На сегодняшний день известно множество причин развития полинейропатий. Сахарный диабет (СД) и хронический алкоголизм (ХА) – самые частые причины развития данного синдрома. В целом диабетическая (ДПН) и алкогольная (АПН) полинейропатии составляют более 1/3 всех случаев полинейропатий в общей практической деятельности [1, 2].
Поражение периферической нервной системы при СД может проявляться различными клиническими формами, при этом около 70% всех форм приходится на ДПН . По результатам эпидемиологических исследований распространенность ДПН варьирует в широких пределах, что зависит от методов и диагностических критериев, которые используются при постановке диагноза. Так, частота выявления полинейропатии при клиническом обследовании составляет 20%, а при проведении электромиографии (ЭМГ) – 80%. В клинической практике СД 2-го типа в половине случаев выявляется на 5–7 году его течения. При этом к моменту установления диагноза «сахарный диабет» 20–30% пациентов уже имеют диабетическую нейропатию .
Современные представления о патогенезе ДПН
Этиология ДПН гетерогенна . Хроническая гипергликемия и общее гипергликемическое воздействие – самое важное пусковое звено развития ДПН. К другим значимым патогенетическим механизмам, способствующим формированию ДПН, относятся оксидативный стресс, блокада гексозаминового пути утилизации глюкозы, активация полиолового пути в метаболизме глюкозы, образование большого количества конечных продуктов избыточного гликирования (КПИГ) и их накопление в нервных волокнах, недостаточность эндоневрального кровотока [9, 10].
По данным различных исследований, к факторам, способствующим развитию ДПН, относятся возраст, продолжительность течения СД, уровень гликированного гемоглобина в крови (HbA1c) .
Современные представления о патогенезе АПН
На сегодняшний день патогенез АПН до конца невыяснен. Обсуждаются 2 основных патогенетических механизма развития АПН:
1) прямое токсическое действие этанола и его метаболитов;
Диагностика ДПН и АПН
Диагнозы «диабетическая полинейропатия» и «алкогольная полинейропатия» устанавливаются на основании анамнеза, данных неврологического и соматического осмотра, а также результатов инструментальных методов исследования (ЭМГ, количественное сенсорное и автономное тестирование).
С развитием нейрофизиологии стало возможным исследование различных типов волокон, входящих в структуру нервного ствола: толстых нервных волокон – с помощью ЭМГ, тонких – с помощью количественного сенсорного (КСТ) и количественного автономного (КАТ) тестирований. Это позволило диагностировать поражение периферической нервной системы на ранней, субклинической стадии развития полинейропатии, что имеет огромное практическое значение: именно на этой стадии повреждение периферических нервов носит обратимый характер, а следовательно, и лечение будет наиболее эффективным.
Лечение ДПН
Первый шаг в лечении пациента с ДПН – достижение показателей гликемии, близких к норме. Cчитается, что нормализация уровня HbA1c должна быть проведена до фармакологического лечения ДПН . По результатам проведенных исследований поддержание нормального уровня гликемии у пациентов с СД 1-го типа предупреждает развитие как нейропатии, так и других микроваскулярных осложнений: ретинопатии и нефропатии . В отношении пациентов с СД 2-го типа и прогнозом развития ДПН выводы неоднозначны. Результаты одних исследований поддерживают гипотезу о том, что контроль уровня гликемии предупреждает развитие ДСПН и вегетативной нейропатии, другие – свидетельствуют о несостоятельности этой гипотезы. Существует точка зрения, что для предупреждения осложнений СД целесообразны также контроль липидного профиля, значений АД, прекращение курения и употребления алкоголя .
В процессе профилактики и лечения ДПН важно учитывать также особенности (фармакологические свойства и побочные эффекты) основной терапии СД.
Так, на фоне длительного приема метформина в случае лечения СД 2-го типа важно помнить о возможности развития гиповитаминоза В12, что определяет обоснованность профилактики В12-дефицита с помощью цианокобаламина в терапевтических дозах .
Очевидно, что препараты, содержащие витамин В12 в терапевтической концентрации, позволяют противодействовать развитию демиелинизации нервных волокон, в то же время способны предотвращать В12-дефицит и, как следствие, – мегалобластную анемию (нейроанемический синдром).
Эффективность специфической терапии ДПН, действующей на основные патогенетические механизмы повреждения нервных волокон, детально обсуждается в литературе [8, 19].
Антиоксидантная терапия ДПН
Оксидативный стресс – одно из основных звеньев патогенеза ДПН. В связи с этим очевидна важность терапии, направленной на его подавление. К препаратам, применяемым с этой целью, в первую очередь относят α-липоевую кислоту (ЛК). О ее эффективности и роли как патогенетического лекарственного препарата для ДПН существует экспертная точка зрения (Торонтская группа экспертов). Результаты многочисленных исследований эффективности ЛК подняли доказанность ее положительного воздействия на уровень А . Ряд исследований продемонстрировали улучшение антиоксидантного статуса при добавлении ЛК к терапии СД даже у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии . Результаты крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в Европе и США, показали высокую эффективность ЛК при уменьшении выраженности нейропатических симптомов и неврологического дефицита . Крупное исследование SYDNEY продемонстрировало эффективность ЛК при в/в введении: у пациентов с ДСПН отмечалось быстрое и значимое уменьшение выраженности нейропатических симптомов .
Для лечения болевой формы ДПН рекомендуются [9, 19]:
1. Антиконвульсанты: прегабалин (уровень доказательности А), габапентин, вальпроат натрия (уровень доказательности В). Роль топирамата продолжает обсуждаться, т. к. недостаточно данных, подтверждающих его эффективность.
2. Антидепрессанты: трициклический антидепрессант – амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин и дулоксетин (уровень доказательности В). Применение амитриптилина может быть ограничено в связи с его возможными побочными эффектами. Рекомендуется проводить постепенную титрацию дозы амитриптилина для снижения вероятности развития побочных эффектов. Обсуждается эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По результатам ряда исследований пароксетин и циталопрам могут быть эффективны в облегчении боли. Флуоксетин не показал своей эффективности при лечении болевой ДПН.
3. Опиоид трамадол (уровень доказательности В).
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (уровень доказательности В).
5. Витамины группы В таже используются в комплексной терапии болевой формы ДПН.
Акупунктура и электрическая стимуляция могут быть добавлены к терапии на любой стадии ДПН . Целесообразно применение крема с капсаицином.
Лечение АПН
Прекращение употребление алкоголя, сбалансированное питание, богатое витаминами группы В, и реабилитация – основные методы немедикаментозного лечения.
Для лечения болей при АПН применяются также антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (габапетин, прегабалин), крем с капсаицином. Обсуждаются эффективность и роль ЛК в уменьшении оксидативного стресса у пациентов с АПН .
Роль витаминов группы В в лечении ДПН и АПН
Можно сказать, что назначение витаминов группы В при различных видах нейропатий стало уже традицией. Но какова реальная роль витаминов группы В в терапии ДПН и АПН?
Целесообразность применения витаминов группы В определена их основными нейротропными функциями:
1. Витамин В1:
• проведение нервного импульса, обеспечение аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани;
• модуляция нервно-мышечной передачи (синтез норадреналина);
• регуляция «болевой» активности нерва;
• участие в углеводном (в качестве главного коэнзима, улучшает утилизацию глюкозы), белковом, липидном обменах.
2. Витамин В6:
• обеспечение синаптической передачи (синтез нейромедиаторов дофамина, норадреналина, адреналина, гистамина);
• обеспечение процессов торможения в центральной нервной системе – ЦНС (синтез гамма-аминомасляной кислоты).
3. Витамин В12:
• анальгетический эффект (снижает синтез глутамата в ЦНС);
• гемо-/эритропоэз;
• синтез белка, углеводов, аминокислот, липидов .
Эффективность терапии АПН комплексом витаминов группы В (В1, В6 и В12) была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: отмечались улучшение вибрационной чувствительности и функции проведения по чувствительным волоконам, уменьшение выраженности боли .
Эффективность витаминов группы В при ДПН продемонстрирована в экспериментальных исследованиях, на моделях животных. Результаты клинических исследований лечения пациентов с ДПН витаминами группы В показали их действенность, хотя эффективность их применения и механизмы терапевтического действия продолжают активно обсуждаться.
Комбинированный препарат витаминов группы В – Нейромультивит: клинические исследования эффективности лечения ДПН и АПН
Ряд авторов указывают на целесообразность назначения пациентам с ДПН и АПН не одного из витаминов группы В, а их комплекса. Полагают, что витамины группы В дополняют действия друг друга в биохимических процессах, происходящих в нервной ткани . К комбинированным препаратам витаминов группы В относится Нейромультивит. Препарат получил широкое распространение в практической деятельности неврологов и эндокринологов. Нейромультивит содержит 3 витамина группы В в терапевтической дозе: 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин В1), 200 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6), 200 мкг цианокобаламина (витамин В12).
В России был проведен ряд исследований эффективности лечения ДПН и АПН препаратом Нейромультивит. А.Ю. Токмаков и М.Б. Анциферов исследовали эффективность данного препарата у пациентов с СД 2-го типа и ДПН. Продолжительность терапии составила 3 мес. По заключению авторов на фоне терапии отмечались улучшение вибрационной и тактильной чувствительности, уменьшение боли. Улучшение чувствительности – важный фактор снижения риска развития трофических язв стоп и повышения качества жизни пациентов с ДПН . По результатам исследования В.Б. Бреговского и соавт. прием Нейромультивита в течение 3 мес. достоверно улучшал температурную, вибрационную чувствительность, уменьшал интенсивность боли в среднем на 40% .
И.В. Жиров и соавт. провели сравнение эффективности препарата Нейромультивит и стандартной парентеральной терапии витаминами В1, В6, В12 у пациентов с АПН. В обеих терапевтических группах отмечалось достоверное уменьшение интенсивности боли. Клинически значимых различий эффективности лечения между группами не отмечалось. Результаты данного исследования подтвердили возможность равноценной замены парентеральной терапии витаминами группы В на таблетированный препарат Нейромультивит у пациентов с ХА и АПН .
Интересным представляется исследование лечения полинейропатии смешанного генеза у пациентов с сочетанной патологией – СД и ХА. И.В. Жиров и соавт. отметили положительный эффект Нейромультивита в лечении данной категории пациентов и подчеркнули целесообразность проведения подобных, но более крупных клинических исследований .
Таким образом, лечение ДПН заключается в контроле уровня гликемии, значений HbA1c и назначении рациональной фармакотерапии.
Важный этап терапии АПН – отказ от употребления алкоголя, сбалансированная диета и реабилитация. Установлено, что комплекс витаминов В1, В6 и В12 – эффективные средства патогенетической терапии АПН. В лечении боли, связанной с АПН, применяются антидепрессанты, антиконвульсанты, крем с капсаицином. Обсуждаются эффективность и роль ЛК в уменьшении оксидативного стресса у пациентов с АПН. Результаты ряда исследований указывают на целесообразность назначения комплекса витаминов группы В как при АПН, так и при ДПН.
Нейромультивит – комбинированный пероральный препарат, содержащий витамины В1, В6 и В12 в терапевтических дозировках. По результатам российских исследований Нейромультивит оказывает положительный эффект в лечении пациентов как с АПН, так и с ДПН.