Дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка у больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом: все ли так однозначно?
Т.Л. Лапина, А.С. Тертычный, С.С. Пирогов, В.В. Соколов, И.М. Картавенко, Э.Р. Насретдинова, А.А. Параскевова, О.А. Сторонова, О.С. Ляшенко, Е.Ю. Юрьева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин
- Кафедра пропедевтики внутренних болезней и НИО по поводу миомы ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
- Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский инновационной терапии ГБОУ
Dysplasia of stomach epithelium at chronic H. pylori-associated gastritis: is everything quite so simple?
радиологический центр» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
- Chair of internal diseases propedeutics, Scientific and educational clinical center of innovative therapy, State educational government-financed institution of T.L. Lapina, A.S. Tertychny, S.S. Pirogov, V.V. Sokolov, I.M. Kartavenko, E.R. Nasretdinova, A.A. Paraskevova, O.A. Storonova, O.S. Lyashenko, Ye.Yu. Yur’yeva, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin«Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation
higher professional education research institute, branch Federal government-financed institution «National Medical Research Radiological Centre», Ministry of healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
- Gertsen Moscow oncological — ведущий научный сотрудник МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Pirogov Sergey S — leading research associate, Gertsen Moscow oncological Пирогов Сергей Сергеевич Radiological Centre», Ministry of healthcare of the Russian Federation
Картавенко Илона Михайловна research institute, branch Federal government-financed institution «National Medical Research Инновационной терапии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Kartavenko Ilona M — research associate, Scientific and educational — научный сотрудник НИО innovative therapy, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»
clinical center of — соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Насретдинова Эльмира Равильевна — doctoral candidate, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow Nasretdinova Elmira R
Разбор клинических наблюдений, которые демонстрируют дифференцированную тактику ведения больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом с гистологическим заключением о state medical university»оболочки желудка.
Основные положения. Выявление дисплазии высокой степени (тяжелой дисплазии) опасно риском наличия раннего, инвазивного рака желудка дисплазии эпителия слизистой развитием. В представленном клиническом наблюдении у мужчины 60 лет одновременно с дисплазией высокой или быстрым его оболочки желудка была обнаружена аденокарцинома с глубокой инвазией в подслизистый слой его степени эпителия слизистой исключило возможность эндоскопического лечения и больному была проведена дистальная субтотальная резекция желудка стенки. Комплексное эндоскопическое исследование Ру и регионарной лимфодиссекцией D2.
При дисплазии низкой степени (слабой) рекомендуется проведение комплексного с анастомозом по целью поиска локальных предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а при исключении их наличия — назначения адекватной терапии. Так, в представленном клиническом эндоскопического исследования с H. pylori у больной 45 лет привела к исчезновению изменений, подозрительных в отношении дисплазии эпителия.
наблюдении эрадикационная терапия атипичных изменений, которые могут быть охарактеризованы как предраковые или носить реактивный характер. Это предварительный диагноз, который требует проведения Термин «неопределенная дисплазия» применяется для характеристики с прицельной биопсией и повторным гистологическим заключением.
Заключение. Прогноз и тактика уточняющего эндоскопического исследования гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка должны определяться на основании ведения пациента с эндоскопического исследования с прицельной биопсией.
дисплазия, конфокальная эндомикроскопия, атрофический гастрит, H. pylori.
The aim of результатов комплексного мультимодального cases demonstrating differentiated management approach at chronic H. pylori-associated gastritis with stomach epithelium dysplasia.
publication. Analysis of clinical grade (severe) dysplasia is associated to high risk of early, invasive stomach cancer or its rapid Key points. Detection of high case adenocarcinoma has been found in 60 year-old male patient with deep submucosa development. In presented clinical high grade dysplasia. According to comprehensive endoscopic investigation endoscopic treatment option was considered impossible and invasion simultaneously with subtotal stomach resection with Roux-en-Y anastomosis and D2 regional lymph node dissection.
patient underwent distal (mild) dysplasia complex endoscopic investigation is recommended to identify local premalignant lesions of At low grade them out — to determine adequate рефлюксы (рН<4) в течение дня, связанные с приемом therapy. So, in presented clinical case H. pylori eradication therapy in 45-year old patient the stomach mucosa, and at ruling disappearance of changes suspicious to epithelial
dysplasia.The term «indefinite for dysplasia» is applied to has led to can be characterized as of premalignant or reactive nature. It is provisional conclusion which requires atypical changes which guided biopsy and
repeated histological conclusion.Conclusion. Prognosis and management approach in the specifying endoscopy with conclusion of stomach epithelium dysplasia should be determined according to comprehensive multimodal cases with histological
guided biopsy.
Key words: dysplasia, confocal endomicroscopy, atrophic gastritis, H. pylori.Практической основой профилактики рака желудка служит endoscopic investigation with пациентов с чрезвычайно широко распространенным заболеванием — хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом. Такой подход включает своевременную терапию по адекватная тактика ведения предраковых изменений слизистой оболочки (СО) желудка, с другой . Идеологической основой канцерпревенции служит концепция каскада патологических изменений слизистой устранению H. pylori, с одной стороны, и своевременную диагностику патологических состояний, которые приводят к развитию аденокарциномы кишечного типа. Начало этой «цепочке» дает воспаление слизистой оболочки желудка, запускаемое H. pylori, т. е. хронический гастрит; в дальнейшем атрофический желудка, принадлежащая P. Correa : это серия последовательных метаплазия эпителия создают условия для формирования диспластических изменений — практически облигатного предракового
состояния [2, 3].гастрит и кишечная и клеточные изменения эпителия, служащие промежуточной ступенью между отсутствием неоплазии и инвазивной аденокарциномой Дисплазия (или интраэпителиальная неоплазия) — термин, который определяет структурные 250 человек с предраковыми изменениями СО желудка при включении в группу наблюдения, рак желудка был . Так, в когортном исследовании, которое включало 92 1 год, 5 и 10 лет у 0,3, 0,6 и 0,8% пациентов с атрофическим гастритом, у 0,7, 1,2 и 1,8% — с кишечной метаплазией эпителия, у 2,1, 3,1 и 3,9% — со слабой дисплазией диагностирован соответственно через 24,9, 29,5 и 32,7% больных с тяжелой
(высокой степени) дисплазией .Согласно наиболее современной классификации ВОЗ, используются следующие диагностические
эпителия и у Таким образом, дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка — серьезное гистологическое заключение, которое требует немедленных действий со стороны врача любого профиля категории: 1) отсутствие интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, 2) неопределенная интра-эпителиальная неоплазия/дисплазия, 3) интра-эпителиальная неоплазия/дисплазия низкой степени, 4) интраэпителиальная неоплазия/дисплазия высокой степени, 5) внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома .алгоритм действий при дисплазии эпителия СО желудка врачу зачастую не до конца — терапевта, гастроэнтеролога, хирурга. К сожалению, надо признать, что в практике сложностью самого понятия дисплазии, непростой ее диагностикой и с отсутствием организационной цепочки, которая связывала бы ясен. Это связано со эндоскопическим кабинетом или
отделением.Клиническое наблюдение № 1. Пациент Х. 60 лет поступил в Клинику пропедевтики терапевта со специализированным «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с жалобами на ноющие боли и чувство тяжести в эпигастрии, иногда усиливающиеся после внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО тяжести в области эпигастрия после еды впервые отметил в ноябре 2012 г. Обратился в поликлинику приема пищи. Боль и чувство стандартная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой в препилорическом отделе желудка выявлены язва размером 1,2×0,6 см, множественные геморрагии. При гистологическом исследовании по месту жительства, где была выполнена язвенного дефекта отмечены «гиперплазия и формирующаяся тубулярная аденома». Быстрый уреазный тест
для диагностики H. pylori — положительный.биоптата из краев в городскую клиническую больницу, где проведена стандартная тройная эрадикационная терапия, а затем выполнено долечивание ингибитором протонной Пациент был госпитализирован г. проведена контрольная стандартная ЭГДС — на месте язвенного дефекта обнаружен постъязвенный рубец. Повторная биопсия не
помпы (ИПП). В декабре 2012 В дальнейшем несколько месяцев пациент чувствовал себя хорошо, однако в мае 2013 г. боль, чувство тяжести в выполнялась.чем была проведена очередная стандартная ЭГДС, при которой в препилорическом отделе вновь выявлен язвенный дефект эпигастрии возобновились, в связи с заключения, в биоптате из краев язвы — «картина атрофического гастрита с неполной кишечной метаплазией, фокусами умеренной и размером 0,2×0,3 см. По данным гистологического поликлиническое отделение Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, где ему в связи с найденными тяжелой дисплазии». Пациент обратился в консультация онколога. Так как из районного онкологического диспансера была предоставлена справка с рекомендацией наблюдения изменениями была рекомендована в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко для определения
тактики дальнейшего ведения.в терапевтическом стационаре, больной был госпитализирован следует отметить курение с 24 до 44 лет по две пачки сигарет Из вредных привычек — 23 (N 3–20); гастрин-17 (базальный) — 4 пмоль/л (N <7), гастрин-17 (стимулированный) — 17 пмоль/л (N 3–30), антитела к H. pylori — 58 ЕД (<30 — отрицательный результат, >30 — положительный). Таким образом, у больной отмечены 16 лет не
курит. Употребление алкоголя отрицает. Семейный анамнез без особенностей.При поступлении состояние каждый день; в течение последних кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,4 кг/м. Кожные покровы чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16
в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 74 в удовлетворительное. Рост 173 см, масса тела 94 Предварительный диагноз сформулирован как «язвенная болезнь желудка в стадии обострения». Основной задачей при госпитализации данного пациента минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Отеков нет.с гистологической оценкой
состояния «язвенного дефекта» и дифференциальный диагноз с новообразованием желудка.Сывороточные показатели свидетельствовали были эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка. Уровень пепсиногена I составил 14 мкг/л (N 30–160), пепсиногена II — 5 мкг/л (N 3–15), соотношение пепсиноген I к пепсиногену II — 2,8 (N 3–20), что говорит об о неблагоприятном состоянии желудка. Уровень базального гастрина-17 был также снижен до 4 тела желудка и отдела. Сохранялись антитела к атрофии СО тела после успешно проведенной эрадикационной терапии. Таким образом, серологические маркёры атрофии При УЗИ органов антрального отдела были характерны для высокого
риска наличия или развития рака [6–8].мм, контуры ровные, паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. Эти изменения наряду брюшной полости было отмечено увеличение печени за счет правой доли (146 мм), левая доля 66 болезни. Воротная вена 9 с умеренным повышением активности аминотрансфераз были расценены нами как признаки неалкогольной жировой почки у нижнего мм. Желчный пузырь 51×29 мм, с перегибом в теле, стенки плотные, просвет неоднородный. Поджелудочная железа имела размеры 24×16×22 мм, контуры неровные, паренхима гиперэхогенная. Вирсунгов проток не расширен. В паренхиме левой биоптатов из краев полюса две нечеткие
кистозные структуры 16 и 15 мм.Рис. 1. Клиническое наблюдение № 1 Гистологическое исследование антральном отделе желудка: а — эндоскопия высокого разрешения изъязвления: а — окраска гематоксилином и
эозином, ×100; б — окраска гематоксилином и эозином, ×400Рис. 2. Клиническое наблюдение № 1 Эндоскопическое исследование. Изъязвленная опухоль в с частотой 20 в белом свете
(WLI-HD); б — узкоспектральная эндоскопия высокого разрешения (NBI HD)Рис. 3. Клиническое наблюдение № 1 Эндосонографическое исследование При эндомикроскопическом сканировании МГц: а — опухоль исходит из слизистой оболочки желудка; б — инвазия опухоли практически
на всю толщину подслизистого слоя (SM2–3)дисплазии эпителия. В отдельных зонах опухоли было выявлено, что на отдельных участках ядра клеток увеличены, форма их изменена, ядерно-цитоплазматическое отношение увеличено, отмечается потеря полярности клеток — это признаки тяжелой наличием псевдомно-горядности эпителия — признаки инвазивного роста сосочки разрушены и визуализируются кластеры плотно лежащих увеличенных деформированных ядер клеток с Таким образом, эндоскопическая, эндомикроскопическая и эндосонографическая
аденокарциномы (рис. 4). Была выполнена прицельная биопсия.
Рис. 4. Клиническое наблюдение № 1 Конфокальная лазерная эндомикроскопия ×1000: а — тяжелая дисплазия эпителия; б) фокус высоко-дифференцированной аденокарциномыаденокарциномы) с глубокой подслизистой картина соответствовала раку антрального отдела желудка типа IIА + С (тяжелой дисплазии эпителия с фокусами высокодифференцированной биопсии выявленное образование опухолевой инвазией (SM2–3) на фоне рубцовых изменений стенки антрального отдела желудка, смешанного рефлюкс-гастрита с распространенной кишечной метаплазией эпителия. По результатам прицельной аденокарциномы.расценено морфологами МНИОИ им. П.А. Герцена как аденома с умеренной, тяжелой дисплазией эпителия
и фокусами высокодифференцированной морфологическом заключении по Это клиническое наблюдение еще раз подчеркивает тот угрожающий характер, который имеет диагноз дисплазии эпителия в на специализированное эндоскопическое итогам исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Выжидательная тактика в такой ситуации не допустима. Следует направить пациента выборе эндоскопической или обследование с применением новейших методик, которые позволят оценить наличие или отсутствие дисплазии и аденокарциномы, решить вопрос о внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
хирургической (как в представленном клиническом наблюдении) тактики лечения.Клиническое наблюдение № 2. Пациентка Х. 45 лет поступила в Клинику пропедевтики лет периодически беспокоили им. В.Х. Василенко ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на горечь во рту и отрыжку воздухом. В течение 15 г. была выполнена операция ноющие боли в Пациентка была приглашена подреберье. К врачу не обращалась, не лечилась. В марте 2008 в Клинику в сентябре 2014 г. Для определения прогноза, а также риска развития у этой больной хронического гастрита как предракового заболевания следовало, в первую очередь, выполнить контрольное обследование для оценки успешности эрадикационной терапии, проведенной в июне
2014 г. Кроме того, была необходима ЭГДС со взятием биоптатов минимум из пяти точек с последующей оценкой прогноза по системе OLGA . Результат С-уреазного дыхательного теста составил 1,3‰, что сидетельствовало об эффективности проведенного антигеликобактерного курса.
Сывороточные показатели полностью совпадали с данными H. pylori — 32 ЕД (<30 — отрицательный результат, ≥30 — положительный), что возможно и углубленного эндоскопического и гистологического исследования, позволяя при этом оценить функциональное состояние слизистой оболочки желудка. Пепсиноген I составил 92 мкг/л (N 30–160), пепсиноген II — 4 мкг/л (N 3–15), соотношение пепсиногена I к пепсиногену II дисплазии эпителия СО
желудка требует дифференцированной тактики ведения пациентов, однако выжидательной эта тактика не может быть никогда. Так, в первом представленном клиническом наблюдении, когда при дисплазии высокой степени одновременно была выявлена преинвазивная аденокарцинома, комплексное эндоскопическое исследование исключило возможность эндоскопического лечения и была проведена дистальная субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и регионарной лимфодиссекцией D2. Дисплазия высокой степени чревата риском синхронного наличия или развития раннего или инвазивного рака желудка .ЗаключениеПринципиальное значение в и гистологическая оценка тактике ведения больного после эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка, в том числе с диссекцией в
подслизистом слое, по поводу тяжелой дисплазии эпителия или ранней аденокарциномы имеет проведение эрадикации инфекции H. pylori [1, 8]. Успешная эрадикационная терапия ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза 9,0 ЕД/л, амилаза 39,0 ед/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, общий белок 73,0 г/л, альбумин 43,0 г/л, креатинин 0,8 мг/дл, общий билирубин 14,2 мг/дл, прямой билирубин 3,8 мг/дл, натрий 147 мэкв/л, калий 4,8 мэкв/л, железо 19,9 ммоль/л. В общем анализе мочи без отклонений от нормы. В анализе кала
бензидиновая проба отрицательная.При гистологическом исследовании биоптатов из подозрительного участка антрального отдела выявлены признаки эрозивного хронического гастрита высокой степени активности с фовеолярной гиперплазией, очаговой дисплазией покровно-ямочного эпителия низкой степени, очаговой кишечной метаплазией
(рис. 5 а, б).Рис. 5. Клиническое наблюдение № 2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка: а — хронический гастрит с умеренной активностью и фокусом кишечной метаплазии, окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — лимфоидный фолликул как признак геликобактерного гастрита, гиперхромия ядер клеток, феномен псевдомногорядности, близкое расположение желез по типу «спина к спине» как признаки дисплазии эпителия, окраска гематоксилином и
эозином, ×100Так как при гистологическом исследовании выявлена дисплазия эпителия СО антрального отдела желудка, больная была направлена на комплексное эндоскопическое исследование в МНИОИ им. П.А. Герцена. Согласно полученным данным, в теле желудка антрального отдела желудка с фокусами кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки (до 10%) и выраженной гиперплазией фовеолярного слоя, хронический атрофический гастрит тела желудка с участками кишечной метаплазии (до 20%). Был сформулирован клинический диагноз: хронический гастрит с минимально выраженной атрофией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки тела желудка и умеренно выраженной атрофией и кишечной метаплазией антрального отдела. С прогностической точки зрения по OLGA-системе выявлена 2-я стадия гастрита, т. е. риск развития у больной рака желудка кишечного типа выше, чем в популяции, на 10–15%. Рекомендован эндоскопический контроль с проведением биопсии через 1 год. В случае сохранения
той же стадии гастрита дальнейшее эндоскопическое наблюдение через 3 года.Таким образом, гистологическое заключение о из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.Таким образом, к нам поступила женщина средних лет с язвами тела желудка в анамнезе, спровоцированными, вероятно, обширным оперативным вмешательством на органах малого таза и последующим приемом НПВС и препаратов железа. С 2008 г. при неоднократном проведении ЭГДС эндоскопическая картина (впервые выявленные язвы тела желудка, эрозивный гастрит, гиперплазия слизистой оболочки, «приподнятый участок слизистой» антрального отдела) вызывала опасения и
требовала проведения морфологического исследования биоптатов. В связи с применением ИПП контрольное обследование на H. pylori после эрадикационной терапии было малоинформативным или невозможным в 2008 и 2011
гг. В результате основными задачами при госпитализации были эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка и установление эффективности эрадикации H. pylori, проведенной в 2008 г.В ходе обследования получены следующие данные. В общем анализе крови: Hb 131 г/л, эритроциты 4,5×10 /л, цветовой показатель 0,87, лейкоциты 4,0×10 /л, нейтрофилы 47,2%, лимфоциты 38,5%, моноциты 9,1%, эозинофилы 2,5%, базофилы 0,7%, тромбоциты 247×10/л, СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови: АсАТ 23 ЕД/л, АлАТ 16 ЕД/л, щелочная фосфатаза 101 — с реактивной гиперплазией, очаговой атрофией слизистой оболочки, единичными очагами кишечной метаплазии эпителия и зонами контаминации H. pylori.
Гистологическим исследованием биоптата СО нижней трети тела желудка подтверждены очаговая гиперплазия покровного эпителия и желез, кишечная метаплазия, воспалительная инфильтрация. При цитологическом исследовании био-птата из этой области выявлена пролиферация покровно-ямочного эпителия, лимфоидная инфильтрация, признаков клеточной атипии не найдено.
H. pylori с помощью цитологического метода не был обнаружен, что однако не давало оснований для сомнения в его наличии у данной пациентки. Нам удалось доказать, что попытка эрадикационной терапии в 2008 г., к сожалению, не привела к уничтожению инфекции. Об этом свидетельствуют положительный быстрый уреазный тест (май 2014 г.), а также сам факт выявления активного воспалительного процесса в СО желудка при гистологическом исследовании и признаки воспаления при эпигастрии и правом матки — надвлагалищная ампутация матки без придатков, иссечение эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки. В послеоперационный период проводилось лечение пероральными препаратами железа и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) в течение 2
нед.Вероятнее всего, оперативное вмешательство на органах малого таза и последующий прием НПВС и препаратов железа послужили провоцирующими факторами возникновения двух язв в желудке. В крови был определен высокий титр антител (IgG) к H. pylori.При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 64 кг, ИМТ 22 кг/м. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не пмоль/л (N <7) — признак атрофии антрального отягощен. Наследственный анамнез: мать пациентки, 68 лет, страдает желчнокаменной болезнью. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает тела желудка, II тип архитектоники ямок по классификации Kimura–Takemoto — признак контаминации H. pylori; б — I тип архитектоники ямок по классификации Kimura–Takemoto — признак контаминации H. pylori, по краям виллезный тип архитектоники ямок — очаговая кишечная метаплазия в нижней трети тела желудка; в — атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка — зоны с отсутствием капиллярного и ямочного рисункаПри конфокальной лазерной эндомикроскопии выявлены наличие утолщенных плотно лежащих валиков слизистой оболочки, выраженная лимфоплазмоцитарная, в частности макрофагальная, инфильтрация, на отдельных участках между эпителиоцитами выстилки
визуализируются темные бокаловидные клетки (рис. 7 а, б).Рис. 7. Клиническое наблюдение № 2. Конфокальная лазерная эндомикроскопия, ×1000: а — реактивная гиперплазия, воспаление слизистой оболочки в нижней трети тела желудка (утолщенные плотно лежащие валики слизистой оболочки, выраженная лимфоплазмоцитарная, в частности макрофагальная, инфильтрация); б — фокусы кишечной метаплазии эпителия (темные бокаловидные клетки между удлиненными эпителиоцитами кишечного типа)В итоге, по данным комплексного эндоскопического исследования, сделано заключение о хроническом гастрите в фазе стихающего обострения со схемами на основе более ранних ИПП, например омепразола (77,6%). Отношение шансов для режимов антигеликобактерной терапии на основе эзомепразола составило 1,32 (доверительный интервал 1,01–1,73), а число больных, которых необходимо лечить (NNT) — 21 .
Эзомепразол, созданный благодаря технологии стереоселективного синтеза как моноизомер (левый оптический изомер), обладает большей биодоступностью по сравнению с омепразолом. Это реализуется как надежный антисекреторный эффект, который не зависит от генетических особенностей пациента, что обеспечивает высокий процент эрадикации инфекции H. pylori.
Курс висмута трикалия дицитрата после окончания эрадикационной терапии продлен согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых [1, 10] для реализации цитопротективного эффекта солей висмута, в том числе для защиты клеток в генеративной зоне слизистой оболочки желудка .
видны утолщенные складки, при исследовании в белом свете и в режиме узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением в 150 раз (NBI-ZOOM) имеет место выраженная гиперплазия слизистой, которая носит мозаичный характер, c типами архитектоники ямок I и II по классификации Kimura–Takemoto, на фоне воспаления слизистой определяется очаговая кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка (рис. 6 а, б, в). Сделано заключение о том, что эндоскопическая картина в желудке соответствует хроническому активному гастриту
с выраженной реактивной гиперплазией слизистой оболочки, очаговой атрофией в антральном отделе — вероятнее всего геликобактерной природы.Рис. 6. Клиническое наблюдение № 2. Узкоспектральная (NBI) эндоскопия с оптическим увеличением в 150 раз: а — выраженная гиперплазия слизистой оболочки мозаичного характера в нижней трети эзомепразолом (Эманера®) 20 мг в сочетании с амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки, далее в течение 5 дней эзомепразолом 20 мг в сочетании с кларитромицином (Фромилид®) 500 мг и метронидазолом 500 мг 2 раза в сутки. В течение 10-дневного курса эрадикации висмут трикалия дицитрат назначали в дозе 240 мг 2 раза в сутки, лечение им было продолжено и по окончании последовательной терапии еще три недели.Подбор лекарственных препаратов для многокомпонентной схемы эрадикационной терапии имеет принципиальное значение для ее эффективности и безопасности. Например, такой ИПП, как эзомепразол, представленный на отечественном
фармацевтическом рынке препаратом Эманера®, отличается высокой активностью в составе эрадикационных схем. По итогам мета-анализа 35 исследований, включавших 5998 больных, с помощью схем на основе эзомепразола удалось добиться эрадикации H. pylori в 82,3% случаев по сравнению пищи, бессимптомные. В ночное время зафиксированы кратковременные один кислый и единичные слабокислые рефлюксы, бессимптомные. Индекс Demeester в норме. По данным 24-часовой рН-метрии желудка (тело и кардиальный отдел), определяется гиперацидность. В теле желудка отмечаются признаки дуоденогастрального щелочного рефлюкса в дневные и в ночные часы.
Рис. 8. Клиническое наблюдение № 2. 24-часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке
В антральном отделе картина хронического гастрита слабо выраженной (1-й степени) активности с минимальными признаками атрофии (стадия 0–1). В одном из биоптатов — фокусы кишечной метаплазии, занимающие до 10% площади взятого образца. В области угла желудка изменения аналогичные. В теле желудка картина очагового слабо выраженного (1-й степени) атрофического гастрита с распространенной кишечной метаплазией — до 20% площади (стадия I). Гистологические данные подтверждают успешную эрадикацию пилорического геликобактера — активность гастрита оценивается как нулевая, а лимфоплазмоцитарная инфильтрация как минимальная.
В результате проведенных исследований продемонстрированы хронический постгеликобактерный неактивный гастрит узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением и конфокальной лазерной эндомикроскопии. Именно персистенция H. pylori поддерживала воспаление в слизистой желудка. Реакцией на это хроническое воспаление стала гиперплазия эпителия, которая в течение ряда лет обнаруживалась при проведении ЭГДС.В представленном клиническом наблюдении выявленная дисплазия имела неопределенный характер. Термин «неопределенная дисплазия» применяется для обозначения атипичных изменений, которые сразу однозначно сложно дифференцировать — они могут носить реактивный характер или быть вызваны «истинной» дисплазией. В настоящем клиническом наблюдении «неопределенная дисплазия» в реальности была низкой степени (слабой) и носила реактивный характер.Таким образом, принципиальное значение для тактики ведения пациентки стало назначение эрадикационного курса против инфекции H. pylori. В качестве второй линии была выбрана последовательная терапия, усиленная висмутом трикалия
дицитратом. На протяжении 5 дней проведено лечение достаточно высокие показатели уровня пепсиногена I и соотношения пепсиногена I к пепсиногену II, что свидетельствует об отсутствии атрофии тела желудка (конкретно имелась минимально выраженная кишечная метаплазия, что может служить лишь признаком его минимальной атрофии) и указывает на сохранение пепсиногенпродуцирующей функции. Низкий показатель базального гастрина-17 — это признак атрофии антрального отдела желудка, которая сформировалась в результате длительного течения хронического геликобактерного гастрита. Однако стимулированный гастрин-17 находился в пределах нормальных значений, что следует трактовать как сохранение функции гастринпродуцирующих клеток этого отдела несмотря на
атрофию. Все вместе эти
данные скорее указывают на сохраненную или даже повышенную кислотопродуцирующую функцию желудка.Для объективной оценки кислотопродуцирующей функции проведено 24-часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке (рис. 8) — зарегистрированы немногочисленные физиологические кратковременные кислые гастроэзофагеальные снижает частоту метахронной неоплазии . Встречаются сообщения о регрессии дисплазии низкой степени и атрофии спустя 2 года после устранения H. pylori . Эти сообщения, скорее всего, связаны с неопределенной дисплазией, отражающей реактивные изменения СО желудка, т. е. слабую дисплазию, которая может регрессировать после антигеликобактерной терапии.
Список литературы
3. Correa P., Blanca Piazuelo M. The gastric precancerous cascade. J Clin Exp Pathol 2013; 3:147. doi:10.4172/2161-0681.1000147.
11. Кононов А.В., Мозговой С.И., Рыбкина Л.Б., Бунова С.С., Шиманская А.Г. Оценка цитопротективного влияния висмута трикалия дицитрата на слизистую оболочку желудка при эрадикации H. pylori и пролонгированном приеме препарата Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 24 :21-8.
14. Гучетль А.Я., Гучетль Т.А., Корочанская Н.В. Тактика ведения больных с диспластическими изменениями слизистой оболочки желудка низкой степени. Фундаментальные исследования 2014; 4-3:505-8.
14. Guchetl A.Ya., Guchetl T.A., Korochanskaya N.V. Management of patients with low grade stomach mucosa dysplasia. Fundamentalnye issledovaniya 2014; 4-3:505-8.