Показания для кардиоверсии - дефибрилляции сердца
Показания для электрической было > 8 см. После проведенной процедуры
кардиоверсии (дефибрилляции сердца):Фибрилляция желудочков. Необходима немедленная кардиоверсия. Начальный уровень энергии должен составлять 150-200 Дж (при двухфазном импульсе). В случае неудачи наносятся дополнительные разряды мощностью 200 Дж (при монофазном импульсе
-360 Дж).Если повторные попытки дефибрилляции при помощи разряда 360 Дж оказались безуспешными, следует рассмотреть вопрос о нанесении последовательных или одновременных разрядов при помощи двух дефибрилляторов через отдельные
пары электродов.Желудочковая тахикардия. Кардиоверсия показана, если желудочковая тахикардия (ЖТ) сопровождается развитием аритмического шока или картиной остановки кровообращения, либо предшествующие попытки применения антиаритмических препаратов оказались безуспешными. При ЖТ, протекающей с очень высокой частотой, синхронизация разряда с ЭКГ-сигналом может быть затруднена, в связи с чем (как и при ФЖ) может потребоваться проведение
несинхронизированной кардиоверсии.Необходимо использовать разряды той же мощности, что и при
ФЖ.Фибрилляция предсердий. У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при помощи кардиоверсии может быть восстановлен синусовый ритм. Тем не менее
аритмия нередко рецидивирует.Как правило, требуется применение разрядов высокой мощности. Первый разряд должен быть мощностью 150— 200 Дж (при двухфазном импульсе). При необходимости разряды мощностью 200 Дж можно повторить. В резистентных случаях эффективной может оказаться кардиоверсия с расположением электродов в прекордиальной области и со
стороны спины.Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разрядав 100 Дж.Рецидивы фибрилляции предсердий. Лишь незначительная часть пациентов длительное время удерживают синусовый ритм после кардиоверсии. В связи с этим вопрос о проведении кардиоверсии следует рассматривать прежде всего в отношении пациентов со сравнительно недавней ФП (менее 12 мес), у которых в ходе обследования не было обнаружено каких-либо причин возникновения аритмии или у которых патологическое состояние, вызвавшее ФП, было излечено либо
разрешилось самостоятельно.Вопрос о проведении кардиоверсии следует рассматривать также в случае ФП длительностью более 12 мес, если она сопровождается тяжелой симптоматикой (даже когда вероятность удержания синусового ритма
невелика).При рецидиве аритмии дальнейшие попытки кардиоверсии (после начала антиаритмической терапии) следует предпринимать только при наличии тягостных симптомов, обусловленных аритмией. Ряд препаратов (таких как дизопирамид, флекаинид, соталол и особенно амиодарон) уменьшают вероятность рецидива ФП, и в идеале их следует назначать
до проведения кардиоверсии.а) Трепетание предсердий. Этот вид аритмии плохо поддается медикаментозному лечению, но купируется разрядом относительно низкой энергии (50 Дж). Риск тромбоэмболических осложнений ниже, чем при ФП. Однако ТП и ФП иногда могут наблюдаться в разное время у одного и того же больного, поэтому некоторые специалисты рекомендуют проводить антикоагу-лянтную подготовку в таком же режиме, что и при ФП. Антикоагуляция однозначно показана при заболевании миокарда или клапанов сердца, а также при наличии эмболических осложнений
в анамнезе.Кардиоверсия при ТП почти всегда бывает успешной, однако в половине случаев аритмия рецидивирует, хотя до рецидива аритмии может пройти
много месяцев.б) Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Необходимость в кардиоверсии возникает в очень редких случаях - когда другие способы, такие как стимуляция блуждающего нерва или внутривенное введение аденозина
или верапамила, оказываются неэффективными.Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков прифибрилляции предсердий (ФП).Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия – немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения
миокарда.
• Дефибрилляция
• Кардиоверсия• Порядок проведения дефибрилляции
и кардиоверсии
• Осложнения кардиоверсииКардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие
фибрилляции желудочков.При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие
сроки, обычно восстанавливает ритм.Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш
дефибриллятор, считайте его монофазным.Дети: начальная мощность приблизительно
2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.Противопоказания: отказ от реанимационных
мероприятий. | Вид аритмииМощность импульса в | |
джоулях (Дж) | монофазный | |
бифазный | Фибрилляция желудочков360 Дж или | максимальной мощности |
150-200 Дж | Полиморфная желудочковая тахикардия360 Дж или | максимальной мощности |
150-200 ДжЖелудочковая тахикардия без | пульса360 Дж или | максимальной мощности |
150-200 Дж
Показанияа. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в
диапазоне 2-3;
• стенокардией;
• инфарктом миокарда;
• отеком легких;
• артериальной гипотонией;
• сердечной недостаточностью.предсердий любой давности цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.8. Убедитесь, что никто из
персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента
непроизвольно сокращаются мышцы
грудной клетки.
• Неправильное расположение электродов:Используйте другой вариант расположение электродов;
• Гель на электродах отсутствует или его
слишком мало (высокое сопротивление кожи): | Убедитесь, что используется подходящий для этих целей | |
гель. Повторно смажьте электроды | гелем; | |
• Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной | клетке: | Прижмите электроды с |
усилием 8-12 кг и | повторите попытку дефибрилляции; | • Слишком низкая энергия |
дефибрилляции: | Увеличьте мощность разряда | и повторите попытку; |
Проводите сердечно-легочную реанимацию и | через несколько минут | повторите попытку; |
Противопоказания
Рефрактерная фибрилляция желудочков: Информация получена с сайтов:
,
,
в. Фибрилляция или трепетание
в отсутствие тромбов
в левом предсердии
и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;г. Фибрилляция или трепетание
предсердий давностью менее
Подготовка к плановой кардиоверсии
48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).
2. Предсердные тахикардии;3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
Выбор начальной мощности разрядаВид аритмииМощность импульса в джоуляхмонофазныйбифазный
Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия100 Дж
100 ДжФибрилляция предсердий
Анестезиологическое обеспечение
360 Дж200-360 Дж
Трепетание предсердий50-100 Дж50-100 ДжПароксизмальная наджелудочковая тахикардия50-100 Дж50-100 Дж1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;2. Синусовая тахикардия;
Выполнение
3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:
• Политопная предсердная тахикардия;• Ускоренный АВ-узловой ритм.
4. Гликозидная интоксикация;6. Фибрилляция предсердий неизвестной
Аппаратура
давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и
данных чреспищеводной ЭхоКГ;
7. Противопоказания к анестезии.
• Пациент должен подписать
согласие на проведение кардиоверсии;• Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не
должен принимать пищу и жидкость;• Больным перед плановой
кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;• Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;• Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении
сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный. ОсобенностиРекомендуется заранее развести в шприце 1
мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.1. Преоксигенация;2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:
Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии
Все перечисленные препараты вводить очень медленно.• Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;• Запасной дефибриллятор;• ЭКГ-монитор с электродами;
• Гель для электродов.Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий
момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для
пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсииСтандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от
ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибрилляторПри дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают
в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором «Apex», или электрод красного проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии
с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.
Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.2. Если есть запас
Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии
времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.
3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно
покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их
0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.
В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью
применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с
многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь
монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в
этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.
4. Расположите на грудной