смертности населения. Смертность больных от "чисто" апноэ во сне составляет 6-8 %, при этом важно отметить, что смертность от причин инвалидности и апноэ во сне существенно возрастает при отсутствии своевременной диагностики и эффективной терапии. По мнению исследователя заболеваний, связанных с синдромом с синдромом апноэ во сне и, таким образом, совокупная летальность от этого синдрома может достигать 37%!из Петрозаводска А.П. Зильбера, значительная часть "ночных" смертей, которые приписывали "внезапной сердечной смерти", в действительности связаны во сне проявляются:• Частыми пробуждениями• Ощущениями удушья и нехватки воздуха при
Симптомы синдрома апноэ • Повышенной двигательной активностью
во время сна
• Учащением мочеиспускания в ночное время (никтурией) и ночным недержанием внезапном пробуждении
• Утренней головной болью• Избыточной дневной сонливостью
• Повышение артериального давления ночью или утроммочи (энурезом)
дневная сонливость
Важно отметить, что выявить и
оценить степень выраженности синдрома апноэ во
• Неосвежающий сон и в условиях специализированной
Диагностика и лечение синдрома апноэ во сне.
лаборатории сна. Наличие такой лаборатории является обязательным условием успешной работы центра сне можно только лечению больных расстройствами сна (с ее помощью проводится первичная, дифференциальная диагностика и мониторирование в процессе по диагностике и проводить лишь после того, как будет установлено, каким именно типом апноэ и в какой степени страдает и после лечения). Лечение апноэ можно Существуют три вида сонного апноэ:• Обструктивное• Центральноечеловек.
На практике в большинстве случаев встречается
первый тип – обструктивный, связанный с обструкцией
(закупоркой) просвета верхних дыхательных
• Смешанное
глотки.Существует целый ряд операций, направленных на расширение и последующую стабилизацию путей на уровне может применяться у
пациентов с легкой формой апноэ во сне и когда просвета глотки (увулопалатинофарингопластика и др.). Однако данная методика спадения дыхательных путей. В последние годы в США распространяется метод искусственной коррекции прикуса на одну точно выявлено место внутриротовых ортодонтических устройств. Этот метод лечения сонного апноэ используется и в случаях предшествующего неэффективного хирургического ночь с помощью рецидива заболевания. Снижение веса и коррекция функции щитовидной железы требуют участия эндокринолога в лечебной лечения и возникновения С возникновением синдрома сонного апноэ связано распространённое и довольно неприятное явление – храп. В возрасте старше программе.
храпят во сне каждый пятый мужчина и каждая десятая женщина, после шестидесяти храпят 35 лет регулярно десяти и каждая вторая женщина.В клинике Медси Санкт-Петербург осуществляется диагностика четверо мужчин из апноэ и все виды лечения – от эффективной СиПАП
терапии до оперативного вмешательства при более храпа и сонного Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных сложных патологиях.
остановке дыхания (определяется как период апноэ или гипопноэ более 10 секунд) с последующими периодами пробуждений и гиперпноэ. Симптомы могут включать путей во сне, что приводит к утренние головные боли. Диагноз ставится на основании данных анамнеза и полисомнографии. Для лечения используется назальная CPAP-терапия, пероральные препараты, а при неэффективности повышенную дневную сонливость, беспокойство, храп, постоянные пробуждения и благоприятный. Нелеченные пациенты подвержены риску развития гипертонии, фибрилляции предсердий и других аритмий, сердечной недостаточности, травм или смерти в результате дорожно-транспортных происшествий и вышеуказанных методов – хирургическое лечение. При лечении прогноз Клинический калькуляторОбструктивное апноэ сна (ОАС) является распространенным явлением, его распространенность увеличивается с увеличением распространенности других несчастных случаев, вызванных патологической сонливостью.
1 миллиард человек
(), большинство из которых не диагностированы и не лечатся. Та или иная ожирения. По оценкам, во всем мире от него страдают симптомами присутствует у 8-16% взрослых. ОАС встречается у мужчин в 4 раза чаще () и в 7 степень ОСА с у людей с ожирением (т.е., индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30).Проявления, лечение и прогноз раз чаще встречается и возраста (, ).Обструкция вызывает множественные эпизоды апноэ или
гипопноэ, которые приводят к зависят от пола нарушают нормальный сон, с частичными или
Патофизиология обструктивного апноэ сна (ОАС)
полными пробуждениями в фазах медленного (NREM) и быстрого (REM) сна (). Инспираторные усилия при закрытых верхних дыхательных гипоксии и гиперкапнии; все эти состояния внутригрудного давления, которые влияют на работу сердца. Появляется эндотелиальная и нейромедиаторная дисфункция. Происходит взаимодействие всех факторов, что вызывает значительную путях вызывают перепады Менее тяжелые формы могут не вызывать десатурацию кислорода, но прерывают сон.Обструктивная гипопноэ сна заболеваемость и смертность.
Сопутствующие заболевания
дыхательных путях с высоким сопротивлением инспираторный поток уменьшается, но не отсутствует.
Синдром повышенного сопротивления является состоянием, при котором в лечение храпа и синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей
аналогичны таковым при верхних дыхательных путей 2 секунд. Симптомы, диагностическая оценка и ). Риск инсульта и смертности от всех причин повышается даже при контроле других ОАС.
Осложнения
в эти распространенные расстройства (и, следовательно, его ущерб для общества) часто недооценивают ().Кроме того, периоперационные осложнения, включая остановку сердца, сопровождаются нераспознанным ОАС, поскольку умеренная и факторов риска (например, гипертонии, диабета) (). Однако влияние ОАС риском обструкции дыхательных путей. Пациенты должны уведомить анестезиолога о диагнозе
перед проведением какой-либо операции и общая анестезия являются положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), во время получения предоперационных препаратов и во время восстановления.находиться под непрерывным риска обструктивного апноэ сна относятся:• Ротовая часть глотки, перекрываемая короткой или сдвинутой назад нижней
Этиология обструктивного апноэ во время сна
К анатомическим факторам • Выступающее основание языка или небные миндалины
• Круглая голова и короткая шеячелюстью
• Толстые боковые стенки глотки и парафарингеальные
жировые подушечкиТакие факторы риска
не могут предсказать
тяжесть заболевания.Другие выявленные факторы риска включают постменопаузальный
статус, старение, ожирение и употребление алкоголя или седативных средств (). Медицинские расстройства, которые могут вызывать
или способствовать ОАС, включают: ночной гастроэзофагеальный рефлюкс, акромегалию, гипотиреоз, и инсульт в анамнезе. Ночная стенокардия в 15 раз повышает риск развития ОАС. ОАС и синдром ожирения-гиповентиляции часто сосуществуют.Семейный анамнез ОАС присутствует в 25–40% случаев у взрослых, что отражает полигенные риски, влияющие на дыхательную активность или анатомию; генетические риски могут различаться в зависимости
от этнической принадлежности (). Вероятность ОАС у данного члена семьи пропорциональна числу других страдающих от этого заболевания членов семьи.Хотя прерывистый громкий храп наблюдается у 85% пациентов с обструктивным апноэ сна, у большинства людей, которые храпят, ОАС отсутствует. Другие симптомы ОАС (, ) могут включать
Симптомы и признаки обструктивного апноэ сна (ОАС)
• Удушье, затруднённое дыхание или храпение во сне• Беспокойный и неосвежающий сон• Сложность в поддержании
снаБольшинство пациентов спят
и не знают об этих симптомах, пока об этом
им не сообщат партнеры по постели, соседи по комнате
или по дому. По утрам у некоторых пациентов возникает боль в горле, сухость во рту или головная боль.Физикальное обследование может выявить признаки заложенности носа, гипертрофию миндалин и аномалии строения глотки. Следует отметить анатомические факторы риска развития
ОАС.• Подозревается при клиническом обследовании• Подтверждается исследованиями снаДиагноз обструктивного апноэ сна подозревают у
Диагностика обструктивного апноэ сна (ОАС)
пациентов с факторами риска, симптомами или теми
и другими.
5/час.Пациенты из группы риска, которым может потребоваться более детальное обследование, включают тех, ктоДля оценки риска
неспециалисты могут использовать
такие опросники, как STOP-Bang, Берлинский опросник (Berlin Questionnaire [BQ]) и шкалу сонливости Эпворта (ESS). Однако по сравнению с более точными
результатами исследований сна, эти опросники имеют низкую специфичность и высокую частоту ложноположительных результатов и не должны использоваться для постановки диагноза или при выборе терапии. Мультимодальные тесты STOP-Bang и BQ более специфичны, чем ESS, в отношении риска ОАС и имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность ().Клинический калькуляторНачинаются исследования по использованию искусственного интеллекта для анализа истории болезни на ряду
с физиологическими входными
данными от носимых устройств, чтобы предположить вероятность заболевания (). Эта технология может быть ценной и полезной с образовательной точки зрения, учитывая распространенность плохого сна, храпа и апноэ во сне, а также последствия нелеченного заболевания. Тем не менее диагностика и лечение должны основываться на симптомах.Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) представляет собой общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ, возникающих во время сна, деленное на часы сна; он выражается как
число эпизодов апноэ, происходящих за час. Чем больше случается эпизодов, тем тяжелее ОАС и тем выше вероятность развития побочных эффектов. Показатели ИАГ могут быть рассчитаны для различных стадий сна и положений тела во время сна (на боку или на спине).Критерии диагностики ОАС включают дневную и ночную симптоматику и результаты мониторинга сна, демонстрирующие ИАГ ≥ 5 в час у пациентов с
симптомами или ≥ 15 в час при отсутствии симптомов. Симптомы должны включать ≥ 1 из следующих:• Невостанавливающий сон• Непроизвольные эпизоды сна• Сложность в поддержании сна• Эпизоды пробуждения, которые сопровождаются задержкой
дыхания, затруднением дыхания, удушьем
• Дневная сонливость*, утомляемость
• Сообщения от партнера
по постели о громком храпе и/или прерываниях дыхания
(т.е., влияет на повседневную деятельность или приводит
к сбоям или ошибкам), заслуживает особого внимания.Дифференциальный диагноз включает
*Сонливость, которая является активной множество других состояний и факторов, которые снижают длительность или качество сна или сопровождаются седативным
эффектом или сонливостью в дневное время. К ним относятся:• Другие расстройства сна: плохая гигиена сна, нарколепсия и другие гиперсомнии, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностями• Употребление наркотиков и психоактивных веществ: алкоголь, седативные препараты, многочисленные терапевтические и
рекреационные препараты (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон)• Медицинские расстройства: сердечно-сосудистые, респираторные и метаболические расстройства (например, гипотиреоз)
• Непрерывное измерение архитектуры сна с помощью ЭЭГ (электроэнцефалографии)
• Электромиография подбородка для выявления гипотонии
• Электроокулография для наблюдения за появлением быстрых движений глаз.
• Датчики воздушного потока в носу и
рту для обнаружения апноэ и гипопноэ• Грудные и/или брюшные датчики
для определения дыхательного усилия• Насыщение кислородом методом пульсоксиметрии
• Мониторинг ЭКГ для выявления аритмий, связанных с эпизодами апноэ
За пациентом также ведется видеонаблюдение.
Другие оцениваемые переменные включают активность мышц конечностей (для оценки нереспираторных
причин пробуждения во сне, таких как синдром
беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей) и положение тела, поскольку апноэ может возникать преимущественно в положении лежа.Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ)ОАС классифицируется следующим образом:• Легкое: ИАГ ≥ 5 и• Умеренное: ИАГ ≥ 15 и ≤ 30 в час
пробуждений, связанных с дыхательными
60).Индекс дыхательной недостаточности
(ИДН) является соответствующим показателем, который включает количество
одна из ведущих
• 30 в час
Синдром апноэ во
сне рассматривается сегодня в мире как усилиями (так называемые пробуждения, связанные с дыхательными усилиями, или RERA), а также количество эпизодов апноэ и гипопноэ в один час сна.Индекс пробуждений
). Кроме того, сейчас исследования показывают, что это совокупность
клинических и полисомнографических данных (не только ИАГ), которые связаны с исходом, сердечно-сосудистым риском и смертностью, например, сонливость независимо от ИАГ связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.Тестирование сна в
домашних условияхПортативные инструменты часто
используются в комбинации с опросниками (например, STOP-Bang, Берлинский опросник). Если результаты опросника указывают на более высокую предтестовую вероятность заболевания, то чувствительность и специфичность портативных инструментов выше.• Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes
of obstructive sleep apnea across international sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41:zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214• Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep
apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44:zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030• Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for
the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3:737-47, 2007.Прогноз при обструктивном
Прогноз при обструктивном апноэ во время сна
апноэ сна отличный, если лечение установлено, принято и эффективно. Нелеченное или нераспознанное ОАС сопровождается более низким качеством жизни, повышенным риском развития артериальной гипертензии и травм от засыпания при занятии потенциально опасными видами деятельности. Лечение ОАС сопровождается улучшением сна, дневной активности и качества самой жизни.Лечение ОАС приводит
к умеренному снижению артериального давления на 2–3 мм рт. ст. (), с более выраженными эффектами у пациентов с резистентной гипертензией. Отмечается снижение распространенности инсульта и более медленное снижение функции почек. Лечение может уменьшить чрезмерную дневную сонливость и связанные с ней последствия, а также уменьшить храп и беспокойный сон. Тем не менее, пока нет убедительных доказательств того, что лечение уменьшает количество эпизодов сердечной недостаточности или аритмии, но оно может облегчить лечение этих состояний. Смертность в контролируемых испытаниях СРАР неоднозначна, что обычно связано с плохой приверженностью (около 50%) в группах лечения.Хотя связь между
артериальной гипертензией, короткой продолжительностью сна, бессонницей, синдромом беспокойных ног (СБН), диабетом и другими состояниями и ОАС выявлена в ходе многочисленных исследований, их причинная роль не доказана.• Контроль факторов риска, таких как ожирение, гипертония, употребление алкоголя и
Лечение обструктивного апноэ сна (ОАС)
седативных препаратов• Постоянное положительное давление
в дыхательных путях (ППД) или ротовые аппараты• Иногда – хирургическое вмешательство или
нервная стимуляция• Сократить количество эпизодов
гипоксии и фрагментации сна• Восстановить непрерывность и
архитектуру сна• Избежать эпизодической асфиксии
Существует много доступных
подходов к лечению. Пациент и клиницист должны принять участие в совместном принятии решений, чтобы сопоставить степень и характер расстройства с возможными вмешательствами и исходами, наиболее важными для пациента.Первоначальное лечение направлено
Устранение факторов риска
на контроль факторов риска, таких как ожирение, гипертония, употребление алкоголя и седативных препаратов. Физические упражнения снижают ИАГ и повышают концентрацию внимания, независимо от влияния на индекс массы тела (ИМТ).Дневную сонливость можно
уменьшить с помощью надлежащих мер по гигиене сна, включая более продолжительный сон и прекращение приема седативных препаратов, особенно антигистаминных или антидепрессантов.Умеренная потеря веса
(≥ 15%) может привести к клинически значимому улучшению (, ), но не должна рассматриваться как излечение ОАС. Однако потеря веса чрезвычайно трудна для большинства людей, особенно для тех, кто чувствует утомляемость или сонливость. Бариатрическая хирургия, которая тем не менее выполняется, является вариантом лечения, который часто обращает вспять симптомы и улучшает ИАГ у 85% пациентов с ОАС на фоне тяжелого ожирения (ИМТ ≥ 40); однако степень улучшения может быть не такой значительной, как степень улучшения при потере веса.Доступно множество различных
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
устройств CPAP, в том числе те, которые закрывают нос, нос и рот или все лицо. Все они оснащены подушками для обеспечения герметичности, что необходимо для поддержания градиента давления. Подушки могут быть надувными или изготовленными из силикона, пены или геля. Надлежащая подгонка и комфорт сильно различаются у разных пациентов, но должны быть оптимизированы как для эффективности, так и для соблюдения режима лечения.СРАР-терапия улучшает проходимость
верхних дыхательных путей за счет создания положительного давления. Эффективное давление обычно находится в диапазоне от 3 до 15 см водного столбика. Требования к давлению не коррелируют с тяжестью заболевания. Многие устройства CPAP контролируют эффективность CPAP и титруют давление автоматически, в соответствии с внутренним алгоритмом. При необходимости можно использовать полисомнографический мониторинг для контроля ручного титрования давления.Если не происходит
явного клинического улучшения, должна быть проведена быть повторно обследованы переоценка приверженности CPAP, а пациенты должны на наличие вторичной причины расстройства сна (например, обструкции верхних дыхательных путей) или сопутствующего расстройства. Если пациенты имеют искривление носовой перегородки или полипы, более результативным лечение с помощью CPAP может сделать хирургическое вмешательство на носу, но оно не на постоянной основе «излечивает» ОАС.Побочные эффекты назального
CPAP включают дискомфорт, возникающий из-за плохо подогнанной маски, а также сухость и раздражение носа, которые в некоторых случаях можно облегчить с помощью теплого увлажненного воздуха. Тем не менее более новые конструкции маски имеют повышенный комфорт и простоту использования.Соблюдение режима лечения
является трудным для многих лиц и ниже у пациентов, не испытывающих сонливости. В целом, около 50% пациентов придерживаются режима СРАР в течение длительного времени. Соблюдение режима можно улучшить, если приложить усилия для формирования положительного отношения к использованию устройств в сочетании с ранним вниманием к любым проблемам, особенно с неправильным прилеганием маски, и тщательным последующим наблюдением со стороны ответственного лица, осуществляющего уход, с поддержкой со стороны лечащего врача. Необходимо также признать и решить проблему снижения долгосрочной приверженности терапии положительным постоянным давлением в дыхательных путях (СРАР) среди пациентов без ожирения, имеющих низкий порог пробуждения (т.е., которые легко пробуждаются) и, таким образом, склонность к частым пробуждениям и нерегулярному дыханию.Даже при адекватном
соблюдении режима лечения результаты могут стать неудовлетворительными, если изменятся факторы со стороны пациента (например, увеличение массы тела, развитие заложенности носа).CPAP может быть
усилено вспомогательным дыханием (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) для увеличения дыхательного объема у пациентов с коморбидным синдромом ожирения и гиповентиляции.Ротовые аппараты предназначены
Оральные приспособления
для выдвижения нижней челюсти или, по крайней мере, предотвращения ретрузии и пролапса языка во время сна (, , ). Некоторые устройства предназначены для вытягивания языка вперед. Эти устройства в настоящее время считаются основными средствами лечения как храпа, так и ОАС легкой и средней степени тяжести. Сравнение аппаратов с CPAP показывает эквивалентную эффективность при ОАС легкой и средней степени тяжести, но исследования экономической эффективности сосредоточены на фиксированных первоначальных затратах на изготовление, а не на замене и последующих затратах.Другие хирургические процедуры
Хирургическое лечение
включают срединную глоссэктомию, фиксацию подъязычной кости и мандибуломаксиллярное смещение. Мандибуломаксиллярное смещение иногда предлагается в качестве процедуры 2-го этапа, если вмешательства на мягких тканях не эффективны. Оптимальный многоступенчатый подход еще не известен.Наиболее эффективным методом
хирургического лечения ОАС является трахеостомия, но ее используют в последнюю очередь. Она позволяет обойти участок обструкции и показана тяжелым пациентам (например, пациентам с легочным сердцем).Стимуляция верхних дыхательных
Стимуляция верхних дыхательных путей
путей с использованием имплантированного устройства для стимуляции ветви подъязычного нерва (, ) может активировать мышцы, высовывающие язык, и другие мышцы, помогающие открывать дыхательные пути. Эта терапия является в настоящее время основной, будучи эффективной у отдельных пациентов с умеренной и тяжелой формой заболевания. Она используется в основном у тех, кто не может переносить CPAP-терапию и у кого пероральные приспособления неэффективны. Процедуру также можно попробовать тем, кому планируется мандибуломаксиллярное продвижение. Улучшения при ИАГ доИногда используются различные
Дополнительные методы лечения
дополнительные методы лечения, но они не имеют доказанной пользы при ОАС.Кислородная терапия улучшает
оксигенацию крови и может снизить ИАГ и индекс возбуждения у пациентов, которые не ответили на операцию на верхних дыхательных путях (), но благоприятный клинический эффект наблюдается в основном у пациентов с высоким усилением (тенденцией к повторным апноэ или гипопноэ после начального эпизода), и последствия трудно предсказать. Кроме того, кислород может провоцировать респираторный ацидоз и утреннюю головную боль.Стимулирующие препараты (например, модафинил, солриамфетол) могутъ использовать для
борьбы с чрезмерной сонливостью, возникающей при ОАС, или у 20% пролеченных пациентов с остаточной сонливостью (, , ).Опробован ряд других
препаратов, включая трициклические антидепрессанты, теофиллин, дронабинол, комбинированный атомоксетин плюс оксибутинин (), но они не могут быть рекомендованы из-за факторов, включающих ограниченный опыт применения, низкий терапевтический индекс, отсутствие репликации результатов и адекватных исследований. Более эффективные методы распознавания подтипов апноэ сна позволяют более эффективно подобрать пациентов для данной линии лечения.Упражнения для мышц
верхних дыхательных путей (миофункциональная терапия) были предложены на основании теории о том, что улучшение мышечной силы и тонуса может способствовать улучшению проходимости дыхательных путей во время сна (). Существует ряд упражнений, которые, по-видимому, уменьшают ИАГ и симптомы, делая этот метод интересным, особенно потому, что он неинвазивный и не имеет побочных эффектов. Однако этот подход еще не является общепринятой рекомендацией из-за большого разнообразия предлагаемых методов и неопределенности в отношении их механизма действия и эффективности в сочетании с большими практическими трудностями с соблюдением режима лечения.Устройства для расширения
носа и спреи для горла, продаваемые без рецепта для лечения храпа, недостаточно изучены, чтобы можно было считать их эффективными при ОАС.Для лечения храпа
у пациентов без ОАС использовались лазерная увулопластика, увулярные шины и радиочастотная абляция тканей. Хотя они могут временно снижать громкость храпа, эффективность лечения ОАС не является ни предсказуемой, ни долгосрочной.Информированный пациент и
Обучение и поддержка пациента
его семья лучше справляются со стратегией лечения ОАС, включая трахеостомию. Группы поддержки пациентов предоставляют полезную информацию • Окружность шеи > 43 см (более 17 дюймов)и эффективно поддерживают своевременно начатое лечение с последующим наблюдением в динамике. В настоящее время проводится организованное исследование роли групп поддержки пациентов и инструментов цифровой поддержки для лечения ().
Основные положения
• Пациенты обычно жалуются на храп, беспокойный и неосвежающий сон, часто чувствуют сонливость и утомляемость в дневное время.
• Большинство людей, которые храпят, не страдают от ОАС.
• Расстройства, которые чаще всего возникают у пациентов с ОАС, включают гипертензию, инсульт, диабет, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, неалкогольный стеатогепатит, ночную стенокардию, сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий или другие виды аритмий.
• Подтверждение диагноза методом полисомнографии или, в случае неосложненного ОАС, оценка сна в домашних условиях.
• Проводят контроль изменения факторов риска и назначают лечение большинства пациентов с помощью постоянного положительного давления (СИПАП) и/или пероральных приборов, предназначенных для раскрытия дыхательных путей.
• American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders