Обезболивающее для пожилых людей при боли

Проблемы лечения хронической боли у пожилых

О.С. Левин
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования

В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, а в возрасте старше 75лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [8, 9, 21, 27]. Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартероз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни и контрактур, заболевания периферических сосудов [9, 17, 31]. Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению [1, 18]. Тем не менее, нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы [4, 8].

Восприятие боли в пожилом возрасте

Чувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С и Аδ волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом, чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее интенсивная боль появляется при более выраженной патологии, чем в молодые годы [4, 31].

Общие принципы лечения боли у пожилых

Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижении некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата.

Компромисс между эффективностью и безопасностью в лечении боли у пожилых может быть найден на пути применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Это может обеспечить повышение как эффективности лечения (за счет аддитивности или синергизма действия разных, но комплементарных соединений), так и безопасности лечения, так как позволяет снизить дозу одного или нескольких компонентов комбинации. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе. Еще одним важным общим принципом лечения боли у пожилых являются сочетание фармакологической и нелекарственной терапии. Например, достижение адекватного обезболивания при хронической скелетно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи - восстановления подвижности, что достигается применением комплекса немедикаментозных методов (кинезиотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) и рациональной психотерапии [4, 6, 8, 9].

Парацетамол - препарат первого выбора

Парацетамол может применяться при относительно слабой боли различного происхождения, но прежде всего скелетно-мышечной, включая боль в спине и суставах, причем его применение не связано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений, поражения почек или кардиоваскулярной системы. Механизм действия связан с ингибированием центрального синтеза простагландинов (возможно за счет блокирования циклооксигеназы 3-го типа). Парацетамол лишен клинически значимого противовоспалительного эффекта - при том, что оказывает мощный антипиретический эффект, не влияет на агрегацию тромбоцитов. Характеризуется быстрым началом анальгетического эффекта (15-20 минут). В силу безопасности парацетамол часто рассматривается как препарат первого выбора при хронических болевых синдромах. Парацетамол не рекомендуется применять в дозе, превышающей 4 г/сут. Он противопоказан при заболеваниях печени и хроническом алкоголизме. Свойственная парацетамолу гепатотоксичность обычно проявляется лишь у больших дозах и чаще ограничивается транзиторным повышением уровня трансаминаз. Вместе с тем, по анальгетическому эффекту парацетамол уступает нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), особенно если в основе боли хронический воспалительный процесс [9, 13, 19].

Опасность длительного применения НПВС у пожилых

В последнее десятилетие роль НПВС в лечении болевых синдромов возросла, однако практика их длительного применения у пожилых в виду высокого риска побочных эффектов должна быть ограничена. Показано, что около 25% случаев экстренной госпитализации пожилых так или иначе связаны с побочными эффектами НПВС . Распространенность наиболее частого побочного эффекта НПВС - гастропатии -увеличивается с возрастом, а также с увеличением дозы препарата и длительности его приема. Особая настороженность необходима при комбинации НПВС и аспирина, который часто применяется пожилыми для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВС могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), однако при применении существующих препаратов этой группы риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью, а риск поражения почек остается тем же, что и у неселективных ингибиторов ЦОГ. Более того, для селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказался свойственен более высокий риск кардиоваскулярных осложнений, а согласно некоторым экспериментальным данным, противоболевой эффект у препаратов данной группы может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, так как для получения максимальной анальгезии необходима блокада обоих типов ЦОГ. Хотя реакция на прием НПВС у каждого больного колеблется в весьма широких пределах. Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений к традиционным НПВС может добавляться ингибитор протонной помпы, и на сегодняшний день остается неясным, что надежнее защищает желудочно-кишечный тракт: подобная комбинация НПВС или селективный ингибитор ЦОГ-2 [11, 22, 25].

Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут способствовать повышению артериального давления. Показано, что длительное применение НПВС у лиц старше 60 лет - независимый фактор развития артериальной гипертензии. У больных с артериальной гипертонией при приёме НПВС на 30% ухудшается возможность контроля уровня артериального давления. Риск развития сердечной недостаточности возрастает более чем в 2 раза, причем каждый пятый случай ее декомпенсации можно связать с приемом НПВС. Наконец, НПВС ослабляют терапевтическое действие ингибиторов АПФ и диуретиков.

При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина.

Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от данной группы препаратов, но это требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимодействия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [14, 24, 26].

Если все же принято решение начать терапию НПВС, то при низком риске желудочнокишечных осложнений рекомендуется назначение ибупрофена, при относительно высоком риске (у большинства пожилых) - необходимо добавление к традиционному НПВС ингибитора протонной помпы. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений, но низком риске кардиоваскулярных осложнений возможно назначение селективного ингибитора ЦОГ-2. Некоторые специалисты рекомендуют в этом случае одновременное назначение низкой дозы аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений, однако это ведет к повышению риска желудочнокишечных осложнений и требует добавления гастропротектора [9, 26].

НПВС по возможности назначать короткими курсами, тогда как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочнокишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) лишены системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях .

Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилых<

Новая информация о рисках длительного применения НПВС привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь показаны при стойкой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли.

Из препаратов данной группы в клинической практике наиболее часто используется трамадол. Трамадол обладает двойным механизмом действия, из которых, по-видимому, более важное значение имеет блокада обратного захвата серотонина и норадреналина. Этот эффект амплифицирует сравнительно слабый агонизм к опиоидным μ-рецепторам (его афинность к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, и в 10 раз слабее, чем у кодеина). Эффективность трамадола при ноцицептивной, так и при невропатической боли доказана в нескольких контролируемых исследованиях, тем не менее такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия, встречающиеся сравнительно часто, ограничивают его применение, особенно у пожилых. Опасность развития лекарственной зависимости при лечении трамадолом явно преувеличена, тем не менее, подобные случаи у предрасположенных лиц описаны [10, 15, 29].

Повышение безопасности трамадола может быть достигнуто при его комбинации с парацетамолом. Препарат залдиар, представляющий собой фиксированную комбинацию 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола, представляет собой удачный пример эффективной комбинации двух анальгетиков с разным механизмом действия. Эффективность этой комбинации основывается на взаимодополняющем фармакодинамическом профиле составных частей препарата и, соответственно, сочетании трех комплементарных механизмов действия - 2 механизмов, свойственных трамадолу, плюс механизма действия парацетамола (предположительно, ингибирования ЦОГ-3). Благодаря этому вероятность адекватного обезболивания при применении залдиара оказывается в 1,5-3 раза выше, чем при применении каждого из компонентов в соответствующих дозах. Более того, снижение дозы трамадола и парацетамола (по сравнению с соответствующими стандартными препаратами) привело к существенному снижению риска побочных эффектов. Частота побочных эффектов при применении залдиара оказалась примерно на половину ниже, чем при приеме эквианальгетической дозы одного трамадола, а по некоторым побочным эффектам (например, тошнота или головокружение) оказалась ниже в несколько раз [2, 30].

Следует упомянуть и о взаимодополняющем фармакокинетическом профиле комбинируемых соединений. Благодаря действию парацетамола залдиар обеспечивает быстрое начало обезболивания, а благодаря трамадолу обеспечивает длительный обезболивающий эффект. В контролируемых исследованиях эффективность залдиара доказана как у пациентов с ноцицептивной, так и с невропатической болью. В 3-х месячном исследовании, предусматривавшем оценку эффективности и переносимости залдиара по сравнению с плацебо у лиц с умеренной или сильной хронической болью в спине, было показано, что прием залдиара обеспечивает адекватное обезболивание более чем у 60% больных. При этом в группе принимавших залдиар из исследования по причине неэффективности лечения вышли 22% пациентов, тогда как в группе принимавших плацебо - 41%. Двухлетнее применение залдиара более чем у 300 больных с хронической болью в спине и болью, вызванной остеоартрозом, в средней дозе 3,5 таблетки в сутки обеспечивало адекватный анальгетический эффект и не сопровождалось развитием привыкания или снижением эффективности терапии, что косвенно указывает на отсутствие выработки лекарственной зависимости, которая обычно сопровождается развитием толерантности. Хорошая переносимость и низкий риск формирования зависимости позволяют использовать залдиар длительными курсами, даже у лиц пожилого возраста. Назначение залдиара не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы 1 -2 таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки. Комбинация залдиара с НПВС дает возможность почти в 2 раза снизить необходимую дозу последних и тем самым существенно повысить безопасность терапии [2, 6, 30].

Адьювантные препараты

При невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболивающим средствам боли показан так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцептивной систем. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать в виду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибромиалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентн и прегабалин, действующие на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через 2-3 недели). В связи с этим каждому назначенному средству надо дать полноценный шанс себя проявить. Адъювантные препараты можно использовать отдельно или в комбинации с неопиоидными или опиоидными анальгетиками. Применение трамадола или залдиара на стадии титрования дозы позволяют пациенту «дождаться» отсроченного клинического эффекта адъювантных препаратов, что особенно важно при невропатических болевых синдромах [1, 18].

В качестве адъюванта могут применяться и кортикостероиды (при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, рефлекторной симпатической дистрофии, онкологической боли, особенно при метастазах в кости, однако высокий риск побочного эффекта ограничивает дозы и длительность их применения. При дегенеративно-дистрофическиой патологии позвоночника и суставов возможно, но должно быть ограничено во времени. Для облегчения боли применяются также бензодиащепины и миорелаксанты (короткими курсами). У больных с переломами, возникшими на фоне остеопороза, показаны препараты, повышающие плотность костной ткани (например, кальцитонин, бифосфонаты, препараты витамина D), у пациентов с дегенеративнодистрофической патологией суставов и позвоночника - хондроптотекторы .

Применение пластин с лидокаином для лечения хронической боли у пожилых

Локальная боль, в первую очередь невропатическая, служит показанием для использования пластин с лидокаином (версатиса). Лидокаин, медленно высвобождающийся из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри Na-канала. Блокируя избыточное поступление ионов Na, он стабилизирует активность нервных волокон. Однако он блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-дельта и С-волокна, тогда как проводимость по более толстым миелинизированным волоконам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение играет также то, что пластина «закрывает» очаг боли, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, а также оказывает не него легкое охлаждающее действие. Проникновение лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому концентрация лидокаина в плазме крови при применении версатиса оказывается в 20 раз ниже концентрации, оказывающей антиаритмическое действие и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Более того, при длительном использовании версатиса концентрация лидокаина в плазме остается стабильной - нет эффекта накопления действующего вещества [3, 5, 16].

В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли [7, 23]. Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Болевые синдромы, при которых показана эффективность пластин с лидокаином

В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени.

Достоинством пластин с лидокаином являются не только отсутствие системного действия и токсического эффекта, но и быстрое начало анальгетического эффекта. Обезболивающий эффект часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только пока пластина прикреплена к коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно ослабить ночные боли, столь беспокоящие больных. Хотя обезболивающий эффект больные часто отмечают вскоре после прикрепления первой пластины, в некоторых случаях достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Считается, что пробное лечение версатисом должно продолжаться не менее 2 недель - прежде, чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности [5, 18].

Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Пластины прикрепляются не более чем на 12 часов в сутки. Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.

Побочные эффекты при применении версатиса бывают минимальными и связаны местными явлениями на коже - покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции бывают легко выраженными и проходят самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению препарата служат гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата, а также тяжелое поражение печени (в связи с замедлением метаболизма лидокаина). Местные формы лидокаина включают также крем, состоящий из лидокаина и прилокаина, который, проникая в кожу, вызывает кожную анестезию, что позволяет совершать болезненные процедуры, в частности инъекции. Но при применении крема существует риск системного побочного действия .

Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии [5, 6, 9, 32].

Литература

1. Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли. Русский медицинский журнал, 2003. - N25. -C.1419-1424.
2. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии.// Consilium Medicum, 2006.- N 8.
3. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином - новый подход к лечению периферической нейропатической боли.//Consilium-medicum, 2006. -N8. -C.61-64.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. -144 с.
5. Левин О.С. Пластины с лидокаином в лечении болевых синдромов.// Справочник поликлинического врача, 2007-N4- C. 66-71.
6. Левин О.С. Болевой синдром при полиневропатиях.// Справочник поликлинического врача, 2007. -N1. -C.56-62
7. Левин О.С., Масейкин И.А. Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине.// Ж-л неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2009, N1. - C.44-49.
8. Яхно Н.Н.(ред.). Боль. Медпресс-информ, 2009. - 304 С.
9. American Geriatrics Society Panel. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.//JAGS,2009. -V.57. - P.1331-1346.
10. Berrocoso E, Mico JA, Ugedo L. In vivo effect of tramadol on locus coeruleus neurons in mediated by alpha -adrenoceptors and modulated by serotonin.//Neuropharmacology, 2006; 51.- P.146-153.

16. Comer A.M., Lamb H.M. Lidocaine patch 5%.//Drugs, 2000. -V.59. - P.245-249.

23. Khaliq W., Alam S., Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004846.

27. Miro J.et al.//European Journal of Pain, 2007. - V.11. - P. 83-92.
28. Moore R.A., Derry S., Phillips C.J. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: Review of clinical trials and clinical practice.//BMC Musculoskelet Disord 2006;7:79.
29. Pergolizzi J., Boger R.H., Budd K. et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly.//Pain Pract., 2008;8:287-313.
30. Schug SA. Combination analgesia in 2005-a rational approach: focus on paracetamol-tramadol.// Clin Rheumatol., 2006; 25 (Suppl. 7) -P.16-21.

32. White W.T., Patel N., Drass M., et al. Lidocaine patch 5% with systemic analgesics such as gabapentin: a rational polypharmacy approach for the treatment of chronic pain//Pain Med., 2003. -V.4. -P.321-330.

1 апреля 2008 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

---

Информация получена с сайтов:

,