Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога
23. Gawron A.J., Hirano I. Advances in diagnostic
причиной горечи во Показанием к применению
., // Laryngoscope -2002. -Vol. 112. - P. 1861-1865.патогномоничным симптомом ЖКБ. Наиболее часто гастроэнтерологической
Буеверов Алексей Олегович
.числе и ДГЭР сайтов: squamous cell carcinoma
рту не служит нижнего пищеводного сфинктера рассматривают в том Информация получена с reflux in laryngeal утверждение, что горечь во и нормализации работы эффективности антисекреторных препаратов
// Can J. Gastroenterol. - 2006 - Vol. 20. -P. 91-94.acid and alkaline врачом ряд вопросов. Можно считать обоснованным улучшения антродуоденальной синхронизации вероятных причин недостаточной gastroesophageal reflux symptoms 22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. The role of рту, ставит перед практикующим
проявлений ДГЭР вследствие
Bitter taste in a mouth: view of gastroenterologist
В качестве наиболее
mucosal injury and // Saudi J. Gastroenterol. — 2007. -Vol. 13. -P. 180-186Таким образом, интерпретация такого «простого» симптома, как горечь во очередь уменьшает выраженность постоянного .pathogenesis of esophageal of reflux esophagitis
проблемы.кислот и лизолецитина. Домперидон в свою 6 мес до reflux in the to the severity проведения исследований, посвященных изучению данной действие конъюгированных желчных в течение от 40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Role of duodenogastroesophageal and its contribution ее тяжелых форм. Это определяет необходимость рефлюктата. Кроме того, омепразол нивелирует агрессивное в поддерживающей дозе reflux gastritis // Rom. J. Morphol. Embryol - 2005. - Vol. 46, N 4. - P.269-274.21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy Е. et al. Bile reflux measurement в развитии ГЭРБ, в том числе и уменьшения объема последующим приемом их features in bile 20. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? // Curr. Gastroenterol. Rep. -2008.-Vol. 10.-P. 252-257.изучение роли ДГЭР активности кислотного составляющего
не менее 4-8 нед с 39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoscopical and histological therapeutic options? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - Vol. 104 (Suppl. 2). - S. 33-38.приведенных выше исследований, следует признать, что необходимо дальнейшее необходим для снижения ГЭРБ на срок based consensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 101. -P. 1900-1920.
failure— what are the пациентов. Основываясь на результатах и домперидона. Омепразол в препарате при любой форме reflux disease: a global evidence 19. Fass R. Proton pump inhibitor адекватных программ реабилитации 10 мг омепразола терапии, ИПП необходимо назначать classification of gastroesophageal treatment and anti-reflux surgery // Hepatogastroenterology. -2008.-Vol. 55. -P. 120-126.
соответствующего оборудования, квалифицированных специалистов и которого содержится по
желудка. Согласно современной стратегии Consensus Group. Montreal definition and 18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: results of medical вмешательств требуется наличие комбинированный препарат «Омез Д ®», в одной капсуле кислоты париетальными клетками 38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. and the Global after cholecystectomy // Can. J. Gastroenterol. — 2010. -Vol. 24.-P. 197-201.ДГЭР недостаточно. Для выполнения оперативных
фармацевтическом рынке появился супрессоры секреции соляной 37. Vaezi M.F., Richter J.E. Double reflux: double trouble // Gut. - 1999. - Vol. 44 -P. 590-592.bile reflux gastritis выше препаратов при лекарственным средством, вероятно, следует считать домперидон. Недавно на российском (ИПП) как наиболее мощные in ventilator-associated pneumonia // J. Crit Care. Med - 2012. - Vol. 27. -P. 526.for patients with эффективности всех перечисленных соотношения эффективность-безопасность наиболее проверенным ингибиторы протонной помпы in oral secretions hydrotalcite is effective зрения медицины, базирующейся на доказательствах, достоверных данных об пищеводного сфинктера. С точки зрения два десятилетия являются total bile acid 17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. Rabeprazole combined with Важно отметить, что с точки спонтанных расслаблений нижнего пациентов в последние 36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. The role of In: Barrett s esophagus. Vol. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 47-52.важно, к уменьшению частоты
в лечении таких gastric mucosa. // J. Clin. Pathol. - 1993. -Vol. 46. - P. 235-240Barrett s esophagus Ру, поворот двенадцатиперстной кишки и, что еще более этим основными препаратами intestinal metaplasia in experimental models of фундопликацию по Ниссену, наложение анастомоза по отделов пищеварительного тракта 4-14,5 ч [16, 37]. В связи с 35. Sobola G.M., O'Connor H.J., Dewar E.P. et al. Bile reflux and be drawn from
метаплазии пищеводного эпителия. К ним относят двигательной активности верхних ГЭРБ увеличивается до // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2005. -Vol. 114. -P. 192-197.16. Bremner R.M., Bremner C.G. What information can осложнений, в первую очередь способности к нормализации , у больных с basis in evidence bitter taste receptors// Results Probl. Cell Differ. - 2010 - Vol. 52. - P. 87-99.ликвидацию обусловленных им обосновано вследствие их
рН-метрии
в течение суток 34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Bile-induced laryngitis: is there a 15. Behrens M., Meyerhof W., Oral and extraoral уменьшение выраженности ДГЭР, так и на Применение прокинетиков патогенетически превышающая 1 ч 33. Richter J.E. Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagitis // Curr. Treat. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 7. -P. 53-58.Disorders // Gastroenterology. - 2006. -Vol. 130.-P. 1498-1509.и оперативные вмешательства, направленные как на контрольное эндоскопическое исследование.4,0, в норме не reflux in Barrett's esophagus // Dig. Dis. Sci. -2001. -Vol. 8. -P. 208-216.Sphincter of Oddi У пациентов, рефрактерных к терапии, выполняют различные эндоскопические ее эффективность, выполнив при необходимости пищеводного рН ниже 32. Richter J.E. Importance of bile 14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Functional Gallbladder and при ДГЭР.терапию и оценить оболочки пищевода. Общая продолжительность сохранения gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. -2004. -Vol. 9. -P. 1868-1874.imaging with (99m) Tc-mebrofenin // Hellen. Pyren. Latr. - 2004. - Vol. 7. -P. 142-143.комплексной терапии ГЭРБ, в том числе отсутствует, вероятно, целесообразно назначить эмпирическую качестве фактора, вызывающего повреждение слизистой supraesophageal manifestation of diagnosed by hepatobiliary его применения в это. Если же таковая соляной кислоты в 31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognised year old girl
нижнего пищеводного сфинктера, что обосновывает возможность технической возможности подтвердить доказательств доминирующей роли // Dig. Dis. Sci. - 2006. -Vol. 51.-P. 282-288.<
Диагностические критерии | |
in an 11 эпизодов спонтанной релаксации и при наличии получено большое количество patients with reflux-related ear, nose, and throat symptoms 13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. et al. Severe duodenogastroesophageal reflux способен уменьшать число предположить существование ДГЭР К настоящему времени 30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Determinants of long-term outcome of // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol. 59. -P.59-61. Агонист рецепторов γ-аминомасляной кислоты баклофен всего комплекса симптомов. У них следует ДГЭР .// Dig Die. Sa. - 2005. - Vol 50. -P. 824-832.and intestinal metaplasia свойства .приводит к редукции пищевода на фоне excessive throat phlegm alkaline reflux gastritis сукральфата, также проявляющего цитопротективные средства и спазмолитики, что не всегда не железистого, а плоскоклеточного рака DGER in unexplained the development of пищевода. Патогенетически обосновано назначение | подреберье, традиционно назначают желчегонных крысах, свидетельствуют о доминировании 29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. The role of laparoscopic cholecystectomy on оболочки желудка и тяжести в правом исследования, выполненного на гастрэктомированных monitoring // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - P. 1031 -103912. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. The effect of признаков повреждения слизистой боли или чувства аденокарциномы пищевода. Интересно, что результаты экспериментального |
impedance and bilirubin // ВМС Surgery. — 2012.-Vol. 12(Suppl. 1).-S. 5.симптоматики и эндоскопических и после еды. Обычно таким больным, особенно при наличии эпителия, пищевода Баррета и 24-hour multichannel intraesophageal gallstone related disease к редукции клинической рту, усиливающаяся по утрам цилиндрической метаплазии пищеводного two distinct phenomena: a comparison between laparoscopic cholecystectomy for апоптоза эпителиоцитов ведут
возникает горечь во рефлюксом в патогенезе non-acid reflux are elderly patients undergoing желчных кислот и, вероятно, предотвращение индуцированного ими отмены у пациента сочетании с кислым 28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Biliary reflux and 11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. et al. Morphofunctional gastric pre- and post-operative changes in эффект. Вытеснение пула гидрофобных или после их роль ДГЭР в refluxate. In: Barrett's esophagus. Vol 1 - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.and Hepatology - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (First Edition). - P. 360-376.гастрите и эзофагите, обусловленных ДГЭР, служит ее цитопротективный фоне лечения ИПП последней [32, 33]. С.А. Gutschow и соавт. также убедительно продемонстрировали 27. Nehra D. Composition of the 10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Gallstone disease In: Evidence Based Gastroenterology урсодезоксихолевой кислоты при
время нередко на и даже аденокарциномы, развивающейся на фоне // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 21.-P. 334-338.9. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В кн: Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 397-403.Основанием для применения В то же тяжелого эзофагита, метаплазии пищеводного эпителия proton pump inhibitors 7. Охлобыстин А.В. Желчнокаменная болезнь. В кн: Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. ВТ. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 574-580.с ИПП .рефлюктата [17-19].в качестве причины not responsive to рефлюкса // Рос журн гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2009.-Т. 19, №4.-С. 75-78.применения в комбинации к уменьшению объема ранее, ДГЭР может выступать reflux disease patients гастрэктомии: патогенетическое значение желчного ДГЭР в случае желудочного секрета, что соответственно ведет Как было отмечено reflux in gastroesophageal 6. Лапина Т.Л., Склянская О.А., Напалкова Н.Н. и др. Пищевод Баррета после состояние пациентов с уменьшению общего объема во рту.26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Prevalence of bile 2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. — М., 1998.- 159 с
компоненты билиарного рефлюктата, также могут улучшать продукции кислоты, но и благодаря следует дополнить горечью therapy // Digestion - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322ГЭРБ.и другие повреждающие только вследствие подавления интенсивности, тошноту, рвоту желчью. По-видимому, данную клиническую картину proton pump inhibitor органов пищеварения и Антациды, адсорбируя желчные кислоты клинический эффект не в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной patients refractory to холецистэктомии и гастрэктомии, при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта.рефлюксе ИПП дают жалобы на боль gastroesophageal reflux disease ряда заболеваний: у больных после моторики верхних отделов часто наблюдающемся смешанном рефлюксе, выявляют симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять
duodenogastroesophageal reflux in феноменом в рамках ГЭРБ или расстройствах внимание тот факт, что при наиболее слабее. Чаще, чем при кислом 25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Prospective evaluation of рефлюкс оказывается патологическим во рту - проявлении ДГЭР при лечения ГЭРБ. Следует принимать во соответствующей симптоматикой выражена reflux? // Dis. Esophagus - 2002. - Vol. 15. - P. 5-9.ротовую полость. Дуоденогастральный или дуоденогастроэзофагеальный жалобе на горечь корректировать общепринятые схемы от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГЭР с poison — alkaline, biliary or acidic и далее в средства и при рефлюктате обусловливает необходимость M.F. Vaezi и J.E. Richter [32, 37] отмечают, что в отличие
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Barrett s esophagus: what is the отделы пищеварительного тракта назначение этого комбинированного желчи в пищеводном заподозрить билиарный рефлюкс?reflux disease // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 14. -P. 3750-3756.желчи в верхние и гастроэзофагеального рефлюкса. Представляется патогенетически обоснованным в рамках ГЭРБ, более сложен. Очевидно, что преобладание компонентов как для оценки testing for gastroesophageal рту является заброс препарата «Омез Д ®» является лечение диспепсии Вопрос терапии ДГЭР, в том числе не распознать, то хотя бы развиваются в результате
на существование.с учетом доминирующей отражает понятие «дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс». Изолированный, т. е. не имеющий примеси у 15-20% больных с ГЭРБ пищевода.и слабощелочном рН синергизм с соляной тауриновые конъюгаты, и лизолецитин оказывают оболочки пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Наиболее хорошо изучено неконъюгированные/конъюгированные желчные кислоты
составила только 40%. Пул желчных кислот Баррета преобладал смешанный с пищеводом Баррета рН. D. Nehra и соавт. показали, что суммарная концентрация исследования рефлюктата позволяет ее тяжести (сравнивали здоровых добровольцев, пациентов с неэрозивной забросом в него на качественно новом проводить мониторинг содержания имеются сторонники и ДГЭР. С учетом влияния ночи• боль иррадиирует в Боль может сопровождаться антацидов• интенсивность боли не обычной активности больного
интервалы времени симптомыверхнем квадранте живота, и все перечисленные и сфинктера Одди горечи во рту операции в анамнезе больных после операций метаплазия) + (4 х хроническое оценки этих морфологических оболочки, кишечную метаплазию, как правило, несоответствие между плотностью Морфологическая картина гастрита, вызванного рефлюксом желчи некоторых лекарственных средств «диспепсия», целесообразно напомнить, что симптом диспепсии, то есть боль — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью билиарной колики . Такая диспепсия может При этом повторяющийся и спастического сокращения обструкции камнем пузырного (в половине случаев следует признать, что основным клиническим рту наряду с внимание тот факт, что она может Горечь во рту containing proton pump possible causes of lower esophageal sphincter Treatment modes of esophagitis, than isolated acidic of esophageal mucosa, include bile acids, lysolecithin and trypsin. In series of metals and other a mouth can cause of bitter
T.L. Lapina, A.О. Buyeverovболезни. В лечении ДГЭР пищеводного сфинктера.с ДГЭР, помимо ингибиторов протонной рефлюкса (ДГЭР) как важнейшей причины Лапина Татьяна Львовна
клиническим симптомам если ДГЭР весьма актуально формы ГЭРБ часто термин «билиарный рефлюкс» также имеет право состояния. Вместе с тем пищевод наиболее точно монотерапию антисекреторными препаратами через слизистую оболочку токсичны при нейтральном кислом рН, что определяет их кислоты, в первую очередь кишки, вызывающие повреждение слизистой антисекреторными препаратами соотношение выявления смешанного рефлюкса ГЭРБ и пищеводом среднем 124 ммоль/л, а у больных
корреляцию с уровнем Комбинация пищеводной рН-метрии и автоматического наличием проявлений ГЭРБ, а также степенью просвета пищевода и рефлюкса начали проводить С появлением возможности двенадцатиперстную кишку билирубина абсорбционного спектра билирубина, предназначенный для диагностики просыпается в середине тошнотой и рвотойДополнительные критерииснижается после приема уменьшается после дефекациивыраженная, достаточная для прерывания • повторяющиеся через различные области и/или в правом расстройств желчного пузыря гастрита, а также место желудочно-кишечного тракта без билиарный гастрит у оболочки [в баллах]) + (3 х кишечная воспаления. Предложена формула для
собственной пластинки слизистой расстройства желудочно-кишечного тракта — функциональной диспепсии.др.), и при приеме подходов к термину широко распространенными заболеваниями дифференцирован от истинной рвотой .давления внутри него возникает вследствие преходящей правой подреберной области болезнью (ЖКБ). Вместе с тем Традиционно горечь во к гастроэнтерологу. При этом, безусловно, следует принимать во a mouth, gastroesophageal reflux disease, duodenogastroesophageal reflux, bile reflux, treatment.of combined pharmaceuticals account among the agents directly modifying impedance measurement.severe forms of contents, capable of damaging products and drugs, toxicity of some bitter taste in reflux (DGER) as the major горечь во рту, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, билиарный рефлюкс, лечение.течения гастроэзофагеальной рефлюксной на тонус нижнего пищеводной импедансометрии. Схемы лечения больных Цель обзора. Оценить роль дуоденогастроэзофагеального
медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФлечения. Возможно ли по [24, 29-34, 36, 40]. Соответственно своевременное распознавание клиническое значение осложненные слизистой оболочки пищевода в условиях анацидного двенадцатиперстной кишки в клинического ответа на их ионизированными формами, которые легче проникают и трипсин более
оболочку пищевода при пищевода при ДГЭР. Установлено, что конъюгированные желчные Компоненты содержимого двенадцатиперстной кислотами. На фоне лечения эрозивным эзофагитом частота равен 14 ммоль/л. У больных с эзофагитом составляет в
кислот и его ДГЭР [24, 28].щелочного рефлюкса и между временем защелачивания по изучению щелочного этого метода [21, 23].количества выделяемого в спектрофотометрии, основанный на определении • из-за боли больной • боль связана с объяснить эти симптомы• интенсивность боли не • интенсивность боли не
• боль умеренная или мин и болееболи, локализованной в эпигастральной Таблица 1. Диагностические критерии функциональных морфологической картины билиарного моторики верхних отделов 1 ммоль/л . Большинство авторов обнаруживают
собственной пластинки слизистой степенью выраженности хронического оболочку желудка, хорошо описана: она включает отек служить проявлением функционального органических заболеваний (язвенная болезнь и Для уточнения методических с ЖКБ, а ассоциирована с пищи, должен быть четко сопровождаться тошнотой и
пузыря вследствие повышения нетипичную локализацию). Желчная колика обычно в эпигастральной или в эпигастральной области), связывают с желчнокаменной пищеварения.разных специальностей, в том числе Key words: bitter taste in of DGER application be taken into - antacids, ursodeoxycholic acid and and involves, besides 24-hour pH-metry, fiberoptic spectopho-tometery or esophageal development of more a principal cause. Components of duodenal its improper hygiene, application of food Key points. The causes of
role of duodenogastroesophageal помпы и прокинетик.возможных причин рефрактерного препараты, оказывающие влияние непосредственно Основные положения.24-часовой рН-метрии, фиброоптической спектрофотометрии либо им. И.М. СеченоваГБОУ ВПО «Первый Московский государственный выбора оптимального метода кислоты, но и желчи свидетельствуют, что имеющие наибольшее в патогенезе повреждения кишки возможен только процесса заброса содержимого объяснить отсутствие адекватного кислот обусловлена преимущественно эзофагита. Неконъюгированные желчные кислоты действие на слизистую в патогенезе повреждения
Список литературы
первых.
основном холевой, таурохолевой и гликохолевой группе пациентов с этот показатель был
пациентов с эрозивным
в пищевод желчных
может служить синонимом зависимости между выраженностью
продемонстрировали отсутствие корреляции как рН-независимого фактора исследования диеты при использовании желчи и соответственно новый метод фиброоптической
лопаткупризнаками:природы, которое могло бы позыотделение неотложной помощиопределенного уровня
• эпизоды продолжительностью 30 Должны включать эпизоды мало изучены.клинической симптоматики и холецистэктомии, иногда при изменениях
70% и специфичностью 85% рефлюкс желчи превышает (BRI), который равен (7 х отек Helicobacter pylori и
кислот на слизистую заболевания диспепсия может
эпигастрии, встречается при ряде желудочно-кишечного тракта.рту, изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, запором или диареей. Скорее всего, эта «неспецифическая» диспепсия не связана с употреблением жирной пузырного протока. Желчная колика может
перерастяжением стенки желчного и редко имеющая желчная колика - острая висцеральная боль пищи, диспепсия (боль и дискомфорт только заболеваниями органов
обращаются к врачам is rational.
disease. In the treatment Conclusion. DGER should always inhibitors, should include prokinetics, in selected cases
reflux is complex
demonstrated, that DGER causes statistical data, bile reflux is oral cavity and mouth.review. To demonstrate the
лекарственных средств, содержащих ингибитор протонной рассматривать в числе случаев - антациды, урсодезоксихолевую кислоту и горечь во рту.внутренних болезней ПМГМУ
Т.Л. Лапина, А.О. Буеверовпрогноза, так и для действия не только
Результаты ряда исследований роли желчных кислот соляной кислоты, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной
[17, 19, 20]. Можно констатировать, что сущность патологического Приведенные данные позволяют . Токсичность неконъюгированных желчных кислотой в патогенезе более выраженное повреждающее значение желчных кислот, которые, по-видимому, играют основную роль
смещалось в пользу был представлен в рефлюктат (80%), тогда как в и/или стриктурой - более 200 ммоль/л. В контрольной группе желчных кислот у оценить профиль забрасываемых
ГЭРБ, эрозивным эзофагитом, пищеводом Баррета). Таким образом, термин «щелочной рефлюкс» нельзя признать корректным, и он не желчи. Более того, не обнаружено также
уровне. Их результаты убедительно билирубина в пищеводе противники назначения стандартизированной диеты на секрецию В 1993 г. под названием «Bilitec 2000» был зарегистрирован принципиально спину и/или под правую
одним или несколькими • исключено заболевание органической снижается при изменении и визита в
• боль усиливается до признаки:[по 14]
среди данных симптомов [12, 35, 39]. Сопоставление и анализ на желудке и
воспаление) - (6 х Н. pylon). При BRI >14 с чувствительностью изменений - индекс билиарного рефлюкса
колонизации слизистой оболочки
и воздействием желчных (нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа). При отсутствии органического и дискомфорт в
(ГЭРБ) и функциональными расстройствами сопровождаться горечью во симптом диспепсии, которую пациент связывает
сфинктера Одди или протока и обусловлена с характерной иррадиацией симптомом ЖКБ является
такими симптомами, как рвота желчью, отрыжка, плохая переносимость жирной
быть обусловлена не - весьма распространенная жалоба, с которой пациенты inhibitor and prokinetic refractory gastroesophageal reflux pressure.
DGER, besides proton pump reflux. Diagnostics of bile studies it was
factors. However, despite lack of include diseases of taste in a The aim of рационально использование комбинированных Заключение. ДГЭР всегда необходимо