Вращательная манжета плеча
Вращательная манжета плеча - передняя наружная часть капсулы плечевого сустава, которая объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Каждая из них выполняет свою функцию, но за счет анатомически близкого места фиксации травматологи относят их к общей группе (вращательная манжета плеча).
Разрыв одного сухожилия (или группы сухожилий), входящих в состав вращательной манжеты, считается повреждением. Причиной этому могут стать травмы, вывихи или воспалительный и дегенеративный процессы. Травматическое повреждение вращательной манжеты обычно возникает у пациентов преклонного возраста, но и молодые люди могут получить данную травму в результате вывиха или перелома части плечевой кости.
• Частой причиной повреждения вращательной манжеты является постоянная травматизация сухожилий хронического характера. Это касается людей, чья сфера трудовой деятельности связана с серьезными физическими нагрузками. Напряжение и регулярные монотонные движения приводят к появлению воспаления и болевых ощущений в области плеча.
• Разрыв вращательной манжеты плеча может возникать по причине генетической предрасположенности или в результате дегенеративно-дистрофических изменений, которые появляются из-за недостатка кровоснабжения.
• Еще одной причиной повреждений вращательной манжеты плеча можно назвать индивидуальную анатомию человека. Расстояние между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости недостаточно, что приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.
Симптомы разрыва вращательной манжеты
Разрыв вращательной манжеты приводит к острым болевым ощущениям, возникающим в области плечевого сустава и вокруг него. Боль может иррадировать в шею, предплечье или кисть. Пациент или не может совсем двигать рукой, или испытывает болевые ощущения даже при минимальных движениях ею (невозможно отвести руку в сторону или что-то поднять). В ряде случаев невозможно спать на стороне поврежденного сустава. Симптоматика индивидуальна для каждого клинического случая и зависит от того, частичный или полный был разрыв.
Центр боли обычно указывает на место поврежденного сухожилия. Чаще всего происходит разрыв сухожилия надкостной мышцы. Пациент не может самостоятельно отвести руку в бок.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Если появляется боль при отведении руки между 70° и 120°, это можно считать симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы. Это сухожилие подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Тест отведения рук из нулевого положения
Руки пациента изначально опущены вдоль туловища и расслаблены. Затем он пытается развести руки, в то время как доктор оказывает сопротивление, обхватив дистальную треть каждого предплечья пациента
Оценка. За отведение руки в стороны от туловища отвечают надостная и дельтовидная мышцы. Если возникает боль и слабость при таком тесте, это свидетельствует о разрыве ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения в случае разрыва ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, которые окружают плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Тест надостной мышцы Jobe
Данный тест можно выполнять как в положении пациента стоя, так и сидя. При разогнутом предплечье рука пациента фиксируется в положениях отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.
Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.
Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)
Пациент сидит, а доктор пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациент пытается самостоятельно удержать руку на весу, а затем плавно её опустить.
Оценка. Если удержать руку пациенту не удается, а при этом возникает сильная боль или не удается плавно опустить руку – это свидетельствует о повреждении ротаторной манжеты. Чаще всего причиной служит дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцыРуку пациента фиксируют в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.
Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.
После проведения функциональных тестов пациента направляют на проведение рентгенограммы. Уже по результатам данного исследования врач может составить полную картину заболевания, характерную для того или иного случая. Отметим, что именно разрыв не всегда определяется четко - на него указывают косвенные признаки.
В качестве одного из наиболее информативных методов диагностики при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава является МРТ. Этот метод исследования позволяет наглядно проиллюстрировать сухожилия, связки и мышцы плечевого сустава, оценивая состояние мягких тканей.
Лечение разрыва (повреждения) вращательной манжеты
Лечение повреждения вращательной манжеты плеча начинается с процесса облегчения болевых ощущений у пациента. Для этого врач назначает специальные мази и противовоспалительные обезболивающие препараты. Травмированную руку лучше зафиксировать при помощи отводящей шины или повязки, чтобы избежать дальнейшей травматизации. Отечность снимают наложением холода (пакет со льдом).
Хирургическое лечение повреждений вращательной манжеты
В случае полного разрыва вращательной манжеты обязательно выполнение хирургического вмешательства с целью сохранения двигательной функции сустава. Если вы испытываете острые боли в плече, обязательно запишитесь на прием к травматологу-ортопеду нашей клиники в Санкт-Петербурге. Чем раньше вы это сделаете, тем выше вероятность избежать различного рода осложнений. Помните, что застарелая травма может привести к укорачиванию мышцы, которая в дальнейшем не сможет растягиваться до исходного состояния. В любом случае придется выполнять оперативное вмешательство, но оно будет длиться дольше и потребует от хирурга больше усилий для того, чтобы поставить сухожилие на место. Оптимальным периодом проведения операции считается несколько месяцев с момента разрыва.
Во время хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают и прикрепляют к месту исходного положения. Если необходимо – подшивают. Ткани, которые были подвержены дегенеративным изменениям, удаляются, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения.
Сухожилие к месту исходного положения обычно крепится при помощи якорных фиксаторов. Якорь вкручивают в участок кости, где впоследствии будут подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягивают к кости при помощи узловых швов. Эта процедура позволяет удерживать ткани до их полного срастания в месте разрыва.
Операция по восстановлению функций вращательной манжеты плечевого сустава не является малоинвазивной и по праву считается довольно сложной.
Артроскопическое лечение повреждения вращательной манжеты плеча
Операция артроскопии плечевого сустава малоинвазивна - ткани вокруг сустава не повреждаются в ходе вмешательства, а дальнейший процесс заживления существенно сокращается. После проведения всех необходимых манипуляций руку пациента обездвиживают при помощи шины, которую можно будет снять через несколько недель. За это время произойдет сращение тканей, а за счет фиксации руки риск повторного рецидива существенно снижается.
Реабилитация после повреждения вращательной манжеты плеча
Специалисты отделения травматологии нашей клиники в Петербурге каждому пациенту назначают восстановительные упражнения в виде специальной гимнастики. Они позволят разработать сустав и через некоторое время вернуть ему хорошую двигательную активность. Для снижения отечности и болевых ощущений может быть назначена физиотерапия.
Кальцинирующий тендинит плеча возникает, когда образуются накопления кальция в сухожилиях плеча. Ткани вокруг депозитов кальция воспаляются, что приводит к выраженным болевым проявлениям. Это заболевание является довольно распространенным и наиболее часто встречается у людей в возрасте старше 40 лет. Кальцинирующий тендинит возникает в сухожилиях вращающей манжеты плеча. Вращающая манжета плеча состоит из нескольких сухожилий, которые соединяют мышцы вокруг плеча к плечевой кости. Отложения кальция обычно образуются на сухожилии вращающей манжеты плеча, которое называется надостным (supraspinatus) сухожилием.
Существует два различных типа кальцинирующего тендинита плеча: дегенеративная кальцификация и реактивная кальцификация. Процессы изнашивания при старении являются основной причиной дегенеративной кальцификации. По мере старения кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты уменьшается, что приводит к ослаблению сухожилий. Процесс изнашивания сопровождается микронадрывами волокон сухожилий. И в поврежденных сухожилиях одновременно с регенерацией происходят процессы отложения кальцинатов.
Реактивная кальцификация отличается от дегенеративной. Механизм развития этого типа кальцификации не до конца ясен. Этот тип кальцификации не связан с дегенеративными изменениями и гораздо чаще является причиной болей в плече, чем дегенеративный кальцифицирующий тендинит. Считается, что развитие реактивного кальцифицирующего тендинита проходит в три этапа. В начальной стадии кальциноза происходят изменения в сухожилиях, при которых формируются условия для формирования кальцинатов. В стадии кальцинации происходит отложение кристаллов кальция в сухожилиях. Но на этой стадии кальцинаты рассасываются (реабсорбируются) организмом. Именно на этом этапе появление болей наиболее вероятно. В пост-кальцинатном периоде организм восстанавливает сухожилие, и поврежденная ткань заменяется новой тканью. Механизм запуска абсорбции кальцинатов организмом не выяснен, но как только это происходит, и ткань начинает регенерировать, боль обычно уменьшается или исчезает совсем.
Причины
Никто не знает, что именно служит причиной кальцинирующего тендинита. Физические нагрузки старение или их комбинация приводит к дегенеративной кальцификации. Некоторые исследователи предполагают, что отложения кальция образуются вследствие гипоксии тканей и недостаточного поступления кислорода к тканям сухожилие. Другие же считают, что давление на сухожилия может приводить к их повреждению, в результате и происходит отложение депозитов кальция.
Механизм формирования реактивной кальцификации не изучен совершенно. Как правило, этот тип кальцифицирующего тендинита встречается у молодых пациентов и возникает без особых видимых причин.
Диагностика
Для диагностики кальцинирующего тендинита плеча врач, прежде всего, изучит историю болезни и проведет физикальное обследование. Боль в плече может быть связана не только с кальцинирующим тендинитом, но и с другими заболеваниями. Поэтому, для постановки точного диагноза бывают, необходимы инструментальные исследования. Рентгенография позволяет визуализировать наличие депозитов кальция в сухожилиях. Но наиболее информативно для визуализации связок и сухожилий и наличия в них патологических изменений – МРТ (магнитно-резонансная томография). Визуализация кальцинатов с помощью рентгенографии или МРТ в динамике позволяет определиться с тактикой лечения (консервативное или оперативное лечение). Лабораторные исследования необходимы в тех случаях, когда необходимо дифференцировать это заболевание с воспалительными заболеваниями соединительной ткани.
Консервативное лечение
Основная задача консервативного лечения это уменьшить воспаление и боль. Поэтому, на первом этапе консервативное лечение включает в себя покой и прием НПВС (ибупрофен). Противовоспалительные препараты позволяют уменьшить воспалительный процесс и снизить болевые прояления. При наличии сильной боли могут быть назначены инъекции кортикостероидов. Применение стероидов позволяет на некоторое время эффективно снять отек и воспаление.
В тот период времени, когда отложения кальция начинают реабсорбироваться, боль может быть особенно сильной. В таких случаях возможно удаление части депозитов кальция с использованием промывания физ. раствором через два прокола в области депозитов кальция. Эта процедура называется лаважем. Иногда при этой процедуре удается разбить кальцинаты на кусочки (их удаляют с помощью иглы). Удаление депозитов позволяет быстрее уменьшить болевой синдром и добиться более быстрого восстановления сухожилия. Даже тогда, когда промывание не удаляет отложения кальция, это может уменьшить давление в сухожилиях, что приводит к уменьшению боли.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения и ухудшение функций плеча или наличие стойкого болевого синдром рекомендуется оперативное лечение. Как правило, хирургическое лечение проводится малоинвазивным атроскопическим методом, что позволяет пациенту не оставаться на ночь в хирургическом отделении. Хирург при атроскопической операции визуально определяет локализацию депозитов кальция в сухожилиях вращательной манжеты, удаляет их и промывает эту область, удаляются также свободные кристаллы кальция, которые могут раздражать окружающие ткани.
В редких случаях, бывает, необходима открытая операция. При такой операции до депозитов кальция доступ идет через разрез мышц связок с удалением части сухожилий. После удаления депозитов проводится сшивание мышц и сухожилий.