Причины
Приложение В. Информация для пациента30.2.Показания для экстренной госпитализации:,
Приложение Б. Алгоритмы действий врачаЗаместитель директора по научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» МЗ РФ, член правления Всероссийского общества неврологов, профессор, д.м.н. (г. Москва)
Профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, заведующий лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли Института фармакологии им. А.В. Вальдмана, член Президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Санкт-Петербург).3) Выраженная инвалидизация из-за боли., - Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В. и др. Невропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Российский журнал боли. 2018. № 4 . С. 5-41.Рачин Андрей ПетровичАмелин Александр Витальевич
2) Наличие пареза нижней конечности;сайтов: - Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1-29.29.1.1) Отсутствие эффекта от амбулаторной консервативной терапии;Информация получена с Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих методических материалов и междисциплинарных консенсусов специалистов:
Заведующий кафедрой кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, член президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Москва)Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендацийПоказания для плановой госпитализации:• Внимание!- КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.Парфенов Владимир Анатольевич
Да/НетОрганизация оказания медицинской помощи• Прикреплённые файлы- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).28.Рекомендованы методы реабилитацииОжирение, курение, депрессия, тревога, катастрофизация состояния, нарушения сна относятся к модифицируемым факторам риска возникновения хронической боли. Рекомендуется своевременное выявление этих факторов у пациентов с ДПКР и воздействие на них, что улучшает прогноз выздоровления и является профилактикой возникновения последующих обострений [124-126, 128-132] (УДД – 4, УУР - С).• ПрофилактикаДанные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Руководитель неврологического центра им. Б. М. Гехта, главный невролог департамента здравоохранения ОАО «РЖД», заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва)
11.
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)• Госпитализация
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препаратаМеркулова Дина МироновнаДа/НетСанаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хронической ДПКР и может включать ванны минеральные лечебные и пелоидотерапию (грязелечение) (УДД – 1, УУР - В), потому что эти методы эффективны в комплексном лечении хронической боли в спине. Противопоказаны при сопутствующих онкологических заболеваниях, снижении свертываемости крови, сердечно-сосудистых заболеваниях с выраженными функциональными нарушениями, доброкачественных новообразованиях, склонных к росту [113-116].• ПрогнозМеханизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в 2 года.27.Рекомендованы способы профилактикиМедицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ДПКР. Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболеваниях периферической нервной системы [45, 48, 49], мануальную терапию при заболеваниях периферической нервной системы [51, 52, 55], воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [64, 65] (УДД – 2, УУР - В), (см. раздел «Нелекарственные методы лечения»).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
• Медицинская реабилитация
Порядок обновления клинических рекомендаций:
Главный научный сотрудник клиники изучения и лечения боли ФГБНУ РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского, член Президиума Российского общества по изучению боли, д.м.н. (г. Москва).
10.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• ЛечениеДля окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Симптомы
Медведева Людмила АнатольевнаДа/НетВведение различных лекарственных средств в межпозвонковый диск не рекомендуется при ДПКР (УДД – 5, УУР - С), потому что не имеет убедительных доказательств эффективности и связано с риском осложнений .
• ДиагностикаРабочая группа:26.Рекомендована консультация врача-нейрохирурга при наличии показанийЭлектростимуляция спинного мозга рекомендуется у пациентов с хронической ДПКР, у которых не получено положительного эффекта от всех других методов лечения, включая микродискэктомию (УДД – 2, УУР - В), она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [108-111].• Клиническая картина
Консультация и экспертная оценка:Заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Волгоград).9.Комментарии. Процедура эпидурального введения ГК должна проводиться специалистом, прошедшим профессиональную подготовку и владеющим соответствующими навыками, и выполняться в условиях кабинета, оборудованного для проведения эпидурального введения ГК и имеющего все необходимое для оказания неотложной помощи в случае развития возможных осложнений. Эффективность эпидурального введения ГК при ДПКР определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии. Эта манипуляция менее эффективна при значительных степенях компрессии корешковых структур.• Эпидемиология
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)Курушина Ольга ВикторовнаДа/НетЭпидуральное введение глюкокортикоидов рекомендуется пациентам с острой и подострой ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что оно может привести к снижению боли и улучшению функциональной активности пациентов [6,7,24,104]. Эпидуральное введение ГК целесообразно при значительной интенсивности боли и в ранние сроки заболевания . Выявленные нежелательные эффекты ГК при эпидуральном введении минимальны или отсутствуют [122, 123]. Возможны различные методы введения ГК (каудальный, трансфораминальный, интраламинарный) [105-107]. Эпидуральное введение ГК целесообразно под рентгеновским или ультразвуковым контролем, который повышает точность процедуры [7,106]. Эпидуральное введение ГК дозы следует проводить не более чем на уровне двух нервных корешков во время одной процедуры и не чаще 4-х раз в год [103,107].• Этиология и патогенезС25.Рекомендовано эпидуральное введение глюкокортикоидов пациентам с острой и подострой ДПКР
3. Иное лечение• КлассификацияУсловная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», руководитель Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Москва)8.Комментарии. При выраженных проявлениях ДПКР дискэктомия с использованием микрохирургической техники обеспечивает более эффективное облегчение симптомов, чем консервативные или малоинвазивные (например, эпидуральные инъекции) методы лечения. Пациенты, которым предлагается хирургическое лечение, должны быть информированы о рисках осложнений, связанных с операцией, возможности полного выздоровления и без оперативного лечения.• Общая информация
ВКукушкин Михаил ЛьвовичДа/Нет
Экстренное хирургическое лечение рекомендуется в ранние сроки (первые дни заболевания) при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах) (УДД – 2, УУР - В), потому что оно снижает боль и предупреждает инвалидность [2,99,100]. Дискэктомия с использованием микрохирургической техники реже, чем другие спинальные операции, приводит к летальному исходу (менее 1 случая на 1000 операций), вызывает появление или нарастание неврологического дефицита (1-3%), сопровождается раневыми осложнениями (1-2%) . Частота повторных операций может достигать 10% . Результаты хирургического лечения хуже, если при ДПКР имеются проявления депрессии, психосоциального дистресса . Не доказано, что хирургическое лечение эффективнее, чем консервативная терапия, в отношении уменьшения боли и повышения функциональной активности в отдаленном периоде (1-4 года) со времени начала заболевания [99, 102, 103].предписаний врача.Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)24.
Назначена качественная рациональная анальгезия (по показаниям: НПВП, миорелаксанты центрального действия, витамины группы В, противоэпилептические препараты, опиоиды, антидепрессанты)Дискэктомия с использованием микрохирургической техники открытая или малоинвазивная (эндоскопическая) рекомендуется пациентам с ДПКР, если в течение 6-12 недель нет эффекта от консервативной терапии (УДД – 2, УУР - А), потому что доказано её преимущество в отношении снижения боли и улучшения функциональной активности пациентов в сравнении с продолжением консервативного лечения [98-100].для самовольного изменения
АЗаведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», член Президиума Российского общества по изучению боли, д.м.н. (г. Москва).
7.
2. Хирургическое лечениесайте, не должна использоваться
Паттерны боли
РасшифровкаКаратеев Андрей Евгеньевич
Да/НетОпиоиды (АТХ код: N02A), не рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - В), потому что их эффект кратковременен [40, 67], возможны серьезные нежелательные явления и лекарственная зависимость.
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном УУР23.
Проведено информирование пациента о доброкачественной природе заболевания и высокой вероятности выздоровленияКомментарии. Миорелаксанты не комбинируют друг с другом. Следует учитывать возможный седативный эффект миорелаксантов.• Сайт MedElement и Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Заведующая кафедрой неврологии им. В.П. Первушина ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера», председатель правления Пермской краевой общественной организации «Профессиональное медицинское сообщество Пермского края», член президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Пермь)
6.Комментарии. Витамины группы В используются в нашей стране при ДПКР, в инструкции по медицинскому применению имеется соответствующее показание (радикулопатия, корешковые синдромы).больного.Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Каракулова Юлия ВладимировнаДа/Нет
Витамины группы В (Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB) рекомендуется при острой ДПКР в комбинации с НПВП для уменьшения боли (УДД – 2, УУР - В), потому добавление витаминов группы В к НПВП может оказать дополнительное обезболивающее действие [88-91].и состояния организма Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»22.Проведена МРТ или КТ позвоночника (один отдел) или рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами при подозрении на наличие «специфических» причин боли в спине или при наличии других показаний
Комментарии. Применение антидепрессантов (дулоксетина и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с лечебной физкультурой. В тоже время, эксперты ряда стран не рекомендуют антидепрессанты при ДПКР [40-42].с учетом заболевания Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследованияПрофессор института клинической неврологии и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, член президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ (г. Владивосток).
5.Комментарии. Назначение НПВП представляет наиболее распространенную тактику ведения пациентов с острой и подострой ДПКР []. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (M01AH) (целекоксиб, эторикоксиб) [75-79], в низких дозах и непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений . При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.и его дозировку Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализаКалинский Павел ПавловичДа/Нет1.2 Лекарственная терапияназначить нужное лекарство
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа21.Проведено клиническое обследование с оценкой неврологического статуса и тестов натяженияКомментарии. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений и вытяжение также не рекомендуются экспертами различных стран по ведению пациентов с ДПКР [40-42]. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений рекомендуется в случае наличия показаний к ортопедической коррекции, независимо от наличия ДПКР.со специалистом. Только врач может РасшифровкаПрофессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, руководитель Северо-Западного общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Санкт-Петербург).4.Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, не рекомендуется пациентам с ДПКР (УДД – 5, УУР - С), так как эти методы не облегчают боль и не улучшают функциональную активность пациентов [45,53, 127].и их дозировки, должен быть оговорен
Диагностика
УДДИскра Дмитрий АнатольевичДа/НетВытяжение (скелетное, подводное, тракционное вытяжение позвоночника) не рекомендуется при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как не получено доказательств его эффективности [45,66].• Выбор лекарственных средств Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)20.Проведено соматическое обследование на предмет наличия «специфических» причин боли в спинеРазличные методы физиотерапевтического лечения. В некоторых исследованиях отмечена эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при хронической ДПКР, этот метод рекомендуется в рамках комбинированной терапии с целью снижения интенсивности боли и улучшения нарушенных функций (УДД – 2, УУР - В) [64, 65].беспокоящих вас симптомов.
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертовДоцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, доцент, к.м.н. (г. Москва)3.Комментарии. Массаж остается в нашей стране одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с болью в спине, многие пациенты связывают с массажем существенное улучшение своего состояния. Однако не рекомендуется экспертами различных стран при ведении пациентов с ДПКР вследствие отсутствия достаточных доказательств его эффективности [40-42].наличии каких-либо заболеваний или Несравнительные исследования, описание клинического случаяИсайкин Алексей ИвановичДа/Нет
Массаж мышц поясницы и нижних конечностей (массаж нижней конечности медицинский, массаж нижней конечности и поясницы, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины медицинский) рекомендуется у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа .медицинские учреждения при Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования19.
Проведена оценка интенсивности боли по ВАШ, ВРШ или ЧРШ в момент обращения и в динамике
Комментарии. Вероятно, рефлексотерапия эффективна у пациентов, которые ранее имели положительный опыт её применения при ДПКР или других заболеваниях.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Старший научный сотрудник отделения функциональной нейрохирургии НМИЦ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко МЗ РФ, президент Национальной ассоциации нейромодуляции в РФ, к.м.н. (г. Москва)2.
Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется при хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [53,61,62]. Экспертами некоторых стран [40,42] рефлексотерапия не рекомендуется при ДПКР вследствие её недоказанной эффективности.
не должна заменять
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Исагулян Эмиль Давидович
Да/Нет
Комментарии. Психологические методы используются преимущественно в специализированных центрах по лечению пациентов с хронической болью в спине.
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
Расшифровка18.При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (таблица 1)
Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности («mindfulness») (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - В), потому что они уменьшают боль и улучшают функциональное состояние пациентов с хронической болью в спине [56-60]. Психологические методы лечения необходимо комбинировать с лечебной физкультурой .MedElement и в УДДАссистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва)
1.Комментарии. Среди методов мануальной терапии наиболее безопасны мягкие мышечные техники, их применение должно учитывать состояние больного. Мануальная терапия может привести к усилению боли и ухудшению функций вследствие дополнительного воздействия на скелетно-мышечные структуры, но эти осложнения носят преходящий характер; серьезные осложнения (переломы, компрессия корешков конского хвоста, сосудистые осложнения) встречаются редко [51,52,55].• Информация, размещенная на сайте Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)Иванова Мария Алексеевна
Лечение
Оценка выполненияМануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с подострой и хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как её проведение может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [51-55]. Положительное влияние мануальной терапии на боль и функциональное состояние пациентов отмечено в сравнении с её имитацией в небольших исследованиях [52,55]. При острой ДПКР проведение мануальной терапии связано с риском увеличения размеров грыжи по данным МРТ . Мануальная терапия рекомендуется экспертами США и Дании , в сочетании с лечебной физкультурой в Великобритании , но не рекомендуется экспертами некоторых европейских стран .здоровью.Оценка значимости в соответствии с таблицами П1, П2 и П3.17.Критерии качестваКомментарии. Лечебная физкультура представляет собой комплекс динамических и/или статических упражнений, включающий аэробные нагрузки, методики статического и динамического укрепления мускулатуры, мобилизационные упражнения, а также общеукрепляющие упражнения. Лечебная физкультура оказывает положительный эффект на общее состояние здоровья пациентов, предотвращая повторяющиеся эпизоды боли, и лишена серьезных побочных эффектов, если выполняется под контролем специалиста с учетом функциональных возможностей пациента.
Консервативное лечение:
непоправимый вред своему Консенсус экспертов;Руководитель клиники изучения и лечения боли ФГБНУ РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского, член Президиума Российского общества по изучению боли, д.м.н. (г. Москва).№
Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с ДПКР при ослаблении боли (УДД – 1, УУР - А), потому что она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [45,48,49]. Не отмечено преимуществ определенного типа упражнений, при её проведении необходим контроль специалиста, нагрузка должна быть адекватной состоянию пациента [45,48,49]. Сохранение физической активности достоверно способствует выздоровлению, положительно влияет на общее состояние пациентов .
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:Загорулько Олег ИвановичКритерии оценки качества медицинской помощиКомментарии. Информирование пациента о благоприятном прогнозе ДПКР, сохранении физической активности предупреждает катастрофизацию субъективного восприятия болезни и способствует выздоровлению. Длительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшает прогноз и течение заболевания.peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Stationery Office, London, 1981.Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.16.
Экструзия межпозвонкового диска - выпадение фрагментов диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает размер основания. Секвестр – подтип экструзии, при котором выпавший фрагмент диска теряет связь с основанием.В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены соблюдать постельный режим, его продолжительность не должна превышать 3-5 дней. Более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания . Целесообразно разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при интенсивной боли, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения .examination of the Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:Профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва)Протрузия межпозвонкового диска – выпадение фрагментов диска, составляющее менее 25% окружности, при этом длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания.Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, вероятности постепенного улучшения в течение 4-6 недель, возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, целесообразности сохранять переносимую физическую, социальную и профессиональную активность и избегать длительного постельного режима (УДД – 2, УУР - В), потому что это улучшает естественное течение заболевания [9,19,25,45,46].Источники: Medical Research Council. Aids to the Поиск в электронных базах данных.
Евзиков Григорий ЮльевичЛюмбоишиалгия (ишиас) – болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в ногу. Под этим термином понимают прежде всего неспецифические скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов.1.1 Нелекарственное лечение(MRC) Weakness ScaleМетоды, использованные для сбора/селекции доказательств:15.Помимо грыжи диска, существуют и другие причины компрессии корешков при радикулопатии, например, гипертрофия желтой связки, формирование остеофитов, гипертрофия фасеточных суставов, фораминальный стеноз, спондилолистез. Поражение корешков может быть связано с новообразованиями – невриномами корешков, первичными и метастатическими опухолями позвонков, карциноматозом мозговых оболочек; врожденными аномалиями: артериовенозными мальформациями, арахноидальными и синовиальными кистами, инфекцией – остеомиелитом, эпидуральным абсцессом, туберкулезом, опоясывающим герпесом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией; воспалительными заболеваниями – саркоидозом, васкулитами; эндокринными и метаболическими расстройствами – сахарным диабетом, болезнью Педжета, акромегалией. Однако указанные причины, кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в совокупности составляют менее 1% случаев радикулопатии и в данных рекомендациях не рассматриваются.
1. Консервативное лечениеОригинальное название: Medical Research Council • Врачи физической и реабилитационной медициныЗаведующий кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Москва)Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) – повреждение поясничных или первого крестцового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска, которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлексов. ДПКР длительностью до 4 недель расценивается как острая, в период с 5-ой по 12-ю неделю – как подострая, после 12 недель – как хроническая.Введение в раздел. В каждом из случаев острой ДПКР следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется только в случае наличия абсолютных показаний (см. раздел хирургическое лечение). Во всех остальных случаях следует оценить динамику изменений в период от 6 до 12 недель заболевания, и только потом решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. Консервативное лечение ДПКР предполагает комплексный подход, включающий фармакотерапию, нелекарственные методы воздействия и в ряде случаев (в основном в остром и подостром периоде) эпидуральные инъекции ГК (см. раздел иные методы лечения). Лечебная физкультура, мануальная терапия, рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, массаж и другие нелекарственные методы не имеют большого самостоятельного значения в терапии ДПКР, но являются составляющими комплексной программы лечения.Название на русском языке: Шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований
• Врачи-физиотерапевтыДреваль Олег НиколаевичТермины и определенияЛечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов леченияПриложение Г 4. Шкала оценки мышечной силы• Врачи-травматологи-ортопеды14.ЭМГ – электромиография
Комментарии. В реальной клинической практике психологические и социальные аспекты оцениваются относительно редко. Оценка психологических и социальных факторов проводится преимущественно в специализированных центрах по лечению боли.Комментарии. Тесты «натяжения» свидетельствуют о поражении поясничных и крестцовых корешков, но не позволяют определить поражение определенного корешка. На основании только неврологического обследования сложно дифференцировать радикулопатию и поражение пояснично-крестцового сплетения у пациентов без четкой клинической картины корешкового болевого синдрома.• Врачи-терапевты участковыеДоцент кафедры неврологии ФГБОУ ВО Новосибирский Государственный Медицинский университет МЗ РФ, к.м.н. (г. Новосибирск).ЭНМГ – электронейромиографияПри хронической ДПКР рекомендуется оценка психологических и социальных факторов боли (УДД – 5, УУР - С), потому что при их наличии уточняется прогноз заболевания, могут быть использованы эффективные психологические методы терапии [3,43,44].Рекомендуется проведение теста Бонне, теста Бонне-Бобровниковой (воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь у пациента, лежащего на спине) для дифференциальной диагностики с подгрушевидной невропатией седалищного нерва, исследование симптома Патрика (ограничение и болезненность в проекции крестцово-подвздошного сочленения при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги (пятка касается области коленного сустава другой выпрямленной ноги)) – для дифференциальной диагностики с коксартрозом и патологией крестцово-подвздошного сочленения.• Врачи-терапевтыДоронина Ольга БорисовнаЧРШ - числовая рейтинговая шкала (боли)Комментарии. При ЭНМГ исследуются скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов, амплитуды моторного и сенсорного ответов, их латентные периоды. Если при ЭНМГ выявляются признаки, указывающие на патологию периферических нервов, то следует рассмотреть дополнительные электродиагностические исследования, например ЭМГ. При игольчатой ЭМГ мышц пораженных миотомов возможно выявление спонтанной активности (признаков денервации) и реиннервационных изменений потенциалов двигательных единиц. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов в этом случае может быть полезен для исключения спинального уровня нарушения чувствительности.Диагностическую ценность представляет также исследование симптомов Вассермана и Мацкевича. Симптом Вассермана — появление боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе, указывает на возможность поражения верхних и средних поясничных корешков. Симптом Мацкевича — появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе, указывает на возможность поражения нижних поясничных корешков.• Врачи-рефлексотерапевты13.ФНО – фактор некроза опухолиИнструментальные методы диагностики (электронейромиография (ЭНМГ) игольчатыми электродами (один нерв), электронейромиография стимуляционная одного нерва, электромиография (ЭМГ) игольчатая (одна мышца). электромиография накожная (одна анатомическая зона), Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов (ССВП)) рекомендуются только у пациентов с нечеткой клинической картиной ДПКР, для исключения поражения спинного мозга и других заболеваний периферической нервной системы (УДД – 5, УУР - С) [1,6,7].Рекомендуется проведение теста Ласега. Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии (симптом Брагарда). Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест.
• Врачи-ревматологиВедущий научный сотрудник лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», член Президиума Российского общества по изучению боли, к.м.н. (г. Москва).УУР – уровень убедительности рекомендацийИные диагностические исследованияРекомендуется оценить болевую чувствительность и силу различных мышц нижних конечностей, оценить коленный и ахиллов рефлексы, при подозрении на поражение первого, второго и третьего поясничного корешка – кремастерный и аддукторный рефлексы.• Врачи по медицинской реабилитацииДавыдов Олег СергеевичУДД – уровень достоверности доказательствКомментарии. Поскольку МРТ не связана с лучевой нагрузкой и информативна в выявлении грыжи дисков, ее использование предпочтительнее, чем КТ и КТ-миелографии. При назначении КТ и КТ-миелографии следует учитывать лучевую нагрузку.Рекомендуется провести пальпацию остистых и поперечных отростков, мест прикрепления мышц и сухожилий к костным выступам. В поясничном отделе оцениваются наклоны в стороны, наклон вперед (доставание руками пола), если это не вызывает боли.
Хирургическое лечение
• Врачи по лечебной физкультуре12.УЗИ – ультразвуковое исследованиеВыполнение МР или КТ томографии позвоночника (один отдел), рекомендуется в ранние сроки (в течение 4-х недель) если: 1) у пациента нарастают неврологические нарушения или сохраняется сильная боль на фоне терапии, с целью исключения специфического заболевания; 2) планируется эпидуральное введение ГК и местных анестетиков, с целью определения размера и локализации грыжи диска, уровня вмешательства (УДД – 5, УУР - С) [40-42].Рекомендуется наблюдение пациента при раздевании с оценкой ограничения движений в поясничном отделе. При осмотре сзади оценивается наличие бокового искривления (сколиоз). При осмотре сбоку отмечается усиление или уменьшение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника или кифоза. Рекомендуется оценить гипотрофию и (или) асимметричность мышц плечевого пояса верхних конечностей, мышц тазовой области, нижних конечностей. Рекомендуется попросить пациента пройти в одном направлении на носках и вернуться обратно на пятках и (или) предложить постоять на носках или пятках. Затруднение ходьбы (стояния) на носке свидетельствует о возможном поражении первого крестцового корешка, затруднение ходьбы (стояния) на пятке – о возможном поражении пятого поясничного корешка.• Врачи-остеопатыАссистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва)СМН – спинномозговой нервЕсли в течение 4-6 недель не наблюдается улучшения состояния (регресса боли и других неврологических нарушений), то рекомендуется проведение МР или КТ томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника (один отдел), для исключения специфической причины заболевания и для направления на консультацию к врачу-нейрохирургу, если обнаруживается клинически значимая грыжа диска (УДД – 5, УУР - С) [40-42].
Обследование соматического статуса у пациентов с ДПКР проводится по общепринятым стандартам, они направлены на выявление специфического заболевания (опухоль, травма, инфекционное или иное заболевание), которое может проявляться болью в спине.
• Врачи общей практики (семейные врачи)Головачева Вероника Александровна
КТ – компьютерная томографияЭкстренное проведение МРТ или КТ позвоночника (один отдел), КТ позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел)) рекомендуется при обнаружении синдрома поражения конского хвоста (нарушения функции тазовых органов, утрата чувствительности в промежности, прогрессирующий парез обеих ног) с целью определения дальнейшей тактики лечения (УДД – 5, УУР - С) [1,3,7,21-23,36]. При отсутствии симптомов опасности («красных флажков») и типичной клинической картине, проведение МР или КТ томографии (один отдел) или рентгенографии поясничного и крестцового отдела позвоночника в течение первых 4-х недель не рекомендуется (УДД – 2, УУР - А), потому что нет доказательств необходимости раннего (до 4-х недель) проведения визуализации позвоночника [8,9]. Проведение МРТ, КТ и рентгенографии не улучшает исход заболевания у пациентов с ДПКР [38-40].
Приложение Г 3. Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса• Врачи-нейрохирурги11.ПЭТ – позитронно-эмиссионная томографияЕсли МРТ противопоказана, рекомендуется компьютерная томография позвоночника (один отдел), КТ-миелография (компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел)) с целью исключения специфического заболевания (УДД – 5, УУР - С) [1,3,7,21-23,36].ВРШ состоит из прилагательных, описывающих боль и расположенных в порядке возрастания её интенсивности. Иногда пользуются шкалой, содержащей прилагательные и цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 -«очень сильная», 5 - «невыносимая»). Алгоритм работы такой же как с ВАШ.• Врачи-неврологиЗаведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва).НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препаратыПациентам с проявлениями ДПКР рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)) при наличии симптомов опасности («красных флажков») (УДД – 5, УУР - С), так как МРТ позволяет исключить специфические причины боли (опухоль, перелом и другие) и другие неврологические заболевания [1,3,7,21-23,36].ЧРШ аналогична ВАШ и является её модификацией. Пациент отмечает один из 11 (иногда используют градацию от 0 до 101) пунктов шкалы, соответствующий интенсивности его боли в настоящий момент.• Врачи мануальной терапии
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
Быченко Владимир Геннадьевич
МРТ – магнитно-резонансная томография
Инструментальные диагностические исследования
Пояснение: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу).
• Врачи-анестезиологи-реаниматологи10.
МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра
При ДПКР не рекомендованы лабораторные исследования, если нет признаков специфической причины БНЧС (перелом позвоночника, инфекционное, системное воспалительное, онкологическое или другое заболевание) [10-11] (УДД – 5, УУР - С).
Прогноз
Назначение: оценка интенсивности болиЦелевая аудитория данных клинических рекомендаций:Ассистент кафедры неврологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. (г. Москва).ИЛ - интерлейкинныПри ДПКР не бывает изменений, связанных с этим состоянием, в общем (клиническом) анализе крови, анализе крови биохимическом общетерапевтическом, общем (клиническом) анализе мочи, а также при других лабораторных исследованиях.Тип – шкалаПриложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийБлохина Вера НиколаевнаЖКТ - желудочно-кишечный трактЛабораторные диагностические исследованияБоль: руководство для студентов и врачей : учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. – М. : МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с.Конфликт интересов: отсутствует.9.
ДПКР – дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатияКомментарии. В некоторых случаях сходные с ДПКР проявления наблюдаются при фораминальном (латеральном поясничном) стенозе, вызванном кистой или другими причинами компрессии поясничных СМН или синдроме грушевидной мышцы с компрессией седалищного нерва [8,24,36]. Синдром грушевидной мышцы определяется на основании её пальпации, регресса боли и других симптомов после введения местных анестетиков в мышцу; фораминальный стеноз – на основании клинических данных и МРТ [8,24,36].Оригинальное название: Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale, Verbal Rating ScaleПрезидент Российского общества по изучению боли, академик РАН, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва).Заведующая многопрофильным клинико-диагностическим центром ФГБНУ Научный центр неврологии, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва).<
ГК – глюкокортикоидыДля оценки выраженности нарушенных функций, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения при ДПКР рекомендуется использование вопросников Освестри или Роланда-Морриса (приложение Г5 и Г6) (УДД - 3, УУР - В) .Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ)
Яхно Николай НиколаевичБельская Галина НиколаевнаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаПостановка диагноза ДПКР рекомендуется на основании триады: 1) По данным жалоб, анамнеза и обследования (таблицы 1,2) не выявлено признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине; 2) При клиническом обследовании с оценкой неврологического статуса выявлены признаки ДПКР, положительные тесты натяжения; 3) Результаты нейровизуализации (при их наличии) имеют прямую корреляцию с клинической картиной (локализация грыжи диска соотносится с зонами иррадиации боли и распределения чувствительных расстройств, слабостью в «индикаторных» мышцах, выпадением соответствующих рефлексов (Приложение Г1). (УДД - 5, УУР - С) [3,7,8,23,33,36].
Приложение Г 2. Шкалы оценки интенсивности боли36.
8.
ВАШ – визуальная аналоговая шкала (боли)Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса – основа диагностики ДПКР (приложения Г3, Г4). Для клинической оценки рекомендуется комплексное обследование, включающее анализ локализации и характера боли, выявление парезов и расстройств чувствительности, оценка коленного или ахиллова рефлексов, исследование симптомов натяжения (тест поднятой ноги в положении сидя или лёжа, прямой и перекрестный симптомы Ласега), а также исключение специфических причин боли (УДД - 5, УУР - С) [3,7,8,21-23,33].Приложение Г 1. Симптомы поражения поясничных и крестцовых корешковЗаведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, заслуженный врач РТ, профессор, д.м.н. (г. Казань)Заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. (г. Нижний Новгород).БНЧС – боль в нижней части спины
МРТ или КТ позвоночника (один отдел), консультация врача-нейрохирургаПриложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхЯкупов Эдуард ЗакирзяновичБелова Анна Наумовна
Чтобы предотвратить рецидивы поясничной радикулопатии, необходимо:
Список сокращенийПоясничный стенозВ редких случаях, когда возникают нарушения мочеиспускания, дефекации и слабость ног, требуется экстренная операция. В большинстве случаев хирургическое лечение обсуждается, если в течение 6-12 недель не уменьшается боль и не восстанавливается трудоспособность. В таких случаях необходима консультация нейрохирурга для оценки необходимости в операции. Операция позволяет удалить грыжу диска, «освободив» корешок. Объем операции, а также риски ее проведения определяются индивидуально, в зависимости от выраженности симптомов и особенностей расположения грыжи, общего состояния здоровья. Хирургическое лечение позволяет быстрее, чем продолжение консервативного лечения избавиться от боли и восстановить трудоспособность. Однако через длительный период времени (1 год и более с момента заболевания) не отмечается существенных различий между людьми, которые перенесли хирургическое лечение, или продолжили консервативное лечение.
35.7.боли"
Выраженная или нарастающая слабость в ногахНужна ли операция?Руководитель НПО «Клиника неврологии» Екатеринбургского медицинского научного центра ПОЗРПП, профессор кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии, мануальной терапии ФГБУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, член президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Екатеринбург)
Общая информация
Ведущий научный сотрудник лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва).общественной организации "Общество по изучению
Краткое описание
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное). КТ органов брюшной полости, консультация врача-хирурга
Если и этого недостаточно, то можно ввести обезболивающие средства в область компрессии спинномозгового корешка, данная процедура проводится только в специализированных центрах квалифицированными специалистами, прошедшими соответствующее обучение.
Широков Василий Афонасьевич
Бахтадзе Максим Альбертович
• Клинические рекомендации Межрегиональной
Аневризма брюшного отдела аорты
Для уменьшения боли врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (по рецепту). Если их эффект будет недостаточным, то их можно будет дополнить более сильнодействующими лекарствами (по рецепту).
34.
6.
Для предупреждения повторений ДПКР рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, лечебное плавание в бассейне, терренное лечение (лечение ходьбой) (УДД – 1, УУР - A), потому что эти виды лечения доказаны как методы профилактики БНЧС .
Наличие пульсирующего образования в брюшной полости
Очень важно сохранять повседневную активность насколько возможно, потому что это способствует более быстрому восстановлению; и наоборот, длительный (более 3-5 дней) постельный режим замедляет восстановление. Очень важно обучиться правильной технике выполнения некоторых движений (например, подъем предметов с пола), упражнениям для оптимизации состояния мышц, которые показывают врачи лечебной физкультуры (реабилитологи).
Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, старший научный сотрудник клиники изучения и лечения боли ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского, член президиума Российского общества по изучению боли, доцент, к.м.н. (г. Москва)
Заведующий кафедрой неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации института НМФО ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Волгоград).
Пациентам с ДПКР рекомендуется исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.) (УДД – 1, УУР - A), потому что длительные статические нагрузки выделены как факторы риска БНЧС .
G55.1* - Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (* не применяется в качестве самостоятельного шифра)
Классификация
Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, консультация врача-ревматолога
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия имеет благоприятный прогноз, что связано с постепенным уменьшением грыжи диска и связанных с ней неинфекционных воспалительных изменений. В большинстве случаев в течение нескольких недель боли уменьшаются, восстанавливается трудоспособность.
Этиология и патогенез
Чурюканов Максим Валерьевич
Барулин Александр Евгеньевич
Для предупреждения ДПКР рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения (УДД – 1, УУР - A) - чрезмерные физические нагрузки и переохлаждение выделены как факторы риска боли в спине .
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
Эпидемиология
Как лечится радикулопатия?
33.
5.
Cимптомы, течение
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Утренняя скованность, молодой возраст, пробуждение во второй половине ночи из-за боли, улучшение после физических упражнений на фоне приема НПВП
Для выявления грыжи диска наиболее часто используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если у вас есть противопоказания к МРТ (например, металлические объекты в организме, кардиостимулятор), то может быть использована рентгеновская компьютерная томография. Обычная рентгенография не позволяет диагностировать грыжу диска.
Заведующий кафедрой неврологии Казанской государственной медицинской академии - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член президиума Российского общества по изучению боли, заслуженный деятель науки РТ, профессор, д.м.н. (г. Казань)
Диагностика
Заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», профессор, д.м.н. (г. Санкт-Петербург).
3) Отсутствие эффекта от лечения в неврологическом отделении, рекомендация хирургического лечения.
рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, консультация врача-ревматолога
Консультация врача с выяснением жалоб, истории заболевания, оценкой соматического состояния и состояния нервной системы позволяет поставить диагноз и назначить лечение без использования инструментальных и лабораторных методов исследования. Если при обследовании врач выявит признаки другого заболевания, он назначит необходимые методы обследования.
Хабиров Фарит Ахатович
Баранцевич Евгений Робертович | 2) Уменьшение степени нарушения функций по вопроснику Роланда-Морриса или Освестри; |
функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), ультразвуковая денситометрия, | Нужны ли дополнительные методы обследования? 32. 4. 1) Снижение интенсивности боли по ВАШ, ВРШ или ЧРШ; крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника с Если при этом отмечаются нарушения мочеиспускания (задержка или недержание мочи), дефекации, онемение в промежности, то следует срочно проконсультироваться с врачом! Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, доцент, к.м.н. (г. Москва) Заведующий кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва) |
Показания к выписке пациента из стационара: | Рентгенография поясничного и Если у Вас появились боли в спине, отдающие в ногу, сопровождающиеся онемением или покалыванием, слабостью мышц конечности. Строков Игорь Алексеевич Ачкасов Евгений Евгеньевич |
4) Подозрение на воспалительное заболевание позвоночника.
Компрессионный перелом позвоночника
Когда следует обратиться к врачу?
31.
3.
3) Подозрение на опухоль позвоночника или спинного мозга; | Наличие признаков остеопороза, прием ГК, возраст старше 50 лет, недавняя травма спины | Однако важно знать, что грыжи дисков встречаются очень часто у людей без каких-либо жалоб и не требуют специального лечения. Диагноз радикулопатии устанавливается врачом на основании жалоб (боли в спине с распространением в ногу), выявлении нарушений чувствительности, движений, изменений рефлексов. |
|---|---|---|
Ассистент кафедры неврологии института ДПО ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Челябинск) Профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», профессор, д.м.н. (г. Уфа). | 2) Подозрение на перелом позвоночника; | МРТ или КТ позвоночника (один отдел), срочная консультация врача-нейрохирурга |
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия – медицинский термин, описывающий боли и неврологические нарушения из-за повреждения корешка спинного мозга («защемление нерва»). | Сергиенко Денис Александрович | Ахмадеева Лейла Ринатовна |
1) Подозрение на синдром компрессии корешков конского хвоста; | Синдром поражения корешков конского хвоста | МРТ или КТ позвоночника (один отдел), в части случаев– сцинтиграфия костей всего тела, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) костей, совмещенная с КТ всего тела, консультация врача-онколога |
Возможные причины боли | Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентам с ДПКР рекомендуется оценка интенсивности боли, как на момент обращения, так и в динамике (УДД - 3, УУР - В). Для этого могут быть использованы стандартизированные шкалы: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) [34,35] (приложение Г2). | Постоянно прогрессирующая боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль); ВИЧ-инфекция; Анамнез Жалобы и анамнез |
Для ДПКР характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге, которая часто возникает на фоне значительной физической нагрузки, например, подъема тяжести. Она часто усиливается при кашле, чихании, наклоне вперед и ослабевает в положении лёжа [1,3,4,7,8,18,23]. Чаще (до 90% случаев) поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже – четвертый поясничный корешок, очень редко – верхние поясничные корешки [1,3,4,7]. При поражении 5-го поясничного корешка или 1-го крестцового корешка боль обычно распространяется ниже колена в стопу и пальцы, при поражении 4-го корешка – по передней и наружной поверхности бедра [8,24]. | В патогенезе ДПКР, помимо компрессионно-ишемического поражения СМН, важную роль играют местные воспалительные и аутоиммунные реакции. Разрыв фиброзного кольца вызывает контакт пульпозного ядра с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело, приводя к аутоиммунным реакциям с активацией В-лимфоцитов с продукцией аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что вызывает, в свою очередь, сложный каскад иммунологических реакций с выделением большого количества цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1 β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНО-α), поддерживающих воспаление и способствующих возникновению боли [6,16,]. Иммунологический механизм лежит и в основе естественного уменьшения грыжи диска с течением времени; резорбция фрагментов грыжи происходит в течение нескольких месяцев путем биохимической деградации соединительнотканных компонентов грыжи и фагоцитоза [6,16]. Регресс воспалительных изменений опережает уменьшение размеров грыжи диска, боль и другие неврологические нарушения проходят раньше, чем отмечается регресс грыжи диска . Боль при ДПКР носит сочетанный характер - является одновременно и ноцицептивной и невропатической . | Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) |
ID: 777 | Возрастная категория: Взрослые | Разработчик клинической рекомендации: |
• Продолжать оставаться физически | привычки, позы и движения, которые рекомендованы врачом | • Мышцы должны быть |
с врачом ЛФК, который может провести
нагрузку на позвоночник.
во время вождения
в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
условиях выполнять упражнения
варьироваться от 4
• Коррекция деформации
• Поясничная микродискэктомия
компрессию . Как правило, эти методы лечения
на корешок. Хирургические методы лечения
мышц
как:
необходимы в тех
позвоночника. Программа упражнений должна
позвоночника и двигательной
того, чтобы избежать рецидивов
суставы, диски и снизить
и усилить мышцы
• ЛФК. Физические упражнения включают
Лечение
пояснично-крестцовом отделе позвоночника
также помогает модулировать
• Мануальная терапия. Манипуляции позволяют улучшить
область фасеточных суставов
непродолжительной, так как продолжительная
при остром болевом
боль и воспаление
• Медикаментозное лечение: противовоспалительные, обезболивающие препараты, миорелаксанты.
хирургическое лечение.
пояснично-крестцового отдела позвоночника
о морфологии костных
• МРТ - ценный метод визуализации
• Вертельный бурсит
• Стеноз позвоночного канала
• Травматические повреждения дисков
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться
ноге и есть
уровень поражения нервного
симптоматики истории болезни
более серьезных причин
причин симптоматики у
ознобов требует тщательного
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: М01А** (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как они способны уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [67-70]. Рекомендуется назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое число дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [71-73]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения боли в спине [70-73]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности [72,73]. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата, содержащего диклофенак + орфенадрин .
при наличии определенных
Противоэпилептические препараты (АТХ код: N03AX; габапентин, прегабалин**) рекомендуются для уменьшения боли при ДПКР (УДД – 2, УУР - В), учитывая их положительный эффект при невропатической боли. В ряде исследований показано преимущество габапентина и прегабалина** перед плацебо при острой и хронической ДПКР [80-84]. Однако по данным систематического обзора не отмечено эффективности противоэпилептических препаратов при этом заболевании .
Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин, АТХ код: N06AX21) рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 2, УУР - А), потому что они оказывают анальгетическое действие при хронической боли в спине [67, 86, 87, 118, 119, 120]. Прием антидепрессантов наиболее обоснован при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.
Сидение, кашель или чихание
Начало появления симптомов
бедра, передней части голени, верхней части стопы
Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн) рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - В), если имеются дополнительные скелетно-мышечные причины боли, при которых они доказано эффективны [92-94]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения боли в спине [92-94].
поверхность бедра, к внутренней поверхности
Глюкокортикоиды (глюкокортикоиды, АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что они лишь кратковременно снижают боль [67, 95] и могут вызвать серьезные нежелательные явления.
Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B) не рекомендуется в качестве самостоятельного средства лечения при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что нет убедительных доказательств его эффективности при болях в спине [96, 97].
поверхность бедра.
Тем не менее, ряд опиоидов, например, трамадол**, тапентадол**, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом (УДД – 1, УУР - В) .
• Скованность в суставах
затруднительны такие виды
• Потеря возможности совершать
ответ на компрессию
• Боль и местная
нервным корешком. Длительное давление на
зоны иннервации пораженного
от корешка и
иннервации конкретного корешка.
Медицинская реабилитация
(частый подъем тяжестей)
позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
синдрома в поясничном
Прогноз
• Инфекции или системные
отверстии и компрессии
Госпитализация
износу структуры межпозвоночных
давление на корешок
пространства, что будет оказывать
• Дегенеративное заболевание суставов
протрузия могут оказывать
нервный корешок, могут стать причиной
Тазовые расстройства, парезы конечностей, анестезия промежности
Злокачественное новообразование
Симптомы опасности
При наличии у пациента с подозрением на ДПКР симптомов опасности («красные флажки») рекомендуется дополнительное обследование пациента (соматическое и неврологическое обследование, нейровизуализация) (УДД - 5, УУР - С) [6-8,19,23,33] с целью поиска специфических причин заболевания.
Характер и локализация боли
Наркомания;
Моложе 18 лет и старше 50 лет
Критерии установления диагноза. Диагностика ДПКР показана всем пациентам при подозрении на её наличие. Диагноз ДПКР устанавливается на основании сбора жалоб и уточнения анамнеза заболевания; краткого соматического обследования с целью исключения «специфических причин»; неврологического обследования (распространенность боли и гипестезии, изменения рефлексов, наличие мышечных атрофий, парезов в конечности; имеют важное значение результаты нейродинамических тестов). Результаты нейровизуализационных исследований не имеют самостоятельного значения в диагностике и должны быть соотнесены с клинической картиной заболевания. Более подробно клинические методы диагностики ДПКР изложены в приложениях Г1-Г4.
Профилактика
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Грыжи межпозвонковых дисков встречаются у многих людей пожилого, среднего и даже молодого возраста. Межпозвонковые грыжи могут не проявляться болью в спине или другими симптомами, поэтому их обнаружение, например, при МРТ или КТ позвоночника у пациента с болью в спине не означает, что они служат её причиной [1,3,4,7,8].
M51.1 - Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
Статус: Действует
Источники и литература
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатияфайлЛФК.
• Продолжать использовать новые
получения травмы.
• Обсудить свою профессию
любых действий, которые оказывают дополнительную
• Практиковать хорошую осанку, сидя и стоя, в том числе
Развитие корешкового синдрома
продолжать в домашних
консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может
• Имплантация кейджа
• Поясничная ламинэктомия
того, какая структура вызывает
удалить дегенеративные ткани, которые оказывают воздействие
• Слабость и атрофия
компрессии корешка такие
пояснично-крестцовом отделе позвоночника
продолжал самостоятельные занятия, направленные на стабилизацию
и восстановления функциональности
увеличиваться постепенно для
напряжение на спинномозговые
восстановить подвижность суставов, увеличить диапазон движений
в комплекс реабилитации.
корешкового синдрома в
мышц . Использование методов мобилизации
корешковом синдроме.
или инъекции в
корсета должна быть
• Корсетирование. Использование корсета возможно
криотерапия или хивамат. Физиотерапия позволяет уменьшить
остром болевом синдроме | случаях бывает необходимо | Лечение корешкового синдрома |
|---|---|---|
• КТ (МСКТ) предоставляет полноценную информации | диагностики: | • Воспалительные / метаболические причины - диабет, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Педжета, арахноидит, саркоидоз |
пояснично-крестцовом отделе | • Псевдорадикулярный синдром | радикулопатии очень вероятен. |
иррадиирущей боли в | функций позволяет определить | выставляется на основании |
повышенному риску возникновения | поиске других возможных | и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или |
Необходимо быть бдительным | в пояснице. | и голени. |
• L5 – По заднебоковой части | • L4 - задняя и передняя | • L2 - задняя, передняя и внутренняя |
• Развитие стенозоподобных симптомов. | • Если компрессия значительная, то могут быть | после отдыха |
изменения позы в | мышцы . | мышце, которая иннервируется защемленным |
поясницы до стопы, в зависимости от | вниз позади колена, в стопу - интенсивность боли зависит | корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне |
• Напряженная физическая активность | вызвана дегенеративными изменениями | частой причиной корешкового |
• Опухоли | пространства в межпозвоночном | • Дегенеративное заболевание дисков, которое приводит к |
спазм могут оказывать
к сужению межпозвоночного | области корешка. | • Грыжа диска или |
|---|---|---|
компрессионному воздействию на | Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), консультация врача-фтизиатра, врача-инфекциониста | необъяснимая потеря массы тела; возраст старше 50 лет; появление или усиление боли в покое, в ночное время |
Таблица 2. Некоторые симптомы опасности, их возможные причины и рекомендуемая врачебная тактика у пациентов с болью в спине | Связь боли с дефекацией, мочеиспусканием, половым актом | Необъяснимая потеря веса |
Длительное использование глюкокортикоидов (ГК); | Возраст | Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики |
Распространенность грыж дисков велика в популяции, в том числе без каких-либо симптомов, поэтому важна комплексная клинико-нейровизуализационная оценка состояния пациента . | ДПКР вызвана протрузией или экструзией (грыжей) межпозвонкового диска. В формировании грыж дисков вносит вклад сочетание нарастающих с возрастом дегенеративных изменений структур позвоночника и особенностей строения соединительной ткани с физическими нагрузками (например, тяжелый физический труд, нефизиологические позы при работе, длительные статические нагрузки, резкие неподготовленные движения) [6-8,10-14]. В отношении возникновения первого эпизода радикулопатии отмечена важная роль тяжелой физической нагрузки, ожирения и курения . Грыжи межпозвонковых дисков по результатам магнитно-резонасной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) удобно описывать в соответствии классификацией , в которой выделяются протрузия диска (билатеральный размер основания грыжевого фрагмента больше, чем билатеральный размер в области верхушки), экструзия диска (разрыв фиброзного кольца, билатеральный размер основания грыжевого фрагмента меньше, чем любой из размеров грыжевого фрагмента) и секвестрирование (грыжевой фрагмент располагается отдельно от диска). | Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем |
Дата размещения: | Клинические рекомендации | • Скачать или отправить |
домашних упражнений, которую подобрал врач | активности . | по снижению риска |
• Не курить. | тела при подъеме, толкании, вытягивании или выполнении | необходимо: |
для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром. | тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо | синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника |
спондилодез | • Фиксация позвонков (спондилодез - передний и задний) | будут зависеть от |
снять компрессию и | корешка | или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной |
корешкового синдрома в | прохождения курса лечения | добиться стойкой ремиссии |
физических упражнений должны | позволяет поддерживать, стабилизировать и уменьшать | . Программа упражнений позволяет |
остром периоде, так и входит | используется в лечении | , снять избыточное напряжение |
боли при выраженном | • Эпидуральные инъекции стероидов | корешки, фасеточные суставы, мышцы поясницы. Но длительность ношения |
курсами( ультразвук, электростимуляция, холодный лазер, и др.). | таких процедур как | назад. Покой необходим при |
клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных | в поперечном сечении. | нервные корешки. |
достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы | • Инфекции позвоночника | • Повреждения дисков в |
состояниями: | теста, то тогда диагноз | о типичной односторонней |
неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной | синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника | 50 лет подвержены |
является фактором при | тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования | поверхности голени, лодыжки или стопы. |
и включает боль | • S1 S2 – Ягодица, задняя часть бедра | . |
вниз . | поверхность бедра. | поясничного отдела позвоночника. |
долго стоять. | нагрузке и уменьшается | • Мышечный спазм и |
потерю функции конкретной | возникать в любой | (покалывание) могут наблюдаться от |
ягодицу, ногу и простирающаяся | Симптомы, возникающие в результате | • психический стресс |
корешковая боль часто | 50 лет наиболее | • Спинальный стеноз |
к уменьшению свободного | . | • Травма или мышечный |
фасеточных суставах, что может привести | к воспалению в | радикулопатии являются: |
или патологические процессы, которые приводят к | Инфекционное поражение позвонков или дисков | Злокачественное новообразование в анамнезе; |
Соматическое обследование пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется с целью исключения специфических причин боли в спине; оно направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и других соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов (УДД - 5, УУР - С) [3,8,9,21,22,26,33]. При выявлении признаков специфического заболевания рекомендуются дополнительные обследования (таблица 2). | Необычная локализация боли: в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; | Периодически возникающее плохое самочувствие; |
Наличие злокачественного новообразования (даже в случае радикального удаления опухоли); | Таблица 1. Симптомы опасности («красные флажки») при болях в спине. | Течение ДПКР - благоприятное, примерно у половины пациентов состояние улучшается в течение 4-12 недель; у большинства (55-70%) пациентов симптомы постепенно исчезают в течение года [25-27]. Спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи диска наблюдается в 96% случаев, экструзии – в 70%, протрузии диска – в 41%, полный регресс секвестрированной грыжи – почти в половине (43%) наблюдений . По данным повторных МРТ исследований в течение года отмечается более чем двукратное уменьшение размера примерно 60–70% грыж межпозвонкового диска . |
Распространенность ДПКР колеблется по разным данным от 1.6% до 13.4%, она преобладает в возрасте 45-64 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Среди пациентов с болью в спине, обратившихся к врачу общей практики, данный диагноз устанавливается в 2-11% случаев [19,20]. | Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) | Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) – повреждение поясничных или первого крестового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска (протрузия, экструзия), которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлексов [1-9]. |
Пересмотр не позднее: 2025 | – размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года. | форму. |
• Продолжать выполнять программу | достаточный уровень физической | и предложить меры |
на позвоночник. | • Использовать правильную механику | развития этого состояния |
растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы
в зависимости от
удается лечить корешковый
• Трансфораминальный поясничный интеркорпоральный
декомпрессию корешка , либо стабилизировать позвоночник.
пояснично-крестцовом отделе позвоночника
хирургическое вмешательство, для того чтобы
• Признаки усиления раздражения
к консервативному лечению
Оперативные методы лечения
объеме необходимо, чтобы пациент после
• Для того чтобы
корешок. Объем и интенсивность
полости. Хороший мышечный корсет
и укрепление мышц
снизить симптоматику в
• Иглорефлексотерапия. Этот метод широко
поясничного отделе позвоночника
воспаления и купирования
к атрофии мышц.
нагрузки на нервные
периода физиотерапия проводится
синдроме эффективно применение
(наклон, подъем, скручивание, поворот или наклон
тяжести симптоматики и
визуализацию спинальных структур
мягких тканях, включая диски, спинной мозг и | Для постановки клинически |
|---|---|
• Опухоли позвоночника | |
позвоночника | |
проводить со следующими | |
положительных результатов неврологического | |
Если пациент сообщает |
обследования (включая тщательное изучение
Первичный диагноз корешкового | лет и старше |
|---|---|
Возраст пациента также | |
могут означать более | |
ягодицы по задней | |
пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным | |
стопы |
большой палец стопы
бедра с распространением | • L1 - задняя, передняя и внутренняя |
|---|---|
• Изменение нормального лордоза | локализации компрессии или |
• Боль усиливается при | уровне поврежденного корешка. |
вызвать атрофию или | • Мышечная слабость может |
• Онемение или парестезия
с иррадиацией в
воздействие
• курение
грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет
У пациентов моложе
из позвоночного столба.
дисков, что может привести
в зоне иннервации
нервные корешок.
костных шипов на
корешок и приводить
Основными причинами поясничной
Любые морфологические образования
Лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание, парентеральное употребление наркотиков
Врачебная тактика
Физикальное обследование
Боль в грудной клетке;
Иммунодепрессивное состояние;
Наличие недавней травмы спины;
При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (таблица 1) (УДД – 5, УУР-C) [29-32].
Основные клинические проявления ДПКР: 1) боль в нижней части спины с иррадиацией в ногу; 2) чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах; 3) слабость в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах); 4) снижение или отсутствие коленного либо ахиллова рефлексов; 5) положительные симптомы натяжения корешков [1,3,4,7,8,18,23,24]. Клинические проявления поражения корешков на различных уровнях представлены в приложении Г1. В типичном случае преобладает невропатический болевой синдром, он характеризуется наличием интенсивных острых простреливающих, реже – жгучих болей, парестезий и других сенсорных нарушений, с распространением боли в дистальную зону дерматома.
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Выделяют ДПКР острую (до 4 недель), подострую (в период после 4 и до 12 недель) и хроническую (после 12 недель) [9,21,22].
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Год утверждения:
• Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли»
активными и поддерживать
ЛФК.
сильными и эластичными. Необходимо последовательно поддерживать
анализ рабочих движений
• Поддерживать здоровый вес. Это уменьшит нагрузку
автомобиля.
можно предотвратить. Чтобы уменьшить вероятность
для улучшения осанки, а также на
до 12 недель
В большинстве случаев
• Ламинотомия
включают какой-либо способ провести
корешкового синдрома в
При нарастании симптоматики, может быть показано
• Усиление радикулярной боли
случаях, когда есть устойчивость
быть индивидуальной .
активности в полном
симптоматики.
компрессионное воздействие на
спины и брюшной
упражнения на растяжку
и помогает как
боль.
мобильность двигательных сегментов используются для уменьшения
фиксация может привести синдроме для уменьшения спинальных структур. После купирования острого
Внимание!
• Физиотерапия. При остром болевом • Покой: необходимо избегать действий, которые вызывают боль будет зависеть от
структур позвоночника и морфологических изменений в • Интраспинальные синовиальные кисты• Cauda equinaв грудном отделе схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо один или несколько корешка.
и данных физического боли (например, опухоли, инфекции).пациента. Лица моложе 20 обследования.симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут усугубить боль, которая распространяется от у пациентов с и среднего пальцы
голени, в стопу и • L3 - задняя и передняя, ??а внутренняя поверхность после периода отдыха.активности как сидение, стояние и ходьба.определенные движения туловищем: невозможность разгибаться назад, наклоняться в сторону
корешка.
болезненность локализуются на
нервный корешок может
нервного корешка.
степени компрессии.
• Боль в спине
• Вождение или вибрационное
• возраст (45-64 года)
отделе позвоночника является
заболевания
корешка на выходе
дисков, и уменьшению высоты
и появлению симптоматики