Определение
Запор – это нерегулярный и затрудненный пассаж твердых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твердого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в норме у данного пациента до болезни.
Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2–3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте симптом в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приема опиоидов – 90%.
Цель всех мероприятий – профилактика запоров, а в случае их возникновения – правильное лечение.
Причины возникновения запоров
Органические факторы
● Опиоиды:
• увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);
• усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);
• увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;
• ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).
В случае высокой вероятности выраженного запора (соответствующий анамнез) предпочтительно выбирать опиоиды с меньшим влиянием на кишечник (например, Таргин).
● Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
● : дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
●
● : опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
Функциональные факторы
• Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
• Окружающие условия: отсутствие личного пространства, некомфортные условия для осуществления отхождения стула.
• Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.
Последствия запора
• Анорексия, тошнота, рвота, обструкция толстого кишечника.
• Вздутие живота, дискомфорт, боли.
• Боли в прямой кишке (постоянные или спастические).
• Дисфункции мочевой системы (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря).
• Выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея переполнения.
• Делирий.
Оценка/Анамнез
При сборе анамнеза, поскольку разговор затрагивает очень интимную сферу, необходимо предварительно расположить пациента к беседе. Следует обратить внимание на факторы, представленные в таблице 1.
Клинический осмотр
Обследование живота:
• увеличение;
• напряжение брюшной стенки, особенно в области слепой кишки (правый нижний квадрант);
• пальпируемые фекальные массы, которые необходимо отличить от опухоли: каловые массы чаще всего скапливаются в нисходящем отделе ободочной кишки (левый нижний квадрант), обычно подвижны и смещаемы при надавливании, исчезают после того, как запор ликвидирован.
Пальцевое исследование прямой кишки:
• твердость и консистенция стула;
• пустая расширенная прямая кишка (может быть признаком более проксимального нахождения твердого кала);
• геморроидальные узлы, болезненные трещины, свищи в области анального сфинктера;
• внутриполостная опухоль или внешнее сдавление прямой кишки образованием в брюшной полости;
• рубцы или стеноз в анальной области.
Профилактика
• Прием жидкости 1500–2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
• Прием пищевых волокон (отруби 20–25 г в сутки), если пациент пьет как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
• Физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
• При снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15–20 мин в день.
Личное пространство
• Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
• Попытаться осуществить дефекацию в течение 30–60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастро-колитического рефлекса.
• Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бедер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
• Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.
Для лежачих пациентов ‒ приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.
В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.
Медикаментозное лечение запора
Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты – спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея, – степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.
Тактика лечения запоров (см.Приложение 1)
При приеме опиоидов:
• Начните терапию слабительными с самого начала лечения опиоидами (в отсутствии диареи). Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой кишки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (касторовое, вазелиновое масло).
При запоре в отсутствии приема опиоидов:
• Начните со стимуляторов кишечника (например, сенна) и осмотического слабительного (например, лактулоза). Помните, что при приеме слабительных стул может быть только на третий день.
• Если стул мягкий, но недостаточно частый, увеличьте дозу стимулятора (сенна, бисакодил).
• Если стул твердый, увеличьте дозу осмотического слабительного (лактулоза для мягкого действия, магния сульфат ‒ для более сильного воздействия).
• Если стула нет в течение трех суток, проведите пальцевое исследование прямой кишки и при отсутствии противопоказаний назначьте ректальную свечу или микроклизму.
При запоре, сопровождающемся признаками кишечной непроходимости:
• Если стул находится в прямой кишке, используйте глицериновую свечу для размягчения стула; через час пробуйте пальцевое выведение каловых масс (предварительно назначив анальгетик и седативный препарат).
• Если каловый завал выше, в нисходящем отделе толстой кишки, используйте масляную микроклизму.
При колостоме:
• Если колостома проксимальная, то эффекта от слабительных препаратов может не быть, не эффективны и свечи, так как они не могут удержаться внутри колостомы.
• Если стома в нисходящем или сигмоидальном отделе кишечника, может быть эффективна клизма.
При параплегии:
Артыкову О.В. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ), Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).
Список источников
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2016, МКБ 10: R52.1/ R52.2.
Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016.
Hospice and Palliative Care Training for Physicians. Unipac Self-Study Program, 2008.
Lanarkshire Palliative Care Guidelines, 2012.
Larkin P.J. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine, 2008; 22: 796–807.
Constipation Symptoms in Adults with Cancer. Cancer Care. Ontario, 2012.
Харитонов Андрей Геннадьевич
Врач гастроэнтеролог, к.м.н.
Поделитесь с друзьями
Запор – проблема довольно деликатная, поэтому по всей видимости мы никогда не узнаем точную распространенность этого заболевания среди населения, поскольку не все пациенты обращаются за медицинской помощью. По современным данным, до 20% жителей в США, Европе и стран Азии страдают запором. У лиц старше 60 лет запор встречается еще чаще (35% и более).
• Что такое запор?
• Причины запора у взрослых
• Что делать при запоре
• Опасные последствия запора
• Диагностика и лечение запоров в Клинике ЭКСПЕРТ
Что такое запор?
Согласно современным представлениям, диагноз «запор» устанавливается при наличии у пациента двух или более из следующих симптомов: стул реже 3 раз в неделю, твердый или фрагментированный кал (даже если он ежедневный), ощущение неполного опорожнения кишечника, ощущения препятствия в области прямой кишки, необходимость натуживаться при дефекации, помогать себе руками.
Наглядно представить себе консистенцию кала, характерную для запора, позволяет так называемая Бристольская шкала формы кала. Для запора характерны первый и второй типы кала по этой шкале.
Причины запора у взрослых
Кратковременные эпизоды запора могут быть связаны с изменением быта, режима и характера питания, отсутствием комфортных условий для посещения туалета (например, поездка в другой город или страну). Причиной также может быть стресс, беременность, снижение физической активности, в т.ч. вынужденный постельный режим. Такие запоры называются временными, и стул обычно нормализуется после возврата к привычному образу жизни. В этих случаях запор имеет объяснение и чаще всего не требует обращения к врачу.
В то же время, существует и хронический запор, при котором симптомы длятся несколько месяцев и более; он может быть первичным (или функциональным) и вторичным. В чем же их различие?
У ряда пациентов с функциональным запором продвижение каловых масс по кишке нормальное, но имеется проблема с самими актом дефекации (т.е. опорожнения кишечника) из-за некоординированной работы мышц тазового дна.
В группу лиц с функциональным запором можно также отнести пациентов с так называемым синдромом раздраженного кишечника. Но помимо запоров, у них отмечаются еще и боли в животе.
Что же касается вторичных запоров, то их причиной может быть механическое препятствие для прохождения кала (опухоли кишечника, брюшные спайки), наличие воспаления в кишечнике, анатомические особенности (длинная кишка) и ряд других заболеваний, причем не обязательно заболеваний кишечника. Сахарный диабет, недостаток гормонов щитовидной железы, депрессия, рассеянный склероз – это лишь некоторые из болезней, которые приводить к запорам. У этих лиц могут отмечаться так называемые симптомы тревоги (кровь в стуле, немотивированное снижение массы тела, беспричинное повышение температуры тела), что требует обращения к врачу.
При хроническом запоре, будь он функциональным или симптомом другого заболевания, необходимо получить консультацию врача-гастроэнтеролога и пройти обследование. Современные методы диагностики — колоноскопия, анализы крови и кала — в большинстве случаев позволяют уточнить причину запора.
Что делать при запоре
В случае наличия функционального запора помочь в достижении нормального стула могут следующие рекомендации:
1) Коррекция образа жизни.
• Не должно быть утренней спешки, необходимо выделить достаточное количество времени для того, чтобы сходить в туалет перед учебой или работой.
• Иногда своеобразным стимулом для появления стула является плотный завтрак. Общепринятым идеальным временем для посещения туалета считается период времени через 15-30 минут после завтрака.
• Очень важно, чтобы посещение туалета было в одно и то же время, регулярным, таким образом мы приучаем кишечник к нормальному стулу.
• Постарайтесь создать условия для комфортного нахождения в туалете, попросите родственников, чтобы не беспокоили Вас в течение определенного времени, не торопили.
• Если позыв на дефекацию случился в течение дня, делайте все возможное, чтобы сходить в туалет.
2) Упражнения для активации кишечной моторики.
• Самомассаж живота круговыми движением ладони по часовой стрелке до и во время посещения туалета.
• Перед посещения туалета: имитация езды на велосипеде, тренировка мышц живота (например, вдохнуть воздух, втягивая живот, а затем «выбросить» живот вперед с выдохом).
3) Коррекция питания. Регулярное питание 3-4 раза в день, потребление достаточного количества жидкости (1,5-2 литра напитков и жидких блюд в сутки при отсутствии противопоказаний), употребление достаточного количества клетчатки – важные шаги для нормализации стула. Известно, что жители нашей страны в среднем съедают 16-18 г клетчатки в день при норме до 30-35 г, при этом чтобы такую норму соблюсти, нужно употреблять не менее 400 г фруктов и овощей в сутки.
При отсутствии противопоказаний предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде, в то время как при повышенной моторике кишечника термическая обработка овощей (варка, тушение) является обязательной.
Стимуляции стула может способствовать употребление кисломолочных продуктов, сухофруктов, растительного масла, меда (при отсутствии противопоказаний), добавление в рацион кофе. Кстати употребление стакана прохладного напитка (воды или сока) утром натощак нередко оказывает послабляющий эффект. По рекомендации врача также можно использовать некоторые минеральные воды. Так как легкоусвояемые углеводы замедляют опорожнение кишечника, пациентам с запорами следует ограничить белые крупы (такие как рис, манка) и макаронные изделия.
В современном мире, где преобладает западный тип питания, с большим количеством рафинированных продуктов, легкоусвояемых углеводов, соблюсти такое разнообразие пищевого рациона порой очень сложно, поэтому и большая распространенность запора неудивительна. Не зря его рассматривают в качестве болезни цивилизации. И кстати еще одна возможная причина запора, связанная с современной цивилизацией – широкое распространение унитазов.
Вы спросите, как это взаимосвязано? Смотрите: в положении сидя на унитазе мышцы таза сдавливают прямую кишку, затрудняя опорожнение. Наиболее физиологичным является дефекация сидя на корточках (как это делали люди во все времена ранее), иначе это называется «поза орла». В этом случае наши бедра и таз создают угол, примерно равный 35 градусам, никакого давления на прямую кишку не происходит. Однако, мы люди, привыкшие к удобствам, и, конечно, от унитазов не откажемся. Поэтому можно использовать альтернативную методику для создания нужного положения тела – использование невысокой подставки под ноги рядом с унитазом. Это автоматически поднимет ваши ноги и создаст нужный угол.
Последствия запора
• дисфункции и заболевания органов желудочно-кишечного тракта (дивертикулез, геморрой, воспалительные процессы и т. д.);
• интоксикация организма при длительном нахождении каловых масс в полости кишечника;
• образование полипов, опухолей кишки;
• непроходимость кишечника.
Диагностика и лечение запоров в Клинике ЭКСПЕРТ
Чем и как мы можем помочь вам?
• Проконсультировать у грамотного специалиста — наш гастроэнтеролог вас детально обследует, при необходимости назначит дополнительные консультации смежных специалистов и проконтролирует процесс лечения, от первого посещения до результата.
• Выявить причину запора — у нас есть все необходимое оборудование экспертного класса и специалисты диагносты высшей квалификации, чтобы провести детальное обследование - анализы, УЗИ, эндоскопические исследования.
• Сэкономить ваше время и средства — чтобы выяснить, почему ваш кишечник отказывается работать регулярно, мы создали бесплатную беседу с врачом-гастроэнтерологом для назначения обследования. Если вас беспокоят симптомы, но вы не знаете, с чего начать — на беседе вам назначат нужный спектр исследований.
Харитонов Андрей Геннадьевич
Врач гастроэнтеролог, к.м.н.
Харитонов Андрей Геннадьевич
Врач гастроэнтеролог, к.м.н.
Бесплатная беседа
0 руб.