Общие сведения
Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы с изменением структуры её тканей. Для острого панкреатита характерны резкие и внезапные боли слева в подреберье или опоясывающие боли, потеря аппетита и затруднённое пищеварение. Диагностируется с помощью лабораторных, ультразвуковых и томографических исследований. В лечении панкреатита применяются антисекреторные, ферментные, обезболивающие и инфузионные препараты. В особых случаях выполняется хирургическое удаление мёртвых тканей поджелудочной железы (некрэктомия) или создание отверстия в сальниковой сумке (оментобурсостомия), удаление кист при их наличии.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу. Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Причины острого панкреатита
К острому панкреатиту приводят провоцирующие факторы, под влиянием которых воспаляется поджелудочная железа. К этим факторам относятся:
• Патология поджелудочной железы или желчевыводящих путей. В четверти случаев панкреатит является сопутствующим заболеванием желчнокаменной болезни. Также к панкреатиту приводят рак поджелудочной железы и травмы живота.
• Злоупотребление алкоголем. Самый распространённый фактор: около половины случаев острого панкреатита являются следствием злоупотребления алкоголем. Дополнительным фактором риска является употребление суррогатных спиртных напитков.
• Ятрогенный фактор. В 5% случаев к острому панкреатиту приводят врачебные действия, как хирургические (например, в результате ошибок при абдоминальных операциях), так и медикаментозные (при подборе неадекватного лечения).
В группу риска включено носительство следующих заболеваний:
• сахарный диабет;
• вирусный гепатит В и С;
• глистные инвазии.
В некоторых случаях причину невозможно установить, отчего предполагается наследственный фактор развития заболевания.
Виды заболевания
По форме заболевания острый панкреатит делится на лёгкую и тяжёлую.
Тяжёлой форме острого панкреатита свойственны поражения:
• геморрагическое — характеризуется кровоточивостью;
• гнойное — диффузное нагноение тканей органа;
• жировое — накопление жировой ткани в органе;
• смешанное.
Определить стадию патологии может только профессиональный диагност с большим опытом в области гастроэнтерологии по результатам осмотра и обследования.
Симптомы острого панкреатита
Острому панкреатиту свойственны:
• внезапные интенсивные боли во всей брюшной полости;
• изжога;
• приступы рвоты;
• вздутие живота и метеоризм;
• ухудшение общего состояния: повышение температуры тела, снижение артериального давления, тахикардия, потливость, бледность или желтушность кожи.
У вас появились симптомы острого панкреатита?
Диагностика патологии
При обнаружении даже одного симптома панкреатита требуется безотлагательно обратиться к гастроэнтерологу, поскольку симптомы схожи с другими патологиями органов пищеварения: острым аппендицитом, язвой желудка.
Для диагностики острого панкреатита, его течения и формы применяются следующие исследования:
• общий анализ крови на повышение уровня СОЭ;
• биохимический анализ крови;
• исследование крови на повышение уровня липазы альфа-амилазы и липазы;
• иммуноферментный анализ кала;
• МРТ и КТ. Может проводиться с контрастным веществом и без него. Помогает точно визуализировать орган и оценить степень его поражения. Считается наиболее информативным методом диагностики панкреатита.
После исследования может потребоваться консультация инфекциониста, в случае инфекционной этиологии заболевания, или хирурга.
проверена экспертом
Кандидат медицинских наук, Член Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. Стаж 22 года
Лечение острого панкреатита
В зависимости от формы и степени тяжести заболевания гастроэнтеролог назначает адекватное лечение. При остром панкреатите необходимо пребывание в больнице, голодание (питание производится через капельницу), холодные компрессы на область поджелудочной железы.
Для лечения панкреатита назначаются следующие группы препаратов:
• обезболивающие: анальгетики в сочетании со спазмолитиками;
• при нестерпимой боли — эпидуральная блокада; изредка назначается введение наркотических обезболивающих средств;
• ингибиторы протонной помпы подавляют выделение соляной кислоты, что способствует уменьшению секреции фермента поджелудочной железы при острой форме панкреатита;
• ферменты поджелудочной железы рекомендуются при хроническом панкреатите (способствуют улучшению процессов пищеварения);
• антибиотики (применяются во время острого воспаления);
• внутривенные инъекции электролитов в целях предотвращения развития панкреонекроза при острой форме заболевания и при обострениях хронической формы.
При развитии панкреатита необходимо своевременное купирование и лечение основного заболевания.
Хирургическое вмешательство
При тяжёлых формах острого панкреатита показано хирургическое лечение. Существует следующие типы операций:
• некрэктомия и резекция — хирургическое удаление мёртвых тканей поджелудочной железы;
• оментобурсостомия — создание отверстия в сальниковой сумке;
• удаление или дренирование кист.
Хирургическое вмешательство является вынужденной и обязательной мерой только при запущенных, тяжёлых формах патологии. Своевременное лечение позволяет справиться с проблемой методами консервативной терапии.
Послеоперационная реабилитация
Во избежание рецидивов рекомендуется соблюдать указания гастроэнтеролога и встать на диспансерное наблюдение. Для улучшения восстановления рекомендуется лечение в санатории-профилактории.
Прогноз
Чтобы острый панкреатит не перешёл в хроническую форму важно соблюдать все указания гастроэнтеролога по лечению и профилактике заболевания, а также проходить регулярное обследование для контроля состояния органа.
Профилактика
Профилактика заболевания включает в себя комплекс мер, направленных на улучшение работы желудочно-кишечного тракта. Чтобы предотвратить заболевание, а при его наличии избежать рецидива, следует:
Рекомендуется дробное питание маленькими порциями по 6 раз в день.
Ответы на частые вопросы пациентов
На частые вопросы отвечает:
Белоусов
Евгений Леонидович
Стаж 22 года
Гастроэнтеролог
Остались вопросы? Оставьте завявку и запишитесь на консультацию
Задать вопросКакой врач лечит рассматриваемое заболевание?
Белоусов Евгений Леонидович
Кандидат медицинских наук, Член Российской Гастроэнтерологической Ассоциации.
Лечением патологии занимается гастроэнтеролог. При специфических состояниях требуется консультация инфекциониста и хирурга.
Возможно ли стабилизировать состояние человека с остро протекающим заболеванием без помощи врача?
Белоусов Евгений Леонидович
Кандидат медицинских наук, Член Российской Гастроэнтерологической Ассоциации.
Нет, острое воспаление поджелудочной железы — это опасное и угрожающее жизни заболевание, требующее немедленного лечения. Возможен его переход в хроническую форму, либо развитие серьёзных осложнений.
Всегда ли нужна операция при острых поражениях поджелудочной железы?
Белоусов Евгений Леонидович
Кандидат медицинских наук, Член Российской Гастроэнтерологической Ассоциации.
Нет, если при помощи консервативной терапии удалось добиться устойчивой ремиссии, операция не требуется.
• Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология — 2009.
• Калинин А. В., Хазанов А. И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение — 2007.
• Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы — 2008.
• Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-Medicum — М.: Медиа Медика. 2013.
• Савельев В. С., Филимонов М. И.. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии — 2010.
Стаж 22 года
Гастроэнтеролог
Трудность диагностики хронического панкреатита обусловлена частым сочетанием поражения ПЖ и других пищеварительных органов. Многие больные с хроническим панкреатитом расцениваются как лица, страдающие хронической алкогольной интоксикацией, желчнокаменной болезнью, гастродуоденитом, дуоденостазом и т. п. Появление классической «диагностической триады» симптомов: кальцификации железы, стеатореи (жир в кале) и сахарного диабета характерно для запущенных стадий заболевания и поэтому мало помогает в решении задач его раннего выявления.
Причины развития хронического панкреатита
В зависимости от причин выделяют панкреатит первичный и вторичный
Для понимания механизма развития панкреатита следует заметить, что ПЖ постоянно производит ферменты для лучшего усвоения белковой, жирной и углеводистой пищи (протеазы, нуклеазы, липаза, амилаза) - экскреторная функция железы. Всего в сутки выделяется около 1,5 литров панкреатического сока. Вырабатываемые ферменты в железе находятся в неактивном состоянии, пока они не покинут панкреатические протоки и не попадут в 12-перстную кишку. Там под воздействием пищи и желчи они становятся активными и участвуют в усвоении пищи.
При некоторых патологических условиях активация ферментов происходит в тканях самой поджелудочной железы. Начинается её «самопереваривание», в результате чего появляются участки некроза и кровоизлияния. Возникает воспаление и отек тканей железы. Продукты распада тканей и ферменты поступают в кровь, отравляя организм. Интоксикация сказывается на всех системах: сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, печени. Появляется отек тонкого кишечника, брызжейки и пр.
Начало первичного
Хронический панкреатит принято считать полиэтиологическим заболеванием.
Основными этиологическими факторами являются:
• хронический алкоголизм;
• желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз;
• посттравматическое сужение или обструкция протоков поджелудочной железы;
• воздействие химических веществ, включая некоторые лекарственные препараты;
• гиперлипидемия;
• недостаточное белковое питание (недоедание);
• наследственная предрасположенность (недостаточность L–антитрипсина и
другие генетические факторы);
• гиперпаратиреоз (гиперкальциемия),
• муковисцидоз (наиболее частый фактор у детей),
• идиопатические факторы.
К факторам, способствующим поражению ПЖ можно отнести и несбалансированное питание.
Очень редко встречается наследственный (семейный) хронический панкреатит. Первые признаки его появляются у детей в возрасте 10-12 лет. Признаками врожденного хронического панкреатита, кроме семейного анамнеза, являются:
• возникновение боли в верхних отделах живота в раннем детском возрасте при отсутствии других этиологических факторов;
• обнаружение кальциноза ПЖ;
• резкое расширение ее протоков с наличием в них конкрементов.
Отмечено более частое сочетание хронического панкреатита с группой крови 0 (I).
Камни желчных протоков являются достаточно частой причиной панкреатита у населения, преимущественно, у женщин стран Западной Европы и Северной Америки. ХП сочетается с желчнокаменной болезнью очень часто, а заболевание, вызванное присутствием хронической инфекции в желчных путях, встречается приблизительно у 25% больных желчнокаменной болезнью. Основная причина развития хронического панкреатита при желчнокаменной болезни - это появление условий для заброса желчи в панкреатический проток:
• ущемление камня в большом сосочке 12-перстной кишки;
• травма и длительный спазм сфинктера;
• папиллит или папиллостеноз вследствие частого травмирования сосочка мелкими конкрементами.
Иногда воспалительный процесс переходит с желчного пузыря и печеночных протоков непосредственно на ПЖ через венозные и лимфатические сосуды.
Развитие хронического панкреатита может быть прямым следствием прободения (пенетрации) гастродуоденальной язвы в поджелудочной железе.
Повреждающее действие на ПЖ может оказывать ряд лекарственных средств:
• кортикостероидных препаратов («стероидный панкреатит», «стероидный диабет»);
• АКТГ;
• эстрогенов и эстроген содержащих контрацептивов;
• мочегонных препаратов и др. при их длительном приеме.
Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Использование химиотерапевтических препаратов, метронидазола, нитрофуранов в ряде случаев приводит к развитию хронического панкреатита.
Патогенез заболевания
Воспалительные явления в ПЖ постепенно приводят к дегенеративным изменениям ее структуры, склерозу тканей и облитерации протоковой системы. Этот процесс обычно протекает волнообразно. Обострение сменяется ремиссией, вместо железистой ткани, которая вырабатывает ферменты, появляется соединительная. Постепенно ферментов становится недостаточно, в первую очередь снижается, экзокринная функция ПЖ (выработка ферментов пищеварения), а затем эндокринная функция (снижение выработки инсулина).
Симптомы панкреатической ферментативной недостаточности появляются при поражении нормальной ткани ПЖ на 90%.
Триада симптомов хронического панкреатита
• кальцификация поджелудочной железы;
• сахарный диабет;
• стеаторея характерны для далеко зашедшей стадии заболевания. Стеаторея появляется, когда продукция липазы поджелудочной железой падает ниже 16% ее нормального уровня.
В зависимости от тех изменений, которые происходят в ткани ПЖ, выделяют несколько патоморфологических вариантов хронического панкреатита:<
• Индуративный Х. Чаще всего развивается тогда, когда пациент перенес острое воспаление поджелудочной железы. При этом железистая ткань диффузно замещается соединительной, расширяются протоки поджелудочной железы. Участки кровоизлияний и некроза, возникшие при остром воспалении, обызвествляются.
• Кистозный ХП. Формирование рубцовых сужений в протоках ПЖ, приводит к расширению вышележащих отделов и образованию псевдокист в ней.
• Псевдотуморозный ХП. Отдельные части поджелудочной железы уплотняются и увеличиваются в объеме из-за преобладания гиперпластического воспалительного процесса. Чаще всего такая форма развивается в головке ПЖ, ткань её имеет фиброзные уплотнения, мелкие кисты, обызвествления.
• Наиболее часто встречается кальцифицирующая форма ХП. Отличительной чертой такой формы является наличие камней в поджелудочной. В Азии и Африке этой формой заболевания страдают и мужчины, и женщины с 10-20- летнего возраста из мало обеспеченных слоев населения, с низким белковым рационом питания. В Европе это, как правило, мужчины 30-40 лет, злоупотребляющие алкоголем.
Клинические проявления хронического панкреатита
Проявления хронического панкреатита зависят от его формы, стадии, длительности развития, возникших осложнений, сопутствующих заболеваний.
Ведущим клиническим симптомом является болевой синдром. Возникает он из-за развития повышения давления в протоках ПЖ, или по причине развития панкреатит-ассоциированного неврита. Механизмы возникновения боли описаны выше, однако стоит отметить, что распространение боли связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных сплетений, которые расположены между дольками железы, а также давлением на них увеличившейся воспаленной железой или псевдокистами.
Чаще всего, в начале заболевания единственной жалобой является именно боль выше пупка, она может беспокоить несколько лет. Характерна боль опоясывающего характера, может быть изнуряющей, постоянной, а может иметь приступообразный повторяющийся характер. Она может отдавать в спину, в левую лопатку и плечо, в левую часть грудной клетки, реже - вправо. Однако, описаны случаи иррадиации боли в подвздошную и паховую область, а также в половые органы. Особое значение имеет связь с пищей - боль появляется после каждого приема пищи, особенно кислой, острой, соленой, а также той, которая стимулирует желчеотделение, например, желтка, жира. Плохо переносят больные алкоголь.
Синдром диспепсии у больных, страдающих хроническим панкреатитом, включает две основные группы признаков.
Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки, которая протекает по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Рвота, как правило, наблюдается в период обострения.
В поздней стадии хронического панкреатита боль уменьшается, и спустя много лет может даже исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью.
Осложнения хронического панкреатита
Диагностика хронического панкреатита
Полагаться в диагностике на обычные клинические лабораторные исследования не приходится. В фазу обострения болезни может быть умеренно повышено количество лейкоцитов в периферической крови, а также СОЭ, уменьшен уровень альбуминов и несколько увеличен уровень гамма-глобулинов. Однако это не специфично.
Необходимы комплексные инструментальные и лабораторные исследования. В ходе обследования выделяют три этапа:
• 1. Определение признаков заболевания именно ПЖ, а не других органов.
• 2. Исключение других заболеваний ПЖ, например, злокачественных.
• 3. Поиск причин, которые привели к панкреатиту.
Лабораторные развернутые исследования:
• Анализ крови на уровень АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина при наличии желтухи.
• Кровь и дуоденальное содержимое - на определение уровня ферментов поджелудочной железы - амилазы, трипсина, липазы.
• Копрологические исследования с целью определения креатореи, стеатореи, амилореи.
Изучение экзокринной функции ПЖ
Есть прямые и непрямые методы. Для первого необходимо выполнить канюляцию главного протока ПЖ, чтобы получить сок железы. Однако его применение ограничено во врачебной практике, так как имеет много осложнений.
Непрямые в этом плане предпочтительней. Это:
• Секрет железы изучают в состоянии покоя и после физиологических стимуляторов.
• Важно изучить его переваривающую способность.
• Ферменты изучают в крови и моче.
Повышение уровня амилазы в крови и моче свидетельствует о наличии воспалительных явлений в поджелудочной железе. Увеличение уровня амилазы в моче более значимо, потому что в крови больше содержится слюнной амилазы, а в моче больше панкреатической амилазы, имеющей размеры молекул меньше, чем слюнной.
Высокой специфичностью и чувствительностью обладает метод определения панкреатической эластазы в кале. При хроническом панкреатите уровень этого фермента снижается до 150 мкг/г, чего не наблюдается при других болезнях.
Применяют радиоиммунологическое исследование инсулина, С-пептида, глюкагона.
Важно определить сахар крови и мочи - как натощак, так и при углеводной нагрузке.
Инструментальные методы диагностики
Фиброгастродуоденоскопия
Это исследование позволяет определить не только состояние слизистой желудка и кишечника, состояние 12-перстной кишки и зоны большого и малого сосочков, исключить эрозии и язвы, а также опухоли.
Могут быть обнаружены признаки папиллита или наличие парафатерального дивертикула и косвенные симптомы хронического панкреатита, такие как выбухание иригидность задней стенки желудка из-за уплотненной увеличенной PANCREAS. Особую ценность имеет выполнение прицельной видеодуоденоскопии -эндоскопического исследования, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка.
Эндосонография
Современное исследование, сочетающее в себе возможности эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Наиболее ценна эта методика для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. Помимо визуального осмотра при эндосонографии становится возможным выполнить прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию из пораженного участка.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Состояние желчных протоков и протоков pancreas можно более тщательно изучить с помощью методики ЭРХПГ. Данные полученные с помощью этой методики помогают при выборе метода лечения, позволяют определить насколько изменены анатомические размеры протоков при различных формах хронического панкреатита, выявить кальцинаты, белковые пробки и т.д.
Метод ЭРХПГ, хотя и дает достаточно ценную информацию, технически сложен и небезопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения. Поэтому он применяется только при серьезных показаниях. И в последнее время ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита используется значительно реже, так как появились возможности получения довольно точной диагностической информации при помощи КТ, УЗИ, МРТ.
Лучевые диагностические методы
Исследование брюшной полости рентгеном, как самостоятельный метод для выявления хронического панкреатита, имеет небольшую ценность. При Rg-графии брюшной полости в 2-х проекциях могут быть обнаружены камни в протоках, очаги обызвествлений в ткани самой железы, при Rg-скопии желудка и 12-перстной кишки, проведенной с контрастом, удается обнаружить увеличение Pancreas, что приводит к увеличению разворота и сужению просвета исследуемого отдела кишки.
Наиболее простым и вместе с тем информативным методом является ультразвуковое сканирование (УЗИ). Метод дает возможность достоверно диагностировать хронический панкреатит в 70-75% случаев. С помощью УЗИ можно получить представление о форме, величине, эхоструктуре поджелудочной железы, о длине и ширине её протока (можно увидеть его расширение более 4 мм), выявить кисты и камни в протоках железы, оценить состояние желчных протоков и печени.
К сожалению, ультразвуковое сканирование не всегда позволяет получить достаточно четкую картину из-за помех сигналу вследствие наличия газа в раздутых кишках или желудке. Поэтому для получения лучшего результата УЗИ к нему необходимо подготовиться: приходить натощак (или минимум 8 часов голода, накануне исследования принять Эспумизан по 2 капс. 3 р. в день и 4 капс. Утром в день исследования).
Компьютерная томография (КТ).
КТ позволяет получить визуальное отображение поджелудочной железы и прилегающих к ней органов в поперечном сечении. Исследование проводится натощак без какой-либо специальной подготовки.
КТ позволяет четко различать все отделы (головку, тело и хвост) поджелудочной железы, измерить толщину органа, диаметр панкреатического протока во всех ее отделах. Наиболее четкая визуализация железы может получается при выполнении КТ с болюсным контрастированием. Единственным противопоказанием к данному исследованию является непереносимость йодсодержащих веществ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-ядерный резонанс также можно использовать для диагностики этого заболевания.
МР-Холангиография позволяет получить изображение протоков, как самой железы, так и желчных протоков у пациентов. Метод по четкости изображения вполне сопоставим с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией. Использование этого метода позволяет получить четкое изображение поджелудочной железы без необходимости введения контрастного вещества.
Чем раньше начинается эта работа, тем меньше изменений произойдет в ткани этого органа, очень важного для жизнедеятельности организма.
Задача пациента обратиться к специалисту и последовательно и систематически следовать полученным указаниям.