал поступает к центральной нервной системе.
По патогенезу болевой синдром в левом подреберье может быть:
• Спастическим. Возникает при повреждении, переутомлении, дистрофии мышечной ткани или при устойчивом напряжении гладкой мускулатуры висцелярных органов.
• Дистензионным. Провоцируется растяжением фиброзных капсул, высоким давлением в полых абдоминальных органах.
• Перитонеальным. Обуславливается раздражением брюшины в ответ на развитие воспалительных заболеваний.
Дифференцировать патогенез часто удается по характеру ощущений. Например, дистензионный синдром проявляется ноющей и низкоинтенсивной болью, вертеброгенному свойственны резкие простреливающие боли, спастическому — распирающие и напряженные. Для перитонеального синдрома характерны острые боли, отдающие в соседние органы. Сосудистый может возникнуть внезапно или длительное время беспокоить регулярными болевыми ощущениями, не сопровождаемыми другими симптомами.
Возможные причины
Не считается патологией пульсация под левым ребром в последнем триместре беременности. Такая симптоматика вызвана сжатием магистрального венозного ствола из-за давления, которое оказывает плод.
Проблемы с позвоночником
Ключевые причины отраженных вертеброгенных болей в левом подреберье — прогрессирующие дегенеративные изменения суставов, хрящей и костных тканей грудного отдела позвоночного столба. Самая частая патология — остеохондроз и его осложнения — протрузии, грыжи межпозвонковых дисков. Изменения характеризуются деструкцией оболочки межпозвонковых дисков. Из-за ее разрушения смещается баланс гелеобразной внутридисковой жидкости (пульпозного ядра), а также сужается пространство, разделяющее соседние позвонки. Сдвигаясь со своих физиологических позиций, они пережимают корешки спинальных нервов. Компрессия отражается болезненностью, ограничивает двигательную активность.
Межреберная невралгия
Боль возникает внезапно, опоясывая торс по проекции межреберных нервов. Она усиливается при попытке покашлять, глубоко вдохнуть, сменить положение тела. Триггером может стать сжатие (защемление) спинномозговых корешков или воспалительная реакция на «проснувшийся» герпес. Попав в организм однажды, вирус остается в нем до конца жизни. После курсового лечения исчезают только симптомы, но не сама болезнь. Реактивацию герпетической инфекции запускают снижение иммунитета, респираторные инфекции, общее или локальное переохлаждение.
Заболевания поджелудочной железы
Болезненно протекают:
• Панкреатит — воспаление, сопряженное с деструкцией тканей поджелудочной железы. При острой форме болезни перитонеальные боли сосредоточены в эпигастрии, левом подреберье, иррадиируют под лопатку, в руку, сопровождаются гипертермией до 38-39℃, метеоризмом, диареей, тошнотой, рвотой (часто с желчью). Хронический панкреатит протекает волнообразно. В периоды ремиссии беспокоят тяжесть, болезненность после еды. Симптомы рецидива практически идентичны проявлениям острой формы воспаления. Обострение провоцируют погрешности в диете, особенно употребление спиртных напитков. Опасным осложнением панкреатита является панкреонекроз — отмирание клеток железы.
• Злокачественная опухоль, локализованная в протоках поджелудочной железы. Разрастаясь, она пережимает нервные волокна, вызывая боли в левой верхней части живота.
• Панкреолитиаз — кальцинаты в протоках и паренхиме железы. Пациенты жалуются на жгучие опоясывающие боли в животе, иррадиирующие под лопатку.
Доброкачественные опухоли поджелудочной — гастринома, инсулинома, глюкагонома — обычно формируются безболезненно. Дискомфорт появляется при разрастании новообразования до крупных размеров.
Болезни желудочно-кишечного тракта
Раздражение нервных волокон, иннервирующих ЖКТ, вызывают острые и хронические воспаления, а также дефекты слизистой оболочки.
Вероятные причины болезненности слева под ребрами:
• Диспепсия — расстройство пищеварения. Связано с неправильным питанием, стрессами, приемом лекарств и другими причинами, в результате которых повышается чувствительность висцеральных рецепторов. Диспепсия проявляется затруднительным болезненным перевариванием еды, частыми приступами тошноты, тяжестью в левостороннем подреберье и под ложечкой.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — глубокий локальный дефект слизистого слоя. В большинстве случаев возникает из-за заражения бактериями Helicobacter pylori. Неинфекционными причинами могут стать стрессы, запущенный гиперацидный гастрит, алкоголизм, нездоровое питание. В периоды обострения болезнь проявляется острой и режущей болью в подложечной зоне. Усиление перитонеального болевого синдрома отмечается после еды или в голодном состоянии. Особенно интенсивную болезненность вызывают прободная язва с перфорацией желудочной стенки и пенетрирующая язва, захватывающая смежные ткани.
Подреберные боли, чувство тяжести после еды, прогрессирующая потеря веса, извращение вкуса могут указывать на рак желудка, болезнь Менетрие, доброкачественные опухоли — лейомиому, липому, ангиому, невриному, фиброму.
Терапевтические и хирургические патологии селезенки
Появление дистензионного, перитонеального или сосудистого болевого синдрома инициируют:
• Спленомегалия — вторичная патология, выраженная разрастанием паренхимы селезенки. Структурным изменениям сопутствуют метаболические расстройства, гематобластозы, аутоиммунные болезни, вирусные, бактериальные, протозойные инфекции. При хронических патологиях печени распространенным симптомом является гепатоспленомегалия — синхронное увеличение селезеночных и печеночных размеров. В зависимости от основного заболевания боли могут быть сильными приступообразными или умеренными ноющими.
• Травма. Механическому повреждению брюшной полости часто сопутствует разрыв селезенки вместе с капсулой (или без нее). Состояние характеризуется внутрибрюшным кровотечением, сильнейшими болями под левыми ребрами, кратковременной потерей сознания. Незначительное облегчение пациент испытывает лежа на левом боку с поджатыми ногами.
• Тромбоз (закупорка тромбом) селезеночной вены. Патогенетически он связан с циррозом печени, новообразованиями и воспалениями поджелудочной, системным тромбофлебитом. Основные симптомы венозной патологии — острые боли в боку слева, кровавая рвота, дегтеобразный стул.
• Инфаркт — некроз (отмирание) тканей селезенки вследствие закупорки селезеночной вены. Состояние характеризуется яркой болевой симптоматикой в левом подреберье, обильной рвотой, гипертермией.
• Абсцесс — формирование внутри селезенки полости с гнойным содержимым. Сопровождается нарастающей слабостью, высокой температурой, интенсивной болезненностью слева, усиливающейся при движении и дыхании.
• Врожденная анатомическая аномалия — синдром селезеночного угла (болезнь Пайра). Проявляется тяжестью, давлением, чувством переполненности в левой верхней части живота, болями в области сердца, отдающими в плечо, руку, под лопатку.
• Периспленит — воспаление селезеночной соединительнотканной капсулы. Интенсивные левосторонние боли отдают в лопатку, позвоночник, солнечное сплетение.
Болезни легких
В передние ребра слева может отдавать боль, сопровождающая левосторонние воспаления:
• одной или нескольких долей легкого и его оболочки — плевропневмония;
• плевральных легочных листков с отложением фибрина или скоплением выпота в плевральной полости — плеврит.
При острой пневмонии надрывный кашель травмирует альвеолы, вызывает мышечное напряжение, раздражает нервные волокна. При плеврите, пытаясь глубоко вдохнуть, человек ощущает резкие кинжальные боли в боку и спине, которые слабеют, если пациент ложится на левый бок. Самый частый триггер легочных воспалительных патологий — инфицирование респираторными вирусами или бактериями (стрептококком, стафилококком, пневмококком, клебсиеллой и т. д.).
Более серьезной причиной болезненности могут быть метастатические очаги в легких, возникающие при перемещении злокачественных клеток из другого органа.
Поддиафрагмальный абсцесс
Гнойное образование, сформировавшееся между куполом диафрагмы и смежными с ней органами брюшной полости. Кроме интенсивного болевого синдрома в подреберье и эпигастрии проявляется одышкой, слабостью, кашлем. Нагноение вызывают внутрибрюшные инфекционно-воспалительные процессы, ятрогенная инфекция, постоперационные осложнения.
Дополнительные причины
Отраженные боли в подреберной области могут быть спутниками патологий почек. Нестерпимые рези называют почечной коликой. Она возникает во время движения камней при почечнокаменной болезни. Иногда болезненность слева под ребрами появляется после спортивных тренировок. Из-за перегрузок межлопаточной мускулатуры в тканях накапливается молочная кислота, которая при распаде вызывает чувство жжения.
К каким врачам обращаться?
Острые нестерпимые боли в левом подреберье требуют экстренного врачебного вмешательства, поэтому лучше вызвать Скорую помощь. Жизнеугрожающими состояниями считаются:
• инфаркт миокарда;
• прободение язвы;
• абсцесс селезенки;
• почечные колики;
• открытые и закрытые травмы абдоминальной области;
• тромбоз селезеночной вены.
• Сбор симптоматических жалоб, данных о состоянии преморбидного фона.
• Физикальный осмотр — пальпация, аускультация, перкуссия.
• Анализы крови — общий клинический, биохимический. Внимание уделяют значениям амилазы, липазы, С-реактивного белка, глюкозы, СОЭ, лейкоцитов.
• Общий анализ мочи, копрограмма.
По результатам первичной диагностики могут потребоваться дополнительные исследования, а также консультации узких специалистов — кардиолога, гастроэнтеролога, вертебролога, невролога, диетолога и др.
Методы диагностики
В общий диагностический комплекс могут входить:
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Врач оценивает структуру, расположение, размеры, контуры, эхогенность, морфологию абдоминальных органов. Исследование хорошо выявляет воспаление, гнойные и полые новообразования, участки некроза паренхимы, спленомегалию.
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). Определит язвы, эрозии, воспаление слизистой желудка, злокачественные или доброкачественные опухоли, дисфункцию сфинктеров.
• Лучевая диагностика. Для исключения/подтверждения патологического состояния диафрагмы, легочных болезней, а также оценки состояния грудного отдела позвоночника выполняют рентген грудной клетки. Для диагностики прободной и пенетрирующей язв, опухолевых образований назначают рентген желудка с контрастом. Более информативным методом является томография (КТ или МРТ) брюшной полости.
• ЭКГ, ЭхоКГ. Оценивают функциональные возможности сердца.
• Сцинтиграфия селезенки — метод радионуклидной диагностики, основанный на считывании излучения, исходящего из органа. Определяет абсцессы, гематомы, некоторые виды новообразований, функциональные и структурные изменения селезенки.
При сомнительных результатах проводят лапароскопию. Малоинвазивная операция позволяет хирургу тщательно осмотреть внутренние органы, обеспечивает доступ для забора тканей на гистологическое исследование.
Что делать при появлении боли и тяжести?
Попытки самостоятельно справиться с болевыми ощущениями — неоправданный риск для жизни. При наличии температуры, рвоты, одышки, чувства нехватки воздуха отказ от медицинской помощи может привести к фатальным последствиям.
При удовлетворительном состоянии доврачебная помощь заключается в коррекции рациона. Пока не поставлен диагноз, не назначено лечение, пациенту следует придерживаться щадящей диеты: отказаться от жирного мяса, консервов, острых, соленых, копченых продуктов, алкогольных напитков. За основу можно взять лечебное питание «Стол №5».
Лечение при боли и тяжести в левом подреберье
Для снятия болевой симптоматики могут быть назначены спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты.
Инфекционно-воспалительные процессы лечат антибиотиками разных фармакологических групп. Нестерпимые боли при межреберной невралгии купируют, проводя паравертебральную медикаментозную блокаду анестетиками и кортикостероидами.
При гастритах, рефлюксе, язве важно снизить кислотность желудочного сока и уничтожить бактерий Helicobacter pylori. Эффективно работают антациды, ингибиторы протонной помпы (ИПП), медикаменты, содержащие висмут.
При обострении панкреатита применяют комбинацию панкреатических энзимов с пробиотиками, диетотерапию.
При острых состояниях показано хирургическое вмешательство:
• эндоскопическое дренирование, некрэктомия, резекция тканей, эндоскопическое удаление конкрементов — операции, выполняемые при заболеваниях поджелудочной железы;
• резекция паренхимы или спленэктомия (полное удаление) — требуется при патологиях селезенки;
• плевральная пункция (торакоцентез) или дренирование — при экссудативном плеврите;
• коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование — для восстановления кровоснабжения миокарда;
• хирургическое вскрытие и дренирование гнойника — выполняют при поддиафрагмальном абсцессе;
• закрытие перфорации (тампонада, прикрытие сальником, ушивание), иссечение язвы, резекция желудка — показаны при прободной язве.
Прогноз зависит от своевременного обращения за медицинской помощью. Не нужно терпеть боль, затягивать с визитом к врачу.