Боль в костях

Общие сведения

Боль является важнейшим сигналом человеческого организма, говорящим о наличии какого-либо патологического процесса. Боль в костях - распространенная жалоба среди профессиональных спортсменов, а также людей, страдающих онкологическими заболеваниями. Боль в костях может иметь разный характер (в зависимости от причин, провоцирующих ее возникновение). Она может быть внезапной и стреляющей, а может быть монотонной и ноющей. Характер боли является важным параметром диагностики основного заболевания. Существует множество заболеваний, провоцирующих боли в костях. Некоторые из них довольно безопасны, и порой достаточно дать своему телу достаточно времени на отдых, и боль пройдет сама собой. Однако некоторые из этих заболеваний могут быть довольно опасными и иметь множество последствий. Квалифицированное и своевременное лечение основного заболевания позволит избавиться от болевых ощущений в костях.

Причины возникновения

Боль в костях может возникать вследствие многих факторов. Наиболее распространенными причинами боли в костях являются:

• Перенапряжение при длительных занятиях спортом. Перетренированность обычно приводит к ноющим болям в костях, суставах и мышцах, которые усиливаются при движении.

• Инфекционные заболевания. При сифилисе, доброкачественном лимфоретикулезе, туберкулезе костей, остеомиелите и некоторых других заболеваниях возможны периодические боли в костной ткани. При сифилисе, как правило, боль возникает ночью.

• Опухоли костей. Наличие болевого ощущения в костях является самым характерным симптомом опухоли костей. В зависимости от размеров, локализации и других факторов, боль может быть более или менее выражена и носить разный характер.

• Заболевания системы крови. Для таких заболеваний, как лейкоз, миелолейкоз и миеломная болезнь характерно наличие боли в костях, особенно проявляющейся при постукивании.

• Злокачественные опухоли иной локализации. Боль при раке, локализованном не в костях возникает при выделении метастазов и распространении рака по организму, в том числе на костную ткань.

• Эндокринные заболевания. Заболевания паращитовидных желез, сопровождающиеся повышением выработки паратгормона, кортизола или Т, могут приводить к остеодистрофии.

• Побочное действие лекарственных препаратов. Особенно часто к болям в костях приводит длительный прием гормон-содержащих препаратов.

• Слишком низкая физическая активность. При длительной гиподинамии замедляется скорость образования костной ткани.

• Болезнь Паджета или деформирующий остит.

• 1 Непатологические причины болей в суставах

• 2 Болезни, которые могли вызвать боль

• 3 Диагностика первопричины болей

• 4 Заключение

Суставная и мышечная боль время от времени может беспокоить каждого человека вне зависимости от его возраста и рода занятий. В некоторых случаях такая боль физиологически нормальна и является ответом на воздействие извне, в других природа болей имеет патологический характер и они возникают на фоне какой-то болезни.

При возникновении артралгий и миалгий нужно обращать внимание на перечень сопутствующих болям симптомов. Не стоит удивляться, если дискомфорт возник на фоне длительных тренировок спортзале или после долгого нахождения в неудобной позе. Если помимо боли пациента мучают другие симптомы или боль слишком сильная, лучше не терпеть её и обращаться к врачу.

Непатологические причины болей в суставах

Артромиалгии могут иметь непатологическую природу. Часто они возникают на фоне дежурных влияний на организм и опорно-двигательную систему:

• Метеозависимость. У очень многих людей (чаще всего пожилого возраста) боли появляются на фоне изменения погодных условий. Болезненные ощущения при этом носят выкручивающий и ноющий характер.

• Менструальный период. Во время месячных некоторых женщин беспокоят артромиалгии. Это связано со степенью болевого порога и интенсивностью гормонального всплеска.

• Детский и подростковый возраст. У пациентов таких возрастных категорий боли появляются довольно часто и ничего странного в этом нет. Их возникновение объясняется процессом скелетного роста и активного деления в костных тканях. У многих детей кости растут очень быстро и мышцы за ними не успевают, поэтому и появляются боли.

• Беременность. Основной причиной боли опять же являются гормональные перестройки. Если же женщина находится уже на более поздних сроках, когда плод достиг ощутимого размера, боли в мышцах и суставах появляются из-за перенагрузки. Женщина ежедневно носит на себе дополнительный вес, вследствие чего возникает та же самая крепатура.

Боль в суставах и мышцах, вызванная такими факторами, способна самоустраняться. Достаточно уменьшить интенсивность тренировок, пересмотреть рацион, залечить травмы или переждать некоторые специфические периоды и боль уйдет сама собой.

Болезни, которые могли вызвать боль

Очень часто боль является сопровождающим симптомом и возникает на фоне развития патологического процесса в той или иной части организма. Рассмотрим самые часто диагностируемые патологические причины болей в суставах и мышцах.

Дегенеративно-дистрофические патологии

Дегенеративные процессы в костных и суставных тканях часто становятся причиной появления артралгий и миалгий.

К заболеваниям этой категории относятся:

• Асептический некроз головки бедренной кости. Характеризуется процессом разрушения костной головки и тазобедренного сустава. Боли при такой патологии могут распространяться на коленные суставы, бедренные и ягодичные мышцы.

Искривления позвоночника

Как известно, позвоночник не идеально ровный и имеет несколько естественных искривлений. За счет фиксированности позвоночного столба все структуры, которые через него проходят, не сдавливаются и нормально иннервируют и кровоснабжают разные участки тела.

Когда происходит искривление позвоночника, нервы, сосуды, мягкие ткани компрессируются. Из-за этого сильно нарушаются процессы питания и проводимость нервных импульсов. Внешне это проявляется такими симптомами:

• Двигательные расстройства вплоть до парезов и параличей;

• Боли генерализированного и локального характера (часто они появляются в месте компрессии);

• Визуально заметная кривизна позвоночника;

Искривление может произойти на фоне травм позвоночника, устойчивого соблюдения неправильного положения тела, ослабленности или атрофии мышечного каркаса спины.

Болезни крови

Одной из частых причин артралгий и миалгий являются заболевания крови. Чаще всего это патологии злокачественного характера по типу лейкоза.

• Беспричинное возникновение гематом в разных частях тела;

• Увеличение печени и селезенки;

• Гипертермия устойчивого характера;

• Побледнение кожного покрова;

• Рост лимфоузлов;

• Восприимчивость к влиянию инфекций.

У некоторых пациентов наблюдается недомогание, проблемы с аппетитом, одышка, узелки на коже.

Инфекционное поражение организма

Боли и ломота в костях и суставах часто появляется у тех, кто заболел простудным или вирусным заболеванием. Такие симптомы проявляются при гриппе, ОРЗ, ОРВИ и подобных болезнях. Миалгиям и артралгиям в таких случаях сопутствуют дополнительные симптомы:

• Недомогание;

• Гипертермия;

• Лихорадка;

• Кашель;

• Боли в горле;

• Головня боль, тошнота.

Причиной болей также может стать вирусная форма гепатита. Тогда у больного будет присутствовать желтушность кожного покрова, ухудшенный аппетит, тяжесть в области правого подреберья.

• Слабость рук и ног (начинается с кистей и ступней и потом распространяется по всей конечности);

• Частичное или полное исчезновение чувствительности (обычно это происходит после периода с болезненными ощущениями);

• Отеки в конечностях;

• Медленная регенерация тканей;

• Приступы сильных болей разной локализации;

• Притупление рефлексов;

• Парестезии, мурашки и чувство жжения в конечностях;

• Дрожание рук;

• Повышенное потоотделение;

Артрит в разных формах

• Реактивный. Воспалительная болезнь, развивающаяся после перенесения кишечных, мочеполовых и носоглоточных инфекций. Данная патология имеет свойство мимикрировать под другие. Чаще всего она сопровождается такими симптомами: ноющие боли в суставах, поражения висцеральных органов, системное воспаление, симптомы урогенитальной инфекции, сыпь на коже и слизистых, конъюнктивит.

• Ревматический. Хоть по названию он схож с ревматоидным артритом, патогенез этих двух болезней разный. Суть болезни кроется в воспалении сустава из-за влияния некоторых факторов. Болезнь может поражать как пожилых, так и молодых пациентов. Диагностируется она чаще всего у женщин. Дополнительными симптомами ревматического артрита являются: опухание и покраснение кожи над суставом, скованность в движении, резкая или ноющая суставная боль (обычно мигрирует от сустава к суставу), боли в области груди, одышка.

• Псиориатический. От этого вида артрита страдают люди, организм которых был поражен псориазом. Возникновение псориатического артрита можно назвать прогрессированием патологии. Основными признаками заболевания являются генерализированные суставные боли, локальная гипертермия, скованность в движениях и опухание суставов.

• Ювенильный. Суть болезни заключается в хроническом воспалении суставов. Патология присутствует только у детей подросткового возраста (до 16 лет). Ювенильный артрит склонен к активному прогрессированию с дальнейшим поражением внутренних органов. Данная патология способна привести к инвалидизации ребенка.

• Гоноартрит. Воспаление одного или двух коленных суставов. Может проявляться симптоматикой реактивного, ревматоидного артрита и артроза.

Аномалии строения сустава, дисплазия и пороки развития

Диагностика первопричины болей

В зависимости от результатов диагностики будет выстраиваться дальнейшая тактика лечения болей.

Для определения их причины используются такие инструментальные и лабораторные исследования:

• Общий анализ крови и мочи;

• Биохимия крови (определяется наличие инфекционных антигенов, белков острой фазы, онкомаркеров и делаются печеночные пробы и ревмопробы);

• Бактериологические посевы (если присутствует инфекция в организме, позволяет определить её возбудителя);

• КТ и МРТ (для выявления патологических процессов в опорно-двигательной системе);

• Нейромиография (исследует проводимость нервных импульсов в мышцах);

• Пункция костного мозга (делается по необходимости).

Диагностический комплекс может дополняться и другими исследованиями.

Двигательный тест для определения источника боли

Заключение

Тщательность и обширность диагностирования первопричины боли играет очень большую роль в дальнейшем лечении. Некоторые болезни, вызывающие боль, могут прогрессировать и привести к серьезным последствиям, поэтому при появлении болезненности и дискомфорта в мышцах и суставах лучше сразу обратиться к врачу. Это может быть травматолог, ортопед, невролог или ревматолог.

На рисунке 1 приведены основные причины болевого синдрома, в основе которого лежат патологические процессы в различных структурах суставно–кост­но–мы­шеч­ного аппарата у больных пожилого и старческого возраста
Боли в костях
Происходящее с возрастом снижение костной мас­сы и потеря плотности кости лежат в основе развития остеопении и остеопороза с возникновением костных переломов. Наиболее частой локализацией переломов являются позвоночник, шейка бедра и лучевая кость. Одной из причин болей в позвоночнике у пожилых являются компрессионные переломы позвоночника, которые не всегда больные связывают с травмой, а врачи нередко трактуют, как проявление остеохондроза и спондилеза. В связи с этим указанные переломы выяв­ляются либо случайно, либо при рентгенографическом исследовании позвоночника по поводу выраженных болей, не укладывающихся в картину дегенеративных поражений позвоночника.
Не все переломы костей связаны с остеопорозом. Последний необходимо дифференцировать с такими патологическими процессами, как первичные и метастатические опухоли, остеомаляция, болезнь Педжета, периферическая нейропатия.

Остеопороз с патологическими переломами позвоночника или без таковых может наблюдаться при миеломной болезни, которую следует заподозрить при наличии анемии, увеличении СОЭ, а также при изменениях в моче в виде протеинурии. Диагноз подтверждается с помощью исследования костного мозга (наличие миеломных клеток свыше 20%) и выявления моноклонового протеина в крови или моче при электрофорезе белков сыворотки или мочи.

• боль в пораженных костях;
• костные деформации (нижние конечности, позвоночник);
• вторичный остеоартроз;
• переломы;

• рентгенологические признаки (перестройка костного рисунка, деформации, утолщение пораженных отделов костей);
• повышение активности щелочной фосфатазы в крови.
Одной из причин болей в костях и суставах у стариков может быть инфекционный характер поражения костей (в частности, туберкулез и остеомиелит). Ту­бер­кулез чаще локализуется в позвонках и является, как правило, результатом диссеминации туберкулезной инфекции из старых очагов, чаще легких. Остеомиелит носит гематогенный характер, нередко сопровождается лихорадкой, изменениями в крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз). Подозрение на остеомиелит может базироваться на анамнестических указаниях на травматические эпизоды, предшествующие развитию клинической симптоматики. Рентгенологически костные поражения выявляются не всегда. Диагностическую помощь может оказывать сканирование костей с по­мощью радиоизотопов. На рисунке 2 приводится алгоритм диагностики при болях в костях
Боли в суставах

Критерии остеоартроза коленных суставов:
• боль механического типа;
• болезненность при пальпации;
• крепитация;
• остеофиты;
• рентгенологические признаки (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз);
• ограничение подвижности.
Критерии остеоартроза тазобедренных суставов:
• боль при движении;
• сужение суставной щели, остеофиты.
Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между остеоартрозом и ревматоидным артритом (табл. 1, рис. 3).
Боли в мышцах
Ощущение болей в мышцах наблюдается при различных заболеваниях, синдромах и патологических состояниях. Миалгии могут быть проявлением как собственно ревматических заболеваний (полимиозит, ревматоидный артрит и др.), так и заболеваний иного происхождения (инфекции, травматические поражения, опухоли).
Наиболее типичной патологией у больных пожилого и старческого возраста, проявляющейся ощущениями болей в мышцах, является ревматическая полимиалгия. Заболевание относится к системным васкулитам с преимущественным поражением околосуставных тканей (капсула, связочный аппарат, сухожилии). Соб­ствен­ного поражения мышц при ревматической полимиалгии, несмотря на подобное обозначение заболевания, нет. Основными критериями ревматической полимиалгии являются следующие:
• боли в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса;
• лихорадка, не уступающая антибиотикам;
• значительное увеличение СОЭ;
• выраженный и быстрый эффект от малых доз глюкокортикоидов.

На рисунке 4 представлен диагностический алгоритм при болях в мышцах.
Побочные эффекты и безопасность терапии НПВП
Эффективность и переносимость НПВП определяется влиянием препаратов на синтез простагландинов. Существует две изоформы циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 регулирует синтез простагландинов, обеспечивающих физиологическую активность желудочной слизи, тромбоцитов, почечного эпителия. ЦОГ–2 принимает участие в продукции простагландинов в зоне воспаления. Считается, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП определяется ингибицией ЦОГ–1, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты обусловлены ингибицией ЦОГ–2. В многочисленных клинических исследованиях было показано, что эффективность неселективных и селективных ингибиторов ЦОГ–2 приблизительно одинакова, в то время как побочные эффекты реже возникают при применении селективных ингибиторов ЦОГ–2. К факторам риска побочных эффектов на фоне применения НПВП относятся следующие:
• Артериальная гипертония
• Сердечная недостаточность
• Язвенная болезнь в анамнезе
• Бронхиальная астма
• Печеночная недостаточность
• Нефропатия
• Тромбоцитопатии
• Сочетанный прием некоторых медикаментов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота)
• Прием высоких доз НПВП
• Инфекция H. pylori.
Пациенты пожилого и старческого возраста – наиболее уязвимая группа в отношении развития побочных эффектов при лечении НПВП.
Спектр лекарственных осложнений достаточно ши­рок и включает поражение желудочно–кишечного трак­та, сердечно–сосудистой системы, почек, ЦНС, кро­ве­твор­ной ткани, реакции гиперчувствительности. Основ­ной мишенью нежелательных реакций при применении НПВП является желудочно–кишечный тракт, что обусловлено как местной, так и системной ингибицией синтеза простагландинов. При этом отмечаются поражение пищевода (эзофагиты), поверхностные эрозии и пептические язвы желудка (чаще препилорического и антрального отдела), поражение слизистых тонкого и толстого кишечника, гепатотоксичность. Самым частым и прогностически неблагоприятным осложнением при назначении НПВП у стариков являются эрозивно–яз­венные процессы в желудке (НПВП–гастропатии) с развитием кровотечений и перфораций. Особен­ностью вышеуказанной лекарственной патологии является стертая клиническая симптоматика или отсутствие таковой, что вообще свойственно пациентам пожилого и старческого возраста. Следует обращать внимание на отрицательную динамику уровня гемоглобина в виде появления гипохромной анемии наряду со снижением содержания сывороточного железа, что у больных, получающих НПВП, следует расценивать как следствие скрытых хронических кровопотерь из эрозий или язв желудка. Нередко первым проявлением НПВП–гас­тро­патий является развитие жизнеугрожающих осложнений (кровотечения, перфорации).
Пожилые пациенты составляют особую группу высокого риска развития желудочных кровотечений на фоне лечения НПВП. Дополнительными факторами риска желудочных кровотечений при применении НПВП у пожилых могут быть наличие язвенной болезни в анамнезе, прием малых доз ацетилсалициловой кислоты в целях вторичной профилактики ИБС, применение непрямых антикоагулянтов, лечение глюкокортикоидами (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.). Различные НПВП обладают неодинаковой токсичностью в отношении желудочно–кишечного тракта. При этом такие наиболее сильные ингибиторы ЦОГ–1, как индометацин и пироксикам, чаще вызывают побочные эффекты по сравнению с препаратами, обладающими более сбалансированной активностью (Вольтарен, ибупрофен, кетопрофен).
Среди побочных нежелательных эффектов на фоне лечения НПВП наиболее прогностически опасными являются желудочные кровотечения, причем риск возникновения кровотечений различен у каждого из применяемых нижепредставленных НПВП [Garcia–Rodriguez L.A., 1998].
Ибупрофен 2,1
Диклофенак 2,7
Кетопрофен 3,2
Напроксен 4,3
Нимесулид 4,4
Индометацин 5,5
Пироксикам 9,5
Кеторолак триметамин 24,7
Относительной безопасностью, несколько уступающей Вольтарену и ибупрофену, обладает кетопрофен. По данным многоцентрового исследования эффективности и безопсности применения кетопрофена у пожилых больных остеоартрозом на протяжении 12 месяцев, частота поражения желудочно–кишечного тракта оказалась ниже, чем при лечении другими неселективными НПВП (1,7 и 4% соответственно), причем ни у одного из больных не было зарегистрировано тяжелых побочных реакций и смертельного исхода [3,4].
Существенно снижают частоту таких опасных осложнений, как кровотечения и перфорации, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид), а также специфические ингибиторы ЦОГ–2 (целекоксиб), что позволяет повысить безопасность лечения и считать их препаратами выбора у пожилых пациентов с факторами высокого риска осложнений. Следует, однако, отметить, что несмотря на относительную безопасность селективных ингибиторов ЦОГ–2 при их применении также описаны тяжелые осложнения . Для профилактики НПВП–гастропатий у пожилых больных с высоким риском их развития наряду с предпочтением выбора комбинированных НПВП (диклофенак+мизопростол) и селективных ингибиторов ЦОГ–2 рекомендуется назначение ингибитора протоновой помпы омепразола. Показано, что омепразол достоверно снижает частоту язвообразования в желудке и 12–перстной кишке по сравнении с плацебо и ранитидином. В то же время блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов эффективны для профилактики только дуоденальных язв. С учетом вероятности риска развития эрозивно–язвенных процессов в желудке у больных с высоким риском НПВП–гастропатий на фоне приема селективных ингибиторов ЦОГ–2 также оправдана профилактика осложнений в виде назначения ингибиторов протоновой помпы, мизопростола.
Парентеральное (внутримышечное) применение НПВП не снижает риск поражения желудочно–ки­шеч­ного тракта, так как при этом создается высокая концентрация препарата в сыворотке крови, что сопровождается системным воздействием на организм. В то же время локальное применение НПВП в виде мазей, крема, гелей обеспечивает максимальную концентрацию в местах их нанесения без попадания в системный кровоток. В связи с этим риск побочных эффектов при локальном применении НПВП сводится к минимуму.
Среди сердечно–сосудистых осложнений при лечении НПВП наиболее актуальными для больных пожилого возраста является повышение АД (особенно при наличии артериальной гипертонии), а также снижение эффективности некоторых гипотензивных препаратов. С учетом вышесказанного оптимальным следует считать препарат, который при сохраняющейся анальгетической активности в меньшей степени влиял на уровень АД. Больным остеоартрозом с наличием сопутствующей артериальной гипертонии может быть предпочтительнее назначение кетопрофена, который, в отличие от других НПВП (диклофенак, пироксикам, индометацин), реже и в меньшей степени вызывает повышение АД, а также не снижает эффект гипотензивных средств . При лечении селективными и неселективными НПВП больных пожилого и старческого возраста, большинство из которых страдает сопутствующей сердеч­но–со­судистой патологией (ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет) и получает в профилактических целях ацетилсалициловую кислоту (АСК), обозначилась проблема возможного угнетения и антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты. В наибольшей степени подобная «отмена» антиагрегантного эффекта свойственна индометацину и ибупрофену, в то время как диклофенак и кетопрофен могут применяться у больных с факторами риска тромбозов в связи с отсутствием у них ингибирующего действия на АСК–за­висимый антиагрегантный эффект.

Лекарственные
взаимодействия НПВП
При назначении препаратов с анальгетической активностью (и прежде всего НПВП) следует учитывать возможность их взаимодействия с другими препаратами, назначаемым больным по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с полиморбидностью у пожилых и часто вынужденной полипрагмазией риск лекарственных взаимодействий у данной категории пациентов гораздо выше, что требует учета и тщательного наблюдения в процессе лечения. НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ–1 могут ослаблять эффект некоторых гипотензивных препаратов (в частности, ингибиторов АПФ и b–блокаторов). К медикаментам, с которыми могут взаимодействовать НПВП, относятся дигоксин, тиазидовые диуретики, непрямые антикоагулянты, противосудорожные препараты (табл. 3).
Обеспечение эффективной
и безопасной терапии НПВП
у пожилых
• Оценка состояния ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, почек перед назначением.
• Назначение больным с факторами риска селективных ингибиторов ЦОГ–2, комбинированных НПВП, сочетания НПВП с ингибиторами протоновой помпы (омепразолом).
• Избегать назначения неселективных НПВП при почечной недостаточности.
• Тщательный контроль за лечением (креатинин сыворотки, гастроскопия, уровень гемоглобина, активность печеночных трансаминаз).
• Обеспечение комплаентности больного (обучение, формирование мотивации к лечению, информирование о возможных побочных эффектах, сотрудничество с врачом и т.д.).

Литература
1. Насонова В.А. Гериатрические проблемы нестероидной противовоспалительной терапии. Клиническая геронтология, 1998, 2, 39–42.
2. Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Комбинированные аналгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии. РМЖ, 2004, 6, 422–424.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) в селективных ингибиторов ЦОГ–2 в клинической практике. РМЖ, 2002, 22, 1014–1017.
4. Schattenkircher M. Long–term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritis patients. Scand.J.Rheumatol.1991,91 (Suppl.), 27–36.
5. Simon L.S., Smolen G.S., Abramson S.B. et al. Controversies in COX–2 selective inhibition. J.Rheumatology 2002, 29, 1501–1510.
6. Марусенко И.М., Везикова Н.Н., Игнатьев В.К. Преимущества кетонала при лечении пожилых пациентов с остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией. РМЖ 2004, 6, 415–417.
7. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. Соnsilium 2001.

---

Информация получена с сайтов:

, , ,