Общая информация
анамнеза и выявление в печени и
Краткое описание
Название на русском языке: Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell.
for alcohol misuse: a review of
,
роль играет сбор
алкогольдегидрогеназы и ацетатдегидрогеназы. Эти ферменты вырабатываются
Приложение Г10. Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dhalla S., Kopec J. A. The CAGE questionnaire
,
болезни печени значительную
спирта (85%) подвергается действию фермента
Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза.
Оригинальное название (если есть): The CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) questionnaire
сайтов:
В диагностике алкогольной
в организм этилового
Ключ (интерпретация):
Название на русском языке: Анкета-опросник «CAGE»
Информация получена с
обездвиживание.
Классификация
Основная масса поступающего
Стадии гистологической активности по шкале Metavir
Приложение Г4. Анкета-опросник «CAGE»
* степень тяжести цирроза печени по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1)
Этиология и патогенез
Код МКБ-10
произойти их полное
Алкогольная болезнь печени
Содержание (шаблон):
Индекс PGAA >= 7 имеет чувствительность 89% и специфичность 79% для диагноза цирроза.
4. Алкогольная болезнь печени. Учебно-методическое пособие / Адаменко Е.И. - 2009
мизинца. В дальнейшем может
на соединительную – фиброзную), алкогольный гепатит.
Назначение: определение индекса гистологической активности (ИГАфиброза печени
Результирующий индекс PGAA определяется как сумма баллов по четырем параметрам. Минимальный балл − 0, максимальный − 16. Результирующее значение коррелирует с степенью фиброза, больший балл соответствует большему поражению печени.
- 2012 - №6
безымянного пальца и
(стеатоз, жировое перерождение ткани), цирроз (замена ткани печени
Тип (подчеркнуть): − шкала оценки
Ключ (интерпретация):
/ Еремина Е.Ю. // Архив внутренней медицины
затруднение в сгибании
печени – это жировая дистрофия
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.
Содержание (шаблон):
3. Алкогольная болезнь печени
суставов кисти. Пациенты жалуются на
грамм – для женщин. Проявления алкогольной болезни
Activity Index and
• вызывают нарушение продукции НАДФ*Н, снижая уровень глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиливая окислительное повреждение ткани.
Назначение: оценка поражения печени и вероятности раннего цирроза печени
Эпидемиология
- 2014 -№1
вовлечением в процесс
Cимптомы, течение
и более 20
of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology
Тип (подчеркнуть): индекс
печени / Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. // Крымский терапевтический журнал
его разрастание с
чистый этанол) 40-80- грамм для мужчин
the Histopathological Lesions
Sciences, 39, 2426–2432. doi:10.1007/bf02087661
с алкогольной болезнью
Диагностика
(иногда болезненный). В дальнейшем происходит
(в пересчете на
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
fibrosis. Digestive Diseases and
и лечению пациентов
плотный соединительнотканный узелок
в среднесуточных дозах
hepatitis)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Naveau, S., Poynard, T., Benattar, C., Bedossa, P., & Chaput, J.-C. . Alpha-2-macroglobulin and hepatic
2. Рекомендации по диагностике
над сухожилиями IV-V пальцев обнаруживается
развивается у лиц, продолжительное время (более 10-12 лет) злоупотребляющих алкогольсодержащими напитками
activity in viral
Оригинальное название (если есть): PGAA index
Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации . Алкогольный гепатит имеет первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как обострение хронического процесса . Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20*109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч, повышение IgА. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
- 2017 - Т.27, №6
Дюпюитрена: первоначально на ладони
Алкогольная болезнь печени
• 1) Коэффициент Маддрея — дискриминантная функция, вычисляемая как: DF — 4,6 * (ПВ пациента — ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии) .
• 2) Система МЕLD - модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. МЕLD (в баллах) вычисляется по формуле: МЕLD = 11,2 х ln (МHO) + 9,57 * ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 х ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя — 1, максимальное значение для уровня креатинина - 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4.
Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological
Название на русском языке: Индекс PGAA
/ Ивашкин В.Т., Маевская М.В. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии
стадии являются контрактуры
• Цены на лечение
Название на русском языке: Шкала гистологической активности по шкале METAVIR
Приложение Г3. Индекс PGAA
алкогольной болезнью печени
печение в терминальной
• Прогноз и профилактика
Приложение Г9. Шкала гистологической активности по шкале Metavir
84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно
взрослых пациентов с
проявлением алкогольной болезни
печени
гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.
- при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для пациентрв, получающих кортикостероиды.
печени по ведению
увеличение околоушных желез. Еще одним характерным
• Лечение алкогольной болезни
Ключ (интерпретация):
- более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время,
общества по изучению
пациентов отмечается характерное
• Диагностика
- F4 −− Фиброз с множественными септами с циррозом.
Ключ (интерпретация):
1. Клинические рекомендации Российского
алкогольного цирроза у
• Осложнения
- F3 − Фиброз с множественными септами без цирроза.
Содержание (шаблон):
Литература
С дальнейшим развитием
• Симптомы
- F2 − Фиброз с единичными септами.
Назначение: оценка краткосрочной выживаемости
от злоупотребления алкоголем.
и уменьшение яичек).
• Патогенез
- F1 −Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов)без образования септ.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
печени предусматривает воздержание
гипогонадизм (увеличение молочных желез
• Причины
- F0 − Отсутствие фиброза.
Таблица 4. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности основных непрямых лабораторных методов диагностики АБП*
hepatitis score
рака печени. Профилактика алкогольной болезни
отмечают гинекомастию и
печени
Степени фиброза по шкале Metavir:
Таблица 5. Характеристика основных прямых лабораторных методов диагностики употребления алкоголя*
*Примечание. Здесь и далее: предложены средние значения чувствительности и специфичности
Оригинальное название (если есть): the Glasgow alcoholic
половины пациентов) и грозит возникновением
пупка). У мужчин иногда
K70 Алкогольная болезнь
Содержание (шаблон):
Название на русском языке: Шкала Глазго ля определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)
5 лет у
брюшной стенки вокруг
Алкогольная болезнь печени
Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени
Приложение Г2. Шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)
неблагоприятный исход (выживаемость в течение
и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней
• Внимание!
Тип (подчеркнуть): − шкала оценки
Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.
по себе имеет
фаланг пальцев), «часовых стекол» (патологическое изменение формы
• Прикреплённые файлы
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.
Содержание (шаблон):
Сравнительная оценка уровней чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики АБП*
*Примечание. Здесь и далее: - предложены средние значения чувствительности и специфичности. Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
течение месяца. Развитие цирроза само
теле, синдром «барабанных палочек» (характерное утолщение дистальных
• Профилактика
Activity Index and
Назначение: оценка тяжести цирроза
печении нормализуется в
цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и
• Госпитализация
of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology
Тип: шкала оценки
терапевтических мерах работа
гепатита присоединяются признаки, характерные для развивающегося
• Медицинская реабилитация
the Histopathological Lesions
Surgery, 60, 646–649. doi:10.1002/bjs.1800600817,
и при должных
болезни к симптомам
• Лечение
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
oesophageal varices. British Journal of
алкоголя. Стадия стеатоза обратима
При прогрессировании алкогольной
• Диагностика
hepatitis)
oesophagus for bleeding
отказа от употребления
боли, может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Иногда отмечается желтуха.
Лечение
• Клиническая картина
data in viral
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pugh, R. N. H., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L., Pietroni, M. C., & Williams, R. . Transection of the
рекомендаций и полного
ремиссий. Периодически возникают умеренные
Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological
Score / the Child-Turcotte-Pugh score/ the Child score
болезни печени, строгого соблюдения врачебных
периодами обострений и
• Этиология и патогенез
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR
Оригинальное название (если есть): The Child Pugh
от стадии алкогольной
протекает длительно с
Преднизолон** (40 мг / день), принимаемый перорально, следует рассматривать для снижения 28-дневной смертности у пациентов с тяжелой АГ (MDF ≥32) без противопоказаний к применению кортикостероидов .
• Классификация
- #преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней
- #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней
Приложение Г8. Шкала Metavir
Название на русском языке: Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)
Прогноз напрямую зависит
Хронический алкогольный гепатит
• Общая информация
Стадии F0 соответствуют значения эластографии менее 5,8 кПа, F1 – в интервале ≥ 5,8— < 7,2 кПа, F2 — ≥ 7,2—<9,5 кПа, F3 — ≥ 9,5—< 12,5 кПа и F4 — от 12,5 кПа включительно и выше.
Приложение Г1. Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)
в течение полугода.
#Пентоксифиллин**
сопровождается гипертермией.
предписаний врача.
Ключ (интерпретация):
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
не менее чем
острый алкогольный гепатит
для самовольного изменения
Содержание (шаблон):
Необходимо исключить самостоятельное применение лекарственных препаратов или БАДов, это может привести к тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода.
воздержание от алкоголя
оттенок). В половине случаев
сайте, не должна использоваться
Назначение: оценка стадии фиброза печени
Адеметионин**
• Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991-93].
При отсутствии тревожащих симптомов посещения врача осуществляются в сроки, рекомендуемые врачом.
операции требуется строгое
(кожа имеет охряной
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Комментарии: янтарная кислота – универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению . Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**
Во всех этих случаях необходимо посетить лечащего врача.
донорской печени. Для осуществления этой
является печеночная желтуха
• Сайт MedElement и
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Морозов С.В., Труфанова Ю.М., Павлова Т.В. и др. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2008; 2: 40-48.
Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени: прогрессирующая, не объяснимая другими причинами, слабость, повышенная утомляемость на фоне привычных физических и психоэмоциональных нагрузок, головные боли, нарушения сна, снижение внимания и памяти, появление подкожных гематом («синяков») без каких либо физических воздействий, геморрагические высыпания на коже, носовые и десневые кровотечения, желтушность кожных покровов, появление или усиление кожного зуда, рвота кровью или «кофейной гущей», стул черного цвета дегтеобразной консистенции («мелена»), появление или усиление болей в верхних отделах живота, правом и/или левом подреберьях.
быть рекомендована трансплантация
похудание. Также частым симптомом
больного.
hepatitis)
Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать ему обо всех тревожащих Вас симптомах.
заболевания больным может
правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и
и состояния организма
data in viral
Первым и обязательным условием успешного лечения алкогольной болезни печени является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания неизбежно.
(венозных кровотечений, асцита, печеночной энцефалопатии). В терминальной стадии
(тупая боль в
с учетом заболевания
Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological
Первым и обязательным условием профилактики развития алкогольной болезни печени является прекращение употребления токсических доз алкоголя, а также регулярного употребления алкоголь-содержащих напитков.
терапии возникающих осложнений
является болевой синдром
и его дозировку
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR
Приложение В. Информация для пациента
симптоматического лечения и
признаками алкогольного гепатита
назначить нужное лекарство
Приложение Г7. Оценка степени фиброза печени по по шкале Metavir
Приложение Б2. Алгоритм ведения больных АБП
Цирроз печени требует
исходу. Однако наиболее частыми
со специалистом. Только врач может
Наличие от 1 до 3 признаков данного теста указывает на то, что пациент, возможно, употребляет алкоголь в малых дозах; 7 и более признаков, обнаруженных одновременно у одного пациента, позволяют предположить наличие у него хронической алкогольной интоксикации, но не дают основания для выставления диагноза алкогольной болезни печени.
Приложение Б1. Алгоритм диагностики алкогольной зависимости и АБП
биопсию ткани печени.
тяжелое течение, приводящее к летальному
и их дозировки, должен быть оговорен
Ключ (интерпретация):
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
печени, доплерографию, КТ, МРТ печени, радионуклеиновое исследование и
симптомов, либо иметь молниеносное
• Выбор лекарственных средств
Клинические признаки хронического злоупотребления алкоголем (сетка P.M. LeGo в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
брюшной полости и
Медицинская реабилитация
без выраженных клинических
беспокоящих вас симптомов.
Содержание (шаблон):
• Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664);
Госпитализация
болезнь, относят УЗИ органов
также может протекать
наличии каких-либо заболеваний или
Назначение: оценка вероятности хронического злоупотребления алкоголем
• Федеральный Закон О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;
К инструментальным методикам, помогающим диагностировать алкогольную
Острый алкогольный гепатит
медицинские учреждения при
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Профилактика
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
вены при циррозе.
в правом подреберье, возможно тошноту. Приблизительно у 15% пациентов отмечают желтуху.
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Смирнова В. Н. Скрининг алкогольных проблем в общемедицинской практике //Наркология. – 2010. – Т. 9. – №. 8. – С. 65-71.
Пересмотр клинических рекомендаций – 1 раз в три года.
в системе полой
периодические тупые боли
Источники и литература
не должна заменять Оригинальное название (если есть): -
Рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях терапевтического и гастроэнтерологического профиля.
при повышении давления
пониженный аппетит и
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
Название на русском языке: Модифицированный тест «Сетка LeGo» (P.M.LeGo, 1976)
Этот документ является результатом коллективной работы специалистов-экспертов гастроэнтерологов, терапевтов, клинических фармакологов. По мере появления новых российских и международных данных по лекарственному поражению печени, рекомендации будут обновляться в будущем в надлежащее время.
как симптомом гиперспленизма
протекает бессимптомно, иногда больные отмечают
MedElement и в
Приложение Г6. Сетка P.M. LeGo (в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
Настоящие рекомендации являются руководством для практических врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов) с целью систематизации имеющихся данных по лекарственным поражениям печени, их диагностике, лечению и профилактике.
функций костного мозга, а также выявляется
печени. Чаще всего она
• Информация, размещенная на сайте
Ключ (интерпретация):
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
связано с угнетением
более 10 лет, является жировая дистрофия
здоровью.
Содержание (шаблон):
Экономический анализ:
НАДФ*Н восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотидфосфата;
и железодефицитная анемия. Пониженное количество тромбоцитов
регулярного злоупотребления алкоголем
непоправимый вред своему
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
Вся информация, используемая в клинических рекомендациях, имеет доказательную базу, апробирована на практике и одобрена Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР).
мозг), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может отмечаться мегабластическая
90 процентах случаев
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Тип (подчеркнуть): вопросник
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
УДХК - урсодезоксихолевая кислота**;
алкоголя на костный
болезни печени, возникающей практически в
Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell , представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый − стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 − слабовыраженному; 9-12 − умеренному и 13-18 − значительно выраженному хроническому гепатиту.
disorders identification test
Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
(сказывается токсическое влияние
Первой стадией алкогольной
Ключ (интерпретация):
Оригинальное название (если есть): The alcohol use
Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
крови отмечается макроцитоз
паренхимы.
Содержание (шаблон):
Название на русском языке: Анкета-опросник «AUDIT»
Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
в общем анализе
перерождение клеток печеночной
Назначение: определение степени индекса гистологической активности (ИГА фиброза печени.
Приложение Г5. Анкета-опросник «AUDIT»
• оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговыми шкалами (прил.1, 2,3)
При лабораторных исследованиях
ткани печени, вызывая воспаление, жировое или фиброзное
Тип (подчеркнуть): − шкала оценки.
Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл; 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю
• консенсус экспертов;
спиртные напитки.
токсическое воздействие на
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.
Ключ (интерпретация):
Методы, используемые для оценки достоверности (доказательности) информации:
количествах пациент употребляет
этанола. Эти продукты оказывают
Activity Index and
Содержание (шаблон):
• Анализ публикаций по теме, входящих в базы данных EMBASE, PubMed и MEDLINE, а также материалов, опубликованных ведущими профильными медицинскими журналами, изданных не ранее, чем за последние 15 лет.
и в каких
продуктов, образующихся при расщеплении
of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
Методы, используемые для отбора информации, доказательств.
давно, с какой регулярностью катаболизм ускоряется, происходит накопление токсических
the Histopathological Lesions
Тип (подчеркнуть): вопросник• действующего Федерального Закона О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;
тщательно выясняет как
употреблении алкоголя его Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
Medicine. – 2007. – С. 33-41.
Настоящие Рекомендации созданы с учетом:
врач-гепатолог или гастроэнтеролог
особенностей. При регулярном продолжительном
Activity Index.
studies //Clinical and Investigative
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
алкоголя. В ходе консультации
зависит от генетических
Оригинальное название (если есть): The Knodell Histology
reliability and validity
Трухан Д. И. – Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет», д.м.н.
продолжительного злоупотребления пациентом
желудке. Скорость расщепления спирта
Все члены рабочей группы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Члены рабочей группы:
Критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (табл. 11).
sсоге» шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита;
АСLFР - синдром “асute оn сhronic liver failure”, развивающийся у больных с хроническим заболеванием печени и симптомами хронической печеночной недостаточности (с/без цирроза) в результате наслоения (присоединения) острой печеночной недостаточности;
Индекс Маддрея - (DF - дискриминантная функция) используют для определения вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом.
IgМ - иммуноглобулин класса М;
НСV-RNА - РНК вируса гепатита С;
FАЕЕ - этиловые эфиры жирных кислот;
СУР2Е1 - цитохром Р450 2Е1;
ТЭ - транзиентная эластография;
ПОЛ - перекисное окисление липидов;
МЭОС - микросомальная этанолокислительная система;
КТ - компьютерная томография;
ГКС - глюкокортикостероиды;
АС — алкогольный стеатоз;
Список сокращений
• Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС) .
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.
Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопению, потерю веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для восстановления мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].
- Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
- Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;
- Острая пневмония, плеврит;
- Бронхиальная астма;
- Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);
- Фульминантная форма течения заболевания;
Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3 лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим показаниям .
Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения нетяжёлого алкогольного гепатита (индекс Маддрея <32, MELD <18):
Комментарии: #пентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема перорально длительно в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП [84, 85].
• Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
• Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
3.1 Коррекция нутритивного статуса1б − баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в таблице 9 и на рисунке 1.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Таблица 7.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
• Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита [51, 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рассматриваегся изолированное отклонение каждого показателя от нормы.Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
Комментарии: Патотномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые "алкогольные стигмы" к которым относятся одутловатость лица расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность .
- число баллов 8 или более (у женщин - 7 баллов)-, высокая вероятность опасного или вредного употребления алкоголя (чувствительность (ЧВ) - 77%, специфичность (СП) - 76% для мужчин; ЧВ - 86%, С П - 74% для женщин);
• В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой линии рекомендовано использование анкеты «САGЕ» (аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке — Сut, Аnnoyed, Guiltу, Еуе-ореner) (приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл, 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю (чувствительность теста - 66%, специфичность - 91,4%) [38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
- Нераsсоге (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол) ,
- общий билирубин,
Комментарий: FibroTest рассчитывается по результатам шестипараметрического анализа крови, включает оценку следующих показателей:
Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех характерных клинических и биохимических симптомов печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации .
• Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Гпазго алкогольного гепатита (GАНS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2) [24,25, 26].
Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина .
1 -2 балла - низкая степень вероятности наличия АБП.Учитывая все имеющиеся методы диагностики, целесообразно использование таблицы критериев установления диагноза алкогольной болезни печени, составленной на основе специфичности каждого используемого метода диагностики, рассчитанной с высокой степенью достоверности (табл. 2).Клинические проявления патологии на стадии цирроза печени могут проявляться также отеками нижних конечностей, увеличением живота в объёме (отёчно-асцитический синдром), повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых причин (геморрагический синдром).
Астенический синдром. Наиболее часты жалобы на слабость, головокружение, головные боли, анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры тела, потеря массы тела и т.д. .
Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя аутоиммунные реакции .
Этанол, как слабо поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды мембран митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метабол изировать триглицериды . Критическое воздействие на клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели (некрозу) печёночной клетки.
d) Инфицирование гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени .
При алкогольной зависимости факт наличия АБП диагностируется практически у всех пациентов.
Чётко определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесён ущерб, не существует. Безопасной дозы алкоголя также не существует. Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г этилового спирта в сутки для мужчин, 20 г - для женщин .
Таблица 1. Классификация клинических форм алкогольной болезни печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени;
К70-К77 Болезни печени
Возрастная категория: взрослые• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)Тарасова Л. В. − Профессор кафедры внутренних болезней БУ ВО «Сургутский государственный университет» ХМАО-ЮГРЫ, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» д.м.н., член президиума РНМОТСекретарь рабочей группы: Голованова Е. В. - Профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н.Критерии оценки качества медицинской помощи
GАНS - «Glasgow alcoholic hepatitis
Шкала Меtavir - морфологическая шкала для определения выраженности воспаления и стадии фиброза печени;
Термины и определения
IgG - иммуноглобулин класса G;
НВV-DNА — ДНК вируса гепатита В;
ЕtS - этилсульфат;
СDТ - углеводдефицитный трансферрин;
апti-НСV-total - суммарные антитела к вирусу гепатита С;ЧВ - чувствительность;
СП - специфичность;
ПН — почечная недостаточность,
МРТ — магнитно-резонансная томография;
ИМТ - индекс массы тела;
ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
гастроэнтерологической ассоциации
Диспансерное наблюдение.
3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в процессе проведённой терапии).
• Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
- Гематологические заболевания по данным анамнеза;
- Острая почечная недостаточность;
- Транзиторная ишемическая атака;
- Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
- Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B, C D, сифилис;
- Острая хирургическая патология и их системные осложнения (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97,98].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза − от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч . Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) .
Комментарии: • в составе комбинаций (в частности, с ГКС или с пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)
R = 3,19–0,101 × возраст + 0,147 × А0 + 0,0165 × (СБ1 – СБ7) – 0,206 × ПН – 0,0065 × СБ0 – 0,0096 × МНО, где: А0 — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН=1). Интерпретация результатов: R≤0,16 — полный ответ; R=0,16–0,56 — частичный ответ на терапию; R≥0,56 — отсутствие ответа . Если на 7 день лечения у больного индекс Лилль≥0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.
- #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5,80].
Глюкокортикостероиды (ГКС)
• Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью адекватной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем степени выявленного дефицита [73, 74].Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена.1а – макро- и микровезикулярный стеатоз;
Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени• В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных чётких показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [41, 64, 66].• Всем пациентам с установленной АБП рекомендовано исследование эзофагогастродуоденальной зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) .• Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) рекомендуются пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени по шкале Metavir [41, 60-66] (приложение Г7).Сравнительная оценка показателей информативности инструментальных методов диагностики представлена в табл. 7.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: при АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счёт прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов .
• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови .
Прямые лабораторные маркёры регистрируют качественное и количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в исследуемом организме и рекомендованы к применению только в случае необходимости проведения судебно- медииинской экспертизы на установление острой алкогольной интоксикщии . Пригодны для данной цели следующие соединения (один и,и несколько - на выбор): фосфатидилзтанол (PEth) [44.46] в цельной крови, зтилглюкуроиид (ЕtG) в сыворотке крови и моче , этилсульфат (ЕtS) в сыворотке крови и моче, ЕtG и этиловые эфиры жирных кислот (FАЕЕ) в волосах (табл. 5). Период их детещии (обнаружения) в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней.
При проведении лабораторных исследований следует учесть, что ни один непрямой лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии заболевания печени. Основные непрямые лабораторные признаки АБП приведены в табл 4.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Продолжительность проведения и оценка АШ 1Т обычно не превышает 5 минут. ВОЗ интерпретирует результаты опросника следующим образом:
Сбор анамнеза у пациентов с АБП следует осуществлять с учётом склонности пациентов к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию злоупотребления спиртными напитками.
• Целесообразно и рекомендуется использование индекса РGАА (оцениваемые биомаркеры - ПИ, ГГТП, АроА1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение ГЗ) как потенциального маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35,36].
- ЕLF (оцениваемые биомаркеры - гиалуроновая кислота, ТIМР-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (РЗNР) в крови) ,
- АроА1,
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов .При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови - без существенных отклонений от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем - повышение уровня СОТ в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.3-4 баллов - средняя степень вероятности наличия АБП;
Критерии установления диагнозаПри развитии тяжёлого гепатита и цирроза печени характерно появление неврологического синдрома различной степени выраженности, который может включать сонливость или нарушение/спутанность сознания, инверсию ритма сна, нарушение речи, астериксис, повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов, повышение аппетита (печеночная энцефалопатия - ПЭ).Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов (в большинстве случаев при алкогольном стеатозе) до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печёночной недостаточности и портальной гипертензии (при алкогольном циррозе) .• потенцируют прямое воздействие этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов, цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), подавляют репарацию ДНК (запуская программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая воспалительные реакции в печени;а) Прямое гепатотоксическое действие этанола.
c) Нарушение поступления и транспорта питательных веществ. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов . Дефицит питания способствует прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени.
Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки .
Развитие АБП не зависит от типа и вида алкогольсодержащего напитка. Оценку количества употреблённого этанола рассчитывают в граммах (г) чистого спирта. Стандартная порция (единица) алкоголя равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40% напитка (водки), 100 граммам 9-11% сухого вина или 200 граммам 3-5% пива) .
Выделяют три клинические формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит, цирроз печени (табл. 1).
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;
К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых
Разработчики клинической рекомендации:
Сас Е. И. − Профессор второй кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, д.м.н.Председатель рабочей группы: Лазебник Л.Б. – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
syndrome», общая воспалительная реакция организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага.САGЕ - анкета «Сut, Аnnoyed, Guilty, Еуе-ореner», для оценки характера употребления алкоголя;Шкала Сhild-Рugh шкала для определения степени тяжести цирроза печени;PEth - фосфатидилэтанолIGF - инсулиноподобный фактор;
НВsАg — поверхностный антиген вируса гепатита В;
ЕtG — этилглюкуронид;
АSМА — антигладкомышечные антитела;
апti-НВs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В;
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат;
Внимание!
СОЭ — скорость оседания эритроцитов;ИВ - протромбиновое время;МНО - Международное нормализованное отношение;
ИЛ-6 - интерлейкин-6 ;ГАМК — гамма-аминомасляная кислота;АДГ - алкогольдегидрогеназа;• Клинические рекомендации Российской Комментарии: • воздержание – краеугольный камень терапии АБП. В случае продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение пациента с помощью междисциплинарной команды, включающей врача-психотерапевта. Психотерапия, включающая 12-ступенчатую фасилитирующую терапию, когнитивно-поведенческую терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание .2. Положительная динамика ранее выявленных изменений общего и биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина (общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.Медицинская помощь оказывается поэтапно:• В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя [102,103].
- Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;- Ожирение с индексом массы тела более 40;- Острое нарушение мозгового кровообращения;- Хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA;- Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);- Другие заболевания печени, в том числе, генетически обусловленные (гепатоцеллюлярная карцинома, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, аутоиммунные гепатиты, лекарственно-индуцированные гепатиты, ишемические гепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.);• Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени [100,101].• Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98,99].
Фосфолипиды• Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)• #Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС .
Комментарии: расчёт индекса Лилля проводят по формуле:
• Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме АБП:
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжёлой формы алкогольного гепатита (индекс Маддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8):
Примечания: ТКЖС, мм – толщина кожной жировой складки.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×40-200):
Таблица 8.
2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани печени
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [5,56,58,59].
Ультразвуковые критерии АБП различных стадий [56,57]
• В качестве маркёра алкогольной интоксикации рекомендуется использовать безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный) трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-3недель) [43,44] Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза рекомендовано проводить независимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.
Алкогольная болезнь печени
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
МКБ-10
Комментарии. При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч . Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты .Комментарии:
Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркёры АБП.
• Проведение физикального обследования пациента рекомендуется, но дифференцировать АБП отдругик форм паренхиматозного повреждения печени только по данным физикального осмотра затруднительно [1,5].
Уровень убедительности рекоменданнй С (уровень достоверности доказательств 5)
Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
• В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:- ГГТП,
• В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest [30,31].
• Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея >32, МЕLD >18, GАНS >8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24,27-29].
Общие сведения
Комментарии:Диагностические критерии различных клинических Фо р м АБП5-6 баллов - высокая степень вероятности наличия АБП;Критерии установления заболеванияЗуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза - желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)• нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий, стимулируют развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою очередь, активируют синтез коллагена, развитие фиброза печени;Воздействие этанола на печень делится на два типа: прямое и косвенное.b) Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. Риск АБП повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ) и низкой активностью ацетальдегиддегидрогеназы .Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления алкоголя, которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому) . При этом больной может и не подозревать о наличии у себя патологии (как часто и происходит при алкогольной болезни печени ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания).
Причиной развития АБП является употребление алкогольсодержащих напитков .
Патогенез
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)К70.1 Алкогольный гепатит;Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемКлинические рекомендациифайлЦыганова Ю. В. – Старший преподаватель кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»Кривошеев А. Б. − Профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н.Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендацийSIRS - «systemic inflammatory response identification test>, для оценки характера употребления алкоголя;Синдром Циве - ассоциированный с приёмом алкоголя рецидивирующий гепатоз с желтухой, гемолитической анемией и гиперлипидемией;mDF, ДМФ - коэффициент Маддрея;НGV-RNА - РНК вируса гепатита G;НВеАg - НВе-антиген вируса гепатита В;EGF — эпидермальный фактор роста;АроА1 — аполипопротеин А1;
Симптомы
апti-НВе - антитела к НВе-антигену вируса гепатита В;ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа;СБ - общий билирубин (сывороточный билирубин);ОАГ — острый алкогольный гепатит;МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра;ИЛ-1 - интерлейкин-1;ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;АГ — алкогольный гепатит;Комментарии: Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации- Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;- Сахарный диабет I и II типа;- Острый инфаркт миокарда;- Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II - III степени, синдром Фредерика);- Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:3.3 Трансплантация печени#МетадоксинКомментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13–15 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок .Препараты на основе янтарной кислоты• #Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88-90].#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП .Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов (ФНОa), и приводят к гистологическому улучшению за короткий период [76,77].3.2 Медикаментозное лечениеТаблица 10. Стратификация критериев нутритивной недостаточности по степеням тяжести1г – цирроз печени.
Морфологические признаки АБПОпределены чёткие показания и противопоказания к проведению биопсии печени (табл.8).2.5 Иные диагностические исследования• В качестве дополнительных методов при технической невозможности использования эластографических методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) [50,60,65].• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).Таблица 6.Комментарии. При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя [18, 54,55].• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Лабораторные диагностические исследованияФизикальное обследование
• При выявлении положительного результата опросника СAGЕ рекомендуется проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (приложение Г5) .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)- AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, АроА1, гаптоглобин в крови, возраст, пол) .- возраст.- гаптоглобин,В клинической практике для неинвазивной оценки наличия и степени выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией, могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы (как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) :Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно [22,24,25].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)Таблица 3. Дифференциальная диагностика АБП с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путейИнтерпретация результатов:Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиБоль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.Использование алкоголя является ведущим фактором риска развития болезней во всем мире, с алкоголь-ассоциированными заболеваниями ассоциируется почти 10% смертей в мире среди населения в возрасте 15-49 лет . Согласно прицельным статистическим исследованиям, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и высокий риск развития алкогольных висцеропатий . Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017 году в России составила 1304,6 тыс. человек (Росстат). Считают, что количество указанных лиц составляет соответственно 5 и 20% от общего числа населения Российской Федерации, однако, точную цифру распространённости алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, рассчитать крайне трудно. АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом .Ацетальдегид, образующийся в печени из этанола под воздействием АДГ и микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС), является крайне гепатотоксичным веществом . Накапливаясь внутри клеток печени, он приводит к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого:Патогенезa) Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ), обусловливающей печёночный метаболизм этанола. Также имеются данные о роли эстроген-связанных рецепторов, как транскрипционных регуляторов печеночных СВ1 рецепторов, управляющих алкоголь-индуцированным окислительным стрессом и печеночной травмой в результате индукции микросомальной монооксигеназы СУР2Е1 .Опасное употребление алкоголя - это модель употребления алкоголя, включающая дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда при условии постоянного употребления алкоголя . Более одной стандартной порции алкоголя в день увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.ЭтиологияК70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
Диагностика
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз];Алкогольная болезнь печени (АБП) — повреждение паренхимы печени под воздействием употребления этанола, которое может проявляться в нескольких вариантах: стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), фиброз и цирроз печени .Одобрены:• Скачать или отправить Хлынова О. В. − Зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н., профессор, член-корр. РАНЕремина Е. Ю. − Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева, д.м.н., профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики МордовияТаблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АБПМЕLD - Моdel for End-Stage Liver Disease, система оценки тяжести хронического заболевания печени;АUDIT - тест «Аlcohol use disorders Сетка LеGо (Р.М LеGо, 1976) - тест, состоящий из объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации.MCV- средний объём эритроцита (mean corpuscular volume);НDV-RNА - РНК вируса гепатита Д;
FGF - фактор роста фибробластов;DGКС - германское общество клинической химии;апti-НВс - специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита Вапti-НАV — антитела к вирусу гепатита А;УЗИ — ультразвуковое исследование;РНК - рибонуклеиновая кислота;НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени;КЩС — кислотно-щелочное состояние;ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;АСТ - аспартатаминотрансфераза;АБП - алкогольная болезнь печени;Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП .
Показания к выписке пациента:6. Организация оказания медицинской помощи- Беременность/период лактации.- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;- Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза - системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;
- Тромбоэмболия легочной артерии;- Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;- Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.#Орнитин#АцетилцистеинУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Прогноз и профилактика
• В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R ≥0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R <0,45 – 85% .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)Комментарии: Кроме исключения тугоплавких жиров и легкоусваиваемых углеводов, необходимо обеспечить достаточное содержание белка в дозе не менее 1–1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела . Рекомендуются липотропные продукты, способствующие оттоку желчи (овсяная и гречневая крупы, изделия из творога, нежирные сорта рыбы). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды .Нарушение статуса питания и нутритивная недостаточность являются важной проблемой пациентов с АБП. Недостаточность поступления и усвоения микро-, макроэлементов и питательных веществ отмечается у большинства больных, злоупотребляющих алкоголем . Выделяют три степени нутритивной недостаточности при АБП (табл. 10).1в − перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);Таблица 9.Комментарии: Биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69,70] (приложение Г8-10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ . При назначении биопсии следует учесть, что процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только 0,2% печёночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли распределение инфильтратов однородным или гетерогенным .Комментарии: алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС . В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов .Комментарии. ТЭ может давать погрешности вследствие точечного определения упругости печёночной ткани без оценки состояния паренхимы в целом. Кроме того, получение достоверных результатов невозможно при асците или ожирении [60-62].• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени.Из инструментальных методов диагностики АБП в клинической практике наиболее распространено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) (табл.6).Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)Комментарии: при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2 .• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента [42,45,50,51, 52].• Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы „а установление острой алкогольной интоксикации .Помимо алкогольных стигм, существуют и другие, менее специфичные физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем (ХАИ). Все они объединены и представлены в модифицированной сетке LеGо (Р.М.LеGо, 1976) - тест состоящий из объективных физических признаков хронической ’ алкогольной интоксикации (Приложение Гб).- 20 баллов и выше-. признак наличия или высокого риска развития алкогольной зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной болезни печени (ЧВ - 84%, СП - 76% для мужчин; ЧВ - 88%, СП - 76% для женщин)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) • У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1) [3 7 ].- Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время ((ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст) ,- пол,- альфа-2-макроглобулин,С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные (самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты - маркёры фиброза печени. Чувствительность современных маркёров для выявления тяжёлых фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений - не менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени фиброза.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)• Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система МЕLD (Мdel for Еnd-Stagе Liver Disease) [21, 22] Чаще всего проводят дифференциальную диагностику АБП с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), а также с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (табл.З). Обнаружение «второго» заболевания печени не исключает наличие АБП. В таблице предоставлен спектр возможных для назначения анализов. Выбор необходимых исследований осуществляется лечащим врачом в соответствии с жалобами, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и данными объективного осмотра пациента.Таблица 2. Критерии установления диагноза алкогольной болезни печениРазвитие АСLF (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) сопровождается быстрым нарастанием печеночно-клеточной недостаточности и характеризуется следующими признаками: прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, симптомы SIRS (синдрома системного воспалительного ответа, вплоть до сепсиса), гепаторенальный синдром. При АСLF отмечается высокий риск смерти пациента в короткие сроки (от 28 дней до 3 месяцев) .Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) b) Косвенное гепатотоксическое действие этанола.е) Повышение токсичности лекарственных препаратов и других ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных препаратов: антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), противогрибковых препаратов для системного применения, противотуберкулезных препаратов, слабительных средств, амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, тамоксифена, противосудорожных средств, психотропных, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов [10,11].Факторы риска развития АБП Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную» и «вредную» модели употребления алкоголя, а также эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость. | Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) |