Общая информация
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S06.0S06.0 – сотрясение головного мозга
Краткое описание
Облачная МИС "МедЭлемент"
Облачная МИС "МедЭлемент"
Клинические рекомендации Сотрясение головного мозга
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
в месяц
месяц
ID:
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
из 4 стран
• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в
По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения- замедления, 3) сочетанную.
Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).
из 4 стран
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [].
1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.
- Подключено 300 клиник • Подключено 300 клиник
По клиническим формам: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.По течению травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]:
(закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/ сочетанная/комбинированная)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
с вами?Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до 2 лет, при проградиентном течении – не ограничена .
По характеру ЧМТ1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Как удобнее связаться По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения которые возникают в результате непосредственного воздействия травмирующих факторов – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, их сочетания; 2) вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эпи-субдуральных, внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др. [Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи.
Классификация
По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.
По типу ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы
В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%. Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от 1.2:1 в Швеции до 2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.
По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.
Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев.
ЧМТ – лидирующая причина смертности среди лиц моложе 45 лет []. По данным НИИ скорой помощи им. Склифосовского число госпитализированных с ЧМТ пациентов в г Москве составляет 13000-15000 в год в год. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст до 43 лет, при этом от 15 до 25% пациентов имеют сочетанные повреждения [].
Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепно- мозгового травматизма – 60-95% всех пострадавших []. Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба лёгкой степени тяжести примерно 4:1. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04-0,29%) и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами []. Причинами ЛЧМТ у населения являются как дорожно- транспортные происшествия, так и бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы [].
У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-30% пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома []. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний [].
Примечание. Острый период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недели легком ушибе мозга – до 3 недели, средне- тяжелом ушибе мозга – до 4 – 5 неделей, тяжелом ушибе мозга – до 6 – 8 неделей 6 диффузном аксональном повреждении – до 8 –10 неделей, сдавлении мозга – от 3 до 10 неделей (в зависимости от фона).
По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).
Нарушения сознания отмечаются примерно у 90% пациентов с сотрясениями мозга. При этом, у 70% отмечается кратковременная утрата сознания в момент травмы [,]. Может наблюдаться головная боль (до 90%), головокружение несистемного характера (около 70-75%), тошнота, рвота (преимущественно однократная, около 35%), общая слабость (около 75%), быстрая утомляемость (30%), шум в ушах (10%), светобоязнь (10%) вегетативные симптомы (бледность (60%) или гиперемия (5%) кожных покровов и слизистых, гипергидроз ладоней и стоп (30%), нарушение дермографизма (20%), артериальная гипертензия (25%), артериальная гипотензия (20%), тахикардия (40%), брадикардия (10%)), а также нарушение сна (до 30%), боли при движении глазных яблок, нарушение конвергенции (25%), эмоциональная лабильность.
• анамнестических данных: наличие факта травмы с потерей/нарушением сознания согласно описанию пострадавшего или очевидцев.
По субстрату повреждения: (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/ брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза заболевания, состояния:
Этиология и патогенез
2.1 Жалобы и анамнез
Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга обусловлено преимущественно инерционной травмой при определённых параметрах углового и трансляционного ускорения [,]. Но оно может возникать и при ударном ускорении []. Таким образом, ускорение, передаваемое мозге в момент травмы, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), там и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову []. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолиза, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл []. Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что при сотрясении мозга наблюдаются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости; к ним могут присоединяться нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует []. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества. Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.
Эпидемиология
Сотрясение головного мозга
• инструментального обследования: КТ головного мозга (по показаниям).
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике. В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п. Несмотря на отсутствие симптоматики, данные КТ имеют решающее значение в подтверждении диагноза ЛЧМТ и диагностике отсроченно возникающих интракраниальных субстратов повреждения [].
Также при сборе анамнеза необходимо оценить наличие сопутствующих нетравматических факторов и их возможное влияние на клинические проявления (алкогольная или другая интоксикация, психологический стресс, выраженный скелетно- мышечный болевой синдром, сердечные, легочные заболевания, синкопальные, гипогликемические состояния, эпилепсия в анамнезе).
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• тщательного неврологического осмотра при поступлении и в динамике
Важной прогностической характеристикой клинического течения СГМ является длительность посттравматической (или антероградной) амнезии. Исследования показывают, что исход ЛЧМТ и длительность временной нетрудоспособности в большей степени определяется длительностью посттравматической амнезии по сравнению с оценкой уровня сознания по ШКГ. В случае посттравматической амнезии менее 24 часов хорошее восстановление (по шкале исходов Глазго) отмечается у 100% пациентов [].
Любой пациент с ЧМТ должен быть обследован как пациент с травмой, требующей хирургического вмешательства. Таким образом, первичная триада оценки включает в себя определение проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, а также возможности травмы шеи.
При осмотре головы рекомендовано выявлять признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа при ушибе мозга (кровоподтеки в области сосцевидного отростка, периорбитальные гематомы, истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта) [].
• физикального обследования: наличия ран и ссадин на волосистой или лицевой части головы, признаков перелома костей черепа
УДД 5 УУР С
Диагностика
Пациенту рекомендовано провести тщательный неврологический осмотр при поступлении и в динамике с оценкой состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) [,6].
2.2 Физикальное обследование
Пострадавшим с СГМ рекомендовано проведение КТ головного мозга при наличии факторов риска. Рекомендовано выявить факторы риска и определить категории ЛЧМТ согласно которым выполняют КТ головного мозга [,,,,].
При сборе анамнеза рекомендовано выявлять механизм повреждения мозга (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной); факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Нарушение сознания может проявиться сразу после травмы или отсроченно через несколько минут [].
2.2.1. Неврологический осмотр
В литературе имеются данные о предварительных исследованиях определения белков повреждения мозговой ткани в сыворотке при ЛЧМТ (см. приложение В, стр. 36).
УДД 5 УУР СТаблица 1. Категории ЛЧМТ для определения показаний к проведению КТ головного мозга.
Такие субъективные симптомы как головная боль, тошнота, головокружение, усталость, раздражительность, забывчивость могут использоваться для подтверждения диагноза и планирования объективных диагностических обследований, но не должны служить единственным основанием для постановки диагноза СГМ. Подобные симптомы могут отмечаться у пациентов с травмами, протекающими без вовлечения черепа и головного мозга, могут являться симптомами сопутствующих состояний (растяжения шеи, отоневрологические расстройства, хроническая мышечно-скелетная боль, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия) и даже присутствовать у здоровых людей, например, как проявления реакции на стресс.
Не требуется.
Injury Rule - CHIP)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
УДД 3 УУР С
УДД 5 УУР С
УДД 3 УУР С
2.5 Иные диагностические исследования
Пациенту с СГМ рекомендуется проведение офтальмологического, отоневрологического, психиатрического осмотров (по показаниям) [;,,].
Психиатрическая диагностика необходима для определения, когда это возможно, соотношения симптоматики, обусловленной: а) органическим поражением мозга и б) психогенными причинами (в частности, определяющимися переживаниями факта травмы, обстоятельств ее получения, необходимости адаптироваться к ее последствиям).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Объективизации СГМ в остром периоде могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и др.). []. В случае бессимптомного характера заболевания для подтверждения диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение динамического отоневрологическго исследования (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии), которое выявляет симптомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии признаков выпадения [,,,].
Поскольку семиотика сотрясения головного мозга очень мягкая и может наблюдаться вследствие самых различных дотравматических причин, исключительное значение для диагностики приобретает динамика признаков. Их обычное исчезновение через 3-5 суток способствует подтверждению диагноза сотрясения мозга.
В качестве дополнительного метода для объективизации диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение офтальмоскопии на 1-3 сутки, при которой у 90% пациентов могут быть выявлены изменения на глазном дне в виде спазма артерий сетчатки (40%), венозного полнокровия (20%) или артериоспазма на фоне венозного полнокровия (30%) [,,].
3.1.1. Лечение головной боли как последствий ЧМТ
УДД 5 УУР С
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется покой в первые 24-48ч после СГМ для облегчения клинических симптомов и уменьшения метаболической потребности мозга. Не рекомендован постельный режим с исключением всей внешней стимуляции (световой, звуковой, сенсорной и т.д.) на протяжение всего срока наблюдения т.к. это не приводит к улучшению восстановления [].
Не рекомендуется использование производных бензодиазепина для лечения нарушений сна у пациентов с сотрясением головного мозга [,,].
При невозможности провести КТ головного мозга рекомендовано проведение рентгенографии черепа в 2-х проекциях для исключения перелома черепа и эхоэнцефалографию для исключения смещения срединных структур [; ; 28; 29]
Не рекомендуется активность, связанная с рисками повторной травмы мозга до полного клинического восстановления, которое характеризуется полным регрессом симптомов, нормализацией данных физикального обследования, возвращением к обычной повседневной деятельности. Это необходимо для исключения риска развития синдрома повторного повреждения (Second Impact Syndrome), в ряде случаев проявляющегося в развитии высоколетального состояния – внезапного диффузного отека мозга [].Не рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (противосудорожных средств) с профилактической целью [,; ].
УДД 3 УУР В
При повреждении мягких тканей головы при назначении терапии целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Ушибленная рана головы» [].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
УДД 3 УУР В
УДД 5 УУР С
6. Организация оказания медицинской помощи
Рекомендуется после начального периода покоя постепенное возвращение пациента к нормальной повседневной активности.
3.1.2. Иная терапия.
При повреждении мягких тканей головы при назначении терапии целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Открытая рана головы»
3.2. Хирургическое лечение.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Лечение
Рекомендуется в первую очередь немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка [,].
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Не требуется.
Необходимость реабилитации возникает только в случае осложненного течения травмы, при наличии коморбидной патологии, усугубляющей проявления органического поражения головного мозга.
• Клинические рекомендации Ассоциации
УДД 5 УУР С
Пациентам с СГМ показано проведение амбулаторного лечения под наблюдением врача- невролога при условии выполнения КТ головного мозга.
Показана госпитализация пациентов с СГМ и ушибленными ранами головы с кровопотерей, выраженной общемозговой симптоматикой в нейрохирургическое отделение. При отсутствии нейрохирургического отделения показана госпитализация в травматологическое или неврологическое отделение.
Критерий выписки – клиническое улучшение.
ЛЧМТ – легкая черепно-мозговая травма
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Частота остающихся клинически значимыми отдаленных (к году после травмы) последствий ЛЧМТ у преморбидно здоровых лиц наблюдается примерно в 10-15% случаев [].
Рекомендуется динамическое наблюдение врача-невролога с оценкой общего состояния и неврологического и психического статуса в динамике в сроки 1, 3 и 6 мес. после СГМ [].
УДД 5 УУР С
ШКГ – шкала комы Глазго
Целесообразна транспортировка пациента с СГМ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с черепно-мозговой травмой, оснащенный аппаратом КТ, имеющий нейрохирургическое отделение, травматологическое или неврологическое отделение.
Список сокращений
МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
ЧМТ- черепно-мозговая травма
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Прогноз при СГМ обычно благоприятный: субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает и функциональные возможности пострадавшего полностью восстанавливаются [,,].
Медицинская реабилитация
АТФ – аденозинтрифосфат
КТ –компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
Госпитализация
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
нейрохирургов России
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Профилактика
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
СГМ – сотрясение головного мозга
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Источники и литература
Критерии оценки качества медицинской помощиТермины и определения
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Хирургическое вмешательство
– инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
• Лихтерман Л.Б., д.м.н., врач-невролог, профессор, главный научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
• Захарова Н.Е. д.м.н., нейрорентгенолог, профессор РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
• Потапов А.А., д.м.н.,врач-нейрохирург, академик РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Крылов В.В., д.м.н., врач-нейрохирург, академик РАН, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. Евдокимова, Москва
• Кравчук А.Д. д.м.н., врач-нейрохирург, профессор, руководитель отделения нейротравматологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Шелякин С.Ю. к.м.н. врач нейрохирург заведующий отделением неотложной нейрохирургии КБСМП (Смоленск)
Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).
• Александрова Е.В., к.м.н., врач-невролог НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Еолчиян С.А., д.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Зайцев О.С. д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, врач-психиатр НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Охлопков В.А. к.м.н., доцент, врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
• Талыпов А.Э. д.м.н., нейрохирург, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:
• Горяйнов С.А., к.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
• Врачи – нейрохирурги;
• Латышев Я.А., к.м.н., врач-нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировали.
Порядок обновления клинических рекомендаций каждые 3 года.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Лабораторная диагностика ЛЧМТ
Конфликт интересов: нет
• Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Оригинальное название (если есть): Glasgow Coma Scale
3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
18,002 patients with
• Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"».Информация отсутствует.Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Название на русском языке: Шкала комы Глазго (Teasdale G.M., Jennett B. 1974)
Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация):
• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.
the Glasgow Coma
Scale for traumatic
brain injury in
• Реакция отсутствует – 1 балл
Приложение В. Информация для пациента
//Journal of neurotrauma. – 2011. – Т. 28. – №. 4. – С. 527-534.
Тип: шкала оценки• Реакция на боль – 2 балла
• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Grote S. et al. Diagnostic value of
• Произвольное – 4 балла• Реакция на голос – 3 балла• Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла
• Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла
severe multiple injuries• Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов
• Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов
Мобильное приложение "MedElement"
Открывание глаз (E, Eye response)Двигательная реакция (M, Motor response)• Выполнение движений по команде – 6 балловМобильное приложение "MedElement"MedElement и в Речевая реакция (V, Verbal response)• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла
• Отсутствие движений – 1 балл
• Информация, размещенная на сайте
наличии каких-либо заболеваний или
• Отсутствие речи – 1 балл
непоправимый вред своему
здоровью.
медицинские учреждения при
назначить нужное лекарство
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 баллане должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
со специалистом. Только врач может
• Сайт MedElement и
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
• Выбор лекарственных средстви их дозировки, должен быть оговорен
больного.
• Общая информация
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
с учетом заболевания
и состояния организма
Прикреплённые файлы
предписаний врача.
• Диагностика
Внимание!
беспокоящих вас симптомов.сайте, не должна использоваться для самовольного изменения
• Клиническая картина• Прикреплённые файлыи его дозировку • Этиология и патогенез• Эпидемиология• Профилактикастороны церебральных структур, при отсутствии анатомических, морфологических изменений и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• Медицинская реабилитация• Госпитализацияфункциональными расстройствами со дискомфорта пациенту.• КлассификацияСотрясение мозга — это относительно легкая ЧМТ, которая сопровождается временными легкая черепно-мозговая травма. Тем не менее, она доставляет немало
названным состоянием.• Лечениеосновных симптомов.Можно сказать, что это самая форме встречалась с
от 10 до
• Внимание!
широкая. По крайней мере, 5% населения планеты в
той или иной
— это молодые люди
более активным образом
сравнительно быстрым регрессировании
более 80% от общей доли
поражений церебральных тканей. Основной контингент пациентов
мужчинами. Это связано с
не объясняет, почему симптомы патологического
Распространенность патологического состояния
Женщины втрое реже получают травму, по сравнению с Однако эта версия головного мозга. Предположительно, временно нарушаются связи С другой стороны, сотрясения мозга составляют к необоснованному риску.
Существует несколько версий:изменении соотношения функций высоты.
20 лет. Плюс-минус.длительный период времени.• Третья говорит об Как справедливо полагает функцией головного мозга.
жизни потенциальных пациентов, также со склонностью с дисфункциями. Так это или нет, пока не ясно.в механизме развития находится в сознании, это ни о процесса продолжаются столь
Другой вопрос — в каком сочетании и что превалирует Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФслучае.между полушариями, подкорковыми структурами, что и связано файл
Суть состояния
Разработчик клинической рекомендации:
Год окончания действия:широкая группа специалистов-неврологов, имеют место все три названных фактора.Год утверждения (частота пересмотра):
Возрастная категория: ВзрослыеЛегкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя две нозологии: сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести.патологического процесса. Пока эти теоретические • Скачать или отправить 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!вопросы остаются не полностью раскрытыми.
Заболевание проходит само собой спустя несколько дней, максимум неделю. Как правило, пациенты не обращаются с такими повреждениями в больницу, списывая признаки на усталость, переработку и даже
Классификация
Нулевая или легкая
не подозревают о том, что у них сотрясение головного мозга.Клиническая картина уже более явная, но все так же пациент не всегда связывает удар по голове или падение с возможностью
Первая или умеренная
черепно-мозговой травмы.Не заметить патологический процесс уже невозможно. Наблюдается полная клиническая картина черепно-мозговой травмы.Клиническая картина сложная, присутствуют все симптомы (см. ниже), также есть риск осложнений. Хотя он и
Вторая или средняя
небольшой.Необходимо стационарное лечение. Во избежание проблем, лучше не пренебрегать советом по госпитализации.
Третья или тяжелая
Интересно, что осложнения развиваются не сразу. А спустя месяцы и даже годы от перенесенного повреждения. Нужно проявить внимательность
и осторожность.• Падение. При ударе головой
о землю или о какой-то предмет. Многое зависит от высоты, с которой срывается человек. Рост играет не последнюю роль. На самом деле, сотрясение — это на самый
Причины
страшный вариант. Возможны и куда более опасные патологические процессы.• Удар по голове. Прямое механическое воздействие на черепную коробку. В зоне наибольшего риска находятся профессиональные спортсмены, которые занимаются контактными Комментарий. Установлено, что сам по себе факт госпитализации пострадавших с СГМ в возрасте до 35 лет без отягощённого преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы этой формы ЧМТ [,]. Поэтому, с учётом всех обстоятельств допустимо пострадавших с СГМ также лечить на дому. Пациента и его родственников необходимо предупредить, что при ухудшении состояния больного, необходим срочный повторный врачебный осмотр.видами единоборств. Абсолютный рекордсмен в
этом отношении — это бокс. Столкнуться с ударом можно при разбойном нападении, в драке.Комментарий: В неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм (40%), негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов (20%), статическая атаксия (20%), динамическая атаксия (10%), повышение сухожильных рефлексов (20%), легкие оболочечные симптомы (10%), исчезающие у 90% пациентов в течение первых 4-5 суток []. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы независимо от определенной неврологической симптоматики.• Резкая осевая нагрузка на позвоночник. Как ни странно, но падение на прямые ноги, на ягодицы в отсутствии амортизации, сглаживания нагрузки сопровождается
повреждением головного мозга.Потому нужно быть осторожнее. Интересно, что проблема может возникнуть даже при езде по неровной
поверхности на общественном или личном транспорте. Когда практически ничего не компенсирует перепады • Стремительное торможение. При дорожных происшествиях.Во всех описанных случаях имеет место один из факторов или сразу оба:
• Передача ударной волны
через цереброспинальную жидкость. В результате головной мозг получает повреждение за счет колебания окружающей среды.
• Изменение положения церебральных структур, самого органа, его непосредственный удар о внутреннюю поверхность коробки.Причины сотрясения головного
мозга — это механические воздействия на череп, прямые или косвенные. Достаточной интенсивности, чтобы повредить церебральные структуры, дезорганизовать работу нервных волокон.
При этом, «на глаз» отличить патологические процессы, травмы друг от друга невозможно. Нужна экстренная диагностика в условиях неврологического стационара.Клиническая картина зависит
Назначение: оценка уровня сознанияот тяжести перенесенной травмы.У пациентов старшего
Симптомы
возраста система проявлений различается. Среди возможных признаков патологического состояния.
У взрослых
Обычно при поражении церебральных структур, если они носят чисто функциональный характер, обморок длится нескольких минут, чаще — еще меньше. Примерно в половине
случаев пациент вообще не теряет сознание, а остается в оглушенном состоянии.После ЧМТ проводят томографию. Чтобы исключить морфологические, структурные изменения в церебральных волокнах.• Рвота. Как правило, однократная и только
в начальный период, сразу после сотрясения.• Амнезии разных форм как симптомы сотрясения
мозга встречается не всегда. Классических случая два. Ретроградная потеря воспоминаний
касается событий, которые предшествовали повреждению. Конградная — во время острого периода.Комментарий 2: Пересмотренная и дополненная EFNS в 2012 году классификация [].Намного реже обнаруживается антероградная утрата воспоминаний. То есть от момента травмы и
до восстановления относительно нормального состояния.• Головная боль. Может развиться через какое-то время после перенесенного повреждения. Спустя несколько часов
и даже сутки.Это неспецифическое явление. Интенсивность дискомфорта значительная, особенно при сильном сотрясении. Коррекция симптоматическая, применяются препараты группы анальгетиков.
Этот симптом сопровождает человека на протяжении всего острого периода, до нескольких недель. Затухает постепенно, по мере восстановления
• Слабость. Ощущение ватности конечностей, невозможность нормально перемещаться.• Шум в ушах. Писки, шорохи, гул. Пациенты описывают это дискомфортное ощущение по-разному. Звук есть и у здоровых людей. Он связан с
равномерным током крови
по сосудам, которые расположены в черепной коробке.• Расстройства активности сердца. Ускорение, замедление, неререгулярный ритм. Тревожный патологический признак, говорит о том, что нарушены функции ствола головного мозга.Требуется помощь специалистов и постоянное наблюдение
в стационаре. Такие формы сотрясения, которые затрагивают фундаментальные области нервных тканей, опасны для жизни. Возможна остановка сердца
и гибель от осложнения.Или же не может заснуть вообще. В такой ситуации применяются специальные препараты. Обычно легкие, чтобы не перегружать и без того
поврежденный головной мозг.• Повышенная потливость. Гипергидроз.Клиническая картина как раз и становится тем фактором, который выступает критерием
классификации тяжести отклонения.
У пациентов младшего возраста перечень проявлений примерно всегда одинаковый. Это связано с особенностями строения церебральных
У детей
структур, их неоконченным формированием.Среди проявлений травмы:• Головокружение. Интенсивное на протяжении всего острого периода. Вызывает полную потерю активности. Невозможно ни учиться, ни играть.
• Слабость, вялость, сонливость.
• Тошнота и рвота. У детей характерны повторные эпизоды рефлекторной эвакуации содержимого пищеварительного
тракта. Это особенность клиники
только у пациентов младшего возраста. Обмороки и амнезии нехарактерны. Хотя бывают исключения.Действия простые. В отсутствии сознания у пострадавшего, нужно вызвать скорую. Затем, алгоритм такой:
• Уложить пациента на спину с повернутой
Первая помощь
головой или на бок. Чтобы человек не
захлебнулся рвотными массами.• Проверить пульс, дыхание.• Очистить ротовую полость Комментарий 1:от слизи, содержимого желудка, если произошел рефлекторный
акт.
• Обеспечить приток свежего воздуха.Реанимационные мероприятия проводятся
по потребности. Но, как правило, они не нужны. Состояние не несет такой опасности.
По прибытии скорой, следует препроводить пациента до машины.Внимание:
Если человек изначально чем не говорит. Все равно нужно
обращаться к врачу.Есть смысл помочь пациенту добраться до ближайшей больницы, попасть на консультацию. Потому как такая ЧМТ хотя и
не столь опасное, но коварное состояние.При наличии признаков сотрясения головного мозга после удара, падения, требует помощи невролога: назначаются меры первичной диагностики, затем проводится лечение.
Экстренные действия помогут сократить период восстановления и улучшат общий прогноз.
Обследованием занимаются неврологи. Времени медлить нет. Проявления сотрясения неспецифичны: с одинаковым успехом признаки могут соответствовать более тяжелым повреждениям.Какие меры предпринимает
Диагностика
доктор:• Устный опрос и сбор анамнеза, если пациент в
сознании. Очень коротко, просто для понимания ситуации. Времени на пространные
беседы нет.• Осмотр человека.• Рутинное неврологическое обследование: рефлексы, реакции зрачков, состояние глазного дна.• МРТ позволяет распознать сотрясение с самой
высокой точностью. К несчастью, много где аппаратов
до сих пор
нет, потому остается полагаться на интуицию и опыт врача.После того, как диагноз СГМ установлен, исключены более тяжелые повреждения головного мозга, проводят первую помощь.Затем, если врач считает
это нужным, назначаются дополнительные, более глубокие методы диагностики. Например, энцефалография.Следующая задача в
том, чтобы вовремя поймать осложнения, искоренить их на подступах или в
идеале вовсе предотвратить.Терапией занимаются неврологи, профильные хирурги (если имеет место сочетанная травма, например, с гематомой).Проводится консервативное (медикаментозное) лечение препаратами. Не всегда, по усмотрению врача Комментарий 1. Факторы риска при легкой ЧМТ (согласно Canadian Closed Head
Лечение
и исходя из тяжести ситуации.
Комментарий 2:Назначают:• Анальгетики на основе
Комментарий 3. Сроки регресса клинической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших с СГМ составляют в среднем 4-5 суток, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель. При длительном сохранении симптомов и жалоб (более 7 суток) необходимо дополнительное обследование и выяснение причин. Сроки регресса неврологической симптоматики ушиба мозга лёгкой степени при неотягощённом анамнезе обычно составляют 7-14 суток, а временно нетрудоспособности - до 3 недель [].
метамизола натрия: Пенталгин и прочие. Чтобы снять болевые ощущения.• Средства для восстановления
координации. Спазмолитики вроде Платифиллина, Папаверина. Чтобы устранить головокружение и тошноту.• Обязательно применяют ноотропы. Чтобы вернуть нормальный
метаболизм церебральных структур. Вроде Фенибута, Глицина и аналогичных.• Цереброваскулярные. Чтобы восстановить трофику
нервных тканей. Винпоцетин, Циннаризин, Пирацетам, Актовегин. Назначаются при 2-3 степенях сотрясения у взрослых. Детям препараты показаны абсолютно в любом • Успокоительные. Восстанавливают нормальный сон, самочувствие. Убирают тревожностью и страхи. Для коррекции симптомов
применяются мягкие препараты: Пустырник, Валериана, Фенобарбитал в минимальных дозах.• В более тяжелых случаях используют полноценные
транквилизаторы, вроде Феназепама и прочих. Чтобы убрать дискомфортные симптомы.В остальном, пациентам показан строгий постельный режим на
протяжении 2-3 суток. Спустя это время разрешены легкие прогулки и далее лечение проходит в домашних условиях.Лечить сотрясение мозга нужно симптоматически, поддерживать церебральные структуры
ноотропами, цереброваскулярными средствами, далее врачи действуют по ситуации.Состояние относительно легко проходит. Но никто не
Возможные последствия и опасности
гарантирует, что спустя месяцы и даже годы перенесенное повреждение не скажется на состоянии здоровья.Вероятность негативного сценария тем выше, чем позже начато
лечение.Среди возможных осложнений сотрясения мозга:
Внимание:Такое тоже возможно. В первый год
нужно внимательно наблюдатьза самочувствием.Некоторые проявления вроде ослабления памяти и
Прогноз
внимания сохраняются на протяжении 6-12 месяцев.Если имеют место болезни в следствии
сотрясения: энцефалопатия, нестабильность артериального давления, мигрень судорожные приступы, посткоммоционный синдром и другие, прогноз корректируют с Комментарийучетом отягощающего фактора.Сложность в том, что возникают такие
проблемы уже после выписки и наблюдения за пациентом, потому многие последствия остаются за пределами видимости лечащего врача.Комментарий 2 Сотрясение незначительно увеличивает риск развития эпи- синдрома, тогда как ушиб мозга, кровоизлияния и переломы черепа увеличивают риск более, чем в 2 раза. Судорожный приступ, возникший сразу после травматического события (1-2% случаев) является результатом нарушения ингибиторных процессов в коре и не влияет на исход ЧМТ и вероятность дальнейшего развития посттравматической эпилепсии [].
Сотрясение головного мозга — это ЧМТ легкая в плане симптомов, но коварная с точки зрения осложнений. Потому шутить с состоянием нельзя. Нужна помощь неврологов и как можно быстрее.