Почему вопрос актуален?
Не все пациенты понимают, что существуют отдаленные последствия новой коронавирусной инфекции. Они могут не связывать появившиеся симптомы с таким осложнением, как фиброз легких, потому что симптомы неспецифичны, а заболевание мало кому знакомо.
На сегодняшний день уже накопилось немало опыта лечения данного заболевания и наличия тех или иных осложнений. Но ученые с разных стран все еще исследуют вопрос постковидного синдрома, осложнений со стороны легких и прочих взаимосвязанных патологий.
Что нужно учесть?
При появлении признаков легочного фиброза нужно обратиться к врачу, так как только врач может определить возможную причину данных симптомов и выставить верный диагноз.
В этой статье:
• Что такое легочный фиброз и чем он опасен?
• Какие есть риски возникновения легочного фиброза после перенесенной COVID-19 инфекции?
• Через какое время после перенесенной COVID-19 инфекции возникает данное осложнение?
• Основные признаки легочного фиброза.
• Диагностика легочного фиброза.
• Возможности лечения SARS-CoV-2-ассоциированного легочного фиброза.
• Осложнения SARS-CoV-2-ассоциированного легочного фиброза.
Что такое легочный фиброз и чем он опасен?
Пандемия коронавирусной инфекции продолжается и уже появились исследования, которые изучали последствия перенесенного заболевания.
Частое проявление поражения легких при COVID-19 инфекции — это пневмония. При вирусной пневмонии наблюдается многоочаговое поражение легких и, как следствие, вероятность развития фиброза легких — одного из тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.
Легочный фиброз — это патологический процесс, при котором происходит образование в легких соединительной ткани вместо здоровой эпителиальной легочной ткани. Соединительная (фиброзная) ткань постепенно замещает здоровую легочную ткань. Фиброз легочной ткани происходит из-за неконтролируемого деления таких клеток, как фибробласты и миофибробласты. Разрастание соединительной (фиброзной) ткани приводит к снижению дыхательной функции.
В отличие от здорового эпителия альвеол (это часть легочной ткани, с помощью которой происходит газообмен и кровь насыщается кислородом), соединительная ткань не обладает эластичностью и воздухопроницаемостью, то есть газообмен уже невозможен, кислорода к органам и, особенно к головному мозгу вместе с кровью идет меньше, наступает кислородное голодание, снижается объем легких.
Анализ научных публикаций, проведенных в период пандемии COVID-19, свидетельствует о высоком риске фиброзирования легочной ткани или прогрессирования уже имеющегося фиброза легких у пациентов, которые переболели новой коронавирусной инфекцией.
Почему при COVID-19 инфекции возникает фиброз легких?
Механизм возникновения фиброзирования легочной ткани многофакторный.
Один из факторов — это прямое воздействие вируса. Вирус COVID-19 связывается с рецепторами в легких и инициирует активацию факторов роста, которые способствуют росту клеток соединительной ткани.
Также разрастанию соединительной ткани способствуют такие факторы, как дисрегуляция иммунного ответа организма из-за внедрения в него вируса и оксидативный стресс.
Цитокиновый шторм является одним из ключевых механизмов. Это реакция иммунной системы на внедрение вируса в организм, которая сопровождается избыточной активацией иммунных клеток, вырабатывается очень много воспалительных клеток-цитокинов, которые уничтожают собственные клетки организма.
Какие есть риски возникновения легочного фиброза после перенесенной COVID-19 инфекции?
Существуют следующие факторы риска развития легочного фиброза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией:
• Мужской пол
• Наличие хронических заболеваний, например, сахарный диабет и гипертоническая болезнь
• Наличие дыхательной недостаточности, которая проявляется одышкой, синюшностью кожных покровов и другими объективными данными, который определяет врач
• Продолжительная лихорадка
• Продолжительная госпитализация в стационаре
• Использование кислородной поддержки в процессе лечения новой коронавирусной инфекции, такой как кислородная маска или искусственная вентиляция легких
• Большой объем поражения лёгочной ткани, выявленный при КТ исследовании
• Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
• Присоединение вторичной бактериальной инфекции, которое определят врач, используя лабораторные и инструментальные данные
• Лабораторные данные: высокий уровень С-реактивного белка в крови (более 30 г / л).
Через какое время после перенесенной COVID-19 инфекции возникает данное осложнение?
На основании анализа образцов легких больных COVID-19 гистологами были определены 3 основных варианта повреждения легочной ткани:
• Диффузное повреждение эпителия концевых частей дыхательного аппарата, которые называются альвеолами,
• Повреждение микрососудов легочной ткани,
• Фиброз.
Первый и второй вариант поражения легких присутствуют с самого начала заболевания новой коронавирусной инфекцией.
А третий вариант повреждения легочной ткани, а именно фиброз, проявляется примерно с третьей недели заболевания и является только частично обратимым или необратимым вовсе.
Основные признаки легочного фиброза
Признаки легочного фиброза неспецифичны. Они отличаются от признаков новой коронавирусной инфекции, поэтому каждый пациент, который переболел данным заболеванием, должен иметь представление о симптомах легочного фиброза.
К таковым симптомам относят:
• Одышка, которая чаще всего наблюдается при физической нагрузке. Важно отметить, что до заболевания такая же по интенсивности физическая нагрузка не сопровождалась одышкой.Со временем, при отсутствии лечения, одышка становится более тяжелой и проявляется даже при незначительной физической нагрузке.
• Снижение работоспособности.
• Быстрая утомляемость.
• Головокружения.
• Синюшность кончиков пальцев на руках, носогубного треугольника.
• Ощущение сердцебиения.
• Сухой кашель.
Диагностика легочного фиброза.
Пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию с острым респираторным дистресс-синдромом, следует быть особенно внимательными в отношении развития легочного фиброза.
Диагностикой легочного фиброза является:
• Лабораторное исследование крови.
• Компьютерная томография легких.
• Функциональные легочные тесты.
• Опросник качества жизни.
• Шестиминутный шаговый тест.
Возможности лечения SARS-CoV-2-ассоциированного легочного фиброза.
Основной причиной легочного фиброза считается хроническое воспаление, которое сопровождается повреждением легочной ткани и активацией фибробластов-клеток, которые запускают разрастание фибротической (соединительной) ткани в легких.
В настоящее время нет регламентированных документов, которые описывают терапевтический подход к лечению легочного фиброза, ассоциированного именно с новой коронавирусной инфекцией.
Но есть препараты с доказанной эффективностью для лечения других видов легочного фиброза, а также ведутся многочисленные исследования в поисках лечения и предотвращения распространения фиброза в легких после перенесенной COVID-19 инфекции.
Одними из препаратов, которые используются для лечения SARS-CoV-2-ассоциированного легочного фиброза, являются ингибиторы тирозинкиназы «Нинтеданиб» или «Пирфенидон», которые обладают антифибротическим, противовоспалительным и антиоксидантным эффектом.
Очень важным и эффективным методом лечения фиброза в комбинации с препаратами являются физиотерапия, специальные комплексы дыхательной гимнастики и лечебная физкультура, вибрационный массаж. Среди техник дыхательной гимнастики есть такие, как парадоксальная дыхательная гимнастика Стрельниковой, диафрагмальное дыхание и так далее. Сразу после выздоровления необходимо начинать дыхательную гимнастику самостоятельно или с инструктором. После полноценного физического восстановления к дыхательной гимнастике должна быть подключена лечебная физкультура.
Иногда у пациентов с новой коронавирусной инфекцией развивается тяжелое необратимое фиброзное поражение легких. Единственным вариантом лечения таких больных становится трансплантация легких.
Осложнения SARS-CoV-2-ассоциированного легочного фиброза.
Существуют периоды заболевания: инкубационный, продромальный, период разгара, выздоровление.
Компьютерная томография легких чаще всего впервые выполняется в период разгара, когда появляются симптомы заболевания, и уже на данном этапе могут выявляться признаки фиброза. Но на данном этапе очаги фиброза могу быть обратимы, так как чтобы сформировался окончательный пневмофиброз, требуется несколько месяцев.
Китайскими учеными было выполнено исследование, которое длилось 15 лет и включало в себя наблюдение за пациентами, которые перенесли SARS инфекцию (эпидемия атипичной пневмонии в Китае, которая очень похожа на COVID-19). Данное исследование показало, что в течение первого года после перенесенной SARS инфекции очаги фиброза уменьшались, то есть в первый год очаги фиброза могут быть обратимы. Это значит, что лечение фиброза легочной ткани оправдано.
При отсутствии лечения обширный фиброз легких может приводить к грозным осложнениям, которые приводят к заметному снижению качества жизни. К ним относятся:
Своевременное лечение фиброза легких после COVID-19 инфекции подразумевает благоприятный прогноз. В дальнейшем понадобится реабилитация, которая будет профилактировать осложнения легочного фиброза.
Что такое фиброз лёгких Виды фиброза лёгких Причины фиброза лёгких Факторы риска развития фиброза лёгких Симптомы фиброза лёгких Осложнения фиброза лёгких К какому врачу обращаться при симптомах фиброза лёгких Лабораторная диагностика Инструментальная диагностика Лечение фиброза лёгких Прогноз при фиброзе лёгких Профилактика фиброза лёгких Источники
Что такое фиброз лёгких
Лёгкие — это парный орган дыхательной системы, расположенный в грудной полости. Главная задача лёгких — поддерживать газообмен, то есть насыщать кровь кислородом, поступающим извне, и отводить из неё углекислый газ.
Анатомия лёгких
Газообмен производится через альвеолы — крошечные пузырьки, расположенные на концах бронхиол и оплетённые густой сетью капилляров.
Все структуры лёгкого образуют его функциональную ткань. В норме они работают слаженно. Однако при лёгочном фиброзе функциональная лёгочная ткань замещается соединительной. Из-за этого лёгким становится всё труднее выполнять свою задачу. Со временем это может привести к дыхательной недостаточности, отёку лёгких и даже летальному исходу.
Здоровое лёгкое и лёгочный фиброз
Виды фиброза лёгких
Единой классификации фиброза лёгких не существует, однако по сочетанию специфических признаков можно выделить несколько разновидностей болезни.
Виды фиброза лёгких по локализации:
• дольковый — повреждены небольшие участки лёгких, дыхательная функция, как правило, не нарушена;
• сегментарный — повреждены целые сегменты лёгких (участки лёгочной ткани, которые снабжает кровью одна артерия);
• диффузный — соединительная ткань разрослась по всему лёгкому.
Отдельно в медицине выделяют линейную форму лёгочного фиброза. Это достаточно редкий вид болезни — в лёгких формируются участки соединительной ткани, которые на рентгене или КТ выглядят как вертикальные или горизонтальные полосы.
Виды фиброза лёгких по происхождению:
• инфекционный — вызван вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией;
• аутоиммунный — развивается, когда иммунная система человека начинает атаковать ткани лёгких;
• идиопатический — точные причины болезни неизвестны.
Виды фиброза лёгких по структуре поражённой области:
• солидный — рубец представляет собой единый очаг плотной соединительной ткани;
• кистозный — в лёгком обнаруживаются очаги соединительной ткани и полости, заполненные жидкостью (кисты).
Также фиброз лёгких может быть односторонним или двусторонним. В первом случае очаги соединительной ткани появляются только в одном лёгком, во втором — сразу в обоих.
Причины фиброза лёгких
Лёгочный фиброз, как правило, встречается у людей старше 50 лет, у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин.
Основные причины лёгочного фиброза:
• инфекционные заболевания лёгких — вирусные, бактериальные, грибковые;
• аутоиммунные заболевания — полимиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
• заболевания соединительной ткани — дерматомиозит, склеродермия;
• регулярное вдыхание органической и неорганической пыли — угольной, кремниевой, зерновой, асбестовых волокон, частиц птичьего помёта и фекалий животных;
• лучевая терапия — воздействие ионизирующего излучения при лечении рака лёгких или молочной железы;
• приём некоторых лекарственных средств — антибиотиков (макродантин, макробид и другие), противовоспалительных и противоопухолевых препаратов (метотрексат, циклофосфамид), средств от аритмии (амиодарон);
• ожог лёгких — вдыхание раскалённого дыма при пожаре.
Люди, работающие в промышленности и сельском хозяйстве, входят в группу риска по развитию лёгочного фиброза
Факторы риска развития фиброза лёгких
Помимо основных причин, есть также факторы, которые повышают риск развития фиброза лёгких.
Факторы риска развития лёгочного фиброза:
• возраст: болезнь чаще развивается у людей старше 50 лет;
• курение;
• гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) — хроническое заболевание, при котором в пищевод забрасывается содержимое желудка и происходит его аспирация (вдыхание);
• сахарный диабет — хроническое заболевание, при котором в крови повышается уровень глюкозы;
• гипотиреоз — нехватка гормонов щитовидной железы;
• генетические предпосылки.
Симптомы фиброза лёгких
На ранней стадии лёгочный фиброз может не проявлять себя симптомами. В некоторых случаях у человека после интенсивных физических нагрузок возникает одышка — при этом её легко списать на усталость от занятий. По мере прогрессирования болезни появляются характерные симптомы.
Основные симптомы фиброза лёгких:
• одышка даже в покое;
• поверхностное учащённое дыхание;
• сухой непродуктивный кашель;
• распирающие боли в грудной клетке;
• синюшность кожи, обусловленная хронической нехваткой кислорода в тканях;
• изменение ногтевых фаланг по типу барабанных палочек;
• деформация ногтей в виде часовых стёкол;
• характерный хрустящий «целлофановый» звук, который возникает на вдохе;
• боль в мышцах и суставах.
Барабанные пальцы (пальцы Гиппократа) — колбовидное утолщение ногтевых фаланг, которое наблюдается при хронических заболеваниях лёгких
Ногти в виде часовых стёкол: ногтевая пластина утолщена и несколько закруглена вокруг пальца
Осложнения фиброза лёгких
Без лечения фиброз лёгких может привести к серьёзным осложнениям, которые существенно подрывают здоровье, а в некоторых случаях и вовсе могут привести к летальному исходу.
Осложнения лёгочного фиброза:
К какому врачу обращаться при симптомах фиброза лёгких
Диагностикой и лечением лёгочного фиброза занимается пульмонолог — специалист по заболеваниям лёгких.
На приёме врач уточняет, когда у пациента появились одышка и кашель, курит ли человек (как долго, сколько сигарет в день выкуривает). Спрашивает, были ли в семье случаи болезней лёгких, приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами.
Пульсоксиметр — небольшой прибор, который надевается на палец руки и измеряет два показателя: частоту пульса и сатурацию (процент кислорода в крови)
Лабораторная диагностика
Для оценки состояния здоровья врач может направить пациента на общий и биохимический анализы крови.
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
210 бонусов
2 100 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
Обнаружить воспалительный процесс позволяет прицельный анализ на C-реактивный белок.
Код 1.50.
C-реактивный белок — ранний и наиболее чувствительный индикатор воспалительного процесса. Исследование помогает определить степень воспаления, оценить риски осложнений, контролировать лечение.
34 бонуса
340 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
340 ₽
34 бонуса
1 день
Вен. кровь 150 ₽
340 ₽
Исключить или подтвердить аутоиммунные заболевания, которые могли привести к фиброзу лёгких, позволят анализы на ревматоидный фактор и на антитела CCP (антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду).
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
37 бонусов
370 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
370 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 2 дня
144 бонуса
1 440 ₽
2 дня
Вен. кровь 150 ₽
1 440 ₽
Инструментальная диагностика
Основной метод диагностики фиброза лёгких — мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения (МСКТ ВР)
Перед процедурой пациент ложится на кушетку, которая затем заезжает внутрь аппарата с излучателями рентгеновских лучей и принимающими датчиками. Во время исследования пациенту нужно лежать неподвижно.
Томограф для проведения МСКТ
В течение нескольких минут аппарат сканирует лёгкие, а затем строит чёткую визуальную картину.
Противопоказания к МСКТ грудной клетки:
• беременность на любом сроке;
• возраст пациента меньше 14 лет;
• психические расстройства, которые исключают способность мыслить адекватно и понимать происходящее;
• невозможность сохранять неподвижное положение (так бывает при сильных болях или гиперкинезах — непроизвольных движениях);
• вес пациента более 120 кг.
Ещё один метод диагностики фиброза лёгких — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Это исследование позволяет получить изображение лёгких, оценить их структуру, выявить изменения по типу «сотового лёгкого» «Сотовое лёгкое»Состояние, при котором в лёгочной ткани образуются многочисленные воздушные полости диаметром от 2 до 10 мм. Структура лёгких при этом напоминает пчелиные соты..
Кроме того, для исключения или подтверждения диагноза пациенту могут назначить спирографию или исследование диффузионной способности лёгких.
Во время спирографии пациент садится и зажимает во рту специальный мундштук (загубник). Затем человеку необходимо дышать так, как говорит врач. Воздух проходит через мундштук и попадает на датчик, который фиксирует силу, скорость и объём воздушного потока. Затем компьютер обрабатывает полученные данные и чертит графики, дающие представление о дыхательной функции человека.
Исследование диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода (diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide, DLCO) показывает способность альвеол транспортировать кислород в кровь. В норме показатель DLCO должен быть не ниже 80%.
Во время процедуры на пациента надевают маску, просят его сделать глубокий вдох, задержать дыхание, а затем выдохнуть.
Если инструментальные исследования не дали однозначного результата, врач может направить пациента на биопсию лёгких. Это наиболее достоверный метод диагностики лёгочного фиброза, однако, как и у других хирургических вмешательств, у него есть противопоказания и осложнения, одно из которых — обострение болезни.
В последнее время стали появляться исследования, подтверждающие, что весьма информативным дополнением и даже альтернативой биопсии лёгочной ткани может быть бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)
Также вместо биопсии назначают трансбронхиальную криобиопсию лёгкого (ТБКБЛ). Это малоинвазивная процедура — образец тканей берут через небольшой прокол в грудной клетке. Все манипуляции проходят под контролем УЗИ.
Лечение фиброза лёгких
Полностью вылечить лёгочный фиброз невозможно. Главная задача терапии — замедлить разрастание соединительной ткани в лёгких и улучшить дыхательную функцию. Достичь этого можно при помощи немедикаментозных методов, главным из которых считается кислородная терапия — ингаляции с применением специальных препаратов, дыхательная гимнастика.
Консервативная терапия
Как правило, пациентам с признаками фиброза и «сотовым лёгким» назначают препараты, которые замедляют разрастание соединительной ткани — антифибротические лекарственные средства (антифибротики).
Чаще всего с этой целью используют препараты на основе действующих веществ нинтеданиба и пирфенидона. Нинтеданиб способствует снижению одышки, повышает переносимость физических нагрузок, замедляет прогрессирование болезни. Сходным эффектом обладает и пирфенидон.
Чтобы уменьшить риск развития воспаления лёгких, пациентам также назначают глюкокортикостероиды. В некоторых случаях показана вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
Хирургическое лечение
Иногда единственной возможностью спасти жизнь пациента становится трансплантация лёгких. Суть этой операции состоит в частичной или полной замене лёгких, поражённых болезнью, на здоровые, взятые у донора.
Абсолютные противопоказания к трансплантации лёгких:
• злокачественные заболевания в анамнезе;
• тяжёлые заболевания других жизненно важных органов (сердца, печени, почки, центральной нервной системы);
• атеросклероз лёгких;
• хроническая инфекция любой локализации;
• туберкулёз в активной фазе;
• выраженная деформация позвоночника или грудной клетки;
• ожирение 2-й или 3-й степени (индекс массы тела больше 35);
• психические расстройства;
• зависимость от алкоголя, никотина и других психоактивных веществ.
Относительные противопоказания к трансплантации лёгких:
• возраст старше 65 лет;
• ожирение 1-й степени (ИМТ 30–34,9);
• истощение (ИМТ менее 15);
• тяжёлый остеопороз;
• операции на лёгких в анамнезе;
• хронические вирусные гепатиты B или C;
• ВИЧ, СПИД. Если противопоказаний у пациента нет, его включают в лист ожидания для донорства органов.
Прогноз при фиброзе лёгких
Прогноз зависит от причины заболевания, скорости его прогрессирования и степени вовлечения лёгких в патологический процесс.
Более благоприятное течение наблюдается, если поражение лёгких незначительное, а очаги разросшейся соединительной ткани небольшие. Если же у человека сформировалось «сотовое лёгкое», то прогноз значительно хуже — продолжительность жизни в таком случае может составить от 2 до 6 лет.
Профилактика фиброза лёгких
Специфической профилактики лёгочного фиброза не существует. Чтобы снизить риск развития заболевания, следует отказаться от курения и, если возможно, сменить профессию (относится к сотрудникам строительства, производств и ферм, на которых используются вредные химические вещества). Также важно контролировать хронические заболевания, такие как сахарный диабет и ГЭРБ (гастроэзофагеальный рефлюкс), регулярно сдавать анализы и посещать врача — терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога.
• Идиопатический лёгочный фиброз : клинические рекомендации / Российское респираторное общество. 2021.
• Илькович М. М. Диффузные паренхиматозные заболевания лёгких. М., 2021.
• Бестаев Д. В., Каратеев Д. Е., Насонов Е. Л.Тактика ведения больных с фиброзом лёгких // Клиническая медицина. 2014. № 2. C. 15–23.
Частые вопросы
Что такое фиброз лёгких?
Фиброз лёгких — это заболевание, при котором функциональная ткань лёгких замещается соединительной. В результате в лёгких возникают рубцы. Повреждённые участки органа больше не могут выполнять свою задачу и участвовать в газообмене. Со временем это может привести к дыхательной недостаточности, отёку лёгких и летальному исходу.
Что такое пневмофиброз?
Пневмофиброз — это другое название фиброза лёгких. При этом заболевании функциональная ткань лёгких замещается соединительной. В результате в лёгких возникают рубцы. Повреждённые участки органа больше не могут выполнять свою задачу и участвовать в газообмене. Со временем это может привести к дыхательной недостаточности, отёку лёгких и летальному исходу.
Фиброз лёгких — это опасно или нет?
Фиброз лёгких — опасное необратимое заболевание, которое может существенно снизить продолжительность жизни (пациент с этим диагнозом в среднем живёт от 2 до 6 лет).
Как остановить фиброз лёгких?
Полностью остановить заболевание нельзя, поэтому главная задача терапии — замедлить разрастание соединительной ткани в лёгких и улучшить дыхательную функцию.
Что такое линейный фиброз лёгких?
Линейный лёгочный фиброз — это достаточно редкий вид болезни: в лёгких формируются участки соединительной ткани, которые на рентгене или КТ выглядят как вертикальные или горизонтальные полосы.
Какой врач лечит фиброз лёгких?
Диагностикой и лечением лёгочного фиброза занимается пульмонолог — специалист по заболеваниям лёгких.
Информацию проверил
врач-эксперт
Ольга Уланкина
Акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук