Несомненно, что современная медицина сделала большие успехи в терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей. Вирусные инфекции дыхательных путей традиционно занимают лидирующее положение и составляют порядка 90% всех зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп и пневмонии входят в класс болезней органов дыхания, которые обусловливают значительную часть заболеваемости (около четверти общей заболеваемости и около 40% первичной) . Надо отметить, что и в амбулаторной педиатрической практике среди всех заболеваний респираторного тракта также отмечается абсолютное преобладание вирусных инфекций – на их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей.
Вирусная инфекция может способствовать развитию таких осложнений, как бронхит, ларингит, трахеит, отит, пневмонии, энцефалит, бронхиальная астма. Также следует учитывать, что чем младше ребенок, тем выше вероятность осложнений. Пик заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) среди детей отмечается в возрасте от 6 мес. до 6 лет и составляет от 4 до 10 заболеваний в год. Этому способствуют незрелость анатомических структур, физиологические характеристики бронхолегочного дерева и особенности иммунной системы в детском возрасте. Так, бронхолегочная система у детей имеет свои возрастные характеристики: короткие носовые пути, незрелость сурфактанта, несостоятельность альвеол (окончательное формирование ацинусов происходит только к 5–9 годам). Все эти факторы вместе с транзиторными особенностями иммунной системы в детском возрасте (сниженное образование эндогенного интерферона, секреторного иммуноглобулина А, лизоцима носового секрета) могут приводить к образованию очагов хронической инфекции. Отмечено, что среди группы часто болеющих детей значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, выше частота гломерулонефрита и ряда других заболеваний .
Независимо от того, на какой уровень дыхательных путей (носоглотка, гортань, трахея, бронхи) вирусы оказывают воздействие, патофизиологический сценарий будет практически одинаковым. Воспалительный процесс слизистых различных отделов дыхательного тракта, индуцируемый вирусами, приводит к возникновению локальных (кашель, гиперсекреция слизи, образование мокроты) и общих симптомов интоксикации различной степени, которые зависят от вида вирусов [2, 3]. Кашель, различный по своему характеру, суточной вариабельности, длительности, сопровождает такие заболевания, как ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, патология ЛОР-органов. Таким образом, кашель является самым распространенным симптомом и неизбежным спутником заболеваний дыхательных путей.
Как известно, кашель является сложной рефлекторной реакцией, направленной на защиту бронхолегочной системы. С одной стороны, кашель препятствует попаданию нежелательных частиц и веществ в бронхи, с другой, способствует эвакуации трахеобронхиального секрета. Обычно кашель расценивается как проявление бронхолегочных заболеваний, однако не следует забывать, что причина может быть связана и с внелегочной патологией: болезни придаточных пазух носа, сердца, желудочно-кишечного тракта, прием некоторых лекарственных препаратов также могут вызывать кашель (рис. 1).
Классификация кашля:
• по характеру: непродуктивный (сухой) и продуктивный (влажный);
• по продолжительности: эпизодический, кратковременный, приступообразный и постоянный;
• по течению: острый (длящийся до 3-х нед.), подострый (от 3-х до 8 нед.), хронический (более 8 нед.).
При лечении инфекций вирусной природы, сопровождающихся продуктивным кашлем, обоснованным считается использование симптоматической терапии. Терапия должна быть направлена на устранение и/или уменьшение приступов кашля и облегчение отхождения мокроты, что влечет за собой укорочение сроков заболевания. У пациентов с бронхообструктивными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), БА) или бронхоэктатической болезнью вирусная инфекция достаточно часто является инициатором обострения их основного заболевания. Структурная перестройка дыхательных путей и легочной ткани, изменение реологии мокроты и местной защиты бронхов – все эти патофизиологические особенности являются хорошим субстратом для возникновения обострения после дебюта вирусной инфекции.
Современная медицина имеет в своем арсенале большое количество химически синтезированных средств, однако препараты на основе растительных веществ остаются популярными. Фитотерапевтические препараты широко используются в отоларингологической и пульмонологической практике, особенно при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей. Использование фитотерапевтических препаратов может приносить пользу пациенту, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения каких-либо синтезированных препаратов, фитопрепараты способны профилактировать обострения, дают возможность сократить использование других лекарств и/или длительность их приема, имеется возможность длительного и повторного использования. Фитотерапевтические препараты не используются как препараты неотложной терапии, при тяжелых состояниях пациентов, но рекомендованы при легкой и средней степени тяжести, а также в случаях хронических заболеваний. Использование фитопрепаратов также оправданно для профилактики рецидивов, в периоды реконвалесценции, совместно с другими химиотерапевтическими препаратами, что, несомненно, расширяет терапевтические возможности.
Фитопрепараты должны отвечать тем же критериям качества, эффективности и безопасности, что и химические лекарственные средства. В отличие от синтетических лекарственных средств они обладают более широким диапазоном, меньшим количеством побочных эффектов и меньшими рисками взаимодействия с другими препаратами.
Как было сказано выше, в терапии продуктивного кашля нетяжелой степени, который возникает при остром ларингите, трахеите и/или бронхите, как вариант терапии должны быть рассмотрены препараты растительного происхождения. Основные свойства, которыми они должны обладать, следующие: отхаркивающие, противовоспалительные, мукорегуляторные. Многие растительные препараты отвечают этим требованиям: эвкалипт, корень солодки, подорожник, мать-и-мачеха, тимьян, первоцвет, листья плюща, корень алтея, багульник, ромашка аптечная и др. Помимо использования при острых заболеваниях дыхательных путей растительные препараты находят место и в терапии хронических инфекций, позиционируются для профилактики обострений и в качестве комплексной терапии [4–6].
Анализируя медицинскую литературу, можно обнаружить достаточно данных об эффективности экстракта тимьяна в терапии продуктивного кашля. Эти данные подкреплены результатами зарубежных и отечественных исследований, а также широким использованием на фармацевтическом рынке экстракта тимьяна в составе фитокомпозиций. Это обусловлено тем, что в состав данного растения входят: эфирные масла (карвакрол и тимол), способствующие эвакуации мокроты, удалению слизи из легких, флавоноиды, обладающие бронхолитическим эффектом, и тимол, который помимо муколитического эффекта обладает и антисептическими свойствами. Удачными являются комбинации 2-х и более растительных препаратов, которые имеют однонаправленное действие. Так, биоактивными соединениями корня первоцвета являются сапонины и фенольные гликозиды (примеверин). Сапонины оказывают отхаркивающее действие путем стимуляции верхней части пищеварительного тракта, что рефлекторно индуцирует бронхиальную секрецию. Экстракт тимьяна и корень первоцвета имеют разные фармакологические свойства, которые в комбинации работают синергично, обеспечивая отхаркивающий, бронхоспазмолитический, секретолитический и противовоспалительный эффекты.
При проведении систематического обзора с целью оценки эффективности и переносимости плюща при острых инфекциях верхних дыхательных путей было обнаружено 10 различных клинических исследований: рандомизированные, нерандомизированные, контролируемые и наблюдательные. Три исследования оценивали комбинацию плюща и тимьяна, 7 исследований посвящены использованию только плюща. Только одно плацебо-контролируемое исследование комбинации плюща и тимьяна показало статистически значимое превосходство в снижении частоты и продолжительности кашля.
В любом травнике всегда можно найти средства для лечения бронхиальной астмы (БА). Однако у некоторых врачей вызывает настороженность использование препаратов растительного происхождения у пациентов с БА и поллинозом, в связи с чем заслуживают внимания исследования и результаты наблюдения при использовании фитопрепаратов у пациентов с атопическими заболеваниями. Так, исследование эффективности и безопасности Бронхипрета у 50 детей (от 1 года до 3-х лет) с бронхитом или трахеитом на фоне ОРВИ продемонстрировало, что к 3-му дню отмечалась четкая положительная динамика в виде улучшения симптомов кашля. Препарат характеризовался хорошей переносимостью, даже у детей с атопическими дерматитами и аллергическими реакциями . На основании 3-х исследований сделан вывод, что препараты экстракта листьев плюща улучшают дыхательные функции у детей с БА, при этом о развитии нежелательных побочных реакций или ухудшении течения астмы не сообщалось .
Несомненно, заслуживает внимания фундаментальное многоцентровое когортное исследование по изучению сравнительной эффективности и безопасности Бронхипрета (в форме таблеток, капель и сиропа) в сравнении с эталонными синтетическими отхаркивающими средствами (амброксол и ацетилцистеин). Число участников этого исследования составило более 7 тыс. человек с продуктивным кашлем, требующим лечения, в т. ч. 1490 детей. В соответствии с полученными данными, Бронхипрет продемонстрировал более высокую эффективность при лечении взрослых с острым неосложненным либо обострением хронического бронхита (по таким критериям, как аускультативная картина, частота кашля ночью и днем, болезненность и качество кашля, количество и вязкость мокроты). Заслуживает внимания и тот факт, что побочные эффекты (преимущественно со стороны пищеварительного тракта) при применении Бронхипрета отмечали существенно реже по сравнению с синтетическими муколитиками .
Как было отмечено выше, считается, что растительные препараты менее аллергенны, чем синтетические. При этом группу повышенного риска составляют люди с отягощенным аллергологическим анамнезом (БА, отек Квинке).
Подводя итоги, можно прийти к заключению, что комбинированный препарат Бронхипрет демонстрирует высокую эффективность как у взрослых, так и у детей, что подтверждено результатами крупных клинических отечественных и зарубежных исследований. Хорошая переносимость, отсутствие фармакокинетических взаимодействий, разнообразные формы выпуска (сироп, таблетки) позволяют выстраивать тактику лечения в соответствии с потребностями каждого больного, что обусловливает высокую приверженность пациентов лечению.
Литература
• Медицинская вирусология / Под ред. Д.К. Львова. М.: МИА, 2008. С. 381–386.
• Болезни органов дыхания. Клиника и лечение / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб., 1999. 256 с.
• Ram A., Balachandar S., Vijayananth P., Singh V.P. Medicinal plants useful for treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD): current status and future perspectives // Fitoterapia.2011. Vol. 82. P.141–151.
• Guo R., Pittler M.H., Ernst E. Herbal medicines for the treatment of COPD: a systematic review // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. P. 330–338.
• Gao Z., Liu Y., Zhang J., Upur H. Effect of Jianpi therapy in treatment of chronic оbstructive pulmonary disease: a systematic review // J. Tradit. Chin. Med. 2013. Vol.33. P. 1–8.
• Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial // Arzneimittelforschung. 2007. Vol. 57. P. 607–615.
• Kemmerich B., Eberhardt R., Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Arzneimittelforschung. 2006. Vol. 56. P. 652–660.
• Кешишян Е.С., Семина Г.Ю. Эффективность противокашлевого препарата «Бронхипрет» у детей раннего возраста // Вестник педиатрической фармакологии и нутрицитологии. 2006. Т. 3. С. 61–64.
• Hofmann D., Hecker M., Volp A. Efficacy of dry extract of ivy leaves in children with bronchial asthma-a review of randomized controlled trials // Phytomedicine. 2003. Vol. 10(2–3). P. 213–220.
• Аряев Н.Л., Старикова А.А., Кузьменко И.В. и др. Комплексная терапия заболеваний органов дыхания у детей /// Здоров”я Украiни. Тематический номер: педиатрия, акушерство, гинекология. 2007. № 5/1. C. 26.
• Диагностический алгоритм при кашле // Consilium Medicum. 2000. №01.