реологические свойства мокроты. Более того, он стимулирует двигательную фитотерапевтических средств.Амброксол вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов бронхиальной заболеваниями легких. В условиях ухудшающейся В XXI век человечество входит с новой проблемой – резко увеличивается число больных с хроническими летальность от заболеваний экологии, распространения табакокурения увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и летальность . По прогнозам ВОЗ, в XXI веке Thoracic Society, с 1982 г. число больных хронической органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти. Так, по данным American обструктивный бронхит (ХОБ) . Особенное неблагополучие этой обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) к 1995 г. возросло на 41,5% и составило 14 млн человек, причем в 12,5 млн случаев причиной был хронический 25% случаев заболевание диагностируется тенденции придают данные
о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. European Respiratory Society (ERS) указывает, что лишь в индивидуальных особенностей пациента своевременно .Терапия хронического бронхита должна зависеть от формы, тяжести течения и препараты), то при ХОБ, а уж тем (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Если хронический простой бронхит требует лечения, как правило, в периоды обострений (антибактериальные, муколитические, по необходимости бронхорасширяющие и замедление прогрессирования более при тяжелой ХОБЛ необходима постоянная комплексная терапия (табл. 1). Основная цель лечения – снижение частоты обострений и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности заболевания. В связи с
отсутствием этиотропной терапиипроводится патогенетическое лечение: уменьшение мукоцилиарного дисбаланса и бронхообструкции, борьба с неспецифическим прогноз заболевания, уменьшает скорость падения и легочной гипертензии.Отказ от куренияОтказ от курения – чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает максимального эффекта необходима ОФВ и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение
Отказ от курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.тактике ведения пациентов – чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает стороны кислотно-основного состояния – респираторный ацидоз (рН < 7,35). Отличительным признаком хронической прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ и поэтому должно занимать 1-е место в обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его контроля и поддержаниякурения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для или накожных аппликаторов, содержащих никотин, что помогает снизить
высокой степени мотивации.
С целью уменьшения
никотиновой зависимости возможно назначение жевательных резинок препаратов, применяемых для лечения тягу к курению.Лекарственная терапияБронхолитические препаратыОсновными группами бронхолитических
заболевания.хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, b-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести аэрозолей с применением
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, а также дозированных терапия с помощью объемных насадок (спейсеров) и сухих пудр.В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая выраженным снижением функциональных небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхиальной обструкции с и нет зависимости (раО2 > 60 мм рт.ст.) и углекислоты (раCО2 < 45 мм рт.ст.) в артериальной крови.резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными – не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров
вещества в дыхательные
от координации вдоха больного с освобождением препарата, а также гарантирована адекватная доставка лекарственного многогранно. Несмотря на то, что при этих пути.b-АгонистыДействие b-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ бронхиальной проходимости может заболеваниях мы не вправе ожидать такой значительной бронходилатации, как при бронхиальной астме, даже небольшое улучшение АМФ под влиянием вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации
улучшению функции мукоцилиарного b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия, что ведет к фенотерол, значительно реже используют эскалатора.Наибольшее распространение из b-агонистов в России получили сальбутамол и ингаляторов, так и растворов
тербуталин. Эти препараты имеютодинаковую продолжительность действия (4-6 ч) и выпускаются как в виде дозированных бронходилатирующую активность по для распыления через небулайзер (табл. 2).Антихолинергические препараты
Несмотря на меньшую ХОБЛ.сравнению с b-агонистами, именно антихолинергики (ипратропиума бромид и тиотропиума бромид) признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита ихронического бронхита и Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по
сравнению с b-агонистами, именно антихолинергики () признаны препаратами первой
линии в терапии • широкий терапевтический коридор;ХОБЛ.Антихолинергические препараты имеют
несколько преимуществ перед b-симпатомиметиками:• не приводят к • незначительные побочные эффекты
(в отличие от b-агонистов не вызывают
тремора и тахикардии);– до 8 ч.развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода;• более продолжительное действие уменьшить суммарную дозу Учитывая разные точки приложения, обоснованным является комбинированное использование антихолинергиков и
b-агонистов, что также позволяет
бронходилатации.b-агонистов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале слабый бронходилатирующий эффект ТеофиллинПри широком использовании антихолинергических препаратов и
b-агонистов, теофиллин, несмотря на свой ХОБЛ.и узкий терапевтический коридор, не потерял своего значения в терапии обострений ХОБ и невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует Кроме бронходилатационного эффекта, теофиллин, по всей видимости, оказывает положительное инотропное влияние на дыхательную мускулатуру, а это крайне важно при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы действие теофиллина. Однако такая комбинация улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и задержки углекислоты. Несмотря на невысокую
бронходилатационную активность, при сочетании с b-агонистами отмечается аддитивное Представляет интерес и может быть рекомендована лишь в крайних случаях, так как велика
опасность аритмических осложнений.миокарда.использование теофиллина при легочном сердце – препарат повышает сердечный
выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного Следует помнить, что диапазон терапевтической Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина (Теотард и др.) позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.к развитию большого
концентрации теофиллина в
плазме невелик и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы не оправдано, так как ведет
и использование стандартизованных числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.Мукорегуляторные средстваамброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин, хотя не исключено рН артериальной крови.Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевают обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.1). Также в стационаре
необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условияхнеинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.Рис. 1. Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения ХОБЛ.(Vt - дыхательный объем, R - сопротивление дыхательных путей потоку газовой смеси)disease. – Ibid., 1997; 5 suppl.: 1-28.12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. – Professional Communications, 1999.13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus
ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. – J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100. |
количество бокаловидных клеток.
ГлюкокортикостероидыТерапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). – Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. – European Respiratory Monograph, 1998, 7.4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from
national vital statistics. – Lancet, 1992; 339: 1268-1278.7. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. – Eur Respir J, 1993; 6; Suppl.16: 1-121.8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. – Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. – Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary
детоксикации; также ацетилцистеин тормозит
продукцию провоспалительных цитокинов. Препарат обычно назначается в дозах 600–1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300–400 мг два раза в сутки.При инфекционном обострении бронхита применяют амоксициллин/ клавуланат, макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 2-го поколенияявляется недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при инфекционном обострении бронхита являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и
Streptococcus pneumoniae.Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis – в 15%, а S.pneumoniae – в 20–25% . Как правило, используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды - кларитромицин (Фромилид) и др., цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой слизи, улучшая таким образом активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта
и его устойчивость к неблагоприятным факторам. На фоне применения амброксола повышается эффективность антибактериальной терапии, так как он способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза – 30 мг 3 раза в сутки.В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные
связи мукополисахаридов мокроты
и стимулировать бокаловидные клетки. Однако этим его эффекты не ограничиваются: за счет повышения синтеза глутатиона ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами
и способствует процессу дозу.Антибактериальная терапияАнтибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования ДН (ХДН) является включение компенсаторных механизмов, т.к. она развивается в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь – бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение
кортикостероидов (преднизолон из расчета 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о
риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с
чем надо проводить профилактику возможных побочных
Литература:1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. – Am J Respir
Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная
терапия неэффективна.В большинстве случаев
антибиотики следует назначать перорально, так как большинство
современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в
тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход
на пероральные препараты – так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии
не превышает 7– 14 дней.Терапия дыхательной недостаточностиПод дыхательной недостаточностью
подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода Следует отметить, что наиболее важным
этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является
амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только
в тех случаях, когда обострение не хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
Кларитромицин –
Фромилид (торговое название)
(KRKA)
Пролонгированный теофиллин –
Теотард (торговое название)
(KRKA)