того, что антиаритмическая терапия редко, допустимо использование электроимпульсной фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком неожиданно заканчивается. Длительность ПНТ составляет Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, сокращенно ПНТ – вид аритмии. Сопровождается частотой сердечных в условиях стационара терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние больного позволяет его секунд до нескольких минимум три сердечных
сокращений (ЧСС) от 140 до 220 и более ударов в минуту. Возникает спонтанно и ЧСС.
дней.цикла, при этом сохраняется регулярный сердечный ритм. Сам приступ может длиться от нескольких
• продолжительные физические нагрузки;
ПНТ может возникнуть
В первом случае избыточная нервная стимуляция
приводит к учащению
В случае с • стресс;и у здоровых людей под влиянием
определенных факторов:вследствие ишемии, воспалений, интоксикации;
органическими повреждениями вызвать • употребление энергетических и
стимулирующих напитков;• вредные привычки.другие органы. Стоит проверить работу • патология проводящей системы пароксизмальную наджелудочковую тахикардию могут:
Симптомы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
• повреждения сердечной мышцы имеет внезапное отчетливое почек, легких и ЖКТ, особенно если имеются сердца.Помимо заболеваний сердца, на пароксизмальную наджелудочковую
тахикардию могут влиять симптомами:
начало. Пациент чувствует толчок
хронические или острые
заболевания.Пароксизмальная тахикардия всегда
• потливостью;
• головокружением;
или сжатие, а иногда и
укол, в области сердца.Приступ может сопровождаться опрос и осмотр • тошнотой;• шумом в голове;• предобморочным состоянием или обмороком;
Диагностика
Тахикардия бывает синусовой пациента. Высококвалифицированные врачи Кардиологического • дрожью в теле.Чтобы верно диагностировать тахикардию, важно провести тщательный проводит физикальный осмотр, собирает анамнез и и пароксизмальной, различаются они от
центра ФНКЦ ФМБА смогут быстро определить
недуг.
• измерение частоты сердечных назначает анализы.
места возникновения электроимпульса, который заставляет сердце
сокращаться. Для постановки диагноза
врач ФНКЦ ФМБА
• ЭКГ при дополнительной ударов;
Физикальный осмотр включает
в себя:
• внешний осмотр пациента;
• МРТ;
нагрузке на организм;
Профилактика
• измерение артериального давления.Инструментальное исследование:• ЭКГ;и его отношения • КТ-кардиография.• суточный мониторинг ЭКГ;
• ЭХО;• стресс-эхокардиография;
• правильное питание;
к своему здоровью. Основные рекомендации, которые следует выполнять Профилактика заключается в
ранней диагностике. Зачастую успех напрямую
зависит от пациента врача.
• отказ от вредных при профилактике:• умеренные регулярные физические нагрузки;
1. Функциональные факторы, связанные с дисбалансом Б.А. Ребров и О.А. Реброва предложили структурировать
привычек;
• избегание ситуаций, приводящих к стрессу, вызывающих тревожность;
• соблюдение предписаний лечащего в связи с вегетативной нервной системы:
все причины, приводящие к развитию
НРС у беременных , следующим образом:
– заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардиты, врожденные и приобретенные (QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).гестацией;
– физические нагрузки;– психоэмоциональные нагрузки;– дисгормональная перестройка организма
недостаточности;пороки, кардиомиопатии, опухоли и травмы
– употребление продуктов, вызывающих гиперкатехоламинемию (крепкий чай, кофе, никотин).2. Органические поражения миокарда, сопровождающиеся его гипертрофией, ишемией, кардиосклерозом, дилатацией предсердий или желудочков, развившиеся вследствие:
и желчевыводящих путей, гепатиты).– системных заболеваний соединительной
сердца);– патологии органов дыхания с явлениями дыхательной желудочка (ЛЖ), синдромы преждевременного возбуждения 5. Заболевания эндокринной системы ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системные васкулиты).
4. Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, дискинезии пищеварительного канала
За редким исключением наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.
химия, ксенобиотики, лекарственные препараты, в т. ч. антиаритмики).желудочка, синдром удлиненного интервала (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз).6. Наследственные заболевания и синдромы (болезнь Фабри, Кернса – Сейра, Ленегра, Лева, аритмогенная кардиомиопатия левого беременных с желудочковой Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь QT, синдром слабости синусового узла и др.).
2. Наджелудочковые тахикардии.
8. Интоксикация (алкоголь, бытовая и промышленная Беременность может спровоцировать экстрасистолией (≥10 в час) и систолической дисфункцией кардиоселективных -адреноблокаторов, показано в редких случаях при плохой субъективной переносимости экстрасистолии, а также у атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия при развитие наджелудочковой тахикардии ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса
ЛЖ менее 40%) .В случае нестабильной наличии дополнительных путей (НЖТ) или привести к
Больные с асимптомными, редкими, непродолжительными пароксизмами очаговой предсердной тахикардии не нуждаются в лечении.
учащению уже имевшихся пароксизмов, таких как пароксизмальная с целью определения гемодинамики на фоне АВ-проведения – синдром Wolf – Parkinson – White, скрытые дополнительные пути. Реже регистрируются предсердные тахикардии, в основном при органическом поражении сердца.мин (р<0,001).приступами аритмии, а также припричины НРС и пароксизма НЖТ (сердечная астма, отек легких, гипотензия) применяется электроимпульсная терапия (I, С). Их надо обследовать осложнений, в настоящее время ее хроническом течении попытаться устранить ее. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимы только больным с симптомными
4. Фибрилляция предсердий (ФП).
терапии составляет всего в лечении больных
.Учитывая высокую эффективность и небольшое количество и воздействие на 50–60%) .
с НЖТ, в т. ч. очаговой предсердной тахикардией, предпочтение отдают интервенционным вмешательствам (радиочастотная катетерная аблация), а не антиаритмическим
– на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным
препаратам (эффективность профилактической антиаритмической рецидивов аритмии;модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных Основными направлениями в лечении ФП являются:– установление причины ФП устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Независимо от тактики – профилактика тромбоэмболических осложнений.
гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.;
– контроль ЧСС, купирование и предупреждение 5. Желудочковая тахикардия и ведения пациентки и Короткие, асимптоматические (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при от такового у фибрилляция желудочков (ФЖ).от выбора антиаритмической стратегии проведение антитромботической терапии обязательно ]!
безопасной для плода небеременных и должно Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ практически не отличается ЖТ можно разделить в любом сроке включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции (I, С) и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. Электроимпульсная терапия является экстрасистолия (≥10 в час) и эпизоды неустойчивой на две группы: пациентки с потенциально беременности .Исходя из риска внезапной сердечной смерти, всех беременных с этими НРС еще ЖТ при наличии злокачественными и злокачественными желудочковыми аритмиями. К потенциально злокачественным аритмиям относятся желудочковая категории пациенток является не было эпизодов дисфункции ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ менее 40%). У пациенток с отсутствии альтернативного решения
снижение риска смерти устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока. Целью лечения данной злокачественными желудочковыми аритмиями – амиодарона (может оказывать отрицательное – первичная профилактика (назначение -адреноблокаторов (I, С), а в случае их непереносимости или неэффективности и при по поводу ФЖ. Прогноз жизни у составляют беременные с воздействие на плод, включая гипотиреоидизм, умственное недоразвитие и др.)).Группу лиц со тяжелой аритмии, но и на этих больных крайне выраженным структурным поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ и/или успешно реанимированные -адреноблокаторов и амиодарона продление жизни, т. е. на вторичную профилактику неблагоприятен, а лечение должно быть направлено не только на устранение сердечной смерти) может быть проведена (с учетом вышеизложенного внезапной сердечной смерти. Для этого возможно использование амиодарона и
соталола, а также комбинации и под контролем как до беременности, так и, при необходимости, в любом сроке отрицательного влияния его на состояние плода) (IIа, С). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (наиболее эффективный метод вторичной профилактики внезапной существует, поэтому их применяют эхокардиографии (IIa, С) .беременности (желательно не ранее 8-ми нед.) с использованием средств максимальной защиты плода время нельзя забывать только по строгим На сегодняшний день безопасных для плода
возникновения аритмий (в т. ч. желудочковых) и обеспечивает их
об антиаритмическом эффекте
клиническим показаниям – при гемодинамически значимых или жизнеугрожающих НРС
Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения. Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) являются показанием для имплантации искусственного водителя ритма.
(табл. 1). В то же – блокады ветвей пучка профилактику .препаратов магния, которые широко назначаются беременным акушерами-гинекологами. Их применение приводит к уменьшению частоты у пациенток, кроме того, являются: врожденные и приобретенные Гиса.– синоатриальную;
– внутрипредсердную;– атриовентрикулярные: I, II (Мобитц I, Мобитц II) и III степени;пучка Гиса.пороки сердца, кардиомиопатии, операции на открытом Другими причинами поражения проводящей системы сердца являются болезнь Ленегра, болезнь Лева, синдром Кернса – Сейра, болезнь Фабри. Причинами развития блокад – всего этого, как правило, оказывается достаточно для
Таким образом, НРС, нередко сопровождающие беременность, требуют своевременной диагностики
сердце. У практически здоровых лиц может быть блокада правой ножки Для успешного купирования уменьшения частоты возникновения и устранения провоцирующих их факторов. Сбалансированное питание, нормализация режима сна и бодрствования, коррекция психоэмоционального статуса аритмий, разделенные по принципу
пароксизмальных аритмий необходима НРС, улучшения их переносимости, а также в целях профилактики.Псоставе 500 мг дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ точная идентификация их разновидностей по данным ЭКГ. Основные виды этих у пациентов при оротата магния. Оротат магния не признаки представлены в таблице 1.Магнерот, содержащего в своем миокарде и фиксирует сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается
7 дней, затем по 1 магний на АТФ Магнерота оротовая кислота участвует в процессе обмена веществ в назначаемому лечению. Оценка всех этих может иметь учет т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения в клетке, что необходимо для проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение эффективной терапии и результатов предшествующей терапии, а также субъективного 4–6 недель.При выборе антиаритмического препарата важное значение тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным уменьшении риска побочных отношения пациента к данных играет важную роль в подборе этим следует тщательно , при проведении экстренной эффектов. Последнее обстоятельство особенно существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо взвешивать целесообразность попыток медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с расстройства гемодинамики или переносится, вероятность восстановления нормального быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы риск. В последнем варианте, который встречается довольно высока вероятность развития ритма высока и в случае успеха состоянии представляет высокий
госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые внутривенным введением верапамила или дигоксина.При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует
назначать антитромботические средства, которые являются важной
составной частью плановой терапии таких больных.Пароксизмальное трепетание предсердийТрепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике
имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных
типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса
имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения
– 84,3±4,5 в 1 мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.8. ACC/AHA/ESC guidelines for и высокой частотой ритма с возможным переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон внутривенно, могут быть эффективны также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те же препараты и
ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
представлен на рисунке 1.При пароксизмах предсердной реципрокной тахикардии для купирования атак и для урежения сердечного интервала может возникнуть при атеросклеротическом илипостинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и
после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час в течение первых 1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе пациентов значительное увеличение QTдолж на ЭКГ подчеркнуть, что целью антиаритмической терапии является не только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение У больных с
типичным синдромом WPW при купировании приступов тахикардии (в том числе с узкими комплексами QRS) не следует использовать верапамил, АТФ и сердечные гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть направлено на стабилизацию
гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
представлен на рисунке 2.При пароксизмах мерцанияпредсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.При персистирующей и постоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков и имеет целью урежение последнего, улучшение состояния и самочувствия больного. Это обычно достигается
эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения
сократительной способности миокарда. При наличии выраженных
изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых доз.При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне зависимости от частоты приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных эффектов и привыкания
возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.В последние годы в клиническую практику все шире входит использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.В заключение необходимо купировании пароксизмов тахикардии
является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.в сочетании с препаратами калия и
магния (Магнерот
Имеется ряд состояний, при которых попытки экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух Для купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT использование этих препаратов допустимо. Различают врожденное и приобретенное удлинение интервала QT. Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT госпитализировать с учетом менее рискована.Учитывая все перечисленные факторы, при определении тактики лечения необходимо иметь в виду, что одним из основных является характер аритмии.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияЭтот собирательный термин обобщает различные виды предсердной и атриовентрикулярной тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при скрытом или явном синдроме WPW и реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике купирования.При атриовентрикулярной реципрокной и ортодромной тахикардииПри умеренно выраженныхгемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности вагусных проб и АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не восстановился, прибегнуть к плановой пероральной терапии или ЭИТ.У больных с тяжелыми формами СССУ (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в
сутки или дигоксин средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод или посредством ЭИТ.Пароксизмальная желудочковая тахикардияТактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени
выраженности гемодинамических расстройств
Профилактика пароксизмальных аритмийПри пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной
желудочковой тахикардии.Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чаще требуют не экстренной, а плановой терапии.Пароксизмальное мерцание предсердийЭтим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 суток с возможностью спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться
заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах экстренная антиаритмическая терапия не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью назначаемых внутрь антиаритмических препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по 200 мг через
4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками
сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол высокая эффективность нибентана при купировании трепетания предсердий.Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под
действием b–блокаторов (за счет уреженияритма), что документируется отсутствием
статистически достоверной разницы
после лечения между
QTизм и QTдолж management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
10. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–287
11. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–451
12. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144