Определение болезни. Причины заболевания
кровеносным путям он (тетаноспазмин и тетанолизин). Тетаноспазин частично выделяется во внешнюю среду при жизни микробной проникает в организм Столбняк или "тризм" (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное незаразное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой (Clostridium tetani). При помощи контактного механизма передачи бактерия
Этиология
Таксономия:
и выделяет токсин, который поражает нервную
систему, приводит к гипертонусу
поперечно-полосатых мышц и
генерализованным судорогам. Является предотвратимым заболеванием.
• семейство — Clostridiaceae;
• домен — бактерии;
• тип — фирмикуты;
• класс — Clostridia;• порядок — Clostridiales;ей название, хотя столбняк упоминается • род — клостридии;• вид — столбнячная палочка (Clostridium tetani).Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал 1883 году выявил и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни "Бич войны" из-за частого возникновения у раненых. Возбудителя заболевания в датский терапевт К. Фабер выявил столбнячный русский учёный Н. Д. Монастырский. Первое морфологическое описание бактерии в 1884 году дал немецкий терапевт А. Николайер. В 1890 году Г. Рамон получил столбнячный токсин. В 1890 году бактериологи Ш. Китазато и Э. Беринг изобрели противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский ветеринарный врач температуре).
анатоксин, который применяют для профилактики заболевания (к столбнячному токсину добавляют формалин и выдерживают при высокой крови). Выделяет токсин при Культуральные свойства. Бактерия является облигатным
анаэробом (т. е. живёт только в среде без кислорода). Имеет фибринолитическую активность (способность растворять сгустки закруглёнными концами размером жизни бактерии (т. е. это экзотоксин).Морфологические свойства. У столбнячной палочки две морфологические формы: вегетативная и споровая. Капсул не имеет. Вегетативная клетка выглядит
как палочка с виду напоминает барабанную 4-8 х 0,3-0,8 мкм, она подвижна, имеет до 20 жгутиков, по Граму окрашиваются положительно (грамположительна), выделяет токсин.Споровая форма по отсутствии кислорода споры палочку, образуется при неблагоприятных условиях среды (в присутствии кислорода при температуре не ниже 4 °С). При благоприятной температуре, высокой влажности и накопление возбудителя во прорастают в почве
с образованием вегетативных клеток, и так происходит неоднократно, вследствие чего происходит °С. В лаборатории для внешней среде.Растёт вегетативная клетка при температуре от 14 до 45 добавлением крови (образуют зону гемолиза).
культивирования используют жидкие питательные среды, например среду Китта — Тароцци или плотные питательные среды с при нагревании до Чувствительность к негативным воздействиям вегетативных и споровых форм различна: вегетативные клетки малоустойчивы, споровые, напротив, обладают очень высокой устойчивостью: могут оставаться жизнеспособными столбняка можно получить 80 °C в течение 4-6 часов, до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении гибнут через 40-50 минут. Полную дезактивацию спор 20 минут. В земле они при автоклавировании (стерилизации текучим паром) при 130 °C в течение 20 минут. В высушенном виде споры выдерживают нагревание до 115 °C в течение был привит), в морской воде живут более 10 лет (вот почему загрязнение ран любой почвой опасно, если человек не извести — в течение 10 могут жить до
полугода. В 5%-м растворе фенола
споры сохраняют жизнеспособность в течение суток, в 1%-й сулеме — 10-12 часов, в 10%-м растворе хлорной • > 5,0 МЕ/мл — очень высокий уровень
болезни — спазмы мышц;минут.Столбнячный токсин
• тетаноспазмин (нейротоксин, белок массой 150 кД) вызывает основной симптомокомплекс считается доза, равная 2 нг/кг массы тела. Разрушается при 65 • тетаногемолизин (кардиотоксин) растворяет эритроциты, разрушает ткани вокруг раны, вызывает расстройство функции вегетативной нервной системы.Летальной для человека кишечника, поэтому в случае °С, солнечном освещении в
Эпидемиология
По оценкам ВОЗ, в 2015 году течение 5 минут, ферменты желудочно-кишечного тракта легко его расщепляют . Токсин не всасывается • > 1,1-5,0 МЕ/мл — высокий уровень иммунной через слизистую оболочку новорождённых . Это на 96 проглатывания он не опасен.от столбняка умерло около 34 000 787 000 новорождённых. В 2017 году % меньше, чем в 1988 взрослым нет, по некоторым оценкам году, когда от столбняка в течение первого месяца жизни погибло умирает около 300
болезнь забрала жизни 30 848 новорождённых • > 0,5-1,1 МЕ/мл — достаточный уровень иммунной . Достоверных данных по , в мире ежегодно 20 лет составляет
000 человек (преимущественно в Азиатском, Африканском и Латиноамериканском регионах).Заболеваемость в РФ на протяжении последних — контактный, через любую раневую в среднем по 40 человек ежегодно .Механизм заражения столбняка споры превращаются в
поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения и т. д. В глубоких ранах при отсутствии кислорода среди непривитых людей, которые не обращаются вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных
ранах.В развитых странах медицинской помощью.за медицинской помощью, до 98 % случаев заражения происходит через микротравмы, преимущественно нижних конечностей. При травмах, родах, криминальных абортах, проколе ноги гвоздём и т. п заражаются реже, в таких случаях люди, как правило, сразу обращаются за повреждений, т. к. большинство не обращается В странах с низким уровнем развития медицины, наоборот, преобладает заболеваемость в
результате более серьёзных обращались за медицинской
в медицинские учреждения. Важно отметить, что почти 100
• < 0,1 МЕ/мл — недостаточный уровень иммунной % случаев заболевания приходится
на людей, которые не были привиты и не • регионы с развитым
помощью.
Факторы, предрасполагающие к возникновению
заболевания:
• тёплый климат;• плохие санитарно-гигиенические условия;
животноводством;
• "болезнь босых ног" — травмы (особенно с раздавливанием
тканей) и микротравмы стоп: царапины, занозы, потёртости с загрязнением землёй);• внутривенное введение наркотиков;• недоступность медицинской помощи, недостаточная обработка ран;• отказ от прививок, игнорирование сроков ревакцинации;• хронические язвы и
повреждения кожи;иммунитет не формируется • выраженный иммунодефицит.Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от
человека. У переболевшего естественный начатом лечении), особенно опасен столбняк (он либо очень слабый, либо отсутствует).Летальность при столбняке
Симптомы столбняка
достигает 40 % (даже при своевременно врача. Не занимайтесь самолечением для лиц старше 65 лет .При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у от центральной нервной
- это опасно для вашего здоровья!Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма Начальный период продолжается системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев.по ходу нервных до 2 дней. В месте входных ворот (около раны и в ней) появляются тупые тянущие боли, дискомфорт, иногда ощущаются боли вид рубца или стволов повреждённой конечности, усиливаются рефлексы мышечной чувствительности. Возможно развитие бессонницы, пугливости, головной боли. В этом время рана может уже
зажить и иметь не проявляться. Если процесс на никак не проявляться визуально. Локализованный столбняк (ограниченный определённым участком в месте входных ворот) может больше никак периода появляется "тризм" — напряжение и судорожное этом ограничивается, то постепенно больной выздоравливает, смертельных исходов, как правило, нет.При генерализованном столбняке (до 80 % всех случаев) в конце начального начинается судорожный период сокращение жевательных мышц (открывание рта затрудняется
и в дальнейшем становится невозможным). С этого момента
(длительное напряжение мышц — основной симптомокомплекс болезни, который длится от 1 до 3 недель. Основа проявлений — это судорожное болезненное сокращение мышц (тетанус) и мышечная ригидность
мышц, при котором невозможно без отдыха).Очень характерен вид
типичного больного:• болезненное напряжение затылочных улыбается и плачет согнуть голову, впоследствии она запрокидывается назад и остаётся
в таком положении;• специфическая улыбка ("сардоническая улыбка" — Risus sardonicus): поднятые брови, рот растянут, углы рта опущены, человек как будто и стекает в одновременно;• из-за спазма глотательных мышц нарушено глотание (дисфагия), слюна переполняет рот отдельных групп мышц уголках губ.В дальнейшем напряжение мышц переходит на шею, затем на спину, живот и конечности. В результате напряжения форму. Симптом называется опистотонус тело принимает различные позы, чаще оно как бы приподнимается (если больной лежит на спине) и принимает дугообразную прижаты к телу — судорожное выгибание позвоночника, при котором поверхности
касаются только затылок и пятки. При этом ноги вытягиваются струной, а руки плотно задействованы.и согнуты в локтях, хорошо видны контуры мышц. Кисти и стопы в сокращении не медленный период выздоровления, характеризующийся медленным снижением
Если во время разгара заболевания не наступает смерть (или оказывается медицинская
Столбняк новорождённых
Столбняк у беременных
помощь), то далее наступает После перенесённого (как правило, тяжёлого) заболевания могут сохраняться выраженности и частоты судорог. В среднем этот период продолжается около одного месяца.первые 6 недель парезы (снижение силы мышц) и параличи, токсический миокардит и изменения суставов.Столбняк в течение беременности или в тяжести болезни. В целом повышается после родов называется "столбняком матерей". Течение при беременности различно, в плане исхода
Патогенез столбняка
имеет значение степень профилактических прививках возможна риск выкидыша. Специфического действия инфекции на плод не отмечено. При травме и По месту внедрения и накапливает токсин экстренная иммунизация, начиная со II триместра .Входные ворота — рана мягких тканей. В месте ранения возбудителя:• раневой;• послеожоговый;• послеоперационный;• после отморожений;• после электротравм.
По длительности течения:• Молниеносный — малый инкубационный период и быстрое развитие симптомов (за 1 сутки).• Острый с бурным течением (tetanus vehemens).• Подострый — скрытый период длится несколько недель, после чего постепенно
развивается умеренно выраженная симптоматика.• Хронический (tetanus lentus) — многомесячный малоинтенсивный процесс в несанированной ране.По степени тяжести (для общего столбняка):• Лёгкая — инкубационный период 3 недели, приступы отсутствуют или
Классификация и стадии развития столбняка
слабо выражены и редкие, субфебрилитет (температура тела от
37,1 до 38
°C), продолжительность болезни до
При подозрении на столбняк необходима экстренная
госпитализация в отделение
реанимации любого стационара.При транспортировке показано введение спазмолитиков и
успокаивающих средств, при остановке дыхания
или ибупрофен.Критериями выздоровления и выписки из стационара
защиты, ревакцинация потребуется через
5-10 лет.
По распространённости:
1. Общий (распространённый, или генерализованный):
• Первично-общая форма.• Нисходящая форма — сначала сокращаются мышцы головы, затем туловища и
конечностей.• Восходящая форма — симптомы распространяются от места входных ворот до отдалённых областей с развитием тризма
мышц.
2. Местный (ограниченный):• Локализованный — боли и напряжение
в месте травмы, локальные судороги, далее возможна генерализация;• Лицевой паралитический столбняк Розе (при травмах лица) — тризм, сардоническая улыбка, ригидность (скованность, напряжение) мышц затылка, односторонний парез лицевого, иногда отводящего и
глазодвигательного нервов.• Головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный) — поражение мышц лица, шеи и глотки мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межрёберных со спазмами глотательной
мышц. Нередко наступает смерть.отсутствии сведений о
гальванический ток), Труссо ("руки акушера"), Хвостека (сокращение, подёргивание мышц рта), "конской стопы" (стойкое подошвенное сгибание) и гипокальциемия (недостаток кальция).
• Истерия (всегда развивается на
фоне психоэмоциональной травмы). При истерии нужны
"зрители", имеются выраженные эмоциональные
реакции, после судорожного припадка
происходит полное расслабление
мышц, обычные седативные средства приводят больных в порядок.
Лабораторная диагностикаДругие исследования:
• Клинический анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение содержания нейтрофилов) иногда из-за сгущения крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение количества незрелых нейтрофилов в периферической
крови), анэозинофилия (отсутствие в крови эозинофилов, которые должны бороться
с многоклеточными паразитами) при присоединении другой бактериальной инфекции.
• Общий анализ мочи — повышение удельного веса мочи, протеинурия (белок в моче).• Биохимический анализ крови — метаболический ацидоз (расстройство кислотно-основного равновесия), азотемия (нарастание уровня азотистых веществ), креатининемия (появление в крови креатина), гипопротеинемия (снижение уровня белков), гипогликемия (снижение уровня сахара), липемия (повышение содержания липидов).Инструментальная диагностика
противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ.При гипертермии (перегревании), ацидозе и обезвоживании применяют полиионные растворы (0,9%-й раствор хлорида
натрия), альбумин, плазму, 5%-й раствор декстрозы, коллоидные растворы и растворы натрия гидрокарбоната, а также парацетамол защиты, ревакцинация потребуется через 2-5 лет;
Осложнения столбняка
зависимости от тяжести болезни).• Период выздоровления (до 2 месяцев).затруднение дыхания вплоть до асфиксии и
смерти.• Переломы из-за резких и
сильных судорог, возможен разрыв связок.
• Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции• Аспирационная пневмония — воспаление лёгких из-за попадания в
них рвотных масс, слюны и т. п.
Диагностика столбняка
• Смерть (от асфиксии, паралича сердца, эмболии лёгочных артерий, пневмонии) .
Дифференциальная диагностика
• Бешенство
• Клещевой энцефалит• Отравления стрихнином. В анамнезе отмечены: возможность отравления, мидриаз (расширение зрачка) восходящий характер судорог, отсутствие тонического напряжения
мышц между приступами.• Недостаток функции паращитовидных желёз — постепенное начало, плохое настроение, нет тризма и лихорадки, приступы судорог сопровождаются рвотой, болями в животе, потоотделением, диареей и учащённым мочеиспусканием. Генерализация происходит редко, всегда захватываются мышцы кистей и стоп, наблюдаются симптомы Эрба (повышенная возбудимость на
возбудитель столбняка размножается количество, приводящее к созданию пассивного иммунитета. Доза сыворотки для взрослых — 100000-200000 ME, для новорождённых 10000-20000 МЕ, вводится внутривенно и внутримышечно. Также необходимо немедленное введение донорского иммуноглобулина внутримышечно (20000-50000 МЕ) и столбнячного анатоксина (в соответствии с
инструкцией).
Для устранения судорог
применяют препараты группы бензодиазепинов, миорелаксанты антидеполяризующего действия в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами.Чтобы обеспечить нормальное дыхание, больные должны быть подключены к аппарату
искусственной вентиляции лёгких.В качестве этиотропной терапии (направленной на уничтожение
возбудителя) применяются антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой групп и химиопрепараты нитроимидазольной группы.Важным этапом лечения является поиск входных
ворот. При их выявлении
Лечение столбняка
проводится хирургическая обработка раны (ликвидация очага инфекции) с обкалыванием её защиты в настоящее время, требуется срочная ревакцинация;
• 0,1-0,5 МЕ/мл — присутствует некоторый уровень иммунной защиты в настоящее время, долгосрочную защиту обеспечит ревакцинация;месяцев, в среднем — около 2 недель).• Начальный период (предвестники — до 2 дней).• Период разгара (1-3 недели в
смерть .• Ларингоспазм — резкое непроизвольное сокращение мышц гортани, при котором возникает отдельную палату и изолируют от воздействия
внешних раздражителей.Если человек не может питаться самостоятельно, питание осуществляется через зонд. В составе должны быть растворы глюкозы (10-70 %), смеси аминокислот и
жировые эмульсии. Калорийность примерно 2500-3000 ккал/сут.В качестве мер основного лечения показано немедленное однократное введение противостолбнячной лошадиной очищенной сыворотки. Для предотвращения анафилактических реакций предварительно проводят десенсибилизацию по Безредке, которая подразумевает дробное введение сыворотки: вначале вводится часть полной дозы, приводящая к снижению чувствительности к чужеродному белку, а затем через 1-2 часа остальное незаражённых ранах, таких как волдыри, царапины или другие повреждения кожи. Необходимо промывать их с мылом, обрабатывать антисептиками, если рана более серьёзная нужно обратиться к хирургу или травматологу.Специфическая профилактика
1. Плановая. Наиболее эффективный метод защиты от столбняка — проведение профилактических прививок детям и взрослым. Сроки постановки прививок от столбняка в РФ: 3 месяца; 4,5 месяца; 6 месяцев; 18 месяцев; 7 лет; 14 лет; далее каждые 10
лет. Вакцинация проводится в плановом порядке в прививочном кабинете поликлиник.Прививка не действует
всю жизнь, поэтому необходимо или регулярно по графику проводить ревакцинации, или уточнять свой уровень иммунитета. Для оценки уровня
иммунитета (защиты от столбняка) у привитых проводится исследование крови на антитела к столбнячному анатоксину (IgG Tetanus Toxoid IgG Antibody). Расшифровка результатов имеет следующий вид:• Столбняк новорождённого — A33.
• Акушерский столбняк — A34.• Другие формы столбняка — А35.По периодам:• Инкубационный период (длится от 8 дней до нескольких
• Очень тяжёлая — инкубационный период 5-8 дней, резкое повышение температуры тела до 40 °С и выше, непрерывные судороги, синюшность, одышка, прекращение дыхания и интубацией.Показан максимальный покой
Прогноз. Профилактика
и непрерывное наблюдение, больного помещают в Даже в современных условиях при выполнении всех мероприятий по лечению летальность при генерализованном столбняке составляет не менее 30-40 %, поэтому прогноз при
развившемся заболевании серьёзен. При локализованных формах, как правило, наступает выздоровление.Полностью избавиться от столбнячной бактерии невозможно (она вездесуща), поэтому нужно сосредоточить внимание на мерах профилактики заражения и
развития болезни.
Неспецифическая профилактика:• Предупреждение травматизма, повреждений кожи с последующим загрязнением раны
землёй и фекалиями.• Адекватная хирургическая обработка любых ран. Не нужно откладывать оказание первой помощи даже при незначительных клетки, а частично — после её гибели. По лимфатическим и достигает нейро-мышечного синапса, взаимодействует c нервной тканью и далее с током внутриневральной жидкости переносится в
тела мотонейронов (двигательных нейронов) центральной нервной системы, т. е. в передние рога
спинного мозга, ствол спинного мозга и 4 желудочек головного мозга.Происходит повреждение белков-нейромедиаторов, следствием чего является блокирование тормозных влияний. В результате на мышцы поступают лишь импульсы возбуждения. Мышечный тонус резко повышается (гипертонус), усиливаются мышечные рефлексы (гиперрефлексия), что приводит к
выраженным судорогам при любом раздражении (даже дуновении ветра).Распространённость таких спазмов мускулатуры зависит от течения процесса: при местном столбняке вовлечена мышечная ткань вокруг раны, при генерализованном происходит последовательное сокращение мышц головы, туловища и конечностей .Международная классификация заболеваний
10-го пересмотра (МКБ-10):2 недель, симптомы обычно исчезают самостоятельно.
• Тяжёлая — инкубационный период 9-15 дней, резко выраженная симптоматика, фебрильные цифры температуры, частые судороги (начиная с интервала в 5 минут) продолжительностью до 3 минут, нестабильное артериальное давление, тахиаритмия, развитие осложнений, жизнеугрожающее состояние продолжается не менее 3
недель.необходимо сделать непрямой массаж сердца и
применить релаксанты с являются полное клиническое выздоровление и нормализация
лабораторных показателей .иммунной защиты, ревакцинация потребуется не менее чем через 10 лет.
2. Экстренная. Проводится после травм, ожогов, укусов, родов вне медицинского учреждения, если у человека:
• не известна предыдущая дата постановки вакцины;
• просрочена дата ревакцинации;
• не было прививок.
Экстренная профилактика выполняется до 20 дня от момента получения травмы. Используется антитоксическая противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Проводится дежурным хирургом или травматологом поликлиники или больницы .