Общая информация
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S06.0S06.0 – сотрясение головного мозга
Краткое описание
Облачная МИС "МедЭлемент"
Облачная МИС "МедЭлемент"
Клинические рекомендации Сотрясение головного мозга
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
в месяц
месяц
ID:
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
из 4 стран
• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в
По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения- замедления, 3) сочетанную.
Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).
из 4 стран
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [].
1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.
- Подключено 300 клиник • Подключено 300 клиник
По клиническим формам: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.По течению травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]:
(закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/ сочетанная/комбинированная)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
с вами?Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до 2 лет, при проградиентном течении – не ограничена .
По характеру ЧМТ1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Как удобнее связаться По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения которые возникают в результате непосредственного воздействия травмирующих факторов – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, их сочетания; 2) вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эпи-субдуральных, внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др. [Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи.
Классификация
По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.
По типу ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы
В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%. Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от 1.2:1 в Швеции до 2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.
По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.
Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев.
ЧМТ – лидирующая причина смертности среди лиц моложе 45 лет []. По данным НИИ скорой помощи им. Склифосовского число госпитализированных с ЧМТ пациентов в г Москве составляет 13000-15000 в год в год. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст до 43 лет, при этом от 15 до 25% пациентов имеют сочетанные повреждения [].
Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепно- мозгового травматизма – 60-95% всех пострадавших []. Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба лёгкой степени тяжести примерно 4:1. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04-0,29%) и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами []. Причинами ЛЧМТ у населения являются как дорожно- транспортные происшествия, так и бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы [].
У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-30% пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома []. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний [].
Примечание. Острый период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недели легком ушибе мозга – до 3 недели, средне- тяжелом ушибе мозга – до 4 – 5 неделей, тяжелом ушибе мозга – до 6 – 8 неделей 6 диффузном аксональном повреждении – до 8 –10 неделей, сдавлении мозга – от 3 до 10 неделей (в зависимости от фона).
По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).
Нарушения сознания отмечаются примерно у 90% пациентов с сотрясениями мозга. При этом, у 70% отмечается кратковременная утрата сознания в момент травмы [,]. Может наблюдаться головная боль (до 90%), головокружение несистемного характера (около 70-75%), тошнота, рвота (преимущественно однократная, около 35%), общая слабость (около 75%), быстрая утомляемость (30%), шум в ушах (10%), светобоязнь (10%) вегетативные симптомы (бледность (60%) или гиперемия (5%) кожных покровов и слизистых, гипергидроз ладоней и стоп (30%), нарушение дермографизма (20%), артериальная гипертензия (25%), артериальная гипотензия (20%), тахикардия (40%), брадикардия (10%)), а также нарушение сна (до 30%), боли при движении глазных яблок, нарушение конвергенции (25%), эмоциональная лабильность.
• анамнестических данных: наличие факта травмы с потерей/нарушением сознания согласно описанию пострадавшего или очевидцев.
По субстрату повреждения: (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/ брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза заболевания, состояния:
Этиология и патогенез
2.1 Жалобы и анамнез
Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга обусловлено преимущественно инерционной травмой при определённых параметрах углового и трансляционного ускорения [,]. Но оно может возникать и при ударном ускорении []. Таким образом, ускорение, передаваемое мозге в момент травмы, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), там и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову []. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолиза, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл []. Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что при сотрясении мозга наблюдаются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости; к ним могут присоединяться нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует []. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества. Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.
Эпидемиология
Сотрясение головного мозга
• инструментального обследования: КТ головного мозга (по показаниям).
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике. В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п. Несмотря на отсутствие симптоматики, данные КТ имеют решающее значение в подтверждении диагноза ЛЧМТ и диагностике отсроченно возникающих интракраниальных субстратов повреждения [].
Также при сборе анамнеза необходимо оценить наличие сопутствующих нетравматических факторов и их возможное влияние на клинические проявления (алкогольная или другая интоксикация, психологический стресс, выраженный скелетно- мышечный болевой синдром, сердечные, легочные заболевания, синкопальные, гипогликемические состояния, эпилепсия в анамнезе).
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• тщательного неврологического осмотра при поступлении и в динамике
Важной прогностической характеристикой клинического течения СГМ является длительность посттравматической (или антероградной) амнезии. Исследования показывают, что исход ЛЧМТ и длительность временной нетрудоспособности в большей степени определяется длительностью посттравматической амнезии по сравнению с оценкой уровня сознания по ШКГ. В случае посттравматической амнезии менее 24 часов хорошее восстановление (по шкале исходов Глазго) отмечается у 100% пациентов [].
Любой пациент с ЧМТ должен быть обследован как пациент с травмой, требующей хирургического вмешательства. Таким образом, первичная триада оценки включает в себя определение проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, а также возможности травмы шеи.
При осмотре головы рекомендовано выявлять признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа при ушибе мозга (кровоподтеки в области сосцевидного отростка, периорбитальные гематомы, истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта) [].
• физикального обследования: наличия ран и ссадин на волосистой или лицевой части головы, признаков перелома костей черепа
УДД 5 УУР С
Диагностика
Пациенту рекомендовано провести тщательный неврологический осмотр при поступлении и в динамике с оценкой состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) [,6].
2.2 Физикальное обследование
Пострадавшим с СГМ рекомендовано проведение КТ головного мозга при наличии факторов риска. Рекомендовано выявить факторы риска и определить категории ЛЧМТ согласно которым выполняют КТ головного мозга [,,,,].
При сборе анамнеза рекомендовано выявлять механизм повреждения мозга (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной); факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Нарушение сознания может проявиться сразу после травмы или отсроченно через несколько минут [].
2.2.1. Неврологический осмотр
В литературе имеются данные о предварительных исследованиях определения белков повреждения мозговой ткани в сыворотке при ЛЧМТ (см. приложение В, стр. 36).
УДД 5 УУР СТаблица 1. Категории ЛЧМТ для определения показаний к проведению КТ головного мозга.
Такие субъективные симптомы как головная боль, тошнота, головокружение, усталость, раздражительность, забывчивость могут использоваться для подтверждения диагноза и планирования объективных диагностических обследований, но не должны служить единственным основанием для постановки диагноза СГМ. Подобные симптомы могут отмечаться у пациентов с травмами, протекающими без вовлечения черепа и головного мозга, могут являться симптомами сопутствующих состояний (растяжения шеи, отоневрологические расстройства, хроническая мышечно-скелетная боль, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия) и даже присутствовать у здоровых людей, например, как проявления реакции на стресс.
Не требуется.
Injury Rule - CHIP)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
УДД 3 УУР С
УДД 5 УУР С
УДД 3 УУР С
2.5 Иные диагностические исследования
Пациенту с СГМ рекомендуется проведение офтальмологического, отоневрологического, психиатрического осмотров (по показаниям) [;,,].
Психиатрическая диагностика необходима для определения, когда это возможно, соотношения симптоматики, обусловленной: а) органическим поражением мозга и б) психогенными причинами (в частности, определяющимися переживаниями факта травмы, обстоятельств ее получения, необходимости адаптироваться к ее последствиям).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Объективизации СГМ в остром периоде могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и др.). []. В случае бессимптомного характера заболевания для подтверждения диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение динамического отоневрологическго исследования (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии), которое выявляет симптомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии признаков выпадения [,,,].
Поскольку семиотика сотрясения головного мозга очень мягкая и может наблюдаться вследствие самых различных дотравматических причин, исключительное значение для диагностики приобретает динамика признаков. Их обычное исчезновение через 3-5 суток способствует подтверждению диагноза сотрясения мозга.
В качестве дополнительного метода для объективизации диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение офтальмоскопии на 1-3 сутки, при которой у 90% пациентов могут быть выявлены изменения на глазном дне в виде спазма артерий сетчатки (40%), венозного полнокровия (20%) или артериоспазма на фоне венозного полнокровия (30%) [,,].
3.1.1. Лечение головной боли как последствий ЧМТ
УДД 5 УУР С
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется покой в первые 24-48ч после СГМ для облегчения клинических симптомов и уменьшения метаболической потребности мозга. Не рекомендован постельный режим с исключением всей внешней стимуляции (световой, звуковой, сенсорной и т.д.) на протяжение всего срока наблюдения т.к. это не приводит к улучшению восстановления [].
Не рекомендуется использование производных бензодиазепина для лечения нарушений сна у пациентов с сотрясением головного мозга [,,].
При невозможности провести КТ головного мозга рекомендовано проведение рентгенографии черепа в 2-х проекциях для исключения перелома черепа и эхоэнцефалографию для исключения смещения срединных структур [; ; 28; 29]
Не рекомендуется активность, связанная с рисками повторной травмы мозга до полного клинического восстановления, которое характеризуется полным регрессом симптомов, нормализацией данных физикального обследования, возвращением к обычной повседневной деятельности. Это необходимо для исключения риска развития синдрома повторного повреждения (Second Impact Syndrome), в ряде случаев проявляющегося в развитии высоколетального состояния – внезапного диффузного отека мозга [].Не рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (противосудорожных средств) с профилактической целью [,; ].
УДД 3 УУР В
При повреждении мягких тканей головы при назначении терапии целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Ушибленная рана головы» [].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
УДД 3 УУР В
УДД 5 УУР С
6. Организация оказания медицинской помощи
Рекомендуется после начального периода покоя постепенное возвращение пациента к нормальной повседневной активности.
3.1.2. Иная терапия.
При повреждении мягких тканей головы при назначении терапии целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Открытая рана головы»
3.2. Хирургическое лечение.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Лечение
Рекомендуется в первую очередь немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка [,].
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Не требуется.
Необходимость реабилитации возникает только в случае осложненного течения травмы, при наличии коморбидной патологии, усугубляющей проявления органического поражения головного мозга.
• Клинические рекомендации Ассоциации
УДД 5 УУР С
Пациентам с СГМ показано проведение амбулаторного лечения под наблюдением врача- невролога при условии выполнения КТ головного мозга.
Показана госпитализация пациентов с СГМ и ушибленными ранами головы с кровопотерей, выраженной общемозговой симптоматикой в нейрохирургическое отделение. При отсутствии нейрохирургического отделения показана госпитализация в травматологическое или неврологическое отделение.
Критерий выписки – клиническое улучшение.
ЛЧМТ – легкая черепно-мозговая травма
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Частота остающихся клинически значимыми отдаленных (к году после травмы) последствий ЛЧМТ у преморбидно здоровых лиц наблюдается примерно в 10-15% случаев [].
Рекомендуется динамическое наблюдение врача-невролога с оценкой общего состояния и неврологического и психического статуса в динамике в сроки 1, 3 и 6 мес. после СГМ [].
УДД 5 УУР С
ШКГ – шкала комы Глазго
Целесообразна транспортировка пациента с СГМ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с черепно-мозговой травмой, оснащенный аппаратом КТ, имеющий нейрохирургическое отделение, травматологическое или неврологическое отделение.
Список сокращений
МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
ЧМТ- черепно-мозговая травма
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Прогноз при СГМ обычно благоприятный: субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает и функциональные возможности пострадавшего полностью восстанавливаются [,,].
Медицинская реабилитация
АТФ – аденозинтрифосфат
КТ –компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
Госпитализация
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
нейрохирургов России
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Профилактика
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
СГМ – сотрясение головного мозга
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Источники и литература
Критерии оценки качества медицинской помощиТермины и определения
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Хирургическое вмешательство
– инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
• Лихтерман Л.Б., д.м.н., врач-невролог, профессор, главный научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
• Захарова Н.Е. д.м.н., нейрорентгенолог, профессор РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
• Потапов А.А., д.м.н.,врач-нейрохирург, академик РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Крылов В.В., д.м.н., врач-нейрохирург, академик РАН, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. Евдокимова, Москва
• Кравчук А.Д. д.м.н., врач-нейрохирург, профессор, руководитель отделения нейротравматологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Шелякин С.Ю. к.м.н. врач нейрохирург заведующий отделением неотложной нейрохирургии КБСМП (Смоленск)
Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).
• Александрова Е.В., к.м.н., врач-невролог НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Еолчиян С.А., д.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Зайцев О.С. д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, врач-психиатр НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Охлопков В.А. к.м.н., доцент, врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Талыпов А.Э. д.м.н., нейрохирург, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:
• Горяйнов С.А., к.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
• Врачи – нейрохирурги;
• Латышев Я.А., к.м.н., врач-нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировали.
Порядок обновления клинических рекомендаций каждые 3 года.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Лабораторная диагностика ЛЧМТ
Конфликт интересов: нет
• Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Оригинальное название (если есть): Glasgow Coma Scale
3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
18,002 patients with
• Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"».Информация отсутствует.Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Название на русском языке: Шкала комы Глазго (Teasdale G.M., Jennett B. 1974)
Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация):
• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.
the Glasgow Coma
Scale for traumatic
brain injury in
• Реакция отсутствует – 1 балл
Приложение В. Информация для пациента
//Journal of neurotrauma. – 2011. – Т. 28. – №. 4. – С. 527-534.
Тип: шкала оценки• Реакция на боль – 2 балла
• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Grote S. et al. Diagnostic value of
• Произвольное – 4 балла• Реакция на голос – 3 балла• Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла
• Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла
severe multiple injuries• Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов
• Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов
Мобильное приложение "MedElement"
Открывание глаз (E, Eye response)Двигательная реакция (M, Motor response)• Выполнение движений по команде – 6 балловМобильное приложение "MedElement"MedElement и в Речевая реакция (V, Verbal response)• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла
• Отсутствие движений – 1 балл
• Информация, размещенная на сайте
наличии каких-либо заболеваний или
• Отсутствие речи – 1 балл
непоправимый вред своему
здоровью.
медицинские учреждения при
назначить нужное лекарство
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 баллане должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
со специалистом. Только врач может
• Сайт MedElement и
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
• Выбор лекарственных средстви их дозировки, должен быть оговорен
больного.
• Общая информация
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
с учетом заболевания
и состояния организма
Прикреплённые файлы
предписаний врача.
• Диагностика
Внимание!
беспокоящих вас симптомов.сайте, не должна использоваться для самовольного изменения
• Клиническая картина• Прикреплённые файлыи его дозировку • Этиология и патогенез• Эпидемиология• Профилактикаболями, головокружением, тошнотой и рвотой.мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• Медицинская реабилитация• Госпитализацияголовы, которая проявляется головными и мягкая оболочки, между которыми находится • КлассификацияСотрясение головного мозга (Brain concussion) — это закрытая травма черепа, а также твёрдая
защиту, процент травм головного • Лечениенервной системы, контролирующий работу всего организма. Его защищает оболочка Несмотря на такую
Сотрясение головного мозга
• Внимание!
мозга при ударе
головы .
.
проходят.
Мозг — это главный орган
высоким. Лидирующую позицию среди
них занимает сотрясение
2–3 недели симптомы
Также к факторам
цереброспинальная жидкость (ликвор). Она смягчает повреждение
Определение болезни. Причины заболевания
по сравнению с другими травмами черепа, так как через т. д.).симптомов проконсультируйтесь у
мозга остаётся достаточно может стать падение, уличная драка, дорожно-транспортное происшествие, занятие определёнными видами спорта (боксом, хоккеем, футболом, фигурным катанием и При обнаружении схожих головного мозга является не очень опасно пренебрежение правилами безопасности, пожилой и детский возраст.
Ведущим симптомом сотрясения течение 10 минут Причиной такой травмы - это опасно для вашего здоровья!в себя в
вида так называемой риска можно отнести пациент находится без сознания, тем тяжелее сотрясение. Обычно человек приходит тяжесть полученной травмы, — потеря памятиВыделяют три • конградная — пострадавший не помнит
Причины сотрясения мозга
врача. Не занимайтесь самолечением Ещё один важный признак, который помогает определить месяцев до травмы;
события.потеря сознания. Причём чем дольше • ретроградная — пострадавший не помнит, что произошло за несколько минут или
болезни;лечении сотрясения головного .события, которые происходили во время острого периода
Симптомы сотрясения головного мозга
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ• антероградная — после травмы пациент амнезии:файлРазработчик клинической рекомендации:Год окончания действия:можно считать следующие: теория градиента давления часть или все
Год утверждения (частота пересмотра):Возрастная категория: ВзрослыеЛегкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя две нозологии: сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести.эпилепсии зависит от теряет способность запоминать
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.Автоматизация клиники: быстро и недорого!
После лечения память • Скачать или отправить черепа:восстанавливается. Сначала возвращаются самые яркие эмоциональные впечатления, со временем восстанавливаются
и более мелкие детали. Время и объём восстановления памяти зависит
от тяжести травмы, а также от некоторых других факторов, например от состояния памяти до травмы .После того как пациент приходит в себя, появляются следующие симптомы:• давящие боли в голове;• головокружение, которое усиливается при
смене положения тела;• спутанность сознания, снижение внимания, растерянность, быстрая смена настроения (может возникнуть позже), иногда дезориентация во
времени и пространстве;• затуманивание зрения, расплывчатость, диплопия (раздвоение предметов);
• звон в ушах;• невнятная речь;
• заторможенность действий;• тошнота, рвота;• быстрая смена цвета
кожи от ярко-красного до бледного, слабость, потливость;
• колебание частоты пульса
и артериального давления;
• подъём температуры до
37,5 °С .
Через несколько дней после травмы или
раньше возникают отложенные симптомы:
• сонливость, повышенная утомляемость;• раздражительность, тревожность с возможным
развитием эпизода депрессии (постоянная усталость, апатия и тоска) ;• плохой сон.Симптомы могут проявляться
вместе и по
отдельности.Часто клиническая картина сотрясения головного мозга
зависит от возраста
пострадавшего. Например, младенцы с черепно-мозговой травмой обычно не теряют сознание. В таких случаях следует обращать внимание
на бледность кожи Комментарий. Установлено, что сам по себе факт госпитализации пострадавших с СГМ в возрасте до 35 лет без отягощённого преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы этой формы ЧМТ [,]. Поэтому, с учётом всех обстоятельств допустимо пострадавших с СГМ также лечить на дому. Пациента и его родственников необходимо предупредить, что при ухудшении состояния больного, необходим срочный повторный врачебный осмотр.лица, заторможенность, беспокойный сон, рвоту и/или срыгивание после еды. Состояние улучшается через 2–3 дня. У детей дошкольного возраста, а также у Комментарий: В неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм (40%), негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов (20%), статическая атаксия (20%), динамическая атаксия (10%), повышение сухожильных рефлексов (20%), легкие оболочечные симптомы (10%), исчезающие у 90% пациентов в течение первых 4-5 суток []. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы независимо от определенной неврологической симптоматики.пожилых людей симптомы смазаны, поэтому иногда потеря сознания может пройти незаметно.Любая черепно-мозговая травма нуждается в лечении, поэтому после сотрясения, независимо от тяжести симптомов, необходимо проконсультироваться с травматологом.
Эту теорию подтвердило экспериментальное моделирование черепно-мозговой травмы у лабораторных животных.Однако самыми распространёнными
Патогенез сотрясения головного мозга
и ротационная теория.При ударе или ушибе головы развивается
деформация черепа, после чего повышается внутричерепное давление, мозг смещается и движение внутри черепа
Теория градиента давления
ускоряется. При этом давление повышается на стороне удара, а на противоположной, наоборот, понижается. Это приводит к тому, что в ткани мозга образуются полости и небольшие газовые пузыри.Отрицательное давление длится тысячную долю секунды, пузыри также быстро регрессируют. Нарушенное равновесие между давлением в сосудах и в окружающей
их мозговой ткани повреждает капилляры и мозговые структуры. Происходит так называемый процесс кавитации, который обуславливает появление симптомов при сотрясении головного мозга.Эта теория является наиболее распространённой.Получила подтверждение в Назначение: оценка уровня сознанияэксперименте. Было установлено, что при ударе
или ушибе головы одновременно в 2–3 плоскостях подвижные
Ротационная теория
отделы мозга начинают вращаться, а зафиксированные стволовые отделы — перекручиваются. При этом некоторые участки мозга смещаются относительно друг друга. Всё это повреждает синапсы, нервные волокна и сосуды головного мозга, что приводит к развитию симптомов сотрясения, в том числе отложенных .Лёгкая черепно-мозговая травма делится на несколько степеней:• лёгкая степень — протекает без потери сознания и памяти, с незначительной тошнотой, симптомы проходят в
Классификация и стадии развития сотрясения головного мозга
течение получаса;• средняя степень — проявляется умеренной тошнотой, периодическими головными болями, головокружением, пошатыванием при ходьбе
и фотофобией (неприятным ощущением при взгляде на яркий свет);
• тяжёлая степень — характерна утрата сознания до 10 минут, ярко выраженная потеря памяти, сильные головные боли, головокружение, фотофобия, шаткость походки, тошнота, многократная рвота и Комментарий 2: Пересмотренная и дополненная EFNS в 2012 году классификация [].
заторможенность .Все последствия черепно-мозговой травмы можно разделить на преходящие (краткосрочные) и отдалённые расстройства.
Осложнения сотрясения головного мозга
К преходящим можно отнести все симптомы, которые не прошли через месяц после
получения травмы головы. Это головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, слабость, утомляемость, повышенная потливость, снижение настроения или его перепады, плаксивость, раздражительность, плохой сон .К отдалённым последствиям, которые могу развиться через несколько месяцев и даже лет
после перенесённой черепно-мозговой травмы, можно отнести:• Посттравматическую эпилепсию — проявляется потерей сознания, судорогами, прикусом языка, пеной изо рта и упусканием мочи. Риск развития посттравматической тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы и
наличия повторных сотрясений головного мозга .• Посткоммоционный синдром — сопровождается утомляемостью, раздражительностью, головокружением, головной болью и апатией. Симптомы усиливаются на фоне психоэмоционального перенапряжения и неправильного режима
дня.• Синдром второго удара• Синдром внутричерепной гипертензии — проявляется давящими головными болями, тошнотой и рвотой. Эти симптомы возникают
ежедневно, могут по несколько
раз в день. Иногда усиливаются из-за смены погоды и переутомления.• Изменения личности — плаксивость, раздражительность, быстрая смена настроения. Обычно такие изменения замечают окружающие, но в тяжёлых случаях пациент также может обратить на
это внимание.Обычно память восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от
травмы. Однако в некоторых случаях проблемы с памятью остаются. Такие пациенты нуждаются в повторном лечении. В конечном счёте 80 % из них в течение полугода выходят на свой прежний уровень, остальным приходится менять вид деятельности или уменьшить количество рабочих часов .Сотрясение головного мозга диагностируют на основе жалоб и данных неврологического осмотра.
Диагностика сотрясения головного мозга
При обращении к врачу следует подробно объяснить обстоятельства травмы, механизм её получения, а также описать жалобы. Это поможет врачу
быстрее поставить верный диагноз и раньше начать лечение.В первые часы после сотрясения зрачки сильно сужаются или расширяются, также ухудшается реакция
на свет. Полное отсутствие реакции говорит о тяжёлом повреждении мозга.При осмотре зрачков обращают внимание на Комментарий 1:анизокорию (разницу в диаметре), которая также может
указать на сторону поражения. Например, если повреждён левый зрачок, то нарушена работа правого полушария, и наоборот.Дифференциальная диагностика основывается на жалобах пациента, истории болезни, данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Дифференциальная диагностика
При сотрясении головного мозга важно исключить другие, более тяжёлые травмы
• переломы костей черепа.При подозрении на сотрясение головного мозга необходимо провести следующие
исследования:
• общий анализ крови и мочи — проводят, если поднялась температура, чтобы исключить другие причины её возникновения;• краниографию (рентгенографию черепа) в двух проекциях
— исключает костно-травматические изменения.Дополнительно может потребоваться:• эхоэнцефалоскопия — позволяет заподозрить внутримозговую
гематому;• компьютерная томография (КТ) головного мозга — проводят по показаниям
при тяжёлой степени
сотрясения головного мозга, по её результатам исключают перелом костей
черепа, внутримозговые гематомы и посттравматические кровоизлияния в головной мозг ;• консультация окулиста — проводит осмотр глазного дна.При необходимости пациента консультируют другие специалисты: терапевт осматривает пострадавшего
с гипертонией или ишемической болезнью сердца, хирург или травматолог
— при подозрении на травму внутренних органов и переломы .Даже при лёгком сотрясении головного мозга необходима госпитализация в травматологическое отделение. Это позволяет повысить
Лечение сотрясения головного мозга
эффективность лечения и улучшить прогноз. Стационарное лечение длится пять суток, после чего пациент проходит амбулаторное лечение у невролога.В стационаре пациент соблюдает постельный режим. Пострадавший может переворачиваться в постели, сидеть на кровати со свешенными ногами, совершать утренний и
Немедикаментозное лечение
вечерний туалет, принимать пищу в постели, однако ему нельзя читать книги, пользоваться мобильным телефоном и компьютером, слушать громкую музыку и смотреть телевизор. Если пациент не соблюдает запрет, симптомы усиливаются и период выздоровления затягивается.На время лечения пациенту необходимо отказаться Комментарий 1. Факторы риска при легкой ЧМТ (согласно Canadian Closed Head от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая и
энергетиков. При этом в Комментарий 2:рационе обязательно должны быть гречка, фасоль, яйца, печень, т. е. продукты, содержащие витамины группы Комментарий 3. Сроки регресса клинической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших с СГМ составляют в среднем 4-5 суток, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель. При длительном сохранении симптомов и жалоб (более 7 суток) необходимо дополнительное обследование и выяснение причин. Сроки регресса неврологической симптоматики ушиба мозга лёгкой степени при неотягощённом анамнезе обычно составляют 7-14 суток, а временно нетрудоспособности - до 3 недель [].В. Также желательно заменить хлеб из муки высшего сорта на хлеб из цельнозерновой муки. Необходимо соблюдать строгий баланс между углеводами, жирами и белками. Усреднённая формула соотношения белков, жиров, углеводов выглядит так:• белки — 15–20 %;
• жиры — 30 %;
• углеводы — 55–60 %.
Лекарства, которые назначают при
Медикаментозное лечение
мозга, делятся на основные и дополнительные.К основным относятся:• обезболивающие — нестероидные противовоспалительные препараты, другие ненаркотические анальгетики;
• препараты, стимулирующие микроциркуляцию и
проницаемость капилляров внутреннего
уха, а также препараты, которые стабилизируют давление эндолимфы в улитке и лабиринте уха — назначают при головокружении;• дегидратирующие препараты — против отёков, применяют в течение трёх дней.
Дополнительные:• сосудистые и метаболические
препараты — способ введения зависит
от тяжести состояния пострадавшего;• противорвотные .Если соблюдать все
рекомендации лечащего врача, вероятность благоприятного прогноза
Прогноз. Профилактика
составляет 90 % . В остальных случаях сохраняются проблемы с памятью и резкая смена настроения, которые со временем также сходят на нет .Прогноз также зависит от тяжести травмы
и других факторов, в том числе от длительности потери сознания.При черепно-мозговой травме важно сразу обратиться к
врачу, пройти назначенный курс лечения и в течение года наблюдаться у невролога, чтобы снизить риск возможных осложнений.Чтобы предупредить сотрясение головного мозга, необходимо соблюдать следующие
Профилактика сотрясения мозга
правила:• надевать защитное снаряжение при занятиях экстремальными
видами спорта и катании верхом на лошадях;• соблюдать правила безопасности во время вождения
Комментарийавтомобиля — не садиться за руль после приёма алкоголя и седативных препаратов, которые замедляют скорость реакции, использовать ремень безопасности, перевозить детей в специальных детских креслах;• быть осторожным дома
Комментарий 2 Сотрясение незначительно увеличивает риск развития эпи- синдрома, тогда как ушиб мозга, кровоизлияния и переломы черепа увеличивают риск более, чем в 2 раза. Судорожный приступ, возникший сразу после травматического события (1-2% случаев) является результатом нарушения ингибиторных процессов в коре и не влияет на исход ЧМТ и вероятность дальнейшего развития посттравматической эпилепсии [].— купить нескользкую домашнюю обувь, вовремя вытирать пролитую на пол жидкость;
• соблюдать осторожность во время ходьбы, особенно зимой — использовать противоскользящие устройства для обуви (различные накладки и наклейки) .