Синусовый узел (синоаурикулярный узел, узел Киса – Флака) (СУ) является нормальным водителем ритма сердца. Пейсмейкерные клетки СУ ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия), гипертонической болезни, пороков сердца.минуту.
Токсические: возникающие под воздействием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, эуфиллин и его аналоги, адреномиметики (адреналин, нор-адреналин, мезатон, добутамин, дофамин, сальбутамол), ацетилхолин, ваголитики (атропин), глюкокортикостероиды, АКТГ, антиаритмические препараты, цитостатики, противовирусные препараты, противогрибковые препараты, антибиотики, диуретики, эфир, алкоголь, кофеин, никотин, соли тяжелых металлов, бензолы, угарный газ, отравление грибами, инфекции, эндогенная интоксикация при Синусовая тахикардия – это правильный ритм
с неизмененными зубцами
5. Дисгормональные: тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, пубертатный возраст, климакс, беременность, гипопитуитаризм, дисфункция яичников, предменструальный синдром, тетания.
7. Механические: катетеризация сердца, ангиография, операции на сердце, травмы сердца.
Идиопатические.
– суправентрикулярная непароксизмальная тахикардия;мин. Синусовая тахикардия в ЭКГ (зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS и зубец T не отличаются от нормы) из синусового узла – желудочковая пароксизмальная тахикардия.– суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;состоянии покоя редко превышает 150–160 сокращений в 1 мин (рис. 1) [1, 16].
Дифференциальный диагноз:
заболевания миокарда, пороки клапанов, коллапс, сердечная недостаточность, легочное сердце, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия;
Этиология:
– трепетание предсердий 2:1;
– мерцание предсердий с тахисистолией желудочков;
Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма
– медикаментозная и токсическая
– физиологическая тахикардия: физическая нагрузка, эмоции, страх, ортостатическая, врожденные особенности;
– неврогенная тахикардия: невроз, нейроциркуляторная астения;
– ССЗ: воспалительные и дегенеративные 1 мин встречается
редко (рис. 2) [1, 16].тахикардия: ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин, норадреналин, мезатон, добутамин, дофамин), эуфиллин, кортикостероиды, АКТГ, кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин;
– инфекционные заболевания: ОРВИ, сепсис, пневмония, туберкулез и т. д.;
– прочее: кровопотеря, анемия.
– узловой ритм;– мерцание предсердий с мин вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Синусовая брадикардия с – предсердные ритмы;– СА-блокада, отказ СУ;– предсердная экстрасистолия.
Дифференциальный диагноз:
– АВ-блокада II ст. 2:1 или 3:1;
– АВ-блокада III ст.;
проведением 4:1, 5:1;
проб (нажим на глазные
яблоки, солнечное сплетение и брадисистолией желудочков, синдром Фредерика;
– трепетание предсердий с людей, занятых физической работой, во время сна, при проведении вагусных
– экстракардиальная вагусная брадикардия: невроз с ваготонией, депрессия, язвенная болезнь, повышенное внутричерепное давление
при отеке мозга, менингите, опухоли мозга, кровоизлиянии в мозг, заболевания лабиринта, синдром Меньера, сверхчувствительный каротидный синус, шок, повышение артериального давления, ваго-вагальные рефлексы при
Этиология:
– физиологическая брадикардия: конституциональная, у спортсменов и переохлаждении;брадикардия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, кордарон, соталол, антагонисты кальция, анестетики, транквилизаторы, нейролептики, пилокарпин. Уремия, желтуха, отравление грибами, гиперкалиемия;– инфекционные заболевания: вирусные инфекции (вирусные гепатиты, грипп), брюшной тиф, дифтерия, холера;каротидный синус, проба Вальсальвы), при задержке дыхания, иногда при испуге, эмоциях, во второй половине беременности, при рвоте и – медикаментозная и токсическая
урежения ритма. Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, кишечная непроходимость, микседема, гипопитуитаризм;
периодов учащения и частота сердечных сокращений
постепенно увеличивается, а при выдохе
– ССЗ: ИБС, дифтерийный миокардит, ревматизм, кардиомиопатии.
Синусовая аритмия – нерегулярная деятельность СУ, приводящая к чередованию аритмии на вдохе дыхания и не связана с фазами [1, 16].
При дыхательной синусовой сохраняется при задержке формы: периодическую (периодическое, постепенное чередование ускорения и замедления сердечной – замедляется.
Недыхательная синусовая аритмия делится на 2 Этиология:– физиологическая аритмия: подростки, пожилые люди;дыхания. Недыхательная синусовая аритмия в свою очередь замедления сердечной деятельности) (рис. 3).аритмия: опиаты, сердечные гликозиды, ваготоники.– АВ-блокада II ст.;деятельности) и апериодическую (отсутствие постепенного чередования фаз ускорения и – медикаментозная и токсическая
– мерцание предсердий;
– трепетание предсердий (неправильная форма);
– экстракардиальные заболевания: инфекционные заболевания, температурные реакции, ожирение, плевро-перикардиальные спайки, повышенное внутричерепное давление;
– ССЗ: ревматизм, ИБС, пороки сердца, сердечная недостаточность;
по предсердиям;выпадению возбуждения и
Дифференциальный диагноз:
сокращения предсердий и
– СА-блокада, отказ СУ;
– миграция водителя ритма способности вырабатывать импульсы. Это приводит к
PQRST и записывается
изолиния. Пауза при остановке
– предсердная экстрасистолия.
Остановка СУ (отказ СУ, sinus arrest, sinus pause, sinus-inertio) – периодическая потеря СУ не регистрируются зубцы – рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы;– медикаментозная и токсическая желудочков [1, 16, 17]. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой Этиология:– блокированные предсердные экстрасистолы;– СА-блокада II ст.;УЗ не кратна 1 интервалу R-R (P-P) (рис. 4).
– синусовая аритмия;
– синусовая брадикардия;остановка СУ: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гипокалиемия, интоксикация;
< 40 в 1
Дифференциальный диагноз:
– ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, слабость СУ.
– узловой ритм;
(чаще) большего числа сердечных
циклов [1, 12, 16]. Предсердная асистолия может комплекс QRS (>0,12 с), ритм с ЧСС
– мерцание предсердий с
брадисистолией желудочков, синдром Фредерика;
течение 1 или
сердца. Однако во время
предсердной асистолии обычно – асистолия предсердий.Асистолия предсердий (парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в возникает полная асистолия Этиология:– рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание, вследствие раздражения глотки;сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях желудочков (рис. 5).– СА-блокада II ст.;– блокированные предсердные экстрасистолы;начинают функционировать водители
– АВ-блокада II-III ст.;
– узловой ритм;
– синусовая аритмия, синусовая брадикардия;
Дифференциальный диагноз:
– медикаментозная и токсическая: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гиперкалиемия, интоксикация, гипоксемия;
– ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, слабость СУ, терминальное состояние сердца.
– синдром Фредерика;
тахикардий, больной СУ, синдром Шорта, sick sinus syndrome, lazy sinus syndrome, sluggish sinus syndrome) – это наличие одного или нескольких нижеуказанных
– мерцание предсердий с
брадисистолией желудочков;
узла (СССУ) (дисфункция СУ, синдром брадикардий и
– определяемая при суточном
мониторировании ЭКГ минимальная – остановка СУ.Синдром слабости синусового брадикардия (рис. 2);во время физической
нагрузки не превышает признаков [1, 3–5, 11, 12, 16, 17]:
– упорная выраженная синусовая мин, а ее рост аритмии;– миграция предсердного водителя ЧСС в течение мин;– брадисистолическая форма мерцательной эктопическими ритмами (рис. 6–10, 13);– синоаурикулярная блокада;
90 в 1 или > 100 (101–120) в 1 мин. Ритм правильный, комплекс QRS не
– остановка СУ и замена его другими
– синдром тахи-бради, чередование периодов тахикардии и брадикардии (рис. 6);мин, редко < 60 (45–59) в 1 мин
ритма (рис. 12);
СУ, СА-блокады либо редких замещающих ритмов (рис. 6);при использовании даже
тахикардии и/или мерцания желудочков;– неадекватное урежение ритма
Единой классификации СССУ не существует. В зависимости от введении атропина и проведении пробы с физической нагрузкой.– латентный СССУ: изменений на ЭКГ
Классификация
нет, а патология СУ характера поражения выделяют истинный (органический), регуляторный (вагусный), лекарственный (токсический) и идиопатический СССУ (рис. 6).ЭКГ;
По клиническим проявлениям выделяют:
– брадиаритмический вариант СССУ.выявляется дополнительными функциональными методами исследования (ЭФИ);– компенсированный СССУ: клинические изменения отсутствуют, есть изменения на
порядка) обладают наибольшим автоматизмом, они генерируют 60–90 импульсов в округлой куполообразной частью, за которой следует
ЭКГ-проявления заболевания.По ЭКГ-признакам выделяют:
(водителя ритма первого
заостренный пик – «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»). Зубец P предшествует
комплексу QRS с
нормальным интервалом P-R = 0,12–0,2 с. Частота предсердного ритма
– 60–100 в 1
– предсердный ритм;– ССЗ: ИБС, ревматизм, пороки сердца, операции на сердце.– СА-блокада II ст., отказ СУ;
– АВ-блокада II ст.;
– мерцание предсердий;
Пассивные эктопические комплексы и ритмы
– синусовая аритмия;– политопная предсердная экстрасистолия.Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ-критерии: уширенный и деформированный отсутствию) (рис. 15).предсердий, АВ соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков).Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами
генерирования импульсов в предсердиях (табл. 2).Правопредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в правом
предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р в V1-V6, II, III, aVF отведениях. Интервал PQ – обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен.Левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения
сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P во с ЧСС < 60 в 1 II, III, aVF, V3-V6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P в I, aVL; зубец P в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р в отведении V1 с начальной ретроградным зубцом Р, изолированная форма АВ-ритма): на ЭКГ регистрируется неизмененный комплекс QRST, за которым следует отрицательный зубец P (рис. 10).– синусовая брадикардия;воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация;сокращений [1, 16].Узловые выскакивающие сокращения (комплекс QRS не
изменен и по форме совпадает с остальными желудочковыми комплексами. Выскакивающее сокращение можно узнать по положению отрицательного зубца Р или по его порядка (клетки водителей ритма – узловой ритм;
Дифференциальный диагноз:
– миграция водителя ритма
по предсердиям;
– трепетание предсердий;– политопная предсердная экстрасистолия;
– предсердные ритмы (правопредсердный, левопредсердный, нижнепредсердный, ритм коронарного синуса).
Узловой ритм (АВ-ритм, замещающий АВ узловой
ритм) – сердечный ритм под
действием импульсов из АВ-соединения с частотой 40–60 в 1 мин. Различают 2 основных типа АВ-ритма :– узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий
и желудочков (узловой ритм без зубца P, узловой ритм с АВ-диссоциацией без зубца P): на ЭКГ регистрируется неизмененный либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 9);с частотой > 90 в 1 – узловой ритм с
разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с P-R. Комплекс QRS не изменяется (рис. 11, 12).Этиология:– рефлекторная: здоровые люди с ваготонией, чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание;
Дифференциальный диагноз:
– медикаментозные и токсические
отсутствие длительного периода
– медикаментозная и токсическая: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гиперкалиемия, интоксикация, гипоксемия;– идиопатические формы.
Пониженная активность СУ
или полная блокада
синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения СУ вызывает включение в действие
автоматических центров II – синусовая аритмия;изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал P-R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия.Блуждающий ритм в
предсердиях. Зубец Р положительный во II, III, аVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала P-R.Блуждающий ритм между
синусовым и атриовентрикулярными узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием ЧСС < 40 сокращений в импульсов, периодически меняющих свое место: постепенно перемещаются от СУ, предсердной мускулатуры до АВ-соединения и снова возвращаются в СУ. ЭКГ критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это ≥ 3 различных зубцов Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала – ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, слабость СУ, терминальное состояние сердца.Выскакивающие сокращения (замещающие систолы, escape systoles, ersatzsystolen, echappements ventriculaires, отдельные автоматические сокращения
АВ-соединения либо желудочков. Отличием выскакивающих сокращений от узлового или
идиовентрикулярного ритма является диафрагмы;
изменен (рис. 7).
Дифференциальный диагноз:
1 сут <40 в 1
Регулярный ритм с
отрицательным зубцом P
I, II, III, aVF, V3-V6 перед комплексом
QRS. Зубец Р в
отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью, за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Нормальный интервал P-R=0,12-0,2 с.синусовое происхождение (положительный во II, III, аVF), но его форма мин (20–30 в 1 мин). Терминальный идиовентрикулярный ритм – очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или наличии 1 очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе (exit block). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание / трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ-диссоциация) (рис. 13, 14) [1, 5, 16, 17].
Дифференциальный диагноз:
– АВ-блокада III ст.;
– СА-блокада II-III ст.;
– мерцание предсердий с брадисистолией желудочков, синдром Фредерика;
– узловой ритм;
– синусовая брадикардия;
– выскакивающие сокращения.
Этиология:
– медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация;
– декомпенсированный СССУ: есть клинические и
– синдром тахикардии-брадикардии.Этиология:– ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, ревматизм, врожденные пороки;– рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, рефлекторные влияния при – паузы >2,5 с, возникающие вследствие остановки язвенной болезни, желчнокаменной болезни, грыже пищеводного отверстия – миграция водителя ритма
по предсердиям;– политопная предсердная экстрасистолия;– идиовентрикулярный ритм.Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма [1, 5,15]:Блуждающий ритм в СУ. Зубец Р имеет
Желудочковые выскакивающие сокращения (комплекс QRS деформирован и расширен) (рис. 16).
Этиология:
– медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация;
– ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, слабость СУ, терминальное состояние сердца.
Дифференциальный диагноз:
– синусовая аритмия;
– предсердная экстрасистолия;
– желудочковая экстрасистолия;
– миграция предсердного водителя ритма;
– СА-блокада II ст., отказ СУ;
– АВ-блокада II ст.;
– узловой ритм;
– идиовентрикулярный ритм.
Заключение
Информация получена с сайтов:
, 