Астенический синдром.
Наиболее часты жалобы
области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы и включает тошноту, рвоту и диарею.
Боль и дискомфорт в правом подреберье.
Неприятные ощущения в паренхимы органа (гепатит) или сопутствующем холецистите.Зуд кожных покровов также может быть печени печеночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях – желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.
При развитии тяжелого гепатита и цирроза симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза степени выраженности, который может включать:
• инверсию ритма сна• астериксиспечени характерно появление неврологического синдрома различной • повышение аппетита (печеночная энцефалопатия – ПЭ)
Клиническими проявлениями патологии
на стадии цирроза
• повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов
• отеки нижних конечностей
• увеличение живота в объеме (отечно-асцитический синдром)печени также могут быть:
без видимых причин
(геморрагический синдром)В лабораторной картине: макроцитоз (увеличение среднего объема
• повышенная кровоточивость и появление подкожных гематом кислоты. Повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), преимущественное повышение активности аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ), повышение билирубина за
Лабораторная картина
счет обеих фракций.эритроцитов), наличие анемии, вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности
При наличии цирроза и тяжелом течении клинической практике наиболее распространено:• ультразвуковое исследование (УЗИ). Рекомендуется для определения
Диагностика
Из инструментальных методов диагностики АБП в • фиброэластометрия печени на специальном аппарате – используется для оценки
эластичности и плотности косвенных признаков стеатоза печени, наличия образований печени, признаков
• биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его стадию и позволяет во ткани печени, точного определения стадии фиброза
при проведении дифференциальной диагностики с другими хроническими заболеваниями печени, при наличии четких многих случаях подтвердить алкогольный генез (чувствительность − 91%, специфичность − 97%). Биопсия печени рекомендуется Наибольшие трудности вызывает проведение дифференциальной диагностики с неалкогольной жировой показаний и отсутствии противопоказаний.
жировой болезни, основные этапы её патогенеза и не имеет от неё болезнью печени, которая практически повторяет все клинико-морфологические стадии алкогольной этом случае остаются данные анамнеза, подтверждающие неумеренный приём алкоголя.каких-либо существенных гистологических отличий. Основным критерием в и наркологического звена. Первое и обязательноеполное прекращение употребления алкоголя, в противном случае прогрессирование заболевания неизбежно.
Лечение
Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического веществне менее 2000 ккал в сутки с достаточным количеством
Коррекция питания.
Учитывая сниженный нутритивный статус поступление питательных Терапия и наблюдение пациентов с начальными/нетяжелыми формами алкогольной болезни печени (алкогольный стеатоз, хронический алкогольный минимальной, умеренной активности, без трансформации в витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов).
Медикаментозное лечение.
рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях с целью цирроз печени) проводится амбулаторно.
Госпитализация больных АБП не могут быть проведены амбулаторно), интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования трансплантации печени.В качестве лечения используются следующие группы (достижении уровня печеночных • системные глюкокортикостероиды (преднизолон)• ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин)
• детоксицирующие вещества (N-ацетилцистеин)• гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота (УДХК), метадоксин, эссенциальные фосфолипиды, препараты расторопши)препаратов:
Первым и обязательным
условием успешного лечения
алкогольной болезни печени
является полное прекращение
• аминокислоты (адеметионин, L-орнитин L-аргинин, таурин)
Рекомендации для пациентов
заболевания неизбежно.Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать употребления алкоголя, без чего прогрессирование тревожащих вас симптомах.
Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени:ему обо всех случаях необходимо посетить
лечащего врачаисключить самостоятельное приминение лекарственных препаратов или БАДов - это может привести
Во всех этих вплоть до смертельного исхода.Основные факторы риска алкогольной болезни печени к тяжелым последствиям Стандартный алкогольный напиток содержит 14г алкоголя
Факторы риска развития алкогольной болезни печени
(например, бутылка 340г 5%-ного пива, один бокал вина (около 141г), 40%-ный алкогольный напиток – это:
Количество алкоголя
злоупотребления алкоголем и алкоголизма (НИПАА): Модели потребления алкоголя и их определения).По-видимому, существует пороговый эффект, при превышении которого (около 42г) (см. Национальный институт проблем употребления алкоголя увеличивают риск развития заболеваний печени. Этот порог не
известен и зависит количество и продолжительность риска (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует, чтобы пациенты, получающие лечение в от индивидуальных факторов помощи и гастроэнтерологических/гепатологических амбулаториях, отделениях неотложной помощи
и в больницах (в качестве стационарных больных), проходили регулярный скрининг учреждениях первичной медицинской с помощью утвержденных вопросников. Пациентам, вовлеченным в употребление вредных напитков (т.е. в алкоголизм), должны быть предложены кратковременное вмешательство, фармакотерапия и направление на употребление алкоголя • Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al: Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption. Lancet Public Health на лечение (
Алкоголь (этанол) хорошо всасывается из желудка, однако его большая часть всасывается из тонкого кишечника. Алкоголь не может 8:e6-e7, 2023. doi: 10.1016/S2468-266700317-6
Абсорбция алкоголя и метаболизм
деградирует при пассаже через слизистую желудка, но основная часть метаболизируется в печени, в первую очередь с помощью алкогольдегидрогеназы накапливаться. Его небольшое количество цитохрома Р-450 2Е1 (CYP2Е1) и микросомальной системы этанолового окисления (MEOS).Метаболизм алкоголя посредством АДГ включает следующее:(АДГ), но также и ацетальдегид. Генетический полиморфизм для АДГ приводит к
тому, что у разных индивидуумов она вырабатывается
• АДГ, цитоплазматический фермент, окисляет алкоголь в результатом чего может быть разное количество содержания алкоголя в крови у лиц, принявших одинаковое количество в разных количествах к повреждению печени этот феномен не влияет.• Ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) – митохондриальный фермент, который впоследствии окисляет спиртного, но на чувствительность увеличивает формирование ацетата. Лица азиатского происхождения часто имеют более низкие уровни АЛДГ
и более чувствительны ацетальдегид в ацетат. Хроническое употребление алкоголя ацетальдегида (например, покраснение кожи); эти эффекты подобны действию дисульфирама, который ингибирует АЛДГ.• Эти оксидативные реакции генерируют водород, который превращает никотинамид-аденин динуклеотид (NAD) в его восстановленную к токсическим эффектам • Повышенный окислительно-восстановительный потенциал ингибирует окисление жирных кислот
и глюконеогенез, повышая накопление жира в печени.форму (NADH), что повышает окислительно-восстановительный потенциал (NADH/NAD) в печени.
алкоголя индуцирует систему микросомального этанолового окисления (СМЭО), которая преимущественно локализована в эндоплазматическом ретикулуме, повышая ее активность. Основной фермент – CYP2E1. При индуцировании MEOS
Чрезмерное хроническое употребление за 20% метаболизма алкоголя. Этот метаболический путь приводит к образованию вредных реактивных кислородных форм, повышающих оксидативный стресс она может отвечать Жиры (триглицериды) аккумулируются в гепатоцитах вследствие следующих причин:• экспорт жира из печени снижается вследствие и формирование кислород-свободных радикалов.
Накопление жиров в печени
и снижения продукции липопротеинов;
• количество липидов возрастает вследствие снижения экспорта окисления жирных кислот и синтеза триглицеридов, что приводит к гиперлипидемии Дислипидемия Дислипидемией
называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и печеночного жира, усиления периферического липолиза холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведенияНакропление липидов в печени может способствовать другого, либо низкий уровень оксидативному повреждению.Алкоголь изменяет проницаемость
кишечной стенки, увеличивает всасываемость эндотоксинов, высвобождаемых бактериями. В ответ на поврежденной печенью) макрофаги печени (купфферовские клетки) выделяют свободные радикалы, увеличивая оксидативное повреждение.предрасположенности к последующему При АБП находится
Кишечные эндотоксины
на втором месте по частоте встречаемости эндотоксины (которые не обезвреживаются Оксидативный стресс увеличивается
Оксидативное повреждение
вследствие:Накопление печеночного железа, если оно имеет
место, усиливает оксидативный процесс. Железо может накапливаться при алкогольной болезни печени за счет употребления железо-содержащих крепких вин; чаще всего отмечается умеренное накопление железа. Данное состояние необходимо дифференцировать от наследственного гемохроматоза Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться... Прочитайте дополнительные сведенияСтеатоз печени, алкогольный гепатит и
Патологическая анатомия алкогольной болезни печени
цирроз часто расцениваются как отдельные, прогрессирующие проявления алкогольной болезни печени. Тем не менее их черты часто наслаиваются.Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени
(жировая печень) – первичная и наиболее частая форма поражения печени вследствие чрезмерного потребления алкоголя. Жировой гепатоз является потенциально обратимым. Макровезикулярное накопление жира в виде крупных капелек триглиценридов, смещающих ядро гепатоцитов, особенно заметно в перивенулярных гепатоцитах. Размеры печени увеличиваются.Алкогольный гепатит
Алкогольный цирроз
Симптомы обычно становятся
Симптомы и признаки алкогольной болезни печени
очевидными у пациентов в возрасте 30–40 лет; тяжелые проблемы появляются примерно через десятилетие.Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени
часто протекает бессимптомно. У трети пациентов печень увеличена, с гладкой поверхностью, обычно нечувствительна при пальпации.Алкогольный гепатит
Цирроз
Хроническое чрезмерное употребление
алкоголя более часто, чем заболевания печени, вызывают контрактуру Дюпюитрена Контрактура Дюпюитрена Контрактура Дюпюитрена представляет собой прогрессирующую контрактуру ладонного апоневроза, которая приводит к сгибательной деформации пальцев. Лечение проводят при помощи инъекций кортикостероидов... Прочитайте дополнительные сведенияВ редких случаях
у пациентов со стеатозом печени или циррозом возникает синдром Циве (гиперлипидемия, гемолитическая анемия и желтуха).• Подтвержденный анамнез злоупотребления
Диагностика алкогольной болезни печени
алкоголем• Обследование на алкогольные
биомаркеры• Исследование печени и
общий анализ крови (ОАК)• Иногда биопсия печени
Среднее повышение уровня
трансаминаз 100 фл отражает прямой эффект алкоголя на костный мозг, так же как макроцитарная анемия, развивающаяся в результате дефицита фолата Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии... Прочитайте дополнительные сведения , часто встречается у лиц с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, которые недостаточно питаются. Показатели тяжести заболевания печени включают:• сывороточный билирубин, который отражает секреторную
функцию;• Протромбиновое время или
международное нормализационное отношение, которые отражают синтетическую способность печениВизуальные методы исследования
печени Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведенияЕсли выявленные отклонения
дают основания для диагноза алкогольной болезни печени, то все равно должны проводиться все скрининговые тесты на другие заболевания печени, особенно – вирусные гепатиты.Поскольку признаки стеатоза
печени, алкогольного гепатита и цирроза наслаиваются друг на друга, описание точных результатов полезнее, чем присвоение пациенту категории, которая может быть определена только при биопсии печени Биопсия печени Биопсия печени предоставляет информацию о структуре печени и характере ее повреждения (тип и степень, наличие фиброза); эта информация может быть необходима не только для диагноза, но также... Прочитайте дополнительные сведения .Не все эксперты
согласны с принятыми показаниями для биопсии печени. Предлагаемые показания включают:• Неясный клинический диагноз
(например, двусмысленные клинические и лабораторные находки, необъясненное персистирующее повышение уровней аминотрансфераз)• Клиническое подозрение на
более чем 1 причину заболевания печени (например, алкоголь плюс вирусный гепатит)• Намерение точно прогнозировать
течение заболеванияБиопсия печени подтверждает
диагноз заболевания печени, позволяет идентифицировать прием алкоголя как возможную причину и установить стадию повреждения печени. Если наблюдается накопление железа, измерение его содержания и генетические исследования могут исключить наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться... Прочитайте дополнительные сведения как причину.Для стабильных пациентов
с циррозом Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD]) рекомендует измерение уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев для скрининга на гепатоцеллюлярную карциному Скрининг Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило... Прочитайте дополнительные сведения . Они также считают, что у пациентов с циррозом класса C по шкале Чайлд-Пью не следует проводить осмотры, если они не находятся в списке ожидания трансплантации из-за низкой ожидаемой выживаемости (Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг/день перорально в
Специфическое лечение
течение 4 недель с последующим уменьшением дозы) улучшают исход лечения у пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом (дискриминантная функция Маддрея ≥ 32) без инфекционных осложнений, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, почечной недостаточности или панкреатита (• Anderson MS, Valbuena VSM, Brown CS, et al: Association of COVID-19 With New
Waiting List Registrations and Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis in the United States. JAMA Netw Open трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностипеченочной энцефалопатии, решения вопроса о 4:e2131132, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31132
• Bittermann T, Mahmud N, Abt P: Trends in Liver Transplantation for Acute Alcohol-Associated Hepatitis During the COVID-19 Pandemic in the US. JAMA Netw Open 4:e2118713, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.18713
Прогноз при алкогольной болезни печени
Прогноз определяется степенью фиброза печени и воспаления. Стеатоз печени и алкогольный гепатит без фиброза обратимы при отказе от приема алкоголя. При отказе от алкоголя, стеатоз печени может полностью восстановиться в течение 6 недель. Фиброз и цирроз обычно необратимы.
Определенные находки при биопсии (например, нейтрофилы, перивенулярный фиброз) указывают на худший прогноз. Предлагаемые количественные индексы для прогнозирования тяжести заболевания и смертности включают в первую очередь лабораторные признаки печеночной недостаточности, такие как протромбиновое время, уровни креатинина (при гепаторенальном синдроме) и билирубина. Может использоваться дискриминантная функция Маддрея; она рассчитывается по следующей формуле:
32 ассоциируется с высокой кратковременной смертностью (например, в течение 1 месяца – 35% без энцефалопатии и 45% с энцефалопатией). Другие индексы включают шкалу модели конечной стадии заболевания печени (МКСЗП), шкалу Глазго для оценки алкогольного гепатита и шкалу Лилля. Для пациентов ≥ 12 лет индекс МКСЗП рассчитывается по следующей формуле:
Сопутствующее накопление железа или хронический гепатит С повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Основные положения
• 10 лет; у женщин этот риск заметно возрастает, если они употребляют около половины от этого количества.
• Для скрининга пациентов используют опросники AUDIT или CAGE, а если есть сомнения в потреблении алкоголя пациентом, рассматривают возможность использования биомаркеров алкоголя.
• Чтобы оценить прогноз, рассмотрите неблагоприятные гистологические явления (например, нейтрофилы, перивенуларный фиброз) и используйте специальные индексы (например, дискриминантную функцию Мэддрея, модель конечной стадии заболевания печени [MELD]).
• Придайте особое значение необходимости воздержания от алкоголя, обеспечьте поддерживающую терапию, госпитализацию и пропишите кортикостероиды пациентам с тяжелой формой острого алкогольного гепатита.
• Пациентам с декомпенсированным заболеванием печени (асцит, спонтанный бактериальный перитонит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия) следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени, несмотря на воздержание.
Вид