Обратитесь за консультацией к врачу!
Записывайтесь на прием быстрее и удобнее (в том числе на дистанционный по телемедицине) через личный кабинет.
Что нужно знать об инсульте?
У мужчин инсульт бывает значительно чаще, чем у женщин, ранее его считали преимущественно мужской болезнью. Она развивается из-за закупорки, спазма, разрыва сосудов, через который кровь поступает в определенный участок мозга.
На сегодняшний день у женщин случаи инсульта стали чаще, при этом клиническая картина тяжелее, возможны такие последствия, как инвалидность, летальный исход. Группу риска составляют представительницы женского пола от шестидесяти лет и старше. Именно по этой причине в таком возрасте нужно более внимательно относиться к своему здоровью. Также статистические данные подтверждают, что после инсульта женщины не могут вести привычный образ жизни, у них возникают проблемы в семье и социуме.
Если женщина курит, принимает противозачаточные препараты, инсульт в значительной мере повышает риски возникновения проблем с сосудами. Так, в последнее время все чаще случаются тяжелые ишемические инсульты у женщин, которые используют оральные противозачаточные средства. Симптоматика переходящей ишемии в большинстве случаев игнорируется девушками.
Инсульт бывает следующих видов:
• Геморрагический (гематома внутри мозга). При таком виде инсульта происходит кровоизлияние в ткани определенного участка органа. Это происходит из-за того, что разрываются церебральные сосуды из-за патологических их стенок. Иначе говоря, разрыв сосудов происходит из-за того, что из стенки теряют прочность, становятся хрупкими и истонченными.
Основные причины инсульта
Медиками выделяется два основных фактора, которые могут вызвать инсульт: тромбообразование в кровеносной системе и холестериновые бляшки, которые перекрывают сосуды.
Приступ может произойти из-за чрезмерной нагрузки на сосуды, которая возникает в обычной жизни, из-за разных болезней или под влиянием внешних факторов, а именно:
• постоянное переедание;
• резкая смена положения тела (из лежачего в положение стоя или сидя);
• прием слишком горячей ванной;
• высокая температура воздуха в летнее время;
• сердечная аритмия;
• резкое понижение показателей артериального давления (наиболее часто обусловлено приемом определенных лекарств).
У мужчин инсульт в большинстве случаев является осложнением болезней сердечно-сосудистой систем. Возможны и другие причины:
• инфаркт миокарда;
• атеросклероз сосудов головного мозга;
• гипертония;
• аневризма артерии мозга;
• хирургические вмешательства на сердце;
• опухоли сосудов;
• частые стрессовые ситуации;
• частое и чрезмерное употребление спиртных напитков;
• курение;
У женщин кроме перечисленных причин к инсульту могут привести такие факторы: использование оральных противозачаточных, мигрень, патологическое течение беременности, предрасположенность к осложнениям сосудистых болезней и образованию тромбов. У женщин, которые сильно переживают при возникновении жизненных проблем, часто переносят стрессовые ситуации, их настроение часто меняется, в группе риска по возникновению инсульта головного мозга.
Симптоматика инсульта
У мужчин и женщин проявление первых признаков инсульта внезапное, существенные отличия отсутствуют. К их числу первых основных симптомов можно отнести такие:
• ощущение слабости и неловкости в верхней или нижней конечности с одной стороны;
• чувство, что немеют конечности с одной стороны;
• сложно выговаривать слова и составлять предложение;
• сложность с удерживание равновесия;
• появление шаткости во время ходьбы;
• крутиться голова, возникают болезненные ощущения разной интенсивности;
• сложности с выполнением привычных действий (взять какой-то предмет в руку, зажечь спичку и др.);
• немеет половина лица, язык, губы;
• судороги;
• с одной стороны сглаживается носогубная складка;
• тошнота, рвотный рефлекс;
• потеря сознания.
• улыбнулся;
• зажмурил глаза максимально крепко;
• высунул язык;
• сказал самую простую скороговорку;
• вытянул верхние конечности перед собой;
• сделал несколько шагов вперед по воображаемой линии.
Если хотя бы одно из перечисленных действий выполнить невозможно, нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь. Важно понимать, что появление первых признаков инсульта часто носят смазанный характер. Определить, насколько сложная ситуация, может только полноценная диагностика в медицинском учреждении.
Оказание какой помощи требуется до приезда врача?
Суть оказания первой помощи при инсульте заключается в том, чтобы принять меры, позволяющие облегчить состояние человека, пока приедет скорая медицинская помощь. Правильные действия – это шанс спасти жизнь пострадавшего. Алгоритм действий должен быть следующим:
• Как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь. Если сделать это самостоятельно невозможно, попросить, чтобы это сделал кто-то из соседей или присутствующих на улице. Стараться оставаться спокойным насколько это возможно в ожидании приезда бригады медиков.
• Проверить, дышит ли человек. Если дыхание отсутствует, сразу же делать дыхание рот в рот. При тяжелом дыхании потерпевшего нужно снять или ослабить тесную одежду (шарф, галстук, свитер с высоким воротом и др.).
• Позаботиться о том, чтобы положение тела человека, у которого случился инсульт, было удобное и безопасное. Он должен лежать на боку, при этом голова должна быть поднята. При возникновении рвоты голову нужно легонько поддерживать.
• Тон голоса должен быть успокаивающим, чтобы человек мог успокоиться, сильно не переживал о своем состоянии.
• Если на улице или в помещении низкая температура, нужно накрыть человека или теплым одеялом, или использовать дополнительную одежду, чтобы его укутать.
• Если у человека проявляется слабость верхних или нижних конечностей, перемещать его куда-нибудь нельзя.
• Пока приедет скорая помощь нужно внимательно отслеживать какие-либо изменения в состоянии человека. Если имеют место какие-то новые симптомы, нужно сразу же уведомлять оператора скорой помощи. Также нужно сказать о том, что человек упал или ударился головой, если это было.
Какую медицинскую помощь при инсульте оказывают в карете скорой помощи?
Какую медицинскую помощь получает пациент с инсультом в больнице?
Для определения вида инсульта и степени повреждения головного мозга сначала будет сделано КТ или МРТ органа. Если инсульт ишемический и пациента доставили в течение трех часов после приступа, проводится процедура, чтобы растворить тромб. Благодаря этому спасается большая доля клеток, которые были повреждены. Если инсульт геморрагический, в большинстве случаев проводится операция по удалению гематомы, которая сдавливает мозг, и для остановки кровоизлияния.
Независимо от вида инсульта, проводятся реанимационные меры, в ходе которых поддерживается дыхание пациента, отслеживаются показатели давления, работа сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.
Чтобы улучшить кровообращение, снизить свертываемость крови, снятия отечности назначается терапия медикаментозными препаратами.
В зависимости от состояния пациента через 24-48 часов пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где будет проходить его реабилитация, восстанавливаются функции, которые были утрачены. Желательно, чтобы лечение проходило в специализированном реабилитационном центре, где работают опытные реабилитологи, логопеды, физиотерапевты, психологи, кинезиотерапевты и другие специалисты, которые помогут пациенту быстрее вернуться к нормальному образу жизни.
Что категорически нельзя делать при инсульте?
• Во время приступа ни в коем случае нельзя везти человека в медицинское учреждение на своем транспорте. Поездка приводит к тому, что нагрузка на организм значительно повышается, возможен повторный скачек внутреннего давления.
• Нельзя давать ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Данное лекарственное средство стимулирует кровообращение, поэтому риски повышаются.
Профилактические меры
Всем известно, что любое заболевание легче предупредить, чем проводить его лечение, к тому же полное излечение возможно не всегда. Чтобы свести к минимуму риски возникновения инсульта, рекомендуется:
• Свести к минимуму употребление соли и жирных продуктов.
• Постоянно контролировать уровень сахара в крови (при сахарном диабете).
• Отказаться от вредных привычек (курения, употребления спиртных напитков в большом количестве).
• Каждый день делать физические упражнения, при этом нагрузка должна быть умеренной.
• Постоянно контролировать артериальное давление.
• Соблюдать диету, особенно если есть проблемы с лишним весом.
• Употреблять больше свежих овощей и фруктов, что поможет снизить риск такого состояния, как атеросклероз (частая причина инсульта).
Оказание первой помощи при инсульте является результатом правильной подготовки и внимательности. Зная проявление первых симптомов, можно быстро сориентироваться, появляется возможность спасти жизнь человека во время приступа.
Определение болезни. Причины заболевания
Инсульт
Первая помощь при инсульте
Помощь человеку с подозрением на инсульт необходимо оказать как можно скорее.
• Срочно наберите 103 и вызовите скорую. Во время звонка сообщите оператору, что есть подозрение на инсульт, укажите пол и возраст пациента.
• Посмотрите на часы и зафиксируйте время начала симптомов. Эта информация будет важна для врачей.
• Помогите пациенту занять безопасное положение: лечь на бок, слегка приподняв голову (можно положить под голову валик из одежды).
• Обеспечьте поступление свежего воздуха. Расстегните одежду, развяжите галстук, откройте окно.
• Не давайте пациенту никаких лекарств! Разные типы инсульта сложно отличить, но лечатся они совершенно по-разному: например, при геморрагическом инсульте с разрывом сосуда аспирин сильно навредит.
• До приезда скорой внимательно наблюдайте за человеком на предмет любых изменений в его состоянии. Будьте готовы рассказать врачам о симптомах и о том, когда они начались. Обязательно укажите, упал ли человек или ударился головой. Это важно для определения тактики лечения.
• При сохранности речи до приезда скорой постарайтесь выяснить у пациента, когда появились симптомы, какими хроническими заболеваниями он болеет и какие лекарства принимает. Если есть возможность, соберите документы с заключениями других врачей. Эта информация сэкономит медикам время.
• В некоторых случаях целесообразно самостоятельно доставить больного в ближайшую больницу, если вы не уверены в оперативности бригады. Обсудите это решение с оператором экстренных служб.
В Российской Федерации ежегодно переносят инсульт более 450 000 человек .
Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.
Поражения сосудов головного мозга принято делить на две группы:
• Закупорка сосудов (ишемия, инфаркт), которая приводит к размягчению участка мозгового вещества вследствие уменьшения кровоснабжения. Причиной такой закупорки могут быть образование тромбов на атеросклеротической бляшке (тромбоз), попадание тромбов, которые образовались в другом органе (эмболия), расслоение (диссекция) церебральных артерий, артериит (воспаление стенок артерий).
• Кровоизлияние (геморрагический инсульт) при разрыве мозгового сосуда с пропитыванием излившейся кровью части мозгового вещества.
Далее в этой статье будет рассмотрена первая группа — ишемические инсульты
Атеротромботический ишемический инсульт — этот инсульт возникает вследствии закупорки сосуда головного мозга тромбом.
Тромбоэмболический ишемический инсульт — развивается в случае закупорки сосуда тромбом из периферического источника. Тромб чаще образуется в сердце.
Причины инсульта
Причины возникновения ишемического инсульта:
• атеросклероз — чаще всего развивается после 60 лет;
• гипертоническая болезнь — частый этиологический фактор при инсультах, при гипертонической болезни инсульты развиваются в стадии артериосклеротических изменений;
• изменения коагулирующих свойств крови (гиперпротромбинемия), которые способствуют развитию тромбозов;
Причины инсульта в молодом возрасте: диссекции артерий, коагулопатии на фоне, например, антифосфолипидного синдрома или приёма оральных контрацептивов, церебральные артерииты на фоне системных ревматических заболеваний или инфекционных процессов, тромбоэмболы от вегетаций на клапанах сердца у наркоманов с эндокардитом.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Как распознать инсульт у человека
Первые признаки инсульта:
• Человек не может выполнить просьбу улыбнуться, поскольку мимика лица нарушена. Его улыбка будет кривой, одна сторона опущена.
• Речь невнятная, размытая, может даже показаться, что с вами пытается разговаривать пьяный.
• Затруднительно поднять руки на один уровень. По тому, какая рука находится ниже, можно определить поражённую сторону.
• У человека с инсультом не получится высунуть язык. Он будет западать.
При появлении любого из перечисленных признаков следует вызвать скорую помощь. С момента появления первых симптомов инсульта до введения препаратов должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Изменения глаз:
• один зрачок расширен;
• глазные яблоки двигаются хаотично;
• зрачки не реагируют на движение;
• больной ощущает сдавливание глаз, окружающие предметы и люди могут казаться раздвоенными.
Также при инсульте могут наблюдаться и другие симптомы:
• Головокружение из-за поражения вестибулярных центров нервной системы.
• Онемение конечностей с одной стороны.
• Слабость в половине тела.
• Во время потери сознания могут появляться судороги.
В тяжёлых случаях врачи отмечают такие признаки инсульта, как кратковременная потеря памяти и коматозное состояние.
геморрагического инсульта — внезапная сильная головная боль. Этот вид инсульта встречается в 20 % случаев всех инсультов .
По глубине неврологического дефекта и времени регрессирования неврологической симптоматики выделяют:
• транзиторную ишемическую атаку
• малый инсульт — клинические симптомы исчезают в течение трёх недель, то есть когда завершается цикл патогенетических изменений в очаге ишемии;
• завершившийся инсульт — сохранение симптомов более трёх недель .
Клиническая картина инсульта зависит от пострадавшего сосуда и уровня развившейся закупорки.
Поражение средней мозговой артерии (СМА)
Непроходимость СМА по причине
• полным или частичным расстройством речи (афазией);
• параличом мышц одной половины тела (гемиплегией);
• снижением чувствительности одной половины тела (гемигипестезией);
• невозможностью содружественного движения глаз в горизонтальном направлении (парезом взора) контрлатерально.
В случае закупорки верхних ветвей СМА возникает расстройство речи (афазия) вследствие поражения двигательного центра мозга (центр Брока) с гемипарезом конечностей преимущественно руки и мимической мускулатуры нижней половины лица с противоположной стороны от поражённого полушария головного мозга.
Поражение передней мозговой артерии (ПМА)
Эмболия ПМА вызывает:
• слабость конечностей (гемипарез) с противоположной стороны, при этом в ноге слабость больше, чем в руке;
• симптом Робинсона
• потерю способности ходить или стоять (абазию);
• назойливое повторение фразы, действия или эмоции (персеверацию);
• недержание мочи.
Иногда обе ПМА отходят от единого ствола, и если происходит его закупорка, то развиваются тяжёлые неврологические расстройства.
Бывают клинические случаи, когда непроходимость ПМА не проявляется неврологической симптоматикой, так как есть анастомоз (соединения артерий внутри черепа между собой и соединение внутренних и наружных артерий).
Поражение сонной артерии (СА)
Стенозирование СА и разрушение атеросклеротических бляшек становится причиной эмболов.
Иногда окклюзия СА не вызывает неврологическую симптоматику по причине компенсированного коллатерального кровообращения.
Выраженный стеноз ВСА и дефицит коллатерального кровообращения поражают конечные отделы СМА, ПМ, а иногда и ЗМА.
Поражение задней мозговой артерии (ЗМА)
Причиной закупорки ЗМА может быть как эмболия, так и тромбоз. Чаще возникают неврологические симптомы:
• альтернирующий гемипарез или гемиплегия;
• верхнеквадрантная двухсторонняя слепота в половине полей зрения,
• амнезия;
• дислексия (проблемы с чтением) без дисграфии (навыки письма в норме);
• амнестическая афазия (в том числе и цветовая);
• парез (паралич) глазодвигательного нерва на своей стороне;
• непроизвольные движения и атаксия (несогласованные движения при отсутствии мышечной слабости) на противоположной от очага поражения стороне.
Поражение артерий вертебро-базилярного бассейна (ВББ)
Причиной ухудшения кровотока в ВББ становится атеросклероз, тромбоз или эмболия.
Окклюзия ветвей основной (базилярной) артерии (БА) вызывает дисфункцию моста ствола мозга и мозжечка с одной стороны.
На стороне инсульта развивается атаксия, слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм (неконтролируемые колебательные движения глаз), головокружение, гиперкинез мягкого нёба, ощущение движения предметов в пространстве, а противоположно — слабость конечностей и гипестезия. При полушарном инсульте на своей стороне — парез взора, с противоположной — слабость конечностей, на стороне очага — слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм, головокружение, тошнота, рвота, потеря слуха или шум в ушах, гиперкинез мягкого нёба и ощущение движения предметов в пространстве.
Процесс стенозирования или закупорки ствола основной БА проявляется двухсторонней очаговой неврологической симптоматикой в виде тетраплегии, парезом взора в горизонтальной плоскости, мозговой комой или дэкортикальным синдромом. Такая же клиника будет и при окклюзии двух позвоночных артерий и при поражении доминирующей позвоночной артерии, если через неё шло основное кровоснабжение мозговых структур. Окклюзия основной артерии вызывает смерть от дисфункции дыхательного центра в стволе ГМ.
Стенозирование и закупорка позвоночных артерий(ПА), проходящих в черепе, даёт неврологическую очаговую симптоматику, свойственную клинике дисфункции продолговатого мозга, в виде головокружения, дисфагии (расстройства глотания), сиплости голоса, симптома Горнера и падением чувствительности на своей стороне, а с противоположной стороны нарушена болевая и температурная чувствительность. Похожая симптоматика возникает и при поражении задненижней мозжечковой артерии (ЗМА)
Инфаркт мозжечка (ИМ)
Лакунарные инфаркты (ЛИ)
ЛИ в большинстве случаев возникают у людей, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, по причине липогиалинозного поражения с закупоркой лентикулостриарных артерий головного мозга.
Закупорка таковых сосудов ведёт к формированию небольших глубинно расположенных ЛИ с последующим образованием кисты на этом месте.
Эмболия или атеросклеротическая бляшка может также перекрыть сосуд. Течение ЛИ может быть бессимптомным или проявляться собственным симптомокомплексом.
Инсульт спинного мозга
• перестают естественно функционировать некоторые внутренние органы, чаще всего проявляется сбоем дефекации, мочеиспускания;
• паралич рук и ног, а также ощущение боли в них.
Признаки комы
В некоторых случаях после болезни развивается кома, её симптомы:
• внезапная потеря сознания;
• лицо приобретает багровый цвет;
• дыхание громкое, слышны хрипы;
• напряжённый пульс, увеличено давление;
• сужение зрачков и их вялая реакция на свет;
• снижение мышечного тонуса;
• недержание мочи.
Инсульт может привести к непоправимым последствиям, свидетельствовать о которых будут:
• полное отсутствие какой-либо реакции при попытках приведения человека в чувства;
• снижение температура тела;
• отсутствует реакция зрачков.
Патогенез ишемического инсульта
Главным фактором, определяющим последствия окклюзирующего процесса питающих мозг артерий, является не величина выключенной артерии и даже не её роль в кровоснабжении мозга, а состояние коллатерального кровообращения.
При хорошем его состоянии полная закупорка даже нескольких сосудов может протекать почти бессимптомно, а при плохом стеноз сосуда вызывает выраженные симптомы.
Последовательность изменений ткани мозга после инсульта принято некоторыми авторами рассматривать как «ишемический каскад», который заключается в:
• снижении мозгового кровотока;
• глутаматной эксайтотоксичности (цитотоксическое действие возбуждающих медиаторы глутамата и аспартата);
• внутриклеточном накоплении кальция;
• активации внутриклеточных ферментов;
• повышении синтеза NO и развитии оксидантного стресса;
• экспрессии генов раннего реагирования;
• апоптозе (генетически запрограммированной клеточной гибели).
При локальной ишемии мозга происходит формирование зоны вокруг участка с необратимыми изменениями — «ишемической полутени» (пенумбра). Кровоснабжение в ней ниже уровня, который необходимим для нормального функционирования, но выше, чем критический порог необратимых изменений. Морфологические изменения в области пенумбры не наблюдаются. Гибель клеток приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки на протяжении определённого времени способны сохранять свою жизнеспособность. Окончательно зона инфаркта формируется спустя 48-56 часов.
Классификация и стадии развития ишемического инсульта
Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды ишемического инсульта (по причине):
• инфаркт мозга (ИМ), вызванный тромбозом прецеребральных артерий;
• ИМ, вызванный эмболией прецеребральных артерий;
• ИМ, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом прецеребральных артерий;
• ИМ, вызванный тромбозом мозговых артерий;
• ИМ, вызванный эмболией мозговых артерий;
• ИМ, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом мозговых артерий;
• ИМ, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный;
• другой ИМ;
• ИМ неуточнённый.
По локализации инсульта выделяют:
• поражение внутренней сонной артерии;
• поражение позвоночных артерий и их ветвей, основной артерии и ветви;
• средней мозговой артерии;
• передней мозговой артерии;
• задней мозговой артерии.
По стороне поражения:
По характеру поражения:
• лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение трёх недель;
• средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
Осложнения ишемического инсульта
Возникающие осложнения при инсульте определены тяжёлым состоянием больного и ограниченной его возможностью к самостоятельному обслуживанию и передвижению.
Возможные осложнениями ишемического инсульта:
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — тяжелейшее осложнение инсульта. С целью профилактики, больному надевают ортопедические компрессионные чулки или применяют специальные устройства для пневмокомпресси ног.
• Пневмония. Профилактика этого осложнения направлена на поддержание свободного состояния верхних дыхательных путей, уход за полостью рта, поворачивание больного каждые два часа во избежание застоя в лёгких, своевременное назначение антибиотиков.
• Пролежни — серьёзная проблема для больных, переносящих инсульт. Профилактику пролежней необходимо начинать с первых дней заболевания. Для этого необходимо следить за чистотой белья, устранять складки на постельном белье, обрабатывать тело комфортным спиртом, присыпать тальком складки кожи, подкладывать круги под крестец и пятки. Профилактика пролежней требует поворота больного с интервалом не реже 2-3 часов.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Профилактику контрактур начинают при первой возможности, выполняя пассивные движения парализованными конечностями. Во избежание развития мышечных контрактур при наличии гемипареза или гемиплегии парализованные конечности укладывают в положении, противоположном обычной позе Вернике-Манна .
• Потеря памяти или проблемы с мышлением. Многие люди, перенесшие инсульт, испытывают потерю памяти, у других возникают трудности с мышлением, проблемы с речью, в том числе с её пониманием, чтением или письмом.
• Эмоциональные проблемы. Людям, перенесшим инсульт, труднее контролировать свои эмоции или у них может развиться депрессия и изменения в поведении .
Также необходимо следить за мочеиспусканием, вовремя катетеризировать мочевой пузырь. В случае запора назначают клизму.
При стабилизации общего состояния проводят пассивную гимнастику, общий массаж мышц. По мере стабилизации переходят к обучению больных сидению, самостоятельному стоянию, ходьбе и навыкам самообслуживания.
Диагностика ишемического инсульта
Анамнез и клиническая картина дают достаточно данных для постановки диагноза, но для дифференциального диагноза необходимы дополнительные исследования, так как правильно выставленный диагноз в случае инсульта — залог своевременной и квалифицированной помощи.
Важно на ранней стадии заболевания отличить ишемический инсульт от кровоизлияния, а также от кровоизлияния в область ишемического инсульта. Для достижения этих целей проводят компьютерную томографию (КТ)
Высокочувствительным методом диагностики ишемического инсульта в начале заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ), но, по сравнению с КТ, она менее чувствительна к острым состояниям, особенно если есть кровоизлияние. С помощью МРТ можно увидеть артерии головного мозга, не используя контраст, что значительно безопасней, чем контрастная ангиография.
КТ в остром периоде (до суток) ишемического инсульта менее чувствительна, так как с её помощью в этом периоде невозможно оценить ишемический инсульт, его часто просто не видно. КТ при поступлении пациента в стационар проводят с целью исключения геморрагического инсульта и проведения тромболитической терапии. А вот с помощью МРТ можно распознать как ишемический, так и геморрагический инсульты на любых сроках.
Спинномозговая пункция может дать диагностическую информацию, если нет аппаратов МРТ или КТ. Субарахноидальные кровоизлияния и внутримозговые кровоизлияния могут дать кровь в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однако она не всегда попадает в СМЖ. Например, при небольших паренхиматозных или геморрагических кровоизлияниях кровь появится в СМЖ через двое-трое суток. Иногда при спинномозговой пункции в ликвор попадает сопутствующая кровь, поэтому при сомнении следует набрать ликвор в несколько пробирок. При лабораторном анализе выявится уменьшение эритроцитов в каждой последующей пробирке.
При планировании операции используют церебральную ангиографию. Это надёжный и хорошо апробированный метод, особенно если используется доступ через плечевую или бедренную артерии.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть инсульт до КТ по мозговому метаболизму, но метод малодоступен.
Чреспищеводная ЭхоКГ (исследование сосудов и сердца посредством ввода специального датчика в пищевод) обнаруживает источник эмболии в крупном сосуде: изъязвленную бляшку, пристеночный тромб.
Мерцательная аритмия с пароксизмами может спровоцировать эмболию, но не проявляться клинически — выявляется холтеровским мониторингом ЭКГ
Общие мероприятия
При лечении ишемического инсульта принято не снижать артериальное давление быстро, если оно высокое, особенно в первые дни заболевания. Низкое артериальное давление следует повысить — этим занимаются врачи, не давайте самостоятельно пациенту никаких лекарств.
Несдерживаемая сильная рвота — частая проблема в периоде сразу после инсульта, особенно при поражении в бассейне основной артерии. Это создаёт проблемы в питании больного. Если рвота не прекращается, или есть дисфагия, то ставят зонд для питания. Нехватку электролитов восполняют инфузионной терапией. Следует внимательно отслеживать проходимость дыхательных путей.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия — это единственная терапия ишемического инсульта в остром периоде, эффективность которой доказана в крупных исследованиях.
С момента появления первых симптомов инсульта до введения тромболитика должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Окклюзия сосудов происходит в артериальном или венозном русле. Тромботические лекарства растворяют тромб, но препарат необходимо доставить в зону тромбоза.
Тромболитические средства впервые появились в 40-х годах XX века. Активная разработка лекарств этой группы привела к тому, что в настоящее время выделяют пять поколений тромболитиков:
• Первые тромболитики — это природные вещества, которые переводят плазмаген в плазмин, тем самым вызывают активное кровотечение. Выделяют эти ингредиенты из крови. Данную группу лекарств используют редко, так как возможно сильное кровотечение. К этому поколению относят: Фибринолизин, Стрептокиназа, Урокиназа, Стрептодеказа, Тромбофлюкс.
• Второе поколение — это вещества, полученные на основе достижений генной инженерии с помощью бактерий. Это поколение лекарств хорошо изучено, у них практически отсутствуют побочные эффекты. Действуют непосредственно на тромбы. К этому поколению относят: Алтеплаза, Актилизе, Проурокиназа, Гемаз. Пуролаза, Метализе.
• Третье поколение — эти препараты способны быстро находить тромб и более продолжительно на него воздействовать. Максимально эффективны в первые три часа: Ретеплаза, Тенектеплаза, Ланотеплаза, Антистреплаза, Антистрептолаза.
• Четвёртое поколение — эти препараты находятся в разработке, отличаются быстрым и интенсивным воздействием на тромб. Недостаточно изучены.
• Пятое поколение — это совмещение натуральных и рекомбинантных активных веществ.
В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.
Инфузионная терапия
Антикоагулянты (гепарин и непрямые антикоагулянты) назначают только тогда, когда предписания врача заведомо будут выполняться, и есть возможность следить за свёртываемостью крови .
Антикоагулянты
Антикоагулянты препятствуют образованию нитей фибрина и тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже образовавшихся тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов .
Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения.
Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х (Фактор Стюарта — Прауэра — одного из факторов свёртывания крови).
Непрямые антикоагулянты:
• Антагонисты витамина К: фениндион (фенилин), варфарин (варфарекс), аценокумарол (синкумар);
• Гепарин и его производные: гепарин, антитромбин III, далтепарин (фрагмин), эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум), надропарин (фраксипарин), парнапарин (флюксум), сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф), бемипарин (цибор);
• Прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин (ангиокс), дабигатрана этексилат (прадакса);
• Селективные ингибиторы фактора Х: апиксабан (эликвис), фондапаринукс (арикстра), ривароксабан (ксарелто).
Антиагреганты
Антиагреганты не позволяют тромбоцитам склеиваться, тем самым препятствуют формированию тромбов.
Классификация антиагрегантов по механизму действия:
• аспирин, индобуфен, трифлюза (прекращают действие циклооксигеназы-1, ЦОГ-1);
• тиклопидин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор, кангрелор (прекращают работу рецептора АДФ Р2Y12 на тромбоцитарных мембранах);
• абциксимаб, монофрам, эптифибатид, тирофибан; ксимелофибан, орбофибан, сибрафибан, лотрафибан и другие (антагонисты гликопротеинов (GP) Iib/IIIa);
• дипиридамол и трифлюзал (ингибиторы цАМФ фосфодиэстеразы);
• илопрост (усилитель аденилатциклазы);
• ифетробан, сулотробан и другие (подавляют рецептор ТХА2/PGH2);
• атопаксар, ворапаксар (противодействуют рецептору AR (protease activated receptors) тромбина).
Аспирин — часто используемый препарат из этой группы. Если антикоагулянты противопоказаны, то можно использовать антиагреганты.
В недавнем исследовании было выявлено, что пациенты, которые принимали тирофибан (агграстат), лучше восстанавливались после инсульта без непроходимости крупных или средних сосудов головы, чем те, кто принимал аспирин .
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия — это профилактическая хирургическая операция, которая проводится с целью удаления атеросклеротических бляшек из arteria carotis communis (общей сонной артерии).
При развитии мозжечкового инсульта со сдавлением ствола мозга с целью сохранить жизнь больного выполняют хирургическую операцию для снятия внутричерепного давления в задней черепной ямке.
Противоотёчная терапия
По поводу применения кортикостероидов при ишемическом инсульте существуют разные и достаточно противоположные мнения, но всё же они активно пользуются врачами для уменьшения отёка мозга: назначают дексаметазон 10 мг внутривенно струйно или внутримышечно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов.
Осмотические средства Маннитол — повышает осмолярность плазмы, тем самым жидкость из тканей, в том числе и из головного мозга, перемещается в кровяное русло, создаётся выраженный мочегонный эффект, и из организма выводится большое количество жидкости. Отмена может дать рикошетный эффект.
Противосудорожные средства
Их необходимо назначать при развитии ишемического инсульта с эпилептическими припадками.
Реабилитация после инсульта
• профилактику постинсультных осложнений;
• профилактику повторных инсультов.
Основные принципы реабилитации после инсульта:
• раннее начало реабилитационных мероприятий;
• систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;
• включение в реабилитационный процесс специалистов различных профилей, индивидуализация реабилитационных программ;
• активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его близких и родных.
Длительность реабилитации
Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта.
• методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания);
• методы преодоления спастичности и лечение артропатий.
основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).
Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:
• 2-й вариант — больной с выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода ещё самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с большим трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той больницы, куда он был доставлен машиной скорой помощи;
• 3-й вариант — больные с умеренным и лёгким двигательным дефектом, самостоятельно передвигающиеся в пределах больницы, элементарно обслуживающие себя, переводятся в реабилитационный центр. В реабилитационный центр переводятся также больные, которые за время пребывания в реабилитационном отделении больницы (2-й вариант) научились самостоятельно ходить и элементарно обслуживать себя в быту.
3-й этап — амбулаторная реабилитация: реабилитация в специальных реабилитационных санаториях и на дому.
Амбулаторную реабилитацию осуществляют на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме "дневного стационара" при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центрах. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационную помощь (занятия с методистом лечебной физкультуры и занятия по восстановлению речи) оказывают на дому, обязательно обучая родственников.
Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации
Следующие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют проведению активной двигательной реабилитации:
• высокое и плохо снижаемое артериальное давление;
• рак;
• острые воспалительные заболевания;
• некоторые болезни и патологии опорно-двигательного аппарата: тяжёлые артриты и артрозы, ампутированные конечности.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни больного зависит от:
• зоны поражения и объёма мозга, "выключенного" ишемическим процессом;
• наличия сопутствующих заболеваний, не позволяющих организму справиться с этим тяжёлым заболеванием.
По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), от 20 до 50 % пациентов после инсульта умирают в течение первого месяца. Смертность зависит от типа инсульта, тяжести, возраста, сопутствующей патологии и эффективности лечения осложнений .
Профилактика. Принято считать, что здоровый образ жизни, нормированный труд и своевременный отдых значительно снижают риск заболевания ишемическим инсультом.
К факторам, провоцирующим инсульт, относят гипертоническую болезнь, курение табака, атеросклероз, сахарный диабет, кардиальную патологию, болезни свёртывающей системы крови, системные заболевания соединительной ткани.
Своевременно начатая реабилитация, снижает риск инвалидизации и значительно улучшает качество жизни.