Обморок: причины, признаки, первая помощь
Причины
Классификация
Симптомы
Диагностика
Лечение
Причины
Физиологически скорость движения крови по сосудам мозга составляет от 60 до 100 мл из расчета на 100 г вещества мозга за минуту. В случае резкого снижения кровотока до 20 мл уже через несколько первых секунд наступает состояние обморока.Понижение скорости движения крови в сосудах головы зачастую вызвано:
• снижением объема выброса крови;
• сужением артериального просвета;
Обморок является достаточно распространенной патологией во всем мире. Риск развития кратковременного отключения сознания одинаковый как у женщин, так и у мужчин.Причем обморок у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Люди в возрасте после 80 лет относятся к группе повышенного риска, так как чаще страдают сердечно-сосудистой патологией.
Классификация
Существует несколько вариантов систематизации обморока. В основе большинства лежит этиопатогенетический принцип. Таким образом, различают:• Нейрогенный тип. К данной категории относят вазовагальные и ирритативные состояния.
• Ортостатический синкопе. В эту группу включены состояния, причинами которых являются вегетативная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови, ортостатическое снижение давления, индуцированное приемом медикаментов.
• Аритмогенный тип отключения сознания может быть спровоцирован аритмией, побочным эффектом антиаритмических средств.
• Цереброваскулярный (дисциркуляторный) тип синкопе. Потеря сознания может являться следствием патологии сосудов головы.
• Атипичные обмороки – это такие состояния, провоцирующий фактор которых неизвестен.
Симптомы
Максимально состояние синкопе может продолжаться не более получаса, но чаще не превышает 3-4 минут. Даже в этом случае обморок протекает в 3-х стадиях:• Предвестники (пресинкопе).
• Собственно обморок.
Длительность и симптомы каждой стадии обморока могут проявляться по-разному и напрямую зависят от причины, которая спровоцировала развитие данного состояния.Предвестники
Продолжительность периода предвестников составляет всего несколько минут или даже секунд. Признаки предвестников обморока:• внезапное нарастание слабости, ощущения дурноты;
• появление головокружения;
• затмение в глазах;
• ощущение нехватки воздуха.
Если у человека нет возможности быстро лечь, то при нарастании симптоматики он упадет и потеряет сознание.В случае медленного развития пресинкопального состояния пациент избежит травмирования, если падая, сможет удержаться за окружающие предметы. Быстрое развитие предвестников нередко становится причиной серьезных травм.
Стадия самого обморока
Данный период характеризуется потерей сознания различной глубины. Дыхание упавшего в обморок человека становится поверхностным, а мышцы полностью расслабляются. При осмотре находящегося без сознания человека отмечаются замедленная реакция зрачков на свет, давление при обмороке ниже нормы. Пульс человека, находящегося в состоянии синкопе, становится слабым. Но сухожильные рефлексы сохраняются.Обморок, сопровождающийся глубокой потерей сознания с явными признаками гипоксии, как правило, проявляется судорогами, а также непроизвольным выделением мочи.
Постсинкопальная стадия
Восстановительный этап после приступа может продлиться до одного-двух часов. Человек жалуется на наличие слабости, появление сухости во рту и головокружение. Визуально отмечаются бледность кожи, сильное потоотделение. АД – ниже нормы, наблюдается неуверенность движений.Как правило, человек хорошо помнит все до мелочей, что происходило до того, как он потерял сознание. Данная особенность позволяет исключить негативные последствия обморока, как наличие ЧМТ, для которой характерно проявление ретроградной амнезии. Клинические проявления разных типов обморока могут иметь отличия.
Вазовагальный синкопе
Это наиболее распространенный тип кратковременного отключения сознания. Механизм развития обморочного состояния связан с внезапно возникшей, периферической вазодилатацией. В качестве провокатора, как правило, выступают нахождение в душном помещении, длительное стояние, стресс, перегрев организма, боль.Вазовагальный синкопе возникает, когда человек стоит или идет. Если при появлении предвестников удастся прилечь или уйти из зоны дискомфорта, которая является причиной обморока, то все может ограничиться этапом предвестников.
Для вазовагального типа потери сознания характерно наличие следующих этапов:
• Стадия предвестников продолжается до трех минут. За это время человек успевает известить окружающих, что плохо себя чувствует.
• Собственно обморок: время данного состояния – 1-2 минуты. На данном этапе заметна бледность кожи, происходит снижение тонуса мышц, падение АД.
• Постсинкопальная стадия характеризуется слабостью, которая длится от пяти минут до часа.
Цереброваскулярный
Обычно цереброваскулярный синкопе возникает при имеющихся проблемах в шейном сегменте позвоночного столба. В результате резкого поворота головы происходит сдавливание позвоночной артерии и развивается мозговая ишемия, которая приводит к потере сознания.Ирритативный тип обморока
Проявление данного типа синкопе может возникать при наличии патологии со стороны органов пищеварения.Триггерами отключения сознания могут служить боль, глотание, процедура гастроскопии. Период предвестников длится обычно несколько секунд. Человек находится в обмороке от одной до двух минут.
Кардиогенный и аритмогенный
Данные патологии могут быть первыми симптомами инфаркта миокарда, что осложняет диагностику основного заболевания. Особенностями синкопе могут быть кардиогенный коллапс, глубокая степень отключения сознания, повторение приступа при попытке человека подняться.Ортостатический
Приступ ортостатического обморока может развиться утром во время подъема с постели. Состояние характерно для людей, страдающих гипотонией, после перенесенных операций, лиц пожилого возраста. Обычно они часто жалуются на появление головокружения или затемнение в глазах при резком вставании.Диагностика
Обследование и постановка диагноза проходят в несколько этапов.Первым этапом диагностики является опрос и осмотр. Для постановки правильного диагноза врачу необходимо знать причины, которые могли вызвать синкопе. В первую очередь специалист должен исключить патологии (кровотечения, инфаркта миокарда), которые могут провоцировать потерю сознания. При наличии заболеваний сердца и сосудов необходимо пройти лечение у кардиолога.
Далее необходимо выяснить, не страдает ли человек какими-либо органическими поражениями головного мозга. В этом случае потребуется посетить невролога, а при наличии опухоли – онколога.
Первичный прием проводится обычно неврологом или терапевтом, а также педиатром (если пациентом является ребенок). Но также в некоторых случаях может потребоваться мнение других специалистов:
Обследование больного включает исследования сердечной деятельности, состояния сосудов, деятельности мозга в зависимости от предполагаемой патологии.
При затруднениях, связанных с определением механизма возникновения обморочного состояния, применяют тилт-тест.
Лечение
При случившемся обмороке меры первой помощи сводятся к созданию условий, улучшающих поступление кислорода к голове. Для этого человека укладывают так, чтобы не было ограничений в поступлении свежего воздуха, расстегивают ворот, при наличии галстука – его ослабляют. К носу пострадавшего подносят ватку, смоченную в нашатырном спирте, а на лицо брызгают холодной водой.При отсутствии эффекта следует немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Если произошла остановка сердца, то до приезда скорой помощи необходимо делать непрямой массаж сердца.
Важно знать, что при возникновении даже единичного эпизода отключения сознания не следует игнорировать обращение к врачу. Чтобы специалист мог установить причину, спровоцировавшую синкопе, потребуется пройти комплексное обследование. В любом случае методы лечения обморока будут направлены не только на устранение проблемы, но и ее причины.
Иванова Наталья Владимировна
терапевт
Клиника
м. Сухаревская
Записаться онлайн
Тип приема
Пол
Другие специалисты
Специализация врача Аллерголог Андролог Анестезиолог Вызов врача на дом Гастроэнтеролог Гематолог Гинеколог Грудное вскармливание Дерматолог Детский аллерголог Детский гастроэнтеролог Детский гинеколог Детский дерматолог Детский > 70 %.инфекционист Детский кардиолог Детский ЛОР Детский мануальный терапевт Детский массаж Детский невролог Детский нефролог Детский онколог Детский остеопат Детский офтальмолог Детский психиатр Детский травматолог Детский уролог Детский хирург Детский эндокринолог Диетолог Иммунолог Инфекционист Кабинет головной боли Кардиолог Косметолог ЛОР врач (отоларинголог) Маммолог Мануальный терапевт Массаж Нарколог Невролог Нефролог Онколог Операционный блок Остеопат Отделение педиатрии м.Полянка Офтальмолог Офтальмохирург Педиатр Планирование беременности Подолог Проктолог Психотерапевт Пульмонолог Ревматолог Репродуктолог Рефлексотерапевт Сомнолог Стоматолог Телемедицина в "Поликлинике.ру" Терапевт Травматолог Трихолог Уролог Физиотерапевт Флеболог Хирург Эндокринолог Эстетическая гинекология Клиника м. Смоленская м. Таганская м. Улица 1905 года
м. Красные Ворота м. Автозаводская Аптека м. Полянка м. Сухаревская м. ул. Академика Янгеля м. Фрунзенская г. Зеленоград
Главный врач «Поликлиника.ру» на Фрунзенской, невролог, специалист по ЭНМГ
Клиника
м. Фрунзенская
Главный врач "Поликлиника.ру" на Полянке, невролог
Клиника
м. Полянка
невролог, врач-рефлексотерапевт, специалист по ЭНМГ
Клиника
м. Сухаревская
невролог, рефлексотерапевт, гирудотерапевт
Клиника
м. Улица 1905 года
невролог, специалист по ЭНМГ, КМН
Клиника
м. Фрунзенская
невролог
Клиника
м. Сухаревская
невролог
Клиника
м. ул. Академика Янгеля
невролог
Клиника
м. Красные Ворота
невролог
Клиника
м. Полянка
невролог
Клиника
Определение болезни. Причины заболевания
м. СмоленскаяОбморок (от латинского syncope — "обморок") — это внезапная кратковременная потеря сознания из-за снижения мозгового кровоснабжения. Для обморока характерно внезапное начало и короткая продолжительность. Человек при этом чувствует мышечную слабость и падает, после чего полностью восстанавливается самостоятельно . Врачи в таких случаях чаще применяют
термин "синкопальные состояния".В норме кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл на 100 гр мозгового вещества в минуту. При его снижении до 20 мл на 100 гр в минуту уже через 4-6 секунд возникает
Причины обморока
обморок.Рефлекторное снижение тонуса
сосудов (например, при стрессе, сильном кашле, чихании).Ортостатическая гипотензия — понижение артериального давления (АД), которое возникает при перемене положения тела, например, когда человек сидел или лежал, а потом резко
встал. Причины ортостатической гипотензии:• Приём лекарств, расширяющих сосуды (вазодилататоров), мочегонных (диуретиков) и психиатрических препаратов: антидепрессантов и нейролептиков
— производных фенотиазина (наиболее частая причина).• Задержка жидкости в венах при физической нагрузке (нагрузочная гипотензия), длительном пребывании в
положении лежа, приёме пищи (посттрандиальная гипотензия).• Уменьшение объёма циркулирующей крови. Может быть вызвано кровотечением, жидким стулом или
рвотой.• первичная дисфункция связана с гибелью нервных клеток в нервных узлах при заболеваниях вегетативной нервной системы (вегетососудистой дистонии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви или мультисистемной
атрофии);• вторичная является синдромом при хронических заболеваниях, которые напрямую не поражают нервную систему (сахарный диабет, почечная недостаточность, повреждения спинного мозга или поражение ствола
мозга).
Болезни сердца:• структурные поражения сердца при аортальном стенозе, инфаркте миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, внутрисердечных новообразованиях (миксоме сердца и др.), тампонаде сердца, патологии перикарда, врождённых аномалиях коронарных
артерий.Распространённость обмороков достаточно высокая. В США примерно 1-3 % посещений отделения неотложной помощи и до 6 % госпитализаций каждый год приходится на обморок. Частота развития первичного обморока в Соединённых Штатах составляет 6,2 случая на 1000 человеко-лет . Повторные обмороки встречаются у 3 % пациентов, причём примерно у 10 % состояние связано с заболеваниями сердца. В Европе и Японии распространённость обморока такая же, как и в США: 1-3,5 % посещений отделений экстренной медицинской помощи в
год.У женщин и мужчин риск развития обморока одинаковый, существенных расовых различий тоже не наблюдается. Согласно данным Национального исследования амбулаторной медицинской помощи в больницах США (NHAMCS), обморок встречается во всех возрастных группах, но взрослое население страдает чаще. У молодых пациентов преобладают некардиальные причины потери сознания (т. е. не связанные с болезнями сердечно-сосудистой системы), а в старшей возрастной группе обморок чаще связан с
патологиями сердца .У детей обмороки случаются очень редко, с возрастом риск повышается. Пациенты старше 80 лет относятся к группе высокого риска, так как в пожилом возрасте увеличивается частота ишемической болезни сердца, патологии миокарда, аритмии и других
Обмороки при беременности
заболеваний.По данным крупного американского исследования, примерно из 482 тыс. беременных обмороки возникали у 1 % женщин. У 32,3 % пациенток обморок произошёл в первом триместре, у 44,1 % — во втором, и у 23, 6% — в третьем. У 8 % женщин в течение беременности возникало больше одного обморока. К неблагоприятному течению беременности приводили обмороки только в первом
триместре .При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для
Симптомы обморока
вашего здоровья!В симптоматике обморока три стадии последовательно
сменяют друг друга:Если пациент пытается удержаться на ногах, возможно падение и получение значительных травм. Глубокие обмороки могут сопровождаться кратковременными тоническими судорогами (редко возникает 2-3 подёргивания мышц). Может возникать непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация (неудержание кала) Продолжительность стадии обычно
5-60 секунд.Постсинкопальная стадия (восстановительный период после обморока). Человек возвращается в сознание, обычно сразу ориентируется в случившемся и помнит, что произошло. Ощущает слабость, вялость, головную боль, дискомфорт в области сердца и живота. Часто сохраняется бледность кожных покровов, неуверенность движений, снижение АД. Продолжительность от нескольких минут до нескольких
Патогенез обморока
часов .Обморок происходит из-за кратковременного (на 6-8 секунд) прекращения или снижения мозгового кровотока (гипоперфузии). Это возможно при уменьшении центрального систолического давления (уровня давления в момент максимального сокращения сердца) до 50-60 мм рт. ст., что на уровне головного мозга в положении стоя соответствует
30-45 мм рт. ст.Причины снижения артериального
давления:• Уменьшение сердечного выброса
(насосной функции сердца).• Снижение общего периферического
Уменьшение сердечного выброса
сопротивления сосудовкардиоингибиторным. Выделают четыре основные
причины:1. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) или временная остановка сердца (асистолия). Например, обмороки при синдроме каротидного синуса развиваются при раздражении рецепторов давления (барорецепторов) в области раздвоения общей сонной артерии. При этом ритм сердца замедляется, снижается АД и мозговое кровоснабжение, вследствие чего человек
может потерять сознание.Чаще встречается у пожилых мужчин, в анамнезе которых есть артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий. Провоцирующими факторами являются повороты головы (например, во время бритья), ношение тугих воротников, туго затянутый галстук и др. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва парасимпатической нервной системы и рефлекторной
брадикардией.При ортостатической гипотензии
Снижение общего периферического сопротивления сосудов
обморокИмеет три фактора
развития:1. Низкая активность симпатической нервной системы приводит к недостаточному сужению сосудов, в результате чего развивается вазовагальный тип обморока. Например, в результате длительного стояния происходит снижение притока крови к сердцу, сердце начинает усиленно работать, стимулируются механорецепторы сердца, активируется парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению тонуса сосудов. Активности симпатической нервной системы не хватает, чтобы поддерживать адекватный тонус сосудов, из-за чего сосуды расширяются и развивается
брадикардия (снижение ЧСС).2. Функциональные расстройства. Обморок иногда провоцируется страхом или болью, часто возникает при проведении медицинских вмешательств. Сам обморок связан с центрами, которые расположены в головном мозге и относятся к лимбической
системе.Оба механизма развития обморока тесно взаимосвязаны и обычно действуют совместно. Например, скопление жидкости в нижней части тела при ортостатической гипотензии может быть связано так же с расширением сосудов, в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный выброс, то есть действуют
Стадии обмороков
оба патологических механизма.В развитии обморока
выделяют три стадии:• Пресинкопальная (предобморочная) — характеризуется начальными проявлениями, которые предшествуют потере
сознания.
• Обморок (синкопе) — разгар симптоматики, потеря сознания.• Постсинкопальная (после обморока) — период восстановления и
Виды обмороков
остаточных явлений.
1. Рефлекторные (нейрогенные) обмороки, или аноксические судорогиК рефлекторным обморокам
относят:• Вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. Возникает при неправильной работе вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Может случаться не только у молодых, но и у пожилых пациентов. Обычно начинается прогрессирующими предвестниками: бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота . Вазовагальный обморок характеризуются высокой частотой и продолжительностью обмороков, сопровождаются тяжёлыми травмами во время падений. К вазовагальным обморокам
относят:• Ортостатический обморок возникает при переходе из горизонтального положения в
вертикальное или сидячее.• Эмоциональный, например, когда человек испытывает сильную боль или
страх.• Ситуационный возникает при
определённых условиях:• при физиологических рефлексах: мочеиспускании и дефекации
(опорожнения прямой кишки);
• нагрузке;
в венозной системе и тем самым
снизить вероятность обморока.• Уменьшение дозы или отказ от лекарств с гипотензивным действием.• Тилт-тренинг при вазовагальных обмороках — переход из положения лежа в положение стоя (от одного до нескольких повторений) или длительное пребывание в положении стоя
(с постепенным наращиванием времени) .• Лекарственная терапия также используется при неэффективности вышеперечисленных методов терапии. Мидодрин повышает АД, когда пациент лежит на спине и стоит, тем самым уменьшает проявления ортостатической гипотензии. Также положительное влияние может оказать флудкортизон
за счёт увеличения объёма жидкости в организме.• Имплантация электрокардиостимулятора: при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокадах, двухпучковой блокаде ножек пучка Гиса.• Катетерная абляция при
желудочковой тахикардии и суправентрикулярных тахикардиях. Подразумевает введение специальных
катетеров-проводников в полость сердца через сосуды
и подачу по ним радиочастотного импульса, который разрушает участок ткани, отвечающий за неправильный
ритм.Также подбирается антиаритмическая лекарственная терапия.
При обмороках, которые развиваются на
фоне структурного поражения сердца (острого инфаркта миокарда, тяжёлого аортального стеноза, внутрисердечных новообразований, тампонады перикарда, патологии коронарных артерий и др.) требуется лечение основного заболевания.
Осложнения обморока
Беременным женщинам следует рассказать своему лечащему
врачу о склонности к обморокам и
уделить особое внимание немедикаментозным способам профилактики. Для этого нужно
пить больше жидкости и выполнять манёвры контрдавления при появлении предобморочных симптомов: лечь на левый бок, чтобы устранить сдавление
вен брюшной полости
увеличенной маткой. Также по возможности следует избегать ситуаций, которые могут спровоцировать приступ.Наиболее опасными считаются кардиогенные обмороки. Учащение обмороков напрямую привести плохо переносимая желудочковая тахикардия, особенно если она часто повторяется .
Когда нужно обратиться к врачу
Обратиться к доктору нужно при первом в жизни обмороке.
Вызывать ли скорую помощь при обмороке
Скорую помощь необходимо вызвать, если обморок сопровождается одним из следующих симптомов:
• сильная головная боль;
• необычные боли в груди, животе или спине;
• кровь изо рта или анального отверстия;
• чёрный или дёгтеобразный стул;
• учащённое или неритмичное сердцебиение;
• боли при дыхании;
• несколько приступов потери сознания подряд;
• судороги;
• спутанность сознания;
• сильная слабость;
Эти симптомы могут указывать на тяжёлое состояние. В таких случаях скорую помощь нужно вызвать немедленно, не дожидаясь, когда станет легче. Самостоятельно ехать в больницу пациенту не следует.
Анамнез
Диагностика обморока включает в себя тщательный сбор анамнеза и осмотр больного . Выяснение анамнеза заболевания, осмотр и проведение 12-канальной ЭКГ относятся к рекомендациям уровня А (самый высокий уровень доказательств) Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по обмороку .
При расспросе пациента врач выясняет:
• Были ли провоцирующие факторы (страх, усталость, недосыпание, душное помещение, голодание, приём алкоголя).
• Чем занимался пациент до обморока (находился в покое или была физическая нагрузка), что именно делал, когда почувствовал себя плохо. Если приступ случился во время бритья, сильного кашля, мочеиспускания или акта дефекации, это указывает на • возникновении защитных рефлексов: кашля, чихания;
• других условиях: смехе, игре на духовых инструментах и т. д.• Синдром каротидного синуса связан с различными воздействиями на рефлексогенную зону каротидного синуса, что приводит к развитию обморока. Каротидный синус — это небольшое расширение у начала сонной
артерии в месте её разделения на наружную и внутреннюю сонные артерии.
• Неклассические атипичные обмороки с предполагаемой, но не выясненной
Осмотр и физикальное обследование
рефлекторной природой, когда обследования не
выявили других причин обморока. К этой группе сейчас относят обмороки, связанные с пониженным
уровнем в плазме крови вещества аденозина, который обладает антиаритмическим действием.2. Обмороки при ортостатической
гипотензии. В отличие от вазовагального ортостатического обморока есть внешняя причина
Лабораторная диагностика
или острое болезненное состояние, способствующее развитию обморока. К данному виду относят:• Лекарственные обмороки, связанные с приёмом медикаментов.• Обмороки, связанные со снижением
Диагностические тесты
объёма циркулирующей крови.• Нейрогенная ортостатическая гипотензия при первичной вегетативной
дисфункции.• Нейрогенная ортостатическая гипотензия при вторичной вегетативной дисфункции.3. Кардиальные обмороки :• Связанные со структурными изменениями сердца, например при аортальном стенозе, инфаркте миокарда и др.• Высокий риск травматизации при падениях (ушибы, ссадины, переломы) .• Повышенная опасность дорожно-транспортных происшествий у
водителей.• Снижение качества жизни, ограничения в привычном образе жизни.• Редко может западать язык с перекрытием дыхательных путей (обтурацией) и развитием нарастающего удушья (асфиксии), вплоть до летального
исхода.• Внезапная сердечная смерть.Обморок, как правило, не угрожает жизни пациента, но когда он вызван сердечно-сосудистым заболеванием, прогноз может быть неблагоприятным. К остановке сердца при обмороке может
2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение 3 минут.
Критерии положительной пробы:
• систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более или диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными показаниями;
• систолическое АД становится менее 90 мм рт. ст.
3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60°. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых отделах сердца.
Критерии положительной пробы:
• регистрируется значительное снижение АД и ЧСС, вплоть до продолжительной асистолии;
• состояние больного ухудшается до обморока.
Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца с низким сердечным выбросом.
4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в попытке сделать сильный выдох при закрытом рте, зажатом носе и сомкнутых голосовых связках. То есть происходит натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в течение 30-40 с.
рефлекторную природу обморока.
• В каком положении находился пациент до обморока (лежал, сидел или стоял). В состоянии покоя и лежа чаще возникают кардиогенные приступы. Обмороки, возникшие через пару минут после смены положения тела, указывают на ортостатическую
гипотензию.• Какими были предобморочные
симптомы (головокружение, нечёткость зрения, тошнота и др.) и как больной чувствовал себя после обморока.• Имеются ли какие-либо заболевания, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты.Оцениваются жизненно-важные показатели:• Высокая температура может указывать на инфекцию как причину обморока.• Высокая ЧСС (тахикардия) может быть признаком острого коронарного синдрома или тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).• Шумы сердца при аускультации (выслушивании) указывают на наличие клапанного поражения сердца.
Из лабораторных исследований
используют в первую очередь общий анализ
Дифференциальная диагностика
крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в
сыворотке крови.У пациентов с
обмороками используют ряд диагностических тестов:1. Массаж каротидного синуса
выполняется пациентам старше 40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую сонную артерию в течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является измерение АД и ЭКГ-мониторирование.Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3
секунд и более и падение систолического АД на 50 мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.Пробу нужно проводить с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий не внезапно, а медленно прогрессируя .
3. Синдром подключичного обкрадывания. Синдром характеризуется обратным током крови по позвоночной артерии из-за стеноза (сужения) подключичной артерии. Соответственно, кровоснабжение головного мозга снижается, что приводит к развитию ишемии (недостатка кислорода) в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от обычного обморока всегда дополнительно присутствует неврологическая симптоматика .
Для дифференциальной диагностики разных типов потери сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс исследований:
• При подозрении на кардиальный обморок — ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на аденозин.
• При подозрении на ТЭЛА — тест на D-димер (маркер тромбозов).
• При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж каротидного синуса.
• При ортостатическом синкопе — проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.
• При потере сознания церебро-васкулярной природы — МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография шейного отдела позвоночника.
• При эпилептических приступах — МРТ и КТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией при проведении ЭЭГ.
• При психогенных припадках — консультация психиатра.
• При подозрении на ортостатическую гипотензию — анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок — маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального Критерии положительной пробы:
• отсутствие изменения АД и увеличения ЧСС (характерно для нейрогенных обмороков), выраженное снижение АД (характерно для ситуативных обмороков, например возникающих при кашле)
Первая помощь при обмороках
• состояние больного ухудшается до обморока.5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более
глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может
отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение сосудов за счёт
избыточного выведения углекислого газа и сдвига реакции крови в
щелочную сторону. Таким образом оценивается способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная проба используется при
электроэнцефалографии.Критерии положительной пробы:• состояние больного ухудшается до обморока.
Рефлекторные обмороки
• Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.• Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях.Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:После приступа выявляются симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях
одной из половин тела, двоение в глазах и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.2. Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть при разрыве аневризмы (патологического расширения сосуда) на фоне гипертонической болезни или при
черепно-мозговой травме. Сильная головная боль после обморока указывает на причину. В отличие от классической клиники обморока, потеря сознания происходит жизни и от тренировок с манёврами контрдавления. Флудкортизон увеличивает реабсорбцию (всасывание) натрия в почках и увеличивает объём плазмы крови, поэтому может быть эффективен в снижении частоты рефлекторных обмороков у пациентов с низконормальным АД (110/70 мм рт. ст.). Применяются препараты для сужения сосудов (агонисты альфа-адренорецепторов), например препарат мидодрин .
Для лечения вазовагальных обмороков используют препараты группы бета-блокаторов, например метопролол для прерывания патологического рефлекса, связанного с учащением пульса непосредственно перед падением АД. Также используются антидепрессанты, уменьшающие обратный захват серотонина в центральной нервной системе. Доказано, что серотонин участвует в регуляции АД и ЧСС и использование препаратов данной группы (например, флуоксетина) может быть эффективно при вазовагальных повторяющихся обмороках .
4. Электрокардиостимуляция. Имплантация электрокардиостимулятора для снижения частоты рецидивов обмороков показана ограниченному числу пациентов с выраженными рефлекторными обмороками. Это пациенты старше 40 лет со спонтанными асистолиями (внезапными остановками кровообращения) более 3 секунд или бессимптомными паузами более 6 секунд, а также пациентам при выявлении асистолии во время тилт-теста с рецидивирующими обмороками.
Ортостатическая гипотензия
• Изменение образа жизни: рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати, также пациент должен обращать внимание на предвестники обморока, чтобы вовремя принимать безопасное положение.
• Увеличение объёма жидкости до 2-3 литров в сутки и поваренной соли до 10 граммов (при отсутствии артериальной гипертензии).
• Манёвры контрдавления рекомендуются пациентам, имеющим предвестники обморока.
• Абдоминальный бандаж и компрессионные чулки могут уменьшить застой жидкости генеза .• При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной
предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между предсердиями и желудочками) — анализ крови на
аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном обмороке .• Если человеку стало плохо, постараться подхватить его перед падением, чтобы уберечь от травм.• Аккуратно уложить больного на спину и
приподнять ноги, чтобы кровь оттекала к голове.• Открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.• Освободить шею пострадавшего (расстегнуть первые пуговицы рубашки, ослабить воротник, снять галстук).• Побрызгать на лицо человека холодной водой или обтереть мокрым
Кардиальные обмороки
полотенцем.Терапия обмороков зависит от механизма развития: расширение сосудов из-за снижения их
тонуса или снижение частоты сердечных сокращений.1. Коррекция образа жизни. Необходимо убедить пациента в том, что его обмороки носят доброкачественный характер, обучить распознавать провоцирующие факторы, чтобы избегать их (например, не находиться долго в положении стоя, при возникновении предвестников присесть или лечь, избегать массовых скоплений
людей и душных помещений). Увеличить употребление жидкости
.2. Выполнение манёвров контрдавления. Манёвр напряжения рук заключается в сильном сжатии одной руки другой с постепенным
Лечение обморока при беременности
их отведением в течение максимально возможного времени до исчезновения симптомов. Манёвр напряжения ног представляет собой их скрещивание с напряжением мышц ног, живота и ягодиц тоже на максимально возможное время, до исчезновения симптомов. Во время выполнения этих маневров происходит увеличение сердечного выброса и повышение АД в предсинкопальном периоде.3. Лекарственная терапия. К медикаментозному лечению прибегают в том
Прогноз
случае, если нет эффекта от коррекции образа связано с прогрессированием основного заболевания. Пациенты значительно ограничены в повседневной активности. А также в этой группе наибольший процент летальных исходов. Было показано, что летальность при кардиогенных обмороках в течение одного года достигает 18-33 % .
Рефлекторные обмороки и обмороки, связанные с ортостатической гипотензией, имеют благоприятный прогноз. Они не увеличивают летальность, и рецидивы их достаточно редки. Пациенты знают провоцирующие факторы таких обмороков, стараются их избегать или купировать самостоятельно в пресинкопальном периоде. Тем не менее, риск травматизации сохраняется.
Профилактика
При рефлекторном обмороке:
• Избегать провоцирующих ситуаций: душных помещений, больших скоплений людей, ношения тугих воротников.
• При наличии предвестников обморока рекомендуется напрягать мышцы рук, сжимать мяч или скрещивать ноги. Если предобморочное состояние возникает в положении стоя, необходимо сесть или лечь.
• Проводить терапию причин ситуационных обмороков, например кашля или чихания.
• Остерегаться приёма большого количества жидкости перед сном, если обмороки связаны с мочеиспусканием.
• Употреблять большое количество жидкости в течение дня.
• Выполнять умеренные физические нагрузки.
• Спать с приподнятым изголовьем кровати.
При ортостатической гипотензии:
• Отменить или уменьшить дозы провоцирующих препаратов.
• Употреблять большое количество жидкости, увеличить потребление поваренной соли для увеличения внутрисосудистого объёма.
При кардиогенных обмороках профилактика заключается в лечении основной болезни.