Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного внутричерепного давления.
Вклинение головного мозга может привести к гибели пациента.
Дислокацию головного мозга классифицируют в зависимости от анатомической структуры, через которую происходит выпячивание ткани. Типы дислокаций мозга включают следующее (см. рисунок Вклинение головного мозга [Brain herniation]):
• Транстенториальное (ункальное)
• Субфальксный
• Центральное
• Восходящее транстенториальное вклинение
• Вклинение миндалин мозжечка
Вклинение головного мозга
Повышенное внутричерепное давление иногда может стать причиной выпячивания (вклинения) ткани мозга через ригидные отверстия костей черепа или твердой мозговой оболочки (вырезка намета мозжечка, серп большого мозга, большое затылочное отверстие). Дислокацию головного мозга классифицируют в зависимости от анатомической структуры, через которую происходит выпячивание ткани. • Транстенториальное (ункальное) вклинение: медиальная часть височной доли вклинивается унилатеральной массой сквозь и под мозжечковый намет, поддерживающий височную долю. • Подсерповидное вклинение : угловая извилина вклинивается под серп большого мозга при давлении на нее нарастающего очага в полушарии головного мозга. • Центральное вклинение: Грыжа обеих височных долей через вырезку намета мозжечка из-за билатеральных опухолевых эффектов или диффузного отека головного мозга. • Восходящее транстенториальное вклинение: этот тип развивается в том случае, когда субтенториальное объемное образование (например, опухоль в задней черепной ямке, внутримозговая гематома) сдавливает ствол головного мозга, что приводит к формированию множественных ишемических очагов в стволе. • Вклинение миндалин мозжечка: обычно связано с увеличивающимся инфратенториальным объемным образованием (например, кровоизлиянием в мозжечок), которое смещает миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. |
Транстенториальное вклинение
Медиальная часть височной доли вклинивается унилатеральной массой сквозь и под мозжечковый намет, поддерживающий височную долю. При сдавлении поражаются следующие структуры:
• Ипсилатеральный нерв III пары (как правило, он поражается первым) и задняя мозговая артерия
• По мере прогрессирования вклинения, ипсилатеральная ножка мозга
• У приблизительно 5% пациентов – контрлатеральный нерв III пары и ножка мозга
• В конечном итоге, ствол головного мозга и области, окружающие таламус
Подсерповидное вклинение
Угловая извилина вклинивается под серп большого мозга при давлении на нее нарастающего очага в полушарии головного мозга. Вследствие этого сдавливаются одна или обе передние мозговые артерии, что приводит к инфаркту в парамедианной коре. По мере увеличения в размерах зоны инфаркта нарастает риск транстенториального и/или центрального вклинения.
Центральное вклинение
Обе височные доли смещаются через вырезку намета мозжечка вследствие билатеральных опухолевых эффектов или диффузного отека головного мозга. В конечном итоге наблюдается смерть мозга.
Восходящее транстенториальное вклинение
Восходящее транстенториальное вклинение развивается в том случае, когда субтенториальное объемное образование (например, опухоль в задней черепной ямке, внутримозговая гематома) сдавливает ствол головного мозга, что приводит к формированию множественных ишемических очагов в стволе. Сдавливаются задние отделы III желудочка. При этом виде вклинения также страдает кровоснабжение среднего мозга, сдавливаются вены Галена и Розенталя и развивается окклюзия верхних мозжечковых артерий с развитием инфаркта верхних отделов мозжечка.
Вклинение миндалин мозжечка
Обычно вклинение миндалин мозжечка связано с увеличивающимся инфратенториальным объемным образованием (например, кровоизлиянием в мозжечок). Миндалины мозжечка при вклинении в большое затылочное отверстие сдавливают ствол мозга и перекрывают ток спинномозговой жидкости (СМЖ).
Этиология вклинения головного мозга
Дислокация головного мозга является осложнением заболевания, из-за которого повышается внутричерепное давление (ВЧД). Повышение внутричерепного давления может быть вызвано
Симптомы и признаки вклинения головного мозга
Таблица
Симптомы вклинения головного мозга
Диагностика вклинения головного мозга
После стабилизации состояния пациента, требуется визуализация головного мозга с помощью КТ или МРТ для выявления объемных новообразований, идентификации смещения ткани головного мозга и определения типа дислокации.
Подсерповидное (субфальксное) вклинение
Изображение
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Лечение вклинения головного мозга
• Немедленное принятие мер для стабилизации состояния (по правилу ABC – обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения)
• Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ICU)
• Поддерживающее лечение, включая контроль и коррекцию ВЧД
• Лечение основного заболевания
Следует корректировать артериальную гипотонию. С целью мониторирования дыхания и неврологического статуса, пациента необходимо перевести в отделение интенсивной терапии.
Пациентов необходимо стабилизировать. Обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения должно проводиться незамедлительно.
При подозрении на повышенное ВЧД, следует интубировать пациента путем быстрой оральной интубации (используя миорелаксант), а не назотрахеальной; назотрахеальная интубация у пациента с самопроизвольным дыханием в большей степени вызывает кашель и рвоту, повышая тем самым ВЧД, которое и так повышено из-за внутричерепной патологии.
При повышенном ВЧД следует мониторировать показатели внутричерепного и церебрального перфузионного давления (см. Мониторинг внутричерепного давления [Intracranial Pressure Monitoring]), а также контролировать артериальное давление. Цель такого мониторинга состоит в том, чтобы поддерживать ВЧД на уровне ≤ 20 мм рт. ст. и ЦПД (церебральное перфузионное давление) на уровне 50-70 мм рт. ст. Отток по церебральным венам может быть улучшен (тем самым снижая ВЧД), путем подъема головного конца кровати на 30° и удержанием головы пациента в средней позиции.
• Седация: применение седативных средств может быть необходимым для контроля возбуждения, чрезмерной мышечной активности (например, при делирии) или боли, которые могут повысить ВЧД.
• Гипервентиляция приводит к гипокапнии, которая вызывает сужение сосудов и глобальное снижение мозгового кровотока.
• Гидратация: используются изотонические растворы. Поступление в организм свободной воды за счет внутривенного введения жидкости (например, 5%-го раствора глюкозы, 0,45%-го раствора натрия хлорида) может привести к усугублению отека головного мозга, поэтому такие растворы использовать не следует. Объем вводимой жидкости может быть до некоторой степени ограничен, но у пациентов должна поддерживаться эуволемия. При отсутствии признаков дегидратации или перегрузки жидкостью внутривенное введение жидкости может начинаться с физиологического раствора со скоростью 50–75 мл/ч. Скорость введения может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от уровня натрия в сыворотке крови, осмоляльности, диуреза и признаков задержки жидкости (например, отеков).
• Диуретики: осмоляльность сыворотки должна поддерживаться на уровне от 295 до 320 мОсмоль/кг. Осмотические диуретики (например, маннитол) могут вводиться внутривенно с целью снижения ВЧД и поддержания осмоляльности сыворотки крови. Эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они перемещают воду из тканей мозга в плазму за счет осмотического градиента, что в итоге приводит к достижению равновесия. При использовании осмотических диуретиков необходимо тщательно следить за балансом жидкости и электролитов. 3%-ный солевой раствор – это другой потенциальный осмотический агент для контроля ВЧД.
• Контроль артериального давления (АД): 180/95 мм рт. ст.). Степень снижения АД зависит от клинической ситуации. Необходимо поддерживать системное артериальное давление на достаточно высоком уровне, чтобы церебральное перфузионное давление также было достаточным даже при повышении ВЧД.
• Кортикостероиды:
• Удаление спинномозговой жидкости (СМЖ): при повышении ВЧД СМЖ можно периодически удалять; её извлекают медленно, со сниженной скоростью от 1 до 2 мл/мин, чтобы помочь снизить ВЧД.
• Положение: позиция пациента, при которой венозный отток из головы становится максимальным, может помочь минимизировать увеличение ВЧД. Изголовье кровати можно поднять на 30° (так, чтобы голова была выше сердца), пока церебральное перфузионное давление остается на желаемом уровне. Голова пациента должна находиться в среднем положении, а вращение и сгибание шеи нужно минимизировать. Трахеальную аспирацию, которая может увеличить ВЧД, следует ограничить.
Если ВЧД продолжает расти, несмотря на предпринятые меры по его контролю, можно использовать следующее:
• Титрованная гипотермия: Когда ВЧД увеличивается вследствие травмы головы или остановки сердца, гипотермия в диапазоне от 32-35° C используется для уменьшения ВЧД до ) предполагают, что это лечение не может эффективно снизить ВЧД у взрослых или детей и может иметь неблагоприятные последствия.
• Пентобарбиталовая кома: Пентобарбитал может приводить к снижению церебрального кровотока и метаболических потребностей головного мозга. Тем не менее, его использование является спорным, поскольку лечение пентобарбиталом может привести к осложнениям (например, гипотонии) и конечный результат лечения не всегда является положительным. У некоторых пациентов рефрактерной внутричерепной гипертензией, которая не отвечает на стандартную гипервентиляционную и гиперосмолярную терапию, лечение пентобарбиталом может улучшить функциональный результат.
• Декомпрессивная краниотомия: Краниотомия с пластикой твердой мозговой оболочки может проводиться для того, чтобы обеспечить дополнительное пространство для ткани мозга, подвергающейся отеку. Это вмешательство может предотвратить гибель пациента, однако общий функциональный исход заболевания может улучшиться в незначительной степени, также оно может приводить к осложнениям, таким как гидроцефалия у некоторых пациентов (). Краниотомия наиболее целесообразна у пациентов с обширными инфарктами головного мозга с угрожающим вклинением, в особенности если возраст пациента
• Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 :318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
Основные положения
• После стабилизации состояния пациента проводят мозговое картирование с помощью КТ или МРТ.
• Обеспечьте мониторинг и контроль ВЧД используя седативные препараты, эндотрахеальную интубацию, гипервентиляцию, регидратационную терапию, диуретики, меры по контролю артериального давления, и, в некоторых случаях, – кортикостероиды.
• Следует лечить причину заболевания, когда это возможно.
Причины (заболевания и факторы), вызывающие внутричерепную гипертензию
• Менингит.
• Гидроцефалия.
• Опухоли мозга.
• Попадание крови в спинномозговую жидкость при кровоизлиянии.
• Черепно-мозговая травма.
• Инсульт.
• Мигрень.
• Избыточный вес.
• Анемия.
• Увеличение свертываемости крови.
• Приём больших доз витамина А.
• Приём некоторых препаратов (тетрациклин, контрацептивы).
Группу повышенного риска развития внутричерепной гипертензии составляют дети с неблагоприятным акушерским прошлым (обвитие пуповины, недоношенность, кесарево сечение и т.д.), а также с врожденными аномалиями развития мозга (кисты Денди Уокера, синдром Арнольда-Киари).Симптомы (признаки) повышенного внутричерепного давления
• Головная боль, боль в области спины и шеи.
• Ухудшение бокового, а позже и центрального зрения в одном или обоих глазах.
• Отек диска глазного нерва.
• Затуманивание зрения на несколько секунд или двоение предметов.
• Болевые глазодвигательные ощущения.
• Выпадение реакции отведения глаз.
• Шум и снижение слуха в одном или обоих ушах.
• Неустойчивость при стоянии и ходьбе.
• Отеки век и лица.
• Судороги и чувство онемения.
• Слабость и утомляемость, сонливость, тошнота, рвота.
Если на этом этапе больной не обратился к врачу, состояние чаще всего продолжает ухудшаться. Для младенцев с повышенным давлением характерно расширение швов, выступающий родничок, отклонение взгляда вниз и увеличение окружности головы. У детей постарше или школьного возраста отмечают, кроме этого, вялость, раздражительность, неспособность сконцентрировать внимание, чувствительность к яркому свету, громким звукам.