Общая информация
Хлынова О. В. − Зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н., профессор, член-корр. РАНПриложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Краткое описание
syndrome», общая воспалительная реакция организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага.
Критерии оценки качества медицинской помощи
• Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР)
• Скачать или отправить
Кривошеев А. Б. − Профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н.
Председатель рабочей группы: Лазебник Л.Б. – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Секретарь рабочей группы: Голованова Е. В. - Профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н.
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Одобрены:
Цыганова Ю. В. – Старший преподаватель кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза.
Сас Е. И. − Профессор второй кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, д.м.н.
Тарасова Л. В. − Профессор кафедры внутренних болезней БУ ВО «Сургутский государственный университет» ХМАО-ЮГРЫ, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» д.м.н., член президиума РНМОТ
К70 Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени (АБП) — повреждение паренхимы печени под воздействием употребления этанола, которое может проявляться в нескольких вариантах: стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), фиброз и цирроз печени .
файл
Разработчики клинической рекомендации:
• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)
К70.4 Алкогольная печёночная недостаточность;
Классификация
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз];
Клинические рекомендации
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых
* степень тяжести цирроза печени по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1)
Этиология и патогенез
Возрастная категория: взрослые
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Индекс PGAA >= 7 имеет чувствительность 89% и специфичность 79% для диагноза цирроза.
К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
К70-К77 Болезни печени
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную» и «вредную» модели употребления алкоголя, а также эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость.
Этиология
К70.1 Алкогольный гепатит;
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;
К70.3 Алкогольный цирроз печени;
Факторы риска развития АБП
Опасное употребление алкоголя - это модель употребления алкоголя, включающая дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда при условии постоянного употребления алкоголя . Более одной стандартной порции алкоголя в день увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Выделяют три клинические формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит, цирроз печени (табл. 1).
Таблица 1. Классификация клинических форм алкогольной болезни печени
е) Повышение токсичности лекарственных препаратов и других ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных препаратов: антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), противогрибковых препаратов для системного применения, противотуберкулезных препаратов, слабительных средств, амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, тамоксифена, противосудорожных средств, психотропных, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов [10,11].
a) Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ), обусловливающей печёночный метаболизм этанола. Также имеются данные о роли эстроген-связанных рецепторов, как транскрипционных регуляторов печеночных СВ1 рецепторов, управляющих алкоголь-индуцированным окислительным стрессом и печеночной травмой в результате индукции микросомальной монооксигеназы СУР2Е1 .
Причиной развития АБП является употребление алкогольсодержащих напитков .
Развитие АБП не зависит от типа и вида алкогольсодержащего напитка. Оценку количества употреблённого этанола рассчитывают в граммах (г) чистого спирта. Стандартная порция (единица) алкоголя равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40% напитка (водки), 100 граммам 9-11% сухого вина или 200 граммам 3-5% пива) .
Чётко определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесён ущерб, не существует. Безопасной дозы алкоголя также не существует. Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г этилового спирта в сутки для мужчин, 20 г - для женщин .
b) Косвенное гепатотоксическое действие этанола.
Патогенез
• вызывают нарушение продукции НАДФ*Н, снижая уровень глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиливая окислительное повреждение ткани.
Назначение: оценка поражения печени и вероятности раннего цирроза печени
Эпидемиология
Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления алкоголя, которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому) . При этом больной может и не подозревать о наличии у себя патологии (как часто и происходит при алкогольной болезни печени ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания).
Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки .
Cимптомы, течение
При алкогольной зависимости факт наличия АБП диагностируется практически у всех пациентов.
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Ацетальдегид, образующийся в печени из этанола под воздействием АДГ и микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС), является крайне гепатотоксичным веществом . Накапливаясь внутри клеток печени, он приводит к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого:
b) Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. Риск АБП повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ) и низкой активностью ацетальдегиддегидрогеназы .
c) Нарушение поступления и транспорта питательных веществ. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов . Дефицит питания способствует прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени.
d) Инфицирование гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени .
Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.
Использование алкоголя является ведущим фактором риска развития болезней во всем мире, с алкоголь-ассоциированными заболеваниями ассоциируется почти 10% смертей в мире среди населения в возрасте 15-49 лет . Согласно прицельным статистическим исследованиям, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и высокий риск развития алкогольных висцеропатий . Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017 году в России составила 1304,6 тыс. человек (Росстат). Считают, что количество указанных лиц составляет соответственно 5 и 20% от общего числа населения Российской Федерации, однако, точную цифру распространённости алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, рассчитать крайне трудно. АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом .
Воздействие этанола на печень делится на два типа: прямое и косвенное.
Диагностика
а) Прямое гепатотоксическое действие этанола.
Этанол, как слабо поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды мембран митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метабол изировать триглицериды . Критическое воздействие на клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели (некрозу) печёночной клетки.
Развитие АСLF (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) сопровождается быстрым нарастанием печеночно-клеточной недостаточности и характеризуется следующими признаками: прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, симптомы SIRS (синдрома системного воспалительного ответа, вплоть до сепсиса), гепаторенальный синдром. При АСLF отмечается высокий риск смерти пациента в короткие сроки (от 28 дней до 3 месяцев) .
Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.
• нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий, стимулируют развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою очередь, активируют синтез коллагена, развитие фиброза печени;
• потенцируют прямое воздействие этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов, цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), подавляют репарацию ДНК (запуская программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая воспалительные реакции в печени;
Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя аутоиммунные реакции .
Таблица 2. Критерии установления диагноза алкогольной болезни печени
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов (в большинстве случаев при алкогольном стеатозе) до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печёночной недостаточности и портальной гипертензии (при алкогольном циррозе) .
Астенический синдром. Наиболее часты жалобы на слабость, головокружение, головные боли, анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры тела, потеря массы тела и т.д. .
Чаще всего проводят дифференциальную диагностику АБП с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), а также с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (табл.З). Обнаружение «второго» заболевания печени не исключает наличие АБП. В таблице предоставлен спектр возможных для назначения анализов. Выбор необходимых исследований осуществляется лечащим врачом в соответствии с жалобами, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и данными объективного осмотра пациента.
Интерпретация результатов:
Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации . Алкогольный гепатит имеет первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как обострение хронического процесса . Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20*109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч, повышение IgА. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза - желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.
При развитии тяжёлого гепатита и цирроза печени характерно появление неврологического синдрома различной степени выраженности, который может включать сонливость или нарушение/спутанность сознания, инверсию ритма сна, нарушение речи, астериксис, повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов, повышение аппетита (печеночная энцефалопатия - ПЭ).
Клинические проявления патологии на стадии цирроза печени могут проявляться также отеками нижних конечностей, увеличением живота в объёме (отёчно-асцитический синдром), повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых причин (геморрагический синдром).
• 1) Коэффициент Маддрея — дискриминантная функция, вычисляемая как: DF — 4,6 * (ПВ пациента — ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии) .
• 2) Система МЕLD - модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. МЕLD (в баллах) вычисляется по формуле: МЕLD = 11,2 х ln (МHO) + 9,57 * ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 х ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя — 1, максимальное значение для уровня креатинина - 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4.
• Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система МЕLD (Мdel for Еnd-Stagе Liver Disease) [21, 22]
Таблица 3. Дифференциальная диагностика АБП с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей
Критерии установления заболевания
Критерии установления диагноза
Учитывая все имеющиеся методы диагностики, целесообразно использование таблицы критериев установления диагноза алкогольной болезни печени, составленной на основе специфичности каждого используемого метода диагностики, рассчитанной с высокой степенью достоверности (табл. 2).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
5-6 баллов - высокая степень вероятности наличия АБП;
3-4 баллов - средняя степень вероятности наличия АБП;
1 -2 балла - низкая степень вероятности наличия АБП.
С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные (самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты - маркёры фиброза печени. Чувствительность современных маркёров для выявления тяжёлых фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений - не менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени фиброза.
Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно [22,24,25].
Диагностические критерии различных клинических Фо р м АБП
При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови - без существенных отклонений от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем - повышение уровня СОТ в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.
Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина .
гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.
- альфа-2-макроглобулин,
В клинической практике для неинвазивной оценки наличия и степени выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией, могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы (как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) :
Комментарии:
Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов .
• Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Гпазго алкогольного гепатита (GАНS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2) [24,25, 26].
- пол,
- гаптоглобин,
• В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest [30,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех характерных клинических и биохимических симптомов печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации .
- Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время ((ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст) ,
- возраст.
- ГГТП,
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)
- общий билирубин,
• У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1) [3 7 ].
- AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, АроА1, гаптоглобин в крови, возраст, пол) .
• В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:
- АроА1,
- Нераsсоге (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол) ,
Назначение: оценка краткосрочной выживаемости
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
- ЕLF (оцениваемые биомаркеры - гиалуроновая кислота, ТIМР-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (РЗNР) в крови) ,
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
- 20 баллов и выше-. признак наличия или высокого риска развития алкогольной зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной болезни печени (ЧВ - 84%, СП - 76% для мужчин; ЧВ - 88%, СП - 76% для женщин)
• При выявлении положительного результата опросника СAGЕ рекомендуется проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (приложение Г5) .
Жалобы и анамнез
• Целесообразно и рекомендуется использование индекса РGАА (оцениваемые биомаркеры - ПИ, ГГТП, АроА1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение ГЗ) как потенциального маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35,36].
Таблица 4. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности основных непрямых лабораторных методов диагностики АБП*
• В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой линии рекомендовано использование анкеты «САGЕ» (аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке — Сut, Аnnoyed, Guiltу, Еуе-ореner) (приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл, 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю (чувствительность теста - 66%, специфичность - 91,4%) [38, 39].
Помимо алкогольных стигм, существуют и другие, менее специфичные физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем (ХАИ). Все они объединены и представлены в модифицированной сетке LеGо (Р.М.LеGо, 1976) - тест состоящий из объективных физических признаков хронической ’ алкогольной интоксикации (Приложение Гб).
Физикальное обследование
Уровень убедительности рекоменданнй С (уровень достоверности доказательств 5)
Сбор анамнеза у пациентов с АБП следует осуществлять с учётом склонности пациентов к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию злоупотребления спиртными напитками.
Таблица 5. Характеристика основных прямых лабораторных методов диагностики употребления алкоголя*
*Примечание. Здесь и далее: предложены средние значения чувствительности и специфичности
- число баллов 8 или более (у женщин - 7 баллов)-, высокая вероятность опасного или вредного употребления алкоголя (чувствительность (ЧВ) - 77%, специфичность (СП) - 76% для мужчин; ЧВ - 86%, С П - 74% для женщин);
• Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы „а установление острой алкогольной интоксикации .
Лабораторные диагностические исследования
• Проведение физикального обследования пациента рекомендуется, но дифференцировать АБП отдругик форм паренхиматозного повреждения печени только по данным физикального осмотра затруднительно [1,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Патотномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые "алкогольные стигмы" к которым относятся одутловатость лица расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность .
• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента [42,45,50,51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркёры АБП.
При проведении лабораторных исследований следует учесть, что ни один непрямой лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии заболевания печени. Основные непрямые лабораторные признаки АБП приведены в табл 4.
Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
Комментарии: при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2 .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Прямые лабораторные маркёры регистрируют качественное и количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в исследуемом организме и рекомендованы к применению только в случае необходимости проведения судебно- медииинской экспертизы на установление острой алкогольной интоксикщии . Пригодны для данной цели следующие соединения (один и,и несколько - на выбор): фосфатидилзтанол (PEth) [44.46] в цельной крови, зтилглюкуроиид (ЕtG) в сыворотке крови и моче , этилсульфат (ЕtS) в сыворотке крови и моче, ЕtG и этиловые эфиры жирных кислот (FАЕЕ) в волосах (табл. 5). Период их детещии (обнаружения) в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней.
Рассматриваегся изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови .
Комментарии. При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч . Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты .
• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Сравнительная оценка уровней чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики АБП*
*Примечание. Здесь и далее: - предложены средние значения чувствительности и специфичности. Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
Из инструментальных методов диагностики АБП в клинической практике наиболее распространено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) (табл.6).
Комментарии. При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя [18, 54,55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счёт прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов .
Назначение: оценка тяжести цирроза
• Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита [51, 54].
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени.
Таблица 6.
• В качестве маркёра алкогольной интоксикации рекомендуется использовать безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный) трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-3недель) [43,44] Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза рекомендовано проводить независимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Комментарии. ТЭ может давать погрешности вследствие точечного определения упругости печёночной ткани без оценки состояния паренхимы в целом. Кроме того, получение достоверных результатов невозможно при асците или ожирении [60-62].
• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Ультразвуковые критерии АБП различных стадий [56,57]
• Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) рекомендуются пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени по шкале Metavir [41, 60-66] (приложение Г7).
Таблица 7.
Комментарии: алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС . В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов .
• В качестве дополнительных методов при технической невозможности использования эластографических методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) [50,60,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Всем пациентам с установленной АБП рекомендовано исследование эзофагогастродуоденальной зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69,70] (приложение Г8-10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ . При назначении биопсии следует учесть, что процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только 0,2% печёночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли распределение инфильтратов однородным или гетерогенным .
2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани печени
• В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных чётких показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [41, 64, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Таблица 9.
Лечение
Определены чёткие показания и противопоказания к проведению биопсии печени (табл.8).
Таблица 8.
Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
1в − перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);
Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×40-200):
1а – макро- и микровезикулярный стеатоз;
Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в таблице 9 и на рисунке 1.
Нарушение статуса питания и нутритивная недостаточность являются важной проблемой пациентов с АБП. Недостаточность поступления и усвоения микро-, макроэлементов и питательных веществ отмечается у большинства больных, злоупотребляющих алкоголем . Выделяют три степени нутритивной недостаточности при АБП (табл. 10).
1г – цирроз печени.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена.
1б − баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;
Комментарии: Кроме исключения тугоплавких жиров и легкоусваиваемых углеводов, необходимо обеспечить достаточное содержание белка в дозе не менее 1–1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела . Рекомендуются липотропные продукты, способствующие оттоку желчи (овсяная и гречневая крупы, изделия из творога, нежирные сорта рыбы). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды .
Преднизолон** (40 мг / день), принимаемый перорально, следует рассматривать для снижения 28-дневной смертности у пациентов с тяжелой АГ (MDF ≥32) без противопоказаний к применению кортикостероидов .
Таблица 10. Стратификация критериев нутритивной недостаточности по степеням тяжести
- #преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней
- #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней
Примечания: ТКЖС, мм – толщина кожной жировой складки.
• Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью адекватной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем степени выявленного дефицита [73, 74].
3.1 Коррекция нутритивного статуса
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
3.2 Медикаментозное лечение
Стадии F0 соответствуют значения эластографии менее 5,8 кПа, F1 – в интервале ≥ 5,8— < 7,2 кПа, F2 — ≥ 7,2—<9,5 кПа, F3 — ≥ 9,5—< 12,5 кПа и F4 — от 12,5 кПа включительно и выше.
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжёлой формы алкогольного гепатита (индекс Маддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8):
Глюкокортикостероиды (ГКС)
#Пентоксифиллин**
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов (ФНОa), и приводят к гистологическому улучшению за короткий период [76,77].
• Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме АБП:
- #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5,80].
• Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита .
#Ацетилцистеин
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: расчёт индекса Лилля проводят по формуле:
R = 3,19–0,101 × возраст + 0,147 × А0 + 0,0165 × (СБ1 – СБ7) – 0,206 × ПН – 0,0065 × СБ0 – 0,0096 × МНО, где: А0 — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН=1). Интерпретация результатов: R≤0,16 — полный ответ; R=0,16–0,56 — частичный ответ на терапию; R≥0,56 — отсутствие ответа . Если на 7 день лечения у больного индекс Лилль≥0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
#Орнитин
Назначение: оценка стадии фиброза печени
Адеметионин**
• Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991-93].
Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов .
• #Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)
• Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов .
Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.
Комментарии: янтарная кислота – универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению . Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**
#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: • в составе комбинаций (в частности, с ГКС или с пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].
Комментарии: #пентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема перорально длительно в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП [84, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• #Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88-90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза − от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч . Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.
Препараты на основе янтарной кислоты
• Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].
Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.
Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13–15 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок .
Фосфолипиды
• Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97,98].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
#Метадоксин
• Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98,99].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса .
- Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;
3.3 Трансплантация печени
• Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени [100,101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3 лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим показаниям .
Приложение Г7. Оценка степени фиброза печени по по шкале Metavir
- Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;
На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:
- Другие заболевания печени, в том числе, генетически обусловленные (гепатоцеллюлярная карцинома, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, аутоиммунные гепатиты, лекарственно-индуцированные гепатиты, ишемические гепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.);
- Острая хирургическая патология и их системные осложнения (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);
- Фульминантная форма течения заболевания;
- Тромбоэмболия легочной артерии;
- Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);
- Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);
- Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B, C D, сифилис;
- Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);
- Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза - системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;
- Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II - III степени, синдром Фредерика);
- Хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA;
- Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
- Бронхиальная астма;
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;
- Острый инфаркт миокарда;
Медицинская реабилитация
- Острое нарушение мозгового кровообращения;
- Транзиторная ишемическая атака;
- Острая пневмония, плеврит;
- Беременность/период лактации.
Госпитализация
- Сахарный диабет I и II типа;
- Ожирение с индексом массы тела более 40;
- Острая почечная недостаточность;
Назначение: оценка вероятности хронического злоупотребления алкоголем
- Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;
6. Организация оказания медицинской помощи
- Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
- Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
- Гематологические заболевания по данным анамнеза;
Профилактика
- Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
Показания к выписке пациента:
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя [102,103].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопению, потерю веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для восстановления мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].
• Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП .
Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).
Источники и литература
Медицинская помощь оказывается поэтапно:• Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.
2. Положительная динамика ранее выявленных изменений общего и биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина (общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.
3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в процессе проведённой терапии).
• Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС) .
АБП - алкогольная болезнь печени;
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: • воздержание – краеугольный камень терапии АБП. В случае продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение пациента с помощью междисциплинарной команды, включающей врача-психотерапевта. Психотерапия, включающая 12-ступенчатую фасилитирующую терапию, когнитивно-поведенческую терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание .
Диспансерное наблюдение.
Список сокращений
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
Комментарии: Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения .
• Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации
АС — алкогольный стеатоз;
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;
АГ — алкогольный гепатит;
АДГ - алкогольдегидрогеназа;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
ГКС - глюкокортикостероиды;
НАДФ*Н восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотидфосфата;
КЩС — кислотно-щелочное состояние;
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота;
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза;
КТ - компьютерная томография;
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени;
ИЛ-1 - интерлейкин-1;
ИЛ-6 - интерлейкин-6 ;
ИМТ - индекс массы тела;
УДХК - урсодезоксихолевая кислота**;
МЭОС - микросомальная этанолокислительная система;
РНК - рибонуклеиновая кислота;
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра;
МНО - Международное нормализованное отношение;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
ПОЛ - перекисное окисление липидов;
УЗИ — ультразвуковое исследование;
ОАГ — острый алкогольный гепатит;
ИВ - протромбиновое время;
ПН — почечная недостаточность,
ТЭ - транзиентная эластография;
апti-НАV — антитела к вирусу гепатита А;
СБ - общий билирубин (сывороточный билирубин);
СОЭ — скорость оседания эритроцитов;
СП - специфичность;
ЭСВ — эластография печени сдвиговой волной;
апti-НВс - специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В
ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа;
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат;
• оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговыми шкалами (прил.1, 2,3)
ЧВ - чувствительность;
АNА - антинуклеарные антитела;
DGКС - германское общество клинической химии;
апti-НВе - антитела к НВе-антигену вируса гепатита В;
апti-НВs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В;
апti-НСV-total - суммарные антитела к вирусу гепатита С;
СУР2Е1 - цитохром Р450 2Е1;
FGF - фактор роста фибробластов;
АроА1 — аполипопротеин А1;
АSМА — антигладкомышечные антитела;
СDТ - углеводдефицитный трансферрин;
FАЕЕ - этиловые эфиры жирных кислот;
НDV-RNА - РНК вируса гепатита Д;
EGF — эпидермальный фактор роста;
ЕtG — этилглюкуронид;
ЕtS - этилсульфат;
НСV-RNА - РНК вируса гепатита С;
MCV- средний объём эритроцита (mean corpuscular volume);
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
НВеАg - НВе-антиген вируса гепатита В;
НВsАg — поверхностный антиген вируса гепатита В;НВV-DNА — ДНК вируса гепатита В;
IgМ - иммуноглобулин класса М;
Сетка LеGо (Р.М LеGо, 1976) - тест, состоящий из объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации.НGV-RNА - РНК вируса гепатита G;
IGF - инсулиноподобный фактор;
IgG - иммуноглобулин класса G;Индекс Маддрея - (DF - дискриминантная функция) используют для определения вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом.
АUDIT - тест «Аlcohol use disorders
mDF, ДМФ - коэффициент Маддрея;
PEth - фосфатидилэтанол
Термины и определения
АСLFР - синдром “асute оn сhronic liver failure”, развивающийся у больных с хроническим заболеванием печени и симптомами хронической печеночной недостаточности (с/без цирроза) в результате наслоения (присоединения) острой печеночной недостаточности;
МЕLD - Моdel for End-Stage Liver Disease, система оценки тяжести хронического заболевания печени;
Синдром Циве - ассоциированный с приёмом алкоголя рецидивирующий гепатоз с желтухой, гемолитической анемией и гиперлипидемией;
Шкала Сhild-Рugh шкала для определения степени тяжести цирроза печени;
Шкала Меtavir - морфологическая шкала для определения выраженности воспаления и стадии фиброза печени;
sсоге» шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита;
Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АБП
SIRS - «systemic inflammatory response
САGЕ - анкета «Сut, Аnnoyed, Guilty, Еуе-ореner», для оценки характера употребления алкоголя;
GАНS - «Glasgow alcoholic hepatitis
Все члены рабочей группы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Еремина Е. Ю. − Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева, д.м.н., профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия
Критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (табл. 11).
Оригинальное название (если есть): The Knodell Histology
Activity Index.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
the Histopathological Lesions
продуктов, образующихся при расщеплении
этанола. Эти продукты оказывают
токсическое воздействие на
крови отмечается макроцитоз
(сказывается токсическое влияние
алкоголя на костный
мозг), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может отмечаться мегабластическая
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Настоящие рекомендации являются руководством для практических врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов) с целью систематизации имеющихся данных по лекарственным поражениям печени, их диагностике, лечению и профилактике.
Этот документ является результатом коллективной работы специалистов-экспертов гастроэнтерологов, терапевтов, клинических фармакологов. По мере появления новых российских и международных данных по лекарственному поражению печени, рекомендации будут обновляться в будущем в надлежащее время.
Рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях терапевтического и гастроэнтерологического профиля.
• Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.
Пересмотр клинических рекомендаций – 1 раз в три года.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Федеральный Закон О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;
Содержание (шаблон):
Клинические признаки хронического злоупотребления алкоголем (сетка P.M. LeGo в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
Ключ (интерпретация):
Наличие от 1 до 3 признаков данного теста указывает на то, что пациент, возможно, употребляет алкоголь в малых дозах; 7 и более признаков, обнаруженных одновременно у одного пациента, позволяют предположить наличие у него хронической алкогольной интоксикации, но не дают основания для выставления диагноза алкогольной болезни печени.
назначить нужное лекарство
и его дозировку
с учетом заболевания
и состояния организма
больного.
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения нетяжёлого алкогольного гепатита (индекс Маддрея <32, MELD <18):
• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
оттенок). В половине случаев
острый алкогольный гепатит сопровождается гипертермией.
Прогноз напрямую зависит от стадии алкогольной болезни печени, строгого соблюдения врачебных рекомендаций и полного
отказа от употребления
алкоголя. Стадия стеатоза обратима
и при должных
терапевтических мерах работа
печении нормализуется в
Содержание (шаблон):
Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.Приложение Г2. Шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)
Название на русском языке: Шкала Глазго ля определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)
Оригинальное название (если есть): the Glasgow alcoholic
hepatitis score
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
- F2 − Фиброз с единичными септами.
- F3 − Фиброз с множественными септами без цирроза.
Комментарий: FibroTest рассчитывается по результатам шестипараметрического анализа крови, включает оценку следующих показателей:
- F4 −− Фиброз с множественными септами с циррозом.
Ключ (интерпретация):
печени
• Прогноз и профилактика• Цены на лечениеАлкогольная болезнь печени
развивается у лиц, продолжительное время (более 10-12 лет) злоупотребляющих алкогольсодержащими напитками
в среднесуточных дозах
(в пересчете на
чистый этанол) 40-80- грамм для мужчин
и более 20
суставов кисти. Пациенты жалуются на
затруднение в сгибании
безымянного пальца и
мизинца. В дальнейшем может
Код МКБ-10Информация получена с сайтов: Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dhalla S., Kopec J. A. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of
желудке. Скорость расщепления спирта
зависит от генетических
особенностей. При регулярном продолжительном
употреблении алкоголя его
катаболизм ускоряется, происходит накопление токсических
и в каких
количествах пациент употребляет
спиртные напитки.При лабораторных исследованиях
Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Вся информация, используемая в клинических рекомендациях, имеет доказательную базу, апробирована на практике и одобрена Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР).
Содержание (шаблон):
Ключ (интерпретация):
Приложение Г6. Сетка P.M. LeGo (в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
Название на русском языке: Модифицированный тест «Сетка LeGo» (P.M.LeGo, 1976)
Оригинальное название (если есть): -
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Смирнова В. Н. Скрининг алкогольных проблем в общемедицинской практике //Наркология. – 2010. – Т. 9. – №. 8. – С. 65-71.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
наличии каких-либо заболеваний или
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может признаками алкогольного гепатита является болевой синдром
(тупая боль в
правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и
похудание. Также частым симптомом
является печеночная желтуха
(кожа имеет охряной
воздержание от алкоголя
не менее чем
в течение полугода.
Название на русском языке: Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)Оригинальное название (если есть): The Child Pugh Score / the Child-Turcotte-Pugh score/ the Child score
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pugh, R. N. H., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L., Pietroni, M. C., & Williams, R. . Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. British Journal of Surgery, 60, 646–649. doi:10.1002/bjs.1800600817,Сравнительная оценка показателей информативности инструментальных методов диагностики представлена в табл. 7.
Тип: шкала оценки
Activity Index and
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.
Тип (подчеркнуть): − шкала оценки
Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени
Содержание (шаблон):
Комментарии: Продолжительность проведения и оценка АШ 1Т обычно не превышает 5 минут. ВОЗ интерпретирует результаты опросника следующим образом:
Степени фиброза по шкале Metavir:
- F0 − Отсутствие фиброза.
- F1 −Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов)без образования септ.
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение алкогольной болезни проявлением алкогольной болезни печение в терминальной
стадии являются контрактуры Дюпюитрена: первоначально на ладони над сухожилиями IV-V пальцев обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). В дальнейшем происходит
его разрастание с
вовлечением в процесс
3. Алкогольная болезнь печени
/ Еремина Е.Ю. // Архив внутренней медицины
- 2012 - №6
4. Алкогольная болезнь печени. Учебно-методическое пособие / Адаменко Е.И. - 2009
Приложение Г4. Анкета-опросник «CAGE»
Название на русском языке: Анкета-опросник «CAGE»
Оригинальное название (если есть): The CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) questionnaireПриложение Г10. Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell
Название на русском языке: Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell.продолжительного злоупотребления пациентом алкоголя. В ходе консультации врач-гепатолог или гастроэнтеролог тщательно выясняет как
давно, с какой регулярностью
• Анализ публикаций по теме, входящих в базы данных EMBASE, PubMed и MEDLINE, а также материалов, опубликованных ведущими профильными медицинскими журналами, изданных не ранее, чем за последние 15 лет.
Методы, используемые для оценки достоверности (доказательности) информации:
• консенсус экспертов;
Приложение Г5. Анкета-опросник «AUDIT»
Внимание!
Название на русском языке: Анкета-опросник «AUDIT»Оригинальное название (если есть): The alcohol use disorders identification test
Тип (подчеркнуть): вопросникнепоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при также может протекать без выраженных клинических симптомов, либо иметь молниеносное тяжелое течение, приводящее к летальному исходу. Однако наиболее частыми симптоматического лечения и терапии возникающих осложнений
(венозных кровотечений, асцита, печеночной энцефалопатии). В терминальной стадии заболевания больным может быть рекомендована трансплантация донорской печени. Для осуществления этой операции требуется строгое
Необходимо исключить самостоятельное применение лекарственных препаратов или БАДов, это может привести к тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1. Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)
Приложение Г8. Шкала Metavir
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR
Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological
data in viral
hepatitis)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
Комментарий: необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [5,56,58,59].
the Histopathological Lesions
of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology
Алкогольная болезнь печени
• Профилактика
МКБ-10
• Прикреплённые файлы• Внимание!
Алкогольная болезнь печени
K70 Алкогольная болезнь
печени
• Причины
• Патогенез
С дальнейшим развитием алкогольного цирроза у
пациентов отмечается характерное
• Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея >32, МЕLD >18, GАНS >8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24,27-29].
Общие сведения
увеличение околоушных желез. Еще одним характерным взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / Ивашкин В.Т., Маевская М.В. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2017 - Т.27, №62. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с алкогольной болезнью печени / Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. // Крымский терапевтический журнал - 2014 -№1
Содержание (шаблон):
Патогенез
Ключ (интерпретация):Результирующий индекс PGAA определяется как сумма баллов по четырем параметрам. Минимальный балл − 0, максимальный − 16. Результирующее значение коррелирует с степенью фиброза, больший балл соответствует большему поражению печени.Содержание (шаблон):Стадии гистологической активности по шкале MetavirКлюч (интерпретация):спирта (85%) подвергается действию фермента алкогольдегидрогеназы и ацетатдегидрогеназы. Эти ферменты вырабатываются в печени и Трухан Д. И. – Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет», д.м.н.identification test>, для оценки характера употребления алкоголя;Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийНастоящие Рекомендации созданы с учетом:• действующего Федерального Закона О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;Методы, используемые для отбора информации, доказательств. Содержание (шаблон):Ключ (интерпретация):
Симптомы
Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл; 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголюНазначение: определение степени индекса гистологической активности (ИГА фиброза печени.Содержание (шаблон):Ключ (интерпретация):Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell , представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый − стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 − слабовыраженному; 9-12 − умеренному и 13-18 − значительно выраженному хроническому гепатиту.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести регулярного злоупотребления алкоголем более 10 лет, является жировая дистрофия печени. Чаще всего она протекает бессимптомно, иногда больные отмечают
пониженный аппетит и периодические тупые боли в правом подреберье, возможно тошноту. Приблизительно у 15% пациентов отмечают желтуху.Острый алкогольный гепатит болезнь, относят УЗИ органов брюшной полости и печени, доплерографию, КТ, МРТ печени, радионуклеиновое исследование и биопсию ткани печени.Цирроз печени требует Приложение В. Информация для пациентаПервым и обязательным условием профилактики развития алкогольной болезни печени является прекращение употребления токсических доз алкоголя, а также регулярного употребления алкоголь-содержащих напитков.Первым и обязательным условием успешного лечения алкогольной болезни печени является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания неизбежно.Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать ему обо всех тревожащих Вас симптомах.Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени: прогрессирующая, не объяснимая другими причинами, слабость, повышенная утомляемость на фоне привычных физических и психоэмоциональных нагрузок, головные боли, нарушения сна, снижение внимания и памяти, появление подкожных гематом («синяков») без каких либо физических воздействий, геморрагические высыпания на коже, носовые и десневые кровотечения, желтушность кожных покровов, появление или усиление кожного зуда, рвота кровью или «кофейной гущей», стул черного цвета дегтеобразной консистенции («мелена»), появление или усиление болей в верхних отделах живота, правом и/или левом подреберьях.Во всех этих случаях необходимо посетить лечащего врача.При отсутствии тревожащих симптомов посещения врача осуществляются в сроки, рекомендуемые врачом.
Содержание (шаблон):Ключ (интерпретация):• Общая информация• Классификация• Этиология и патогенез
• Эпидемиология• Клиническая картина• Диагностика• Лечение• Медицинская реабилитация• Госпитализациятеле, синдром «барабанных палочек» (характерное утолщение дистальных фаланг пальцев), «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). У мужчин иногда отмечают гинекомастию и
гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек).Литература1. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственноПриложение Г3. Индекс PGAAНазвание на русском языке: Индекс PGAAОригинальное название (если есть): PGAA indexИсточник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Naveau, S., Poynard, T., Benattar, C., Bedossa, P., & Chaput, J.-C. . Alpha-2-macroglobulin and hepatic fibrosis. Digestive Diseases and Sciences, 39, 2426–2432. doi:10.1007/bf02087661Тип (подчеркнуть): индексActivity Index and Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.Тип (подчеркнуть): − шкала оценкиНазначение: определение индекса гистологической активности (ИГАфиброза печениАлкогольная болезнь печени
Диагностика
Основная масса поступающего в организм этилового болезни печени значительную роль играет сбор анамнеза и выявление Члены рабочей группы: reliability and validity studies //Clinical and Investigative Medicine. – 2007. – С. 33-41.Тип (подчеркнуть): вопросникof Chronic Hepatitis: The Knodell Histology Activity Index and
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.Тип (подчеркнуть): − шкала оценки.перерождение клеток печеночной паренхимы.Первой стадией алкогольной болезни печени, возникающей практически в 90 процентах случаев и железодефицитная анемия. Пониженное количество тромбоцитов связано с угнетением функций костного мозга, а также выявляется как симптомом гиперспленизма при повышении давления в системе полой
вены при циррозе.К инструментальным методикам, помогающим диагностировать алкогольную • Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664);• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1. Алгоритм диагностики алкогольной зависимости и АБППриложение Б2. Алгоритм ведения больных АБП Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIRОригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological data in viral hepatitis)Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Морозов С.В., Труфанова Ю.М., Павлова Т.В. и др. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2008; 2: 40-48.Тип (подчеркнуть): шкала оценкисайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Прогноз и профилактика
• В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R ≥0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R <0,45 – 85% .Хронический алкогольный гепатит протекает длительно с периодами обострений и ремиссий. Периодически возникают умеренные боли, может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Иногда отмечается желтуха.При прогрессировании алкогольной болезни к симптомам гепатита присоединяются признаки, характерные для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и течение месяца. Развитие цирроза само по себе имеет неблагоприятный исход (выживаемость в течение 5 лет у половины пациентов) и грозит возникновением рака печени. Профилактика алкогольной болезни печени предусматривает воздержание
от злоупотребления алкоголем. Содержание (шаблон):Ключ (интерпретация):- более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время,- при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для пациентрв, получающих кортикостероиды.Приложение Г9. Шкала гистологической активности по шкале MetavirНазвание на русском языке: Шкала гистологической активности по шкале METAVIRОригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological activity in viral hepatitis)Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging the Histopathological Lesions of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology грамм – для женщин. Проявления алкогольной болезни печени – это жировая дистрофия (стеатоз, жировое перерождение ткани), цирроз (замена ткани печени на соединительную – фиброзную), алкогольный гепатит. | произойти их полное |