Краткое описание
Гастрит – термин, используемый для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистро фических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Примечание 1
особые формы хронического гастрита (по морфологии):
- гипертрофический гастрит (гипертрофическая гастропатияГастропатия - общее название заболеваний желудка.
);
- гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) - вариант гипертрофической гастропатии, выделенный в отдельную морфологическую форму;
- гранулематозный (см. Примечание 2);
- лимфоцитарный;
- атрофически-гиперпластический гастрит (полипозный, "бородавчатый");
- эозинофильный (см. Примечание 2);
- коллагеновый.
исключены:
- Доброкачественное новообразование (аденоматозный полип) желудка D13.1;
- Полип желудка и двенадцатиперстной кишки - К 31.7.
Примечание 2
Спорные вопросы:
- Другие разновидности болезни Крона - K50.8;
- Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций - D86.8;
- Гранулематоз Вегенера - M31.3.
рис. Болезнь Менетрие
Классификация
Классификация имеется не для всех форм гастритов в данной категории.
В настоящее время при болезни Менетрие, в зависимости от выраженности симптомов заболевания, различают три варианта течения:
- диспептический;
- псевдоопухолевый;
- бессимптомный.
По распространенности процесса выделяют очаговый и распространенный тип.
Возможно длительное течение болезни Менетрие с периодами продолжительной ремиссии. Поэтому в клиническом диагнозе допустимо указание фазы обострения или ремиссии.
У некоторых больных наблюдается постепенное (в течение многих лет) стихание клинических проявлений заболевания с последующей трансформацией заболевания в хронический атрофический гастрит.
Примечание.
Этиология и патогенез
Гипертрофическая гастропатия (гипертрофический гастрит)
Проявляется гипертрофиейГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
слизистой оболочки желудка и образованием гигантских складок (по виду напоминающих клубок змей). Подобные изменения обусловлены гиперплазией покровно-ямочного и/или железистого эпителия.
Типы гипертрофической гастропатии:
- мукозный;
- гландулярныйГландулярный - железистый, относящийся к железе
;
- смешанный.
Синдромы, характерные для гипертрофической гастропатии:
- болезнь Менетрие;
- синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлингера-Эллисона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
;
- гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия с потерей и без потери белка.
Болезнь Менетрие (хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит) - характерно значительное переразвитие слизистой оболочки желудка с последующим формированием в ней аденом и кист. Заболевание проявляется выраженной гипертрoфией слизистой оболочки желудка в виде гигантских складок, которые покрыты большим количеством вязкой слизи. Данные складки не являются истинными аденоматозными полипами.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка при гипертрофическом гастрите выявляет резкое утолщение слизистой, обусловленное выраженной гиперплазией покровного и железистого эпителия, а также удлинение и расширение желудочных ямок. Цилиндрические и шеечные слизистые клетки постепенно замещают главные и обкладочные клетки. Удлиняются и становятся сильно извитыми желудочные железы. Формально болезнь Менетрие не является формой хронического гастрита, хотя в собственной пластинке слизистой иногда обнаруживают скудный хронический воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
. В эпителиальном слое присутствуют признаки трансформации в кишечный эпителий, а также кисты; могут выявляться геморрагииГеморрагия - кровотечение, кровоизлияние
и эрозииЭрозия - поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса
. Эти изменения могут захватывать весь желудок или локализоваться в одном отделе (в основном в теле и дне желудка).
Этиология неизвестна. Предположительно в качестве причин изменения слизистой оболочки желудка могут выступать:
- хронические интоксикации (алкоголь, свинец);
- погрешности питания;
- гиповитаминоз;
- нейрогенные и наследственные факторы;
- инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф);
- курение.
Особое место в развитии заболевания отводят повышенной чувствительности организма к пищевым аллергенам, которые приводят к повышению проницаемости слизистой оболочки желудка.
Не исключено, что заболевание является следствием аномалий развития, воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или проявляется как вариант опухоли доброкачественного характера.
Лимфоцитарный гастрит
Характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация желудочного эпителия, утолщенные складки, узелки, эрoзии. В случае лимфоцитарной инфильтрации в желудочных ямочках присутствуют малые лимфоциты, представленные Т-лимфоцитами, и инфильтрация собственной пластинки слизистой плазматическими клетками. В норме их количество составляет 3-5 на 100 эпителиоцитов; при увеличении количества до 30-50, подобная картина рассматривается как особая форма гастрита.
Типичная локализация лимфоцитарного гастрита: пангастрит (78%), фундальный гастрит (18 %), антральный гастрит (6%). Хронический лимфоцитарный гастрит может протекать с острыми или хроническими эрозиями.
Эндоскопия выявляет утолщение складок слизистой, часто покрытых мелкими узелками с вдавлением в центре (вариолиформный гастрит).
Этиология заболевания неизвестна. Возможно наличие связи лимфоцитарного гастрита с Н. pyloriHelicobacter pylori (традиционная транскрипция — геликобактер пилори) - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки.
. Считается, что это особая иммунологическая реакция на H.pylori, которая не обнаруживается в слизистой оболочке. Лимфоцитарный гастрит иногда сочетается с целиакиейЦелиакия - хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена.
Подробно, поэтому предполагают, что эти заболевания имеют общие патогенетические механизмы.
Гранулематозный гастрит
Может быть проявлением некоторых системных заболеваний.
При болезни Крона наблюдаются изъязвление слизистой, гранулемы и рубцовые стриктурыСтриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
; обычно при этом присутствует и поражение тонкой кишки.
В качестве причин гранулематозного гастрита иногда выступают инфекции: гистоплазмоз, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, сифилис, туберкулез.
Более редко подобная картина встречается при саркоидозе или гистиоцитозе XГистиоцитоз X (икс), лангергансоклеточный гистиоцитоз — термин, обозначающий группу заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами и эозинофилы, активно размножаются, особенно в легких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани
. Наблюдается также и идиопатический гранулематозный гастрит. Морфологическим субстратом гранулематозного гастрита являются эпителиоидно-клеточные гранулемы, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток.
Атрофически-гиперпластический гастрит (согласно современной классификации - мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями)
Характерно сочетание участков атрофии с участками гиперплазий, возникающих из недиференцированных клеток генеративной зоны желудка (локализация - дно желудочковых ямок и шейка желез).
Очаговая гиперплазия слизистой оболочки желудка в настоящее время рассматривается как "ранняя" форма полипа (доброкачественная опухоль железистой природы) и может быть отнесена к K31.7 Полип желудка. В некоторых случаях может осложняться желудочным кровотечением.
Эозинофильный гастрит
Основной морфологический признак - выраженная инфильтрация стенки желудка эозинофилами, обычно в сочетании с эозинофилией . Гастрит может быть изолированным или протекать в рамках эозинофильного гастроэнтерита.
При гистологическом исследовании видна диффузная эозинофильная инфильтрация, которая захватывает всю стенку желудка либо ограничена слизистой, подслизистой или мышечной оболочкой. Чаще поражается антральный отдел, складки слизистой которого рельефны, отечны и утолщены. Часто это приводит к сужению выходного отдела желудка.
Эозинофильный гастрит является очень редким заболеванием и чаще наблюдается при системных васкулитах, иногда при пищевой аллергии, экземе, бронхиальной астме.
При диагностике следует различать эозинофильную болезнь и т.н. "пищевой аллергический" гастрит. Последний относится к коду K52.2 - "Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит".
Коллагеновый гастрит
Представляет собой гастрит, возникающий при замедленной эвакуации из желудка в сочетании с ахлоргидрией.
Морфологически выявляется атрофическая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Главный морфологический признак - отложение коллагена в субэпителиальной зоне.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Истинная распространенность отдельных форм гастрита не установлена. Как правило, описываются единичные случаи.Клинические критерии диагностики
диспепсия, боли в эпигастрии связанные с приемом пищи, потеря веса
Cимптомы, течение
Болезнь Менетрие
Основные жалобы - боль в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
или изжога после еды. Более редко у больных отмечаются отсутствие аппетита, похудание, тошнота, рвота, диарея. В некоторых случаях развивается скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Массивные кровотечения из поверхностных эрозий встречаются редко. В отдельных случаях развиваются язва желудка или рак желудка.
Частые проявления:
- возникновение экссудативной гастропатииГастропатия - общее название заболеваний желудка.
, которая приводит к гипоальбуминемии и отекам;
- снижение секреции соляной кислоты, вплоть до ахлоргидрии;
- сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (очень часто).
Варианты течения болезни Менетрие в зависимости от выраженности симптомов:
- диспептический;
- псевдоопухолевый;
- бессимптомный.
Возможно длительное течение с периодами продолжительной ремиссии. У некоторых больных происходит постепенное стихание клинических проявлений заболевания в течение многих лет; в последующем заболевание трансформируется в хронический атрофический гастрит.
Лимфоцитарный гастрит имеет клиническое сходство с начальной стадией хеликобактериального гастрита с нормальной или повышенной секреторной функцией. Иногда протекает бессимптомно.
При гранулематозном гастрите клинически преобладают симптомы основного заболевания. В качестве проявлений гастрита выступают такие диспептические явления, как тошнота, чувство переполнения в желудке, иногда рвота (в некоторых случаях кровавая).
Эозинофильный гастрит по симптоматике совпадает с клиникой хронического гастрита с нормальной секреторной функцией. Эозинофильный гастрит обычно проявляется болью в эпигaстрии, иногда сопровождающейся тошнотой и рвотой (см. также "Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит" - K52.2).
Коллагеновый гастрит проявляется признаками замедленной эвакуации из желудка в сочетании с ахлоргидрией. Описаны как тяжелые случаи течения у молодых, так и умеренная симптоматика у пожилых пациентов.
Диагностика
Включает: ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
с биопсией, рентгеноконтрастное исследование желудка, рН-метрию, тесты на хеликобактерную инфекцию.
Морфологическая картина является единственным достоверным критерием диагностики. Особенности гистологии кратко описаны выше (см. разде "Этиология и патогенез").
Рентгенологическое контрастное исследование относительно информативно только при болезни Менетрие.
При ограниченной форме болезни Менетрие выявляют скопление толстых извилистых складок, значительно выступающих в просвет желудка. Складки представляют собой дефект наполнения, имеющий неправильную форму и состоящий из "подушкообразных" образований. Скопление складок, как правило, локализуется по большой кривизне, напротив угла желудка.
При распространенной форме изменения слизистой оболочки желудка, описанные выше, определяются на большом протяжении с преобладанием в своде, теле и синусе желудка. В антральном отделе при этом выявляют нормальные складки.
При ограниченной и распространенной формах болезни Менетрие стенки желудка сохраняют эластичность, перистальтика регистрируется как по малой, так и по большой кривизне.
Лабораторная диагностика
Специфических изменений нет.
Встречаются гипопротеинемия при гигантском гипертрофичеком гастрите, эозинофилия и повышение уровня IgE при эозинофильном гастрите.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Менетрие следует дифференцировать от:
- диспепсиии
- других форм хронических гастритов;
- полипов желудка;
- распространенного семейного полипоза желудочно-кишечного тракта (синдром Пейтца-Турена-Егерса, синдром Кронкхайта-Канада);
- синдрома Золлингера-Эллисона;
- поражений желудка при туберкулезе и сифилисе;
- доброкачественных и злокачественных опухолях желудка.
Дифференциальная диагностика болезни Менетрие с раком желудка представляет наибольшую трудность. В сомнительных случаях рекомендуется повторное обследование больного через 1-1,5 месяца или немедленное проведение пробной лапаротомии, чтобы не пропустить злокачественный процесс. Гипертрофические складки слизистой оболочки желудка следует дифференцировать от лимфомы желудка.
Прочие формы ХГ следует дифференцировать в первую очередь между собой.
Общие принципы дифференциальной диагностики между различными типами хронического гастрита
Осложнения
1. Повышен риск развития рака желудка. Хронический атрофически-гиперпластический гастрит с дисплазиейДисплазия - неправильное развитие тканей и органов.
эпителия является облигатным предраковым состоянием. Подобными свойством обладают и гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) и любой другой гастрит, протекающий с морфологическими признаками атрофии и дисплазии. Среди всех хронических атрофических гастритов эту стадию обнаруживают в 15% случаев.
2. Кровотечения.
Лечение
Гигантский гипертрофический гастрит
Высококалорийная, богатая белками диета.
Антисекреторная терапия (ИПП, возможно М-холиноблокаторы и Н2-блокаторы).
При гипопротеинемии, резистентной к лечению, и повторных кровотечениях показано оперативное лечение (резекция желудка).
При появлении язв проводят такое же лечение, как при язвенной болезни желудка .
Лимфоцитарный гастрит с переменным успехом пытались лечить глюкокортикоидами или кромолином. Высказывалось мнение, что лимфоцитарный гастрит вызывается H. pylori, но данных о положительном эффекте терапии, направленной на эрадикацию хеликобактериоза нет.
При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. В случае когда эозинофильный гастрит является симптомом "эозинофильной болезни", необходимо лечение данной болезни. Если речь идет о симптоматическом варианте, следует искать причину развития заболевания и устранить ее.
В основном лечение состоит в исключении пищевых продуктов, провоцирующих аллергию. У большинства больных эффективны глюкокортикоиды .
Прочие формы хронического гастрита
Симптоматическое лечение в зависимости от ведущего симптомокомплекса и выработка определенного наблюдения, кратности осмотра и оценки морфологической динамики, в конечном итоге определяющих тактику ведения больных.
Прогноз
Определяется типом гастрита.
Госпитализация
Требуется только при развитии осложнений.
Профилактика
Первичная профилактика не разработана.
Источники и литература
• Рапопорт С.И. Гастриты. Пособие для врачей, М.: ИД "Медпрактика-М", 2010
• "Хронический гастрит: представления, диагностика, лечебные подходы" Минушкин О.Н., д.м.н., профессор, ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лабораторная диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!