Организм снабжен колоссальным количеством рецепторов, которые помогают нам реагировать на различные факторы окружающей среды. Но если необходима врачебная помощь, то как временно блокировать чувствительность?
О современных методах анестезии при оказании врачебной помощи мы поговорили с сотрудниками медицинского центра «Белевромед».
• Общий наркоз
• Местная анестезия
• Седация
Большинство людей крайне чувствительны к боли.
Психолог медицинского центра «Белевромед» Елена Синкевич объясняет:
— С точки зрения психологии человека, боль представляет собой отрицательное эмоциональное переживание, приносящее страдания и нарушающее нормальное течение жизни.
Наше отношение к боли закладывается с самого раннего детства. И реакции на нее могут быть совершенно разные, далеко не прямо пропорционально зависящие от величины поражения. Даже само предчувствие боли может быть для человека совершенно непереносимым и вызывать различные психические расстройства. Дезадаптивные болевые установки, закрепленные в детстве, нередко приводят к развитию ипохондрии, панических атак, тревожности и даже проявлению суицидального настроения.
Исследования, проведенные американским Центром изучения медицинского стресса у детей свидетельствуют о серьезности проблемы. Иногда боль принимает хроническую форму, человек посещает одного врача за другим, но причина так и не находится. Вроде бы все органы здоровы, а человек испытывает страдания.
Конечно, боль играет и положительную роль. Она предупреждает об опасности и сигнализирует о возникшей в организме проблеме. Но вряд ли кто-то из нас любит боль и хочет ее терпеть.
Правда, иногда возникает парадокс: у человека, например, болит и разрушается зуб. Но страх перед новой болью в кресле стоматолога заставляет его избегать посещения врача, что приводит к нарастанию проблем со здоровьем.
Стоит, наконец, понять, что у современной медицины и психологии достаточно эффективных методов обуздания боли. Врач тоже заинтересован в комфортных безболезненных манипуляциях для пациента, позволяющих наилучшим образом оказать помощь.
Лечение без боли — своевременное и не травмирующее психику — вот что положено в основу работы современных медицинских центров и клиник.
Юрий Сидорович
врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории медицинского центра «Белевромед»
— Благодаря чему наш организм ощущает боль?
— Физиология человека очень сложна. Давайте разберем пример. Думаю, каждый хотя бы раз в жизни ощущал боль от пореза пальца. Как человек понимает, что ему больно? Сигнал от очага повреждения моделируется в электрический стимул и по нервным волокнам моментально поступает в спинной, а затем в головной мозг. Там происходит анализ и оценка сигнала, после чего появляется ответная реакция на боль. Мы молниеносно одергиваем руку.
Кстати
— Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
Большую роль в ощущении боли играет психоэмоциональное восприятие человека. Для одного уколоть пальчик, чтобы сдать кровь, — вполне терпимая процедура. Для другого — настоящая трагедия.
— То, о чем вы рассказываете, это так называемый болевой порог?
— Не совсем. Болевой порог — это уровень раздражения, причиняемого нервной системе, при котором человек ощущает боль. Если при минимальном воздействии человеку уже больно, то у него низкий болевой порог. Если боль появляется лишь при достаточно сильном воздействии, то болевой порог высокий. Он действительно у всех разный. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает. Однозначное утверждение, что болевой порог у женщин выше, чем у мужчин, не что иное, как миф.
— Правда ли, что реально одним только усилием воли повлиять на восприятие боли?
— Да, это утверждение имеет право на жизнь.
Наша психика работает интересным образом. Когда человек видит другого человека, который спокойно, с минимальными эмоциями преодолевает болевые ощущения, то и сам вследствие этого гораздо спокойнее переживает боль.
Люди по-разному справляются с болью, и это опять же неразрывно связано с эмоциональной составляющей. Женщины больше концентрируются на чувствах, а мужчины — на своих физических ощущениях. Но каждый лучше переносит боль, когда он находится в полном здравии, спокойствии и нацеленности на наилучший результат. А вот в состоянии болезни, депрессии, тревоги и при опыте травмирующего прошлого боль переносится хуже.
— Это вид анестезии, при котором происходит выключение сознания, потеря болевой чувствительности и миорелаксация (расслабление мышц). Требуется определенный спектр медицинского оборудования для контроля за пациентом и, несомненно, постоянное присутствие анестезиолога.
В каких случаях используется
• при большинстве полостных оперативных вмешательств;
• при оперативных вмешательствах на голове, лице, шее;
• в большинстве оперативных вмешательств в хирургии у детей;
• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль проходимости дыхательных путей;
• при длительных оперативных вмешательствах с использованием высокотехнологического хирургического оборудования.
Противопоказания
— Абсолютных противопоказаний у общей анестезии нет. Есть относительные противопоказания, которые касаются сопутствующей патологии, наличия острых и хронических заболеваний, которые подлежат коррекции и лечению конкретного пациента (в таком случае оперативное вмешательство откладывается). Анестезиолог при осмотре пациента должен быть в курсе объема оперативного вмешательства, учесть все сопутствующие патологии пациента при планировании вида анестезии, оценить функциональный класс пациента (специальные шкалы для определения анестезиологического риска). Что касается экстренных ситуаций, анестезиолог и хирург в любом случае должны минимизировать возможный риск, насколько это возможно, и делать все, чтобы спасти человеку жизнь.
— Это обезболивание местного характера. Чувствительность блокируется лишь на определенном участке тела. Нервные окончания просто на время теряют способность к передаче болевого сигнала. Производится анестезия с помощью местных анестетиков.
В каких случаях используется
— Такое обезболивание часто применяют, к примеру, при лечении зубов, кесаревом сечении, проведении ФГДС, удалении доброкачественных образований и так далее. В зависимости от видов анестетиков различается и длительность действия местного наркоза.
Противопоказания
— Непереносимость некоторых препаратов. Если помните, стоматологи всегда спрашивают про возможную аллергию.
Кстати
— Редко, но бывает так, что местная анестезия на человека не действует. Тогда специалист принимает решение, можно ли вводить дополнительную дозу препарата. Но и после очередной «порции» организм некоторых пациентов не поддается. Почему так происходит?
• Доктор ввел препарат неправильно или выбрал не подходящую для инъекции зону.
• Человек имеет нестандартные анатомические особенности. Например, у него присутствует дополнительная ветка нервных окончаний, которая, как правило, у большинства людей отсутствует.
• Организм не реагирует на определенный препарат, или доза препарата слишком мала.
Седация
— Этот метод очень удобен и действует на организм более мягко. Седацию еще называют легким наркозом. Выделяют:
Плюс седации — в психологическом комфорте пациентов и крайне узком списке противопоказаний. Особенно это касается детей. Если пациент испытывает сильный страх, у него ярко выраженный рвотный рефлекс или другие индивидуальные особенности, которые не позволяют провести врачебное вмешательство без обезболивания, — седация подойдет как нельзя лучше.
Действовать такая анестезия начинает буквально через 10 секунд после введения. Правда, как и в случае с другими видами анестезии, многое зависит от профессионализма анестезиолога. Ведь превышение дозы грозит тошнотой, рвотой, головокружением, снижением артериального давления. Но все же, как правило, больших доз препарата не требуется, и выход из седации происходит мягко и легко.
В каких случаях используется
Противопоказания
— Не допускаются к седации люди, которые недолечили заболевания ОРВ, если есть любые воспалительные процессы в организме или обострение хронических заболеваний.
На момент проведения седации пациент должен пройти специальное обследование для того, чтобы оценить общее состояние здоровья.
Но вообще правильно проведенная седация — огромный плюс в лечении заболеваний, нуждающихся в обезболивании. Подумайте сами: при лечении одного зуба вам вкалывают несколько уколов с обезболивающим… Кроме того, есть люди, которые боятся самого укола и отказываются лечиться из-за необходимости переживать эти неприятные манипуляции. А если требуется залечить 3-5-10 зубов? Это столько же визитов к врачу, это много уколов. Под седацией врач справится с лечением нескольких зубов за один визит!
Это же касается и лечения у других специалистов. Например, в дерматологии.
Елена Римко, врач-дерматолог первой квалификационной категории медицинского центра «Белевромед»:
— В дерматологии обезболивание необходимо довольно часто. Ведь многим пациентам приходится удалять с кожи папилломы, кератомы, родинки, определенные образования. Особенно этот вопрос актуален при лечении ребенка. Не всякий взрослый высидит на процедуре без анестезии, когда необходимо сделать удаление множественных элементов по всему телу, что уж говорить о детях. А уговорить малыша вернуться снова для повторной процедуры будет практически невозможно.
Чаще всего врачи-дерматологи используют местную анестезию с помощью инъекций в определенную зону, где планируется удаление. Седация помогает людям, у которых есть сильный страх перед процедурой. В таком случае она просто незаменима. Кроме того, помогает седация и при массивном удалении элементов. Ведь в некоторых случаях пришлось бы сделать более 20 уколов местной анестезии! Однако стоит помнить, что к седации необходимо готовиться заранее. Если пациент во время процедуры вдруг решил, что он больше не может терпеть, ввести его в состояние седации доктор не сможет, ведь на руках у него нет соответствующих документов о прохождении пациентом обследования о состояния здоровья. В таком случае придется прибегнуть к местной анестезии.
При лечении детей и взрослых, у которых необходимо медикаментозно решать несколько проблем, например, лечение зубов и удаление новообразования, обе процедуры могут быть совмещены по времени. И анестезия (седация) будет проведена только единожды.
Пациентам следует помнить, что не лечить заболевание из-за страха перед медицинским вмешательством нет никакой причины. Современная анестезия доступна и эффективна.
Фото: Александр Задорин
Виды боли и причины ее возникновения
Оценка боли
Общие правила лечения боли
Побочные эффекты анальгетиков
Меры предосторожности при приеме обезболивающих
Если возникли трудности с получением обезболивающих
Нелекарственная терапия боли
Какая бывает боль, как определить ее уровень, что обязательно нужно знать о приеме сильных анальгетиков и какие существуют упражнения для облегчения боли — об этом рассказывается в главе «Что делать с болью» книги «Рядом с тяжелобольным», выпущенной фондом помощи хосписам "Вера". Публикуем этот фрагмент.
Боль не обязательный спутник болезни, но многие заболевания на разных стадиях сопровождаются болевым синдромом. Боль может захватывать всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, — организм лишается сил для борьбы с недугом.
Одна из важнейших задач и медиков, и близких — не позволять человеку страдать от боли. Обезболивающие препараты не лечат болезнь — причину боли, но они избавляют от мучений, давая силы жить.
Врачи могут прописать правильную схему обезболивания, но без помощи ухаживающих их старания будут малоэффективны — поэтому в данном разделе мы хотим рассказать вам о видах боли и методах борьбы с ней.
Важно
Ваш близкий не должен терпеть боль!
По закону, «пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами». Это значит, что пациент имеет право на лечение любыми зарегистрированными в России обезболивающими препаратами, которые врач должен назначить в соответствии с принятыми Министерством здравоохранения в 2017 году клиническими рекомендациями «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи по лечению хронического болевого синдром».
Виды боли и причины ее возникновения
Существует два вида боли: острая и хроническаяОстрая боль возникает внезапно. Время ее действия, как правило, ограниченно. Хроническая боль продолжается в течение длительного времени. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя не так, как тот, для которого боль — новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.
Пути распространения и проявления боли имеют сложный характер. В формировании ощущения боли участвуют многие составляющие. Чувствуя боль, ожидая ее усиления, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание — психическая реакция на боль или психологическая составляющая боли, и эта составляющая часто может преобладать над истинной (физической) болью.
Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся затруднительными или недоступными.
От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня. При регулировании боли нужно стремиться ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.
В большинстве случаев причиной хронических болей у тяжелобольных людей становятся объемные образования, которые изменяют структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.
Но существуют и другие причины боли. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула, обострением хронического гастрита или язвенной болезни желудка; суставная боль может иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной быть проявлением заболеваний сердца и т.д. Говоря иными словами, ваш близкий «имеет право» на обострение своих хронических и «приобретение» новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль становится следствием перенесенной лучевой терапии или хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, их вовлечением в воспалительный или рубцовый процесс, с давлением при развившемся лимфостазе (отеке) конечности и т.д.
Как видите, существуют разные виды боли с различной их локализацией. Выявить причину каждой — задача лечащего врача.
Оценка боли
Болевой порог у всех людей разный, поэтому только сам пациент может определить, насколько сильного у него болит.
Очень важно, чтобы ваш близкий откровенно говорил о своей боли. Некоторые больные склонны бодриться, преуменьшать силу боли, чтобы не тревожить близких. От правильной оценки болевого синдрома зависит эффективность дальнейшей терапии.
Рис.1. Комплексная шкала оценки боли
Боль нужно лечить, не дожидаясь, пока она из слабой станет умеренной, и тем более сильной. Если обезболивающие не помогают, вызывайте врача и просите скорректировать обезболивающую терапию
Рис. 2. Шкала оценки боли у невербальных пациентов
Общие правила лечения боли
Лечение боли врач проводит в соответствии с 3-ступенчатой лестницей обезболивания, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, и российскими клиническими рекомендациями «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». В зависимости от уровня болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней, дополняя его в случае необходимости препаратами предыдущей ступени и (или) ко-анальгетиками — лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков.
При выраженной боли, которая не поддается лечению обычными анальгетиками, врач может назначить сильнодействующие опиоидные препараты. Больные или их близкие иногда отказываются от них, опасаясь, зависимости или ухудшения состояния. Клинический опыт и научные исследования подтверждают, что это не так.
Важно
Пациенту, испытывающему боль, лекарство нужно для обезболивания, а не для получения новых ощущений. Организм использует анальгетики преимущественно в области болевых рецепторов, поэтому пациент даже при длительном приеме опиоидов не становится зависимым от них.
Попросите врача прописать вам схему приема препаратов в удобной для вас форме.
Пример схемы приема препарата
без отклонений от нее и под наблюдением специалистов. Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:
• Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. Поэтому при хронической боли так важно употребление анальгетиков по часам, регулярно, а не при появлении боли: прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
• Если больной спит, возможно немного отсрочить прием обезболивающих. Особенно, если человек долго не мог уснуть или сильно истощен — в этом случае дать лекарство надо сразу после пробуждения. В целом, нужно стараться максимально следовать принципу приема лекарств «по часам».
• Если больной без сознания, то часы приема лекарств не пропускаются.
• Первоочередная задача — ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7–8-ми часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей дозы обезболивающего препарата и (или) комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Проконсультируйтесь с врачом, каким препаратом и в какой дозировке возможно купировать болевой синдром дополнительно в ночное время, если в этом будет необходимость.
• Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев прорыва боли схема обезболивания корректируется врачом.
• Принимать таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести к минимуму их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.
• Если ваш близкий привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Предложите ему что-то перекусить и дайте лекарство. Также надо поступать всегда, если назначенное время употребления обезболивающих не совпадает с основными приемами пищи. Что-то положить в рот перед тем, как выпить лекарство, — это должно стать правилом. При лечении хронического болевого синдрома принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.
• Инъекции лекарственных препаратов
• В случае ректального приема необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.
Важно
Близкие пациента должны строго придерживаться назначений и рекомендаций врача и находиться в постоянном контакте с ним.
Побочные эффекты анальгетиков
При приеме опиоидных анальгетиков возможны побочные эффекты, которые могут причинять больному не меньшие страдания, чем сама боль. НО! Все побочные эффекты можно или предупреждать, или лечить; некоторые из них проходят сами через несколько дней после начала приема препарата. Важно это понимать и не отказываться от сильнодействующих обезболивающих препаратов. Главное — сразу сообщайте о побочных эффектах врачу и просите назначить необходимую терапию. Если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.
Сонливость, слабость, головокружение
Обычно проходят через несколько дней после начала приема обезболивающих.
Запоры
Опиоидные анальгетики подавляют работу кишечника, поэтому при их приеме необходимо назначение слабительных препаратов. Обязательно обратитесь за рекомендациями к врачу.
Тошнота и рвота
Обычно исчезают через несколько дней после начала приема опиоидных обезболивающих. Врач также может назначить вам противорвотные препараты.
Толерантность к препарату (снижение эффекта прежних доз)
Если назначенная врачом доза анальгетика перестала помогать, значит, боль усилилась или у вас развилась толерантность к препарату. Развитие толерантности не означает, что у вас появилась зависимость. Обязательно проинформируйте о своем состоянии врача, чтобы он скорректировал схему лечения.
Контроль эффективности обезболивающей терапии
Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1–2 суток от начала ее применения. Не стоит отказываться от предложенной схемы обезболивания из-за побочных эффектов ранее чем через 2 суток.
Для облегчения анализа эффективности обезболивания вашего близкому или вам желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме: дата, время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.
Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
Меры предосторожности при приеме обезболивающих
• Нельзя принимать обезболивающие препараты без назначения врача. Сообщайте врачу о любых изменениях интенсивности боли.
• Нельзя самостоятельно повышать дозу
• Нельзя резко прекращать прием опиоидных анальгетиков, это может привести к ухудшению общего самочувствия. Врач поможет вам постепенно снизить дозу препарата, чтобы избежать неприятных симптомов.
• Употребление алкоголя на фоне приема обезболивающих может вызвать осложнения.
• Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем дать больному принять вместе с опиоидными анальгетиками транквилизаторы, антигистаминные и другие препараты, обладающие снотворным действием.
• Обезболивающие препараты необходимо хранить в местах, недоступных для детей. Нельзя передавать лекарство другим людям.
Если возникли трудности с получением обезболивающих
Письменно изложите свою жалобу руководителю медицинской организации и получите письменный ответ.
Если проблема не решилась:
• Горячая линия помощи неизлечимо больным людям (круглосуточно, бесплатно)
• (работает в режиме записи сообщений)
• Департамент / министерство здравоохранения вашего региона
Нелекарственная терапия боли
Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
Упражнения на расслабление мышц
Реакцией практически на любую боль становятся мышечные спазмы — как поперечнополосатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регулировать сознательно, так как она составляет мышцы нашего тела, так и гладкой мускулатуры, которая содержится в структуре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов.
Мышечные спазмы усугубляют боль. Все методы, способствующие мышечной релаксации, таким образом, уменьшают боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию собственных систем обезболивания организма.
К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно использовать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация и дыхательные упражнения
Поступательная релаксация доктора Питера Лендорффа
При проведении поступательной релаксации человек сначала напрягает определенные группы мышц, а потом их расслабляет. Такая последовательность позволяет делать расслабление более глубоко.
В книге американского врача Питера Лендорффа «Хроническая боль» об этом написано следующее:
«Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании и начинайте работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: “расслабление и освобождение”.
Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключите внимание на предплечья и плечи. Напрягите их мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте, повторяя мысленно: “расслабление и освобождение”.
Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто расслабьтесь и освободитесь. Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло».
Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.
Дыхательные упражнения
Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечное расслабление так, как это было рассказано, с закрытыми глазами начните представлять, что выдыхаемый вами воздух может проходить через боль. Через несколько попыток больной легко начинает «выдыхать» через боль — она при этом как бы рассеивается в пространстве.
Этот метод может использоваться как «скорая помощь» в случае любых неприятных ощущений: устроившись удобно, с закрытыми глазами, необходимо сосредоточить свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начинать «выдыхать» через них.
Подойдите к проблеме контроля над болью максимально ответственно, получите у лечащего врача все необходимые сведения о принципах лечения хронической боли и тщательно следуйте рекомендациям и предписаниям. И конечно, постоянно контактируйте с врачом.