Общие сведения
Главным отличием ТИА от ишемического инсульта является краткосрочность расстройств церебрального кровотока и полная обратимость возникших симптомов. Однако транзиторная ишемическая атака значительно повышает вероятность церебрального инсульта. Последний отмечается примерно у трети пациентов, перенесших ТИА, причем 20% таких случаев приходятся на 1-й месяц после ТИА, 42% - на 1-й год. Риск возникновения церебрального инсульта прямо коррелирует с возрастом и частотой ТИА.
Транзиторная ишемическая атака
Классификация
Согласно МКБ-10 транзиторная ишемическая атака классифицируется следующим образом:
• ТИА в вертебро-базилярном бассейне (ВББ)
• ТИА в каротидном бассейне
• Множественные и двусторонние ТИА
• прочие ТИА, неуточненная ТИА.
Следует отметить, что некоторые специалисты в области неврологии относят ТГА к мигренозным пароксизмам, а другие — к проявлениям эпилепсии.
По частоте транзиторная ишемическая атака бывает редкая (не чаще 2 раз в год), средней частоты (в пределах от 3 до 6 раз в год) и частая (ежемесячно и чаще). В зависимости от клинической тяжести выделяют легкую ТИА продолжительностью до 10 мин., ТИА средней тяжести длительностью до нескольких часов и тяжелую ТИА, продолжающуюся 12-24 ч.
Диагностика
Транзиторная ишемическая атака диагностируется после тщательного изучения анамнестических данных (в т. ч. семейного и гинекологического анамнеза), неврологического осмотра и дополнительных обследований. К последним относятся: биохимический анализ крови с обязательным определением уровня глюкозы и холестерина, коагулограмма, ЭКГ, дуплексное сканирование или УЗДГ сосудов, КТ или МРТ.
Профилактика
К профилактике также относятся хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию патологии церебральных сосудов. При наличии показаний осуществляется каротидная эндартерэктомия, экстра-интракраниальное микрошунтирование, стентирование или протезирование каротидных и позвоночных артерий.
ТИА могут быть настораживающим признаком приближающегося ишемического инсульта. У пациентов, перенесших ТИА, намного выше вероятность возникновения инсульта по сравнению с пациентами, у которых ТИА не было. Риск инсульта наиболее высокий на протяжении первых 24–48 часов после ТИА. Способность распознать ТИА, а также выявить и устранить ее причину поможет предотвратить инсульт.
Чаще всего ТИА случаются у людей среднего возраста и у пожилых людей.
ТИА отличаются от ишемических инсультов, поскольку не вызывают необратимое повреждение головного мозга. Симптомы ТИА проходят полностью и быстро, отмечается гибель лишь небольшого количества клеток головного мозга, либо они вообще не гибнут, — по крайней мере, эти явления не вызывают изменения, которые можно выявить при проведении визуализирующих исследований головного мозга или неврологического обследования.
Факторы риска
Некоторые из этих факторов риска в определенной степени можно контролировать или модифицировать, например, путем лечения заболевания, которое увеличивает риск развития инсульта.
Основные модифицируемые факторы риска возникновения ТИА:
• резистентность к инсулину (или неадекватная реакция на инсулин), которая возникает при диабете 2-го типа;
• злоупотребление алкоголем;
• недостаток физической активности;
• сужение артерии в шее (стеноз сонной артерии);
• длительная терапия эстрогенами, включая применение пероральных контрацептивов.
Факторы риска, которые не могут быть модифицированы, включают:
• инсульт в анамнезе;
• мужской пол;
• пожилой возраст;
• наличие инсультов в семейном анамнезе;
Симптомы ТИА
Симптомы ТИА развиваются внезапно. Они аналогичны симптомам ишемического инсульта, но являются временными и обратимыми. Они обычно продолжаются в течение 2–30 минут и полностью проходят.
У людей может случиться несколько ТИА за 1 день, или лишь два или три эпизода за несколько лет.
Возможны следующие симптомы:
• Внезапная слабость или паралич с одной стороны тела (например, половины лица, одной руки или ноги, или полностью одной стороны)
• Внезапная потеря чувствительности или непривычные ощущения с одной стороны тела
• Внезапное затруднение речи (например, невнятная речь)
• Внезапная дезориентация, сопровождающаяся затрудненным пониманием речи
• Внезапная мутность, размытость или потеря зрения, в особенности в одном глазу
• Внезапное головокружение или потеря равновесия и координации
Диагностика ТИА
• Быстрое разрешение симптомов
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (при наличии)
• Обследования для определения причины
Врачи подозревают ТИА, при возникновении симптомов инсульта, особенно, если они проходят в течение менее одного часа. Иногда врачи не могут распознать инсульт и ТИА до разрешения симптомов. Они быстро осматривают пациентов с симптомами ТИА или инсульта. Пациентов с ТИА обычно госпитализируют, по крайней мере, на короткое время, чтобы провести обследования и иметь возможность провести быстрое лечение, если вскоре после ТИА развивается инсульт. Риск инсульта наиболее высокий на протяжении первых 24–48 часов после ТИА.
Врачи проверяют наличие факторов риска инсульта, задавая пациенту вопросы, проверяя медицинский анамнез и выполняя анализы крови.
Для выявления признаков инсульта, кровотечения или опухолей мозга выполняются визуализирующие исследования, такие, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Специализированный тип МРТ, который называется диффузионно-взвешенная МРТ, может выявить участки ткани головного мозга, которые подверглись тяжелому поражению и не функционируют. С помощью диффузионно-взвешенной МРТ врачи часто могут провести дифференциальную диагностику ТИА и ишемического инсульта. Однако диффузионно-взвешенная МРТ не всегда доступна.
Для определения причины ТИА проводят обследования. Обследования могут включать:
Другие визуализирующие исследования помогают определить, закупорена ли артерия, ведущая к головному мозгу, какая именно артерия закупорена, а также насколько полная блокада. В ходе таких обследований получают изображения артерий, несущих кровь через шею к головному мозгу (внутренних сонных артерий и позвоночных артерий), а также артерий головного мозга (например, мозговых артерий). Они включают цветовую допплеровскую эхографию (используется для оценки кровотока через артерии), магнитно-резонансную ангиографию и КТ-ангиографию (КТ выполняется после внутривенного введения контрастного вещества).
Знаете ли Вы, что...
Лечение ТИА
• Контроль факторов риска возникновения ТИА;
• лекарственные препараты, способствующие разжижению крови;
• в некоторых случаях — хирургическое вмешательство или ангиопластика с установкой стента.
Лечение ТИА проводится с целью предотвращения инсульта. Лечение такое же, как и после ишемического инсульта.
Первым шагом в профилактике инсульта, по возможности, является контроль следующих основных факторов риска:
Лекарственные средства
Людям могут назначать лекарственные препараты, способствующие разжижению крови (антиагреганты или антикоагулянты).
Прием антиагреганта, например, аспирина, комбинированного препарата, содержащего низкодозовый аспирин и дипиридамол, клопидогрела или клопидогрела в сочетании с аспирином, снижает вероятность образования сгустков крови и возникновения ТИА или ишемических инсультов. Антиагреганты способствуют меньшей агрегации тромбоцитов и образованию сгустков. (Тромбоциты — это крошечные, подобные клеткам частицы в крови, помогающие ей свертываться в ответ на повреждение кровеносных сосудов).
Применение клопидогрела и аспирина более эффективно снижает риск будущих инсультов, чем применение только аспирина, но только на протяжении первых 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед применением только аспирина. Кроме этого, применение клопидогрела и аспирина незначительно повышает риск кровотечения.
Если образованный в сердце сгусток крови приводит к возникновению ТИА, назначают антикоагулянты, например, варфарин, для разжижения крови. Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина. Эти более новые антикоагулянты более удобны в использовании, поскольку они, в отличие от варфарина, не требуют проведения регулярного контроля с анализами крови для определения времени свертывания крови. Кроме того, на них не влияет пища, и они практически не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами. Но у новых антикоагулянтов имеются некоторые недостатки. Дабигатран и апиксабан следует принимать два раза в сутки. (Варфарин принимают один раз в сутки). Кроме того, чтобы новые лекарственные препараты были эффективными, пациенты не должны пропускать их прием, и эти лекарственные препараты значительно дороже варфарина.
Хирургическое вмешательство;
Определение степени сужения сонных артерий помогает врачам оценить риск возникновения инсульта или последующих ТИА и, таким образом, определить необходимость дальнейшего лечения. Если считается, что риск высок (например, если сонная артерия сужена, как минимум, на 70 %), для снижения этого риска может проводиться хирургическое вмешательство по расширению артерии (эндартерэктомия сонной артерии). При выполнении эндартерэктомии сонной артерии обычно удаляют жировые отложения (атеромы или бляшки), возникшие вследствие атеросклероза, а также сгустки во внутренней сонной артерии. Тем не менее, эта операция может спровоцировать инсульт, поскольку при ее проведении могут отрываться сгустки и другие отложения, а затем переноситься кровотоком и закупоривать артерию. После хирургического вмешательства риск возникновения инсульта на несколько лет снижается по сравнению с риском при медикаментозном лечении. Процедура может привести к инфаркту миокарда, поскольку у людей, которым эта процедура проводится, часто присутствуют факторы риска ишемической болезни сердца.
Ангиопластика и установка стента
Если состояние пациента не позволяет провести хирургическое вмешательство, может выполняться ангиопластика со стентированием (см. рисунок Объяснение процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)). При выполнении этой процедуры в суженную артерию вводится катетер с баллоном на его кончике. Затем для расширения артерии баллон надувают на несколько секунд. Чтобы сохранить проходимость артерии, врачи могут вставить на это место постоянную проволочную сетку (стент).
3D модель
Т
К основным факторам риска ТИА
Патогенез ТИА
Клинические симптомы ТИА
ТИА могут часто повторяться или возникают всего один-два раза. Во многих случаях пациенты не придают преходящим кратковременным расстройствам существенного значения и не обращаются за консультацией к врачу, поэтому сложно оценить распространенность ТИА. Однако у 30-40% больных, перенесших ТИА, в последующие 5 лет развивается инсульт. Более 20% этих инсультов происходит в течение первого месяца, а почти половина - в период первого года после ТИА. Риск инсульта составляет примерно 10% в первый год, а затем около 5% ежегодно. Вероятность развития инсульта выше при повторных ТИА и увеличении возраста больного (вероятность инсульта повышается почти в 1,5 раза при увеличении возраста на 10 лет). Прогноз несколько лучше, когда ТИА проявляется только в виде преходящей слепоты на один глаз. Важно отметить, что наиболее частая причина смерти (около 50% смертей) после ТИА - заболевания сердца (преимущественно инфаркт миокарда).
Клиника
При болезни Меньера, доброкачественном позиционном головокружении и вестибулярном нейроните возникает внезапное головокружение нередко в сочетании с тошнотой и рвотой, что возможно и при ТИА в вертебробазилярном бассейне. Однако во всех этих случаях вестибулярного головокружения наблюдается только горизональный или ротаторный нистагм и не отмечается симптомов поражения ствола (вертикального нистагма, двоения, расстройств чувствительности, глотания и др.). Крайне редко ТИА в вертебробазилярной системе проявляется только изолированным вестибулярным головокружением, но это следует учитывать у больных пожилого возраста с факторами риска ТИА.
ТИА в вертебрально-базилярном бассейне очень редко проявляются только обморочными или предобморочными состояниями. Эти состояния наиболее часто вызваны вазовагальными пароксизмами, заболеваниями сердца или эпилепсией. Приступы падения (дроп-атаки) также редко являются следствием ТИА в вертебрально-базилярном бассейне. Они обусловлены внезапной утратой постурального тонуса неясного генеза, возникают преимущественно у женщин и не имеют какого-либо серьезного прогностического значения. В случаях ТИА перед падением обычно возникает головокружение или двоение, после падения больной не может сразу подняться, несмотря на то, что не нанес себе травму.
Диагностика
Пациенты, перенесшие ТИА, требуют обследования для выяснения причины преходящей ишемии мозга с целью предупреждения инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Важную информацию могут дать результаты физикального обследования. Наличие аритмии (фибриляции предсердий), выявление шумов в сердце позволяет предположить кардиоэмболический характер ТИА. Систолический шум, выслушиваемый позади угла нижней челюсти (область бифуркации общей сонной артерии) - признак стеноза внутренней или общей сонной артерии. Усиление пульсации ветвей наружной сонной артерии возможно при закупорке или значительном стенозе внутренней сонной артерии на этой стороне. Ослабление (или отсутствие) пульса и уменьшение АД указывают на стенозирующее поражение дуги аорты и подключичных артерий. Для выяснения причины ТИА используют неинвазивные ультразвуковые методы исследования сосудов, среди которых наиболее информативны дуплексное сканирование прецеребральных артерий головы (в последние годы и церебральных артерий) и транскраниальная допплерография церебральных артерий. В настоящее время все большее развитие для диагностики поражения прецеребральных и церебральных артерий получают магнитно-резонансная ангиография и спиральная компьютерная ангиография. В план обследования входят развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением холестерина и его фракций, исследование гемостаза, ЭКГ. При подозрении на кардиоэмболический генез ТИА показана консультация кардиолога и более углубленное исследование сердца (ЭХОКГ, холтеровское мониторирование). В случаях неясного генеза ТИА показаны углубленные исследования плазмы крови: определение коагуляционных факторов и фибринолиза, уровня волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител и др. В тех случаях, когда выявляется гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии и планируется хирургическое лечение, предварительно проводится церебральная ангиография (традиционная или субтракционная дигитальная) для подтверждения результатов неинвазивных ультразвуковых методов исследования и оценки внутримозгового кровообращения.
Лечение
Профилактика инсульта направлена на коррекцию факторов риска инсульта. К наиболее значимым корригируемым факторам относят артериальную гипертонию, заболевания сердца, курение сигарет, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков [1-4].
У больных, перенесших ТИА, прогностическое значение в отношении развития повторного инсульта имеет уровень АД. Чем выше уровень АД, тем выше риск развития инсульта. Прямая связь между уровнем АД и частотой развития инсульта установлена как у пожилых (60 лет и более), так и у молодых больных, перенесших ТИА .
У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что в большинстве случаев требует снижения общей калорийности пищи. Снижение избыточного веса всего на 5-10 кг может привести к существенному снижению повышенного артериального давления. Кроме диеты, для снижения веса большое значение имеют регулярные физические нагрузки (занятия спортом, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна и согласована с врачом.
Для профилактики повторного инсульта больным, перенесшим ТИА, рекомендуется в течение 1-2 лет или постоянно прием ангиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина или клопидрогеля. Ацетилсалициловая кислота может быть использована в дозе от 80 до 1300 мг/сут, малые дозы от 80 до 325 мг/сут считаются предпочтительнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке. Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза; он несколько более эффективен, чем ацетилсалициловая кислота, но терапия тиклопидином значительно дороже и требует регулярного контроля общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) из-за опасности лейкопении. Клопидрогель используется по 75 мг/сут; он эффективнее и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота, но его стоимость значительно выше. Возможно сочетание 100 мг аспирина и 225 мг дипиридамола в сутки.
Вазоактивные препараты назначают с целью увеличения кровоснабжения в ишемизированной ткани. Высказывается предположение, что они обладают нейропротективным действием. Пирацетам используется внутрь по 1,2-4,8 мг/сут. Винпоцетин применяется 10-20 мг/сут в/в капельно на 500 мл физиологического раствора. Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. Никардипин - внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.
У больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, чреватой развитием кардиоэмболического инсульта, при отсутствии противопоказаний наиболее эффективно использование непрямых антикоагулянтов (варфарина по 5 мг/сут, фенилина по 60-90 мг/сут), чем антиагрегантов, однако это требует регулярного контроля протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60%), что нередко бывает затруднительно. В тех случаях, когда использование антикоагулянтов противопоказано или контроль за их применением затруднен, рекомендуется прием антиагрегантов.
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение - каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при выраженном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени (сужении 30-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии; однако эффективность хирургического лечения в этих случаях пока не доказана. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний [1-4].
Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40% у мужчин и на 60% у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.
Профилактика
Большое значение в профилактике атеросклероза придается антигиперлипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина, правастатина или др.), но только при отсутствии противопоказаний к их применению [1-4].
Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) связано с повышенным риском развития инсульта. Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта.
У более чем половины больных, перенесших инсульт или ТИА, возникает депрессия, что затрудняет процесс реабилитации таких больных. Для лечения депресссивного синдрома используется психотерапия или антидепрессанты, например, флуоксетин 20 мг 1 раз в сутки. В некоторых случаях (при развитии эпилептических припадков) показано назначение карбамазепина по 600 мг в сутки.
Вопрос об эффективности гипотензивной терапии для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших ТИА, длительное время был не ясен, хотя отмечалась прямо пропорциональная связь между риском развития инсульта и уровнем АД . Чем выше АД после перенесенного ТИА, тем больше риск развития повторного инсульта. Мета-анализ 9 исследований, включивших около 7 тысяч человек, свидетельствовал только о тенденции к снижению инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний при проведении гипотензивной терапии у больных ТИА . Однако по данным мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо – контролируемого исследования PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), результаты которого были доложены в 2001 г. в Милане (Италия) на IX европейском совещании по артериальной гипертонии, доказана эффективность гипотензивной терапии, основанной на периндоприле, ингибиторе АПФ, для вторичной профилактики инсульта. Результаты проведенного исследования показали, что гипотензивная терапия, основанная на периндоприле, снижает риск развития инсульта в среднем на 28%, всех сердечно-сосудистых заболеваний - в среднем на 26%. Частота развития инсульта снижалась не только у больных с артериальной гипертонией, но и у больных с нормальным АД. Основываясь на результатах исследования PROGRESS, больным, перенесшим ТИА, следует в качестве гипотензивной терапии рекомендовать периндоприл по 4 мг/сут (изолированно или в сочетании с тиазидоподобным диуретиком индапамидом по 2,5 мг/сут) для вторичной профилактики инсульта.
Литература:1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I.
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 - 672 с.
3. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 - 629 с.
4. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. // Principles of Neurology. New York. 1997, P.777-873.
5. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. - London, 2000. - 129 p.
6. The INDIANA project collaborators // Stroke, 1997, V. 28, P. 2557-2562.