§ 3. Вегетативно-сенсорные полиневропатии верхних конечностей
В настоящее время полиневропатии верхних конечностей от перенапряжения встречается находят на голове нервов. Однако диагностика ВСП, установление степени ее выраженности и этиологии может представлять определенные трудности в силу значительно чаще, чем поражения отдельных заболевания, медленно прогрессирующего течения. ВСП от перенапряжения развиваются, как правило, у женщин, при довольно длительном стаже работы (более 15 лет).
Профессиональные группы: работники животноводства (доярки, телятницы, свинарки и пр.), строительные рабочие (каменщики, штукатуры, маляры и пр.), рабочие предприятий легкой малосимптомности в начале (стерженщицы, изолировщики, отбойщики, фрезеровщики и пр.).
Ведущий этиологический фактор:статодинамические нагрузки на кисти и мышцы предплечий.
промышленности (швеи-мотористки, мотальщицы, ткачихи и пр.), рабочие машиностроительных предприятий ладонной поверхности кистей, охлаждение рук, смачивание рук водой и (или) органическими растворителями, локальная вибрация.
Патогенез:основным патогенетическим механизмом заболевания является патологический Сопутствующие факторы: повторные механические микротравмы других тканей конечностей, вызывающий дисфункцию центральных и периферических звеньев вегетативной регуляции тонуса периферических сосудов, а также изменение рефлекс рецепторов кожи, подкожной клетчатки и
Клиника:в начальной стадии заболевания появляются ноющая, ломящая, давящая боль в кистях и предплечьях, а также парестезии. Эти явления усиливаются в покое, по ночам, а также при функционирования кожной чувствительности.согревании. Появляются ощущение неловкости, тугоподвижности и отечности мелких суставов рук по утрам. Со временем жалобы нарастают. При вовлечении в охлаждении и значительном волокон (сенсомоторная форма полиневропатии) присоединяются жалобы на слабость, утомляемость, снижение силы верхних конечностей.
ВСП часто сочетается патологический процесс двигательных изменения определяются преимущественно в наиболее нагруженных во время трудового процесса мышцах. В таком случае с синдромом вегетомиофасцита. При этом патологические более интенсивные.
Таким образом, легко заметить, что по существу клиника ВСП, обусловленной перенапряжением, ничем не отличается от таковой при боли в конечностях
Диагностика:
Дифференциальная диагностика:с полиневропатиями другой этиологии, экстравертебральными синдромами шейного остеохондроза, синдромом акропарестезий, синдромом вегетативной дисфункции.
вибрационной болезни.медицине, а именно к профпатологии, неврологии, физиотерапии, может использоваться для лечения профессиональной полинейропатии.
Недостатками данного способа Способ относится к влиянии на вегетативную нейропатию.
Недостатками данного способа являются: субъективное ощущение боли являются: отсутствие данных о время проведения процедуры, нет прямого воздействия на структуры ЦНС.
Недостатками данного способа являются: экспериментальный подбор интенсивности и парестезий во ощущениям пациента, отсутствие данных о влиянии на вегетативную нейропатию.
Назначение изобретения заключается стимула по субъективным способа, повышающего качество лечения профессиональной вегетативно-сенсорной полинейропатии за счет увеличения скорости проведения импульсов по в разработке нового и уменьшения выраженности вегетативной нейропатии.
Новизна изобретения заключается в использовании транскраниальной периферичеким сенсорным нервам и сенсорной полинейропатии верхних конечностей. Осуществляют индивидуальный подбор интенсивности стимуляции, путем выявления в проекции двигательной зоны магнитной стимуляции (ТМС) для коррекции вегетативной для m.abdutor digiti minimi зоны с максимальным сокращением мышцы - точка ответа для левой m.abdutor digiti minimi коры головного мозга наибольшей амплитудой. Согласно интенсивным клиническим исследованиям за последние 10 лет, при проведении магнитной стимуляции, наиболее часто оцениваемой с кВМО с считается m.abdutor digiti minimi [Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М.: САШКО, 2003. - 378 с.].
мышцей на руках кВМО, которые принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Пороговое значение для Получают минимальное значение среднем составляет 40-50% [Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М.: САШКО, 2003. - 378 с.]. Пороговое значение кВМО отражает состояние возбудимости мышц кисти в самым распространенным параметром, помогающим определить необходимую интенсивность стимула при проведении лечебной ритмической ТМС (ТМС). Из-за индивидуальных особенностей корковых мотонейронов, а также является вариабельности возбудимости корковых мотонейронов для каждого пациента необходимо установить собственные параметры безопасной строения черепа и магнитнитная стимуляция. Практическое руководство. Перевод с англ. под редакцией проф. Никитина С.С.].
Находят зону дорсолатеральной префронтальной коры правого полушария dl PFC(D), смещая индуктор вперед стимуляции [Роза М.А., Роза М.О. Лечебная ритмическая транскраниальная от точки ответа левой m.abdutor digiti minimi, ставят метку на черепе на найденную точку.
на 5 см структурами лимбической системы, которые в свою очередь являются подкорковыми центрами вегетативной регуляции [Е Patron et Зона dl PFC(D) тесно связана со 2016. R Mennella, E Patron, D Palomba. Frontal alpha asymmetry DFA >0,8.neurofeedback for the reduction of negative affect and anxiety. Behaviour research and al 2019. Lancetal 2009. Rutzvargus et al of dorsolateral prefrontal cortex in control of HRV investigated by repetitive TNS, 2013. Gulli G. Effects of prefrontal therapy 92, 2017, 32- 40. R. Sakreida, S.Gauggel The impact stimulation on the autonomic regulation of cardiovascular function. 2013.]. Опубликован ряд зарубежных работ, в которых показана repetitive transcranial magnetic в координации автономных, нейроэндокринных и поведенческих реакциях на стресс [McKlveen JM, Myers В, Herman JP. The medial prefrontal cortex: coordinator of autonomic, neuroendocrine and behavioural роль префронтальной коры коры в усилении вагусного влияния на кардиодинамику [Patron Е, Mennella R, Messerotti Benvenuti S, Thayer JF. 2019. The frontal cortex is a heart-brake: Reduction in delta responses to stress. 2015] и роль лобной with heart rate
deceleration].Для лечения вегетативно-сенсорной полинейропатии эта зона ранее не
oscillations is associated Проводят ТМС этой зоны стимулом с частотой 1 Гц, интенсивностью индивидуального порогового уровня кВМО, в течение 3 использовалась.мин является достаточным для формирования терапевтического
эффекта, способ неинвазивен.Использование изобретения позволяет мин, курс 5 процедур. Время стимуляции 3 результат в виде: увеличения скорости проведения по соматическим сенсорным нервам; уменьшение выраженности вегетативной нейропатии; клинические субъективные эффекты интенсивности, выраженное снижение ApEn, увеличен DFA >1. Данные показатели ВРС получить новый технический онемения и болей в руках; четко прослеживается тенденция к уменьшению общемозговых изменений биоэлектрической активности в виде уменьшения биоэлектрической активности в
альфа-диапазоне в затылочных долях.
Способ осуществляется следующим и увеличению интенсивности Предварительно в 1-ый день пациентам с диагнозом ПНП исследуют ВРС с определением степени вегетативной образом.определения СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, выполняют ЭЭГ-исследование и оценивают жалобы на онемение нейропатии, проводят ЭНМГ для кистях рук в баллах по TSS-опроснику. Далее проводят сеансы ТМС зоны dl PFC(D) в течение 5
и боли в режиме.
Изобретение поясняется рисунками представленними на Фиг. 1-3.На Фиг. 2 - расположение индуктора и дней в предлагаемом кВМО для левой m.abdutor digiti minimi
и зоны dl PFC(D), вид сверху.определение проекции зоны кВМО для левой m.abdutor digiti minimi
и зоны dl PFC(D), вид сбоку справа.На Фиг. 3-расположение индуктора, в проекции зоны регистрирующий электрод 1 и отводящий поверхностный электрод 2 на
кисти левой руки На Фиг. 1 показан поверхностный На Фиг. 2 и Фиг. 3 показано расположение индуктора «восьмерка» 3 магнитного стимулятора, вертекс 4, точка 5 определения кВМО, расположенная в 5 см от вертекса от аппарата «Нейро-МВП-микро» (ООО Нейрософт, г. Иваново, Россия).к правому уху на линии соединяющей правое и левое
ухо, точка стимуляции dl 4 по направлению В первый день пациент удобно располагается в кресле, проводят индивидуальный подбор интенсивности стимуляции. Накладывают наклеивая поверхностные PFC(D) 6.аппарата электронейромиографа «Нейро-МВП-микро» на кожу кисти левой руки, регистрирующий электрод 1 на область проекции мышцы отводящей мизинец одноразовые электроды от на 7-10 см отводящий электрод 2, Фиг. 1. Выбор расстояния между
электродами зависит от размера руки.(m.abdutor digiti minimi), дистальнее от него определения проекции моторной зоны коры для левой m.abdutor digiti minimi [Transcranial Magnetic Stimulation онемение и боль Rosa Moacyr Alexandra Rosa, 2012, 40 c. Publisher: Blurb]. Для определения корковой проекции m.abdutor digiti minimi Находят кВМО путем в кистях рук прослеживается четкая регрессия симптомов (табл. 3).Пример 1: Пациент В-ов А.В., 50 лет.Результаты обследования после пяти дней лечения в таблицах 4 и 5. Пациент жалоб на дискомфорт не предъявлял.После окончания курса ТМС пациент отметил уменьшение болей и онемения в кистях.Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии свидетельствуют о наличии вегетативной нейропатии с симпатикотонией.После ТМС уменьшились
проявления вегетативной нейропатии: ЧСС снизилась на 12-16% до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась вегетативная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела - возросла мощность HF, увеличилась реактивность на под углом 45° по отношению к черепу, а его рукоятку направляют назад и вниз Фиг. 2. Стимулируемая мышца должна быть расслаблена. Для соблюдения безопасности делают 5-10 сек интервал
между стимулами.Подают стимул большой интенсивности 70-80% от максимально возможного для индуктора стимулятора. Смещая индуктор относительно точки 5 останавливаются на том месте, при активации которого видимое сокращение левой m.abdutor digiti minimi было самым значительным, получая точку адекватного мышечного ответа с кВМО с наибольшей амплитудой. Далее выполняют несколько одиночных стимулов со снижением интенсивности стимула на 5% ниже предыдущего, до получения минимального значения кВМО, который принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Затем проводят поиск зоны dl PFC (D). смещая индуктор вперед на 5 см от точки 5 Пример 2: Г-ов П.А., 46 лет.Результаты обследования в таблицах 6 и 7. Пациент жалоб на дискомфорт не предъявлял.После окончания курса ТМС пациент отметил уменьшение онемения в кистях.По вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд. в минуту, выраженное снижение мощности всех спектральных показателей
при слабой реактивности на пробы малой уровне пирамид продолговатого мозга при активации моторной коры правого полушария сокращение мышцы мишени наблюдается на левой руке, и наоборот.
Для определения кВМО проводят транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами. Индуктор 3 располагают нервам верхних конечностей с помощью электронейромиографии (ЭНМГ), параметры вариабельности ритма сердца (ВРС), как метода оценки вегетативной дисфункции, данные записи электроэнцефалографии (ЭЭГ), а также субъективный TSS-опросник до применения ТМС и после 5-дневного курса. ЭНМГ проводилась на 2-х канальном электронейромиографе «Нейро-ЭМГ-микро», ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия. Определялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по соматическим сенсорным нервам - срединным и локтевым с 2-х сторон с последующим расчетом средней скорости сенсорного проведения в дистальных отделах верхних конечностей. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось при помощи 12-канального электрокардиографа «Нейрософт - полиспектр 8Е», ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия.
Оценка вариабельности кардиоритма проводилась по методике, разработанной в 1994 году профессором Флейшманом А.Н., [Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука. 1999, с. 38-55] с применением проб малой интенсивности: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляционной нагрузке, в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки.
вертекс 4 (макушку) Фиг. 2. - эта точка 4, которая находится на Paperback Marina Odebrecht пересечении линии, соединяющей переносицу и большой затылочный бугор, и линии, соединяющей козелки ушей. От точки 4, на линии, соединяющей правое и левое ухо, откладывают 5 см
по направлению к правому уху и получают точку 5 Фиг. 2. Полученная точка 5 для определения кВМО, является областью на черепе, при расположении над которой индуктора наиболее вероятно получение адекватного
ответа для левой m.abdutor digiti minimi. С учетом перекреста кортикоспинальных путей на для формирования терапевтического эффекта. После проведенного сеанса терапии пациент отдыхает в палате в течение 30 мин. Всего за курс проводят 5 сеансов.Для контроля эффективности воздействия исследуют параметры сенсорного проведения по спектральных показателей, в большей степени высокой частоты (HF-high frequency, отражающие парасимпатические влияния), уменьшение реактивности на пробы малой интенсивности, в зависимости от степени вегетативной нейропатии может снижаться ApEn. После курса ТМС отмечено увеличение средней СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, т.е. уменьшение выраженности сенсорной полинейропатии (табл. 1); увеличение спектральных и нелинейных показателей ВРС, особенно в фазах восстановления после проб малой интенсивности, что отражает положительные сдвиги в состоянии тонуса и регуляции вегетативной нервной системы (адаптивные механизмы), а следовательно уменьшение выраженности вегетативной нейропатии (табл. 2).
По данным ЭЭГ-исследования после сеансов ТМС наблюдается тенденция к уменьшению общемозговых изменений биоэлектрической активности и увеличению интенсивности биоэлектрической активности в альфа-диапазоне в затылочных долях.
При оценке субъективных жалоб пациентов на ответа левой m.abdutor digiti minimi Фиг. З, ставят метку на черепе на найденную точку 6 -точка стимуляции dl
PFC(D). Проводят ТМС этой
зоны стимулом с частотой 1 Гц, интенсивностью индивидуального порогового уровня кВМО, в течение 3 мин, в последующие дни со второго по
пятый проводят ТМС, повторяя воздействие в области метки в том же режиме, что и в первый день.
Время стимуляции 3 мин является достаточным ПЗ с установленным диагнозом полинейропатия верхних конечностей. Средний возраст - 50,2±3,7 лет, средний стаж работы - 23,4±3,5 года. Исходно у обследуемых по данным ЭНМГ выявляется снижение СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, по данным ВРС - снижение уровня мощностей
После ТМС уменьшились проявления вегетативной нейропатии: ЧСС снизилась на 10-15% от исходной до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась вегетативная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела, а значит уменьшилась симпатикотония, DFA снизился на 16-24%, увеличилась реактивность на пробы, особенно на углубленное дыхание, которое стимулирует парасимпатическую активность, возросла ApEn на 20-36%). Увеличился LF показатель, что говорит о повышении барорецепторной чувствительности. Увеличение показателя очень низкой частоты свидетельствует об усилении надсегментарного контроля.
ЭЭГ до лечения: признаки умеренно выраженной ирритации и дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга. После лечения: уменьшение ирритативных изменений, прирост альфа-активности с 18 до 25%. Эпилептиформная активность не зарегистрирована в обоих случаях.
Таким образом, после ТМС уменьшились боли и онемение в кистях, улучшились объективные показатели вегетативной и сенсорной полинейропатии, отмечено функциональное улучшение деятельности головного мозга.
ЭЭГ-запись была необходима
для оценки исходных изменений функционального состояния коры головного мозга, и его динамике после курса ТМС.
Обследование: ЭНМГ с исследованием СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей; ВРС по способу, описанному выше; ЭЭГ-исследование и TSS-опросник по выраженности
онемения и боли проводят повторно на 5-ый день после последнего сеанса ТМС.Описанным способом обследовано и пролечено 20 пациентов (шахтеров) клиники НИИ КПГ вегетативной нейропатии с симпатикотонией. Так как по вегетативному профилю выявлялась
тахикардия выше 90 уд в минуту, снижение мощности всех спектральных показателей со сниженной реактивностью на пробы, снижение ApEn увеличен пробы, возросла ApEn более, чем на 20%. DFA сохраняется выше 1. Увеличился LF показатель, что говорит о повышении барорецепторной чувствительности. Увеличение показателя очень низкой частоты свидетельствует об усилении надсегментарного контроля.
ЭЭГ до лечения: признаки выраженной ирритации и дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга. После лечения: уменьшение ирритативных изменений, прирост альфа-активности с 14 до 20% в задних отделах мозга. Эпилептиформная активность не зарегистрирована в обоих случаях.
Таким образом, после курса ТМС уменынилсь онемение и боль в кистях, улучшились объективные показатели вегетативной и сенсорной полинейропатии, улучшилась функциональная активность головного мозга.
Предлагаемый способ коррекции вегетативной и сенсорной полинейропатии профессионального генеза является эффективным, неинвазивным, безболезненным, который может быть воспроизведен в поликлинических, стационарных условиях после консультации с врачом.