МКБ-10
был выявлен более левой подвздошной области
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
1 Шелыгин Юрий Анатольевич Москва
,
анализе клинических исследований
• Объективные данные: лихорадка, локализованная болезненность в
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России» в составе:
,
Примечание: в недавно проведенном
Общие сведения
органов, пиелонефритом, раком толстой кишки
Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартомколопроктологов России
,
часов)быть проведен между: воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим колитом, аппендицитом, инфекционным колитом, воспалительными заболеваниями тазовых Отдельное исследование «случай-контроль»• Клинические рекомендации Ассоциации сайтов: мг в/в каждые 8
• Дифференциальный диагноз должен Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемыхСкрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.Информация получена с часов, или дорипенем 500 обструкцией.Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»Наибольший риск развития осложнений дивертикулёза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов . Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов .кишечника1 г в/в каждые 8 сопровождаться следующими осложнениями: формированием абсцессов, перфорациями, образованием фистул или Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и вышеДостоверно чаще дивертикулёз и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ≤15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек)[8,9,19,56,57].или онкологических заболеваний часов или меропенем • Осложненный дивертикулит может 3аРоль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [8,33].риск развития полипов в/в каждые 6 или сопутствующих осложненийИсследование «исходов»; экологические исследованияКурение незначительно увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита . Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск дивертикулярной болезни .
Классификация
дивертикулита не повышает имипенем-циластин 500 мг кишке, протекает легко, без тяжелой симптоматики
нетПрофилактика как самого дивертикулёза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни (УД – 1b; CP – В) [9,19,57].• Наличие дивертикулов или возбудителей следует назначить локализуется в сигмовидной 2сПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГосложнений (иммуносупрессивные, пациенты старческого возраста, пациенты, имеющие сопутствующую патологию), должны быть госпитализированывысоким риском резистентных
Симптомы дивертикулов
• Неосложненный дивертикулит обычно Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов[10,15,18].имеющие высокие риски часа (для пациентов с возрастной группеРазведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартомСубтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.пероральную терапию или в/в каждые 24 тяжелым, осложненным течением заболевания, чем в более Систематический обзор (гомогенных) когортных исследованийМетодом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения (УД – 3а; СР – С) . Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.течением заболевания, не отвечающие на • Эртапенем 1 г связаны с более Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровняСреди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.• Пациенты с тяжелым течении инфекции)место и часто 2а3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.назначению антибактериальной терапии
идет о среднетяжелом (у лиц, моложе 40 лет), такие случаи имеют Исследование «Все или ничего»2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).является поводом к в качестве монотерапии, но вероятно речь лиц молодого возраста Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.признаков дивертикулита не в интраабдоминальной инфекции необычным состоянием для 1сХирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:• Наличие дивертикула без FDA для использования • Хотя дивертикулит является
Осложнения
Отдельное РКИ (с узким ДИ)При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (~86% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% (УД – 4; СР – D)[10,15,21,25,34].лечения• плюс метронидазол (моксифлоксацин имеет одобрение у 10-25% развивается клиника дивертикулитаВалидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартомТолстокишечные кровотеченияв проведении оперативного и тяжелом течении)имеют дивертикулы и 1bПри выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни . При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается (УД – 4; СР – C) [1,5,26,46].иммунокомпрометированные пациенты нуждаются часов (при нозокомиальном процессе старше 60 лет Систематический обзор гомогенных РКИПри хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий (УД – 1b, CP – A) [26,36,45,46].
молодого возраста и часов (при внебольничном/среднетяжелом процессе) или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в или 4,5 г в/в каждые 8 увеличивается с возрастом: 50% людей в популяции Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровняПри выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни – минимальный (УД – 2b-3b, CР – С) [7,46,53,59,60].осложненного дивертикулита, фистулами или абсцессами, а также пациенты • Препаратами выбора являются: тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 • Количество случаев дивертикулитов 1а5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.• Пациенты с рецидивами назогастральный зондостается спорной)Исследования методов лечения4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.вмешательстваили питание через • Энтерококки (патогенетическая роль энтерококков
Диагностика
Исследования методов диагностики3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.после перенесенного оперативного терапии, разгрузка кишечника, +/– полное парентеральное питание • Грам-отрицательные палочки, включая EnterobacteriaceaeУровень2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.пациентов и пациентов • Проведение внутривенной антибактериальной • Анаэробы, включая Bacteroides sppТаблица Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.характерен для иммунокомпрометированных остром периоде• Полимикробная гастроинтестинальная флора
Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1) .Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни – ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [1,7,46]:• Высокий риск перфорации
развития перфорации в • Внимание!Evidencebased Medicine — Levels of Evidence.При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза – хирургический [4,26,37].дивертикулитасвязи с возможностью • Прикреплённые файлыRectal Surgeon, Oxford Center for Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4,6,41,46].2-го или 3-го эпизода обострения количества пациентов в • Лечениеof Colon and
Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний .индивидуальном случае после у очень ограниченного • Клиническая картинаthe American Society Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.рекомендована в каждом быть использованы только • Этиология и патогенезTask Force of Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия (УД – 2b-3a; CP – C) [4,22,26,37]. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, показано плановое хирургическое лечение [2,4].случая составляют 20-30%, после второго – 30-50%. Резекция может быть и эндоскопия могут • КлассификацияРекомендации включают в себя следующие разделы: общую часть, классификацию, клиническую картину и диагностику, лечение, профилактику и скрининг. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтверждён хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ).
Прогноз и профилактика
• Рецидивы после первого • Ультразвуковое исследование, рентгенография с барием • Общая информацияРекомендации по диагностике и лечению пациентов с дивертикулярной болезнью служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [4,11,26,46,50].и/или развитием пневмоперитонеумаболее 72%предписаний врача.УЗИ – ультразвуковое исследованиеНеэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной терапии, сохранении или же прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) .
с генерализованным перитонитом 90-95%, но специфичность не для самовольного изменения УД - уровень доказательностиПри непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков . После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков .в случаях перфорации • Чувствительность КТ составляет сайте, не должна использоваться СР – степень рекомендаций
Краткое описание
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят также, как и при острых осложнениях [4,16].
• Резекция может потребоваться
флегмоны или абсцесса
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
Хронические осложнения
позднее
образование, свидетельствующее о наличии
• Сайт MedElement и
МКБ – международная классификация болезней
Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.
можно будет провести
жировой клетчатке – вторичное к воспалению, а также мягкотканное
больного.
МРТ – магнитно-резонансная томография
В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза (УД – 2b; CP - B) [12,20,28,47,48,50,63]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой.
течения; резекцию перфорированного участка
тканей в периколической
и состояния организма КТ – компьютерная томография
Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича[2,3,12,46,53].генерализации или тяжелого
кишки, утолщение стенки кишки, увеличение плотности мягких
с учетом заболевания
ДИ – доверительный интервалПри хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удалённый препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.
перфоративным процессом без предпочтительным методом исследовании. Её критерии включают: визуализацию дивертикула сигмовидной
Классификация
и его дозировку
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации – выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако, стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжёлых перистомальных осложнений, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.
пациентов с локализованным
• КТ является наиболее
назначить нужное лекарство
29 Яновой Валерий Владимирович Благовещенск
выжидательной тактики у | абсцесса или перфорации) |
со специалистом. Только врач может | 28 Черкасов Михаил Федорович Ростов-на-Дону |
использовано в качестве | подозрении на формирование |
При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространённый воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведение детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или же переход заболевания в хроническую форму составляет более 50% [2,4,37]. | чрезкожное его дренирование, которое может быть |
26 Хомочкин Виталий Викторович Волгоград
Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений, а также с учётом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимого лечения возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенёсших атаку острого дивертикулита или переход в хроническую форму, не превышает 30% [2-4,6]. | абсцесс, то рекомендуется провести |
на проводимую антибактериальную | беспокоящих вас симптомов. |
25 Тотиков Валерий Зелимханович Владикавказ | Существует также обоснованная точка зрения, что при невыраженной клинической симптоматике, а также достаточной уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений, антибактериальные препараты можно не назначать(УД – 1b; CP – A) [17,32]. |
осложнения дивертикулита развился | (при отсутствии ответа |
24 Тихонов Андрей Александрович Москва | При лечении острого дивертикулита предпочтительно назначение пероральных антибиотиков (УД -1а; СР – А) . |
• Если в качестве | процесса или тяжелым/осложненным течением заболевания |
медицинские учреждения при | 23 Тимербулатов Виль Мамилович Уфа |
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в | 22 Темников Александр Иванович Саратов |
показанием к оперативному
использована у пациентов
не должна заменять | 21 Стойко Юрий Михайлович Москва |
Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых осложнений. | оперативном лечении, и наоборот – осложненный дивертикулит является |
При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) показано консервативное лечение [2,16,52]. | не нуждается в |
обычно достаточно клинической | • Неосложненный дивертикулит обычно |
18 Плотников Валерий Васильевич Курган | При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса. |
здоровью. |
17 Муравьев Александр Васильевич Ставрополь
В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запорах и пробиотики.
на пероральную терапию, если это необходимо
крови – лейкоцитоз со сдвигом
непоправимый вред своему
16 Москалев Алексей Игоревич Москва
Эффективная ликвидация клинической симптоматики также достигается путём назначения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения повторяют ежемесячно в течение 1 года (УД – 2b, CP – B) .
Также возможен перевод
• Лабораторная диагностика: в общем анализе
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени с обязательным учётом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. Как правило, рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон (пшеничные отруби в дозе 20-32 г в сутки, мукофальк, микрокристаллическая целлюлоза-200) (А,В). Возможно применение способа лечения, при котором в дополнении к высокошлаковой диете назначают рифаксимин (УД – 1b; СР – А) . Препарат назначают по 400 мг 2 раза в день в течение 1 недели 1 раз в месяц в течение года, эффективность лечения увеличивается в 2 раза.
летальности у пациентов, получавших тигециклин, не установлены» (примечание переводчика)
развиваться запоры
Мобильное приложение "MedElement"
14 Куликовский Владимир Федорович Белгород
Клинически выраженный дивертикулёз
тигециклин. Причины повышения общей
стриктуры кишки могут
Мобильное приложение "MedElement"
13 Куляпин Андрей Вячеславович Уфа
Этиология и патогенез
Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя.
с применением препарата
осложненного дивертикулита и
Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля».
12 Костенко Николай Владимирович Астрахань
Первичное диагностическое мероприятие при этом – колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10-20%, причём в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий илирецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность этих методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [29,58].
связь летальных исходов
• В случае развития
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
11 Кашников Владимир Николаевич Москва
Кровотечение, как осложнение дивертикулярной болезни, проявляется выделениями крови, которая может быть алого цвета, тёмного цвета, может быть со сгустками. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается никакими иными симптомами дивертикулярной болезни. Приблизительно в 1/3 наблюдений объём кровопотери превышает 500 мл.
Cимптомы, течение
продуктов (FDA) не была подтверждена
симптоматику острого аппендицита
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
10 Карпухин Олег Юрьевич Казань
Толстокишечные кровотечения.
лекарственных и пищевых
области и копировать
Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
9 Зитта Дмитрий Валерьевич Пермь
Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, синдром раздражённого кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.
разосланы официальные разъяснения, сообщающие, что «Агентством по контролю
в правой подвздошной
Валидизация рекомендаций.
8 ЖуковБорисНиколаевич Самара
1. УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции.
Позже производителем были
– боль может локализоваться
DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
Интраоперационные методы:
интраабдоминальными, инфекциями.
процесс сигмовидной кишки
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
6 Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск
2. исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипросветного давления.
у больных тяжелыми, в том числе
– при вовлечении в
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
5 Веселов Виктор Владимирович Москва
1. ультразвуковая колоноскопия;
с другими антибиотиками
• В редких случаях
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
4 Васильев Сергей Васильевич Санкт-Петербург
Уточняющие методы исследования:
препарата по сравнению
вздутие живота
Степени рекомендаций
3 Благодарный Леонид Алексеевич Москва
при применении данного
+/– симптомы раздражения брюшины, иногда может наблюдаться
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
2 Ачкасов Сергей Иванович Москва
2. лабораторные исследования крови и мочи;
высокий риск смертности
4. колоноскопия;
б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах при сомнениях в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда (УД – 3a-3b; СР – В). Проба предполагает приём пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 суток по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, в сутки необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин – на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток [41,51].
При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать в течение 12-24 часов, однако, стойкого длительного эффекта достичь не удаётся. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.
При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.
Внутрипросветное контрастирование при КТ следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспалённого дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать трансформацию её в перфорацию свободную брюшную полость. Из этих же соображений ограничено и применение колоноскопии, которую целесообразно выполнять после стихания явлений острого воспаления. Ирригоскопия с использованием сульфата бария при острых осложнениях должна быть ограничена. Предпочтение при данном методе исследования следует отдавать водорастворимым контрастным веществам. Информативная ценность ирригоскопии при острых осложнениях достоверно ниже УЗИ и КТ.
а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);
Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.
Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остаётся неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулёз самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздражённого кишечника на фоне дивертикулёза. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ, у женщин дополнительно – трансвагинальное УЗИ, ирригоскопию и колоноскопию.
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta.
Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязко-упругие свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулёза, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулёзом от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) .
Патогенез
Лечение
При дивертикулярной болезни должно быть указание характера осложнения (см. таблицу 3), например:
Формулировка диагноза.
Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.
IV. Свищи ободочной кишки
c. Каловый перитонит
II. Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона)
I. Острый дивертикулит.
Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространённости острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.
а. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит
Дивертикулёз
Генерализованный гнойный перитонит
I стадия
В. Дивертикулярная болезнь
2. отсутствие каких-либо симптомов, причиной которых могут быть дивертикулы.
Таблица 2. Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивертикулами ободочной кишки.
из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Дивертикулярная болезнь – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [3,6].
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по преимуществу врождённые, ложные – приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения. Частота дивертикулёза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее, чем у 5% населения, в возрасте 40-50 лет – 5-10%, в возрасте 50-60 лет – 14%, у лиц старше 60 лет – 30%, старше 80 лет – 60-65%. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулёза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5-20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% - все другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастро-дуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом. При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5-4 случаев на 100 тысяч человек в год [19,24,35].
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»
возрастом, так как начинают
упражнениям.
основном питаются овощами, фруктами и крупами. Диета должна состоять
и выраженной симптоматикой.
весь кишечник, в том числе
дивертикулы сигмовидной кишки
Дивертикулы сигмовидной кишки
общем анализе крови
полости. Множественные дивертикулы сигмовидной
кишки, тонус стенок и
методика считается одной
кишки можно с
поверхность кожи живота, образуется свищ. Чаще всего свищи
в ее брыжейку). Состояние больного при
признаков. Пациенты жалуются на
стенки живота, резкая боль.
ухудшается, температура поднимается до
левом нижнем участке
сигмовидной кишки может
некоторое напряжение передней
и повышенной проницаемости
(воспаления дивертикулов сигмовидной
кишечника, что значительно затрудняет
животе по типу
обратится за консультацией
себя никак не
стенки (мышечный, слизистый и подслизистый). При ложном дивертикуле
дивертикулы сигмовидной кишки
кишки.
запоры и застой
негативным воздействиям и
полос (тений). Через него во
кишки имеет строение
Источники и литература
застоя каловых масс. В большинстве случаев стенках кишечника
кишки
• Классификация
1. клиническое обследование и изучение анамнеза;
а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;
При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах – это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи. Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем – обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают[3,4,6].
Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака – нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризм. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно было проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет [3,4,6].
При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.
Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография (УД – 2a-3a; CP – В) . Трансабдоминальное ультразвуковое исследование у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность компьютерной томографии повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, поэтому рекомендуется для контроля эффективности лечения.
Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:
При остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространённостью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как и при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Отличительным признаком данного варианта острого осложнения является наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего чётких границ. Возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счёт фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2/3 пациентов температура поднимается выше 380С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.
Клинически выраженный дивертикулёз
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.
Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов.
3.4 «Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение».
3. «Дивертикулярная болезнь».
Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. К редким также относятся случаи, когда гнойная полость имеет патологическое сообщение с внешней средой, как через переднюю брюшную стенку, так и органы брюшной полости и/или таза.
Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).
К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим. К хроническим формам следует относить ситуации, если добиться ликвидации воспалительного процесса не удаётся в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.
IV. Толстокишечное кровотечение
b. Гнойный перитонит
- латентное течение
ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Хронический дивертикулит
Острый осложнённый дивертикулит
Стадия 0
III стадия
Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация Hinchey E.J. :
3. отсутствие признаков воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один из дивертикулов.
1. наличие дивертикулов;
Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии:
Класс - Болезни органов пищеварения (XI).• Подключено 300 клиник
из 4 стран
Выделяют два типа дивертикулёза - «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулёза, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа дивертикулёза – США, Канада, Европа, Россия, Австралия. «Восточный» тип дивертикулёза характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость его в десятки и сотни раз ниже, чем его «западный» вариант ив данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.
Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
В настоящее время это число утроилось и составляет 71-126 госпитализаций на 100 тысяч населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 году затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 миллиарда долларов . Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 году составляла 2-3 случая на 100 тысяч населения, в 1979 г. – уже 17 случаев на 100 тысяч. По данным ГНЦ колопроктологии в 2002 г., среди колопроктологических больных, по данным рентген-эндоскопических исследований, частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки составляла 14,2%, а в 2012 г. – 28,8%.
кишки.
заболевании достаточно благоприятный. Он ухудшается с
уделять умеренным физическим
тех странах, где люди в
с более тяжелой кровью и слизью, процесс распространяется на к тяжелой анемии, похуданию). Также следует различать скрытую кровь.уменьшению числа эритроцитов, снижению уровня гемоглобина. Выявить незначительную кровопотерю диагностики осложнений. При дивертикулите в
КТ органов брюшной
выпячивания кишечной стенки, измерить их размеры, оценить подвижность сигмовидной
клизмы. В проктологии эта | Выявить дивертикулы сигмовидной | орган или на |
сигмовидной кишки произошло | или без его | сильное локальное напряжение |
может сформироваться абсцесс. Состояние пациента резко | ткани. При пальпации в | Прогрессирование воспаления дивертикула |
неопределенная. При пальпации отмечается | самом дивертикуле, действия кишечной флоры | при развитии дивертикулита |
картину синдрома раздраженного | живота не напряжена. Болевой синдром может | периодические боли в |
осложнение, или он не | дивертикулы сигмовидной кишки | |
все слои кишечной | По морфологическому строению | формирования дивертикулов сигмовидной |
в сигмовидной кишке. Неправильное питание провоцирует | зон, больше всего подверженных | в виде трех |
развитии дивертикулов сигмовидной | внутри кишечника вследствие | |
• дистрофические изменения в | • Лечение дивертикулов сигмовидной | |
• Причины | Основные методы: | |
Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают: |
Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное [2,3,6].
Дивертикулёзу как таковому свойственно бессимптомное лечение. Цель обследования пациента с дивертикулёзом – исключение осложнений при их латентном клиническом течении. Для этого необходимы трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия и колоноскопия. В ходе выполнения диагностической программы оценивают локализацию дивертикулов, их размеры, число, а также толщину и эластичность кишечной стенки.
По стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита.
Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.
Прикреплённые файлы
3.3 «Дивертикулярная болезнь. Сигмо-везикальный свищ»;
2. «Клинически выраженный дивертикулёз»;
Внимание!
Латентное течение – наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим клиническим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (≥2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым. Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.V. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение
- непрерывное течениеа. Абсцесс.- непрерывное течениеОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯСтадия 3Стадия 2В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. :Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
Одной из наименее дифференцируемых форм заболевания является клинически выраженный дивертикулёз. К этой категории относят лиц с дивертикулами ободочной кишки, предъявляющими какие-либо жалобы (чаще функционального характера), источником которых нельзя не считать толстую кишку, но без каких-либо прямых или косвенных признаков существующего или ранее перенесённого воспаления.2. наличие клинической симптоматики, происхождение которой может быть связано с наличием дивертикулов в кишке;А. Дивертикулёз ободочной кишкиСовременные классификации дивертикулярной болезниКод по МКБ-10.Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
ОпределениеДо начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ним осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 году дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.В 1930 году в странах Западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 году уже составляла 35-50%. В США, к концу 60-х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек .при таких осложнениях, как абсцесс, перитонит, перфорация дивертикулов сигмовидной бессимптомно, прогноз при этом овощи. Следует больше внимания
не встречается в
внезапно и протекает
характерны поносы с
наблюдаются кровотечения (злокачественный процесс ведет
анализа кала на
крови влево, повышение СОЭ. Кровотечение ведет к
вспомогательное значение, их используют для
Возбудители
нескольких проекциях.
сигмовидной кишки, поскольку позволяет увидеть
кишечника после бариевой
влагалища.открылось в полый
Клиника
забрюшинная флегмона (если прободение дивертикула на фоне диверкулита суточными колебаниями. При пальпации отмечается подвижностью. На месте инфильтрата на брыжейку, сальник и окружающие
температура, появляются симптомы интоксикации.усиливается, локализация ее часто кишечника и в становится более яркой укладываются в клиническую подвздошной области, при пальпации стенка предъявляет жалобы на своей проблеме, пока не возникнет
У большинства пациентов собой выпячивания, в которых участвуют разделяют на:ослабления стенок и
из-за многочисленных гаустр в стенках кишечника всей его длины
Важное значение в играет повышение давления Дивертикулы сигмовидной кишки
Диагностика
• ДиагностикакишечникаДиагностическая программа включает основные, дополнительные (уточняющие) и интраоперационные методы диагностики.При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко, вследствие особенностей строения свища.
Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз).в) оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2, 3, 6, 53].Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.Дивертикулёз
В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулёза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуация через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3, 46, 53].Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.3.2 «Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит»;1. «Дивертикулёз ободочной кишки»;
Рецидивирующее течение – это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.b. Наружные
- рецидивирующее течениеIII. Перфоративный дивертикулит- рецидивирующее течениеТаблица 3. Классификация дивертикулярной болезни ГНЦКc. Свободная перфорация дивертикулаОстрый неосложнённый дивертикулитГенерализованный каловый перитонитII стадия2. наличие воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один или несколько дивертикулов ободочной кишки.1. наличие дивертикулов;КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ
Название: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом, Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!Дивертикулёз ободочной кишки – это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул.30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%, в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных [35,44].ВВЕДЕНИЕ
в стенках кишечника. Менее благоприятный прогноз тем, что у 80% пациентов дивертикулы протекают необходимы каши (овсяная, гречневая, пшеничная), фрукты, сырые и отварные
сигмовидной кишки можно, придерживаясь правильного питания: это заболевание практически кишку. Ишемический колит возникает - для этого заболевания рядом заболеваний. Необходимо исключить рак, при котором часто можно с помощью со сдвигом формулы Лабораторные методы имеют исследование делают в
Стационарное лечение
для диагностики дивертикулов проводят ирригоскопию – рентгенологическое исследование толстого тонкого кишечника, мочевого пузыря, реже в просвет живота. Если перфорационное отверстие
является перитонит или – самое тяжелое осложнение. Процесс может развиваться характер с большими уплотнение с ограниченной
инфильтрата. Воспалительный процесс распространяется левой подвздошной области. У больного повышается кишки. Боль в животе масс в просвете Симптоматика меняется и поносами. Все эти симптомы
локализуется в левой с другой патологией. Пятая часть пациентов не знать о оболочка.и ложные. Истинные дивертикулы представляют дивертикулы сигмовидной кишки фактором растяжения и его полости. Выпячивания возникают также вены и артерии, что обусловливает образование кишечника неравномерный, он идет вдоль действуют сочетанно.Также немалую роль
• Цены на лечение• ОсложненияK57 Дивертикулярная болезнь 3. рентгенологические методы (КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах – фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки);в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах – их топографо-анатомическая характеристика).При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда – неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков препаратов отмечают небольшое число пациентов.Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс, проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки (УД – 1b; СР – В) .
б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.Острые воспалительные осложненияКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки:даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что в свою очередь усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3, 43, 56].Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.3.1 «Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат»;При формулировании диагноза необходимо указать клинический вариант состояния пациента, связанного с диагностированными дивертикулами ободочной кишки, согласно приведённым в таблице 2 классификационным признакам, например:
Непрерывное течение – это а) сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения; б) возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (≤ 30%).Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) – это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование размером ≥ 7 см без чётких границ. Хронический паракишечный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу размером ≥ 7 см или же распространяющийся на соседние органы.а. Внутренние
Хирургическое лечение
III. Хронический паракишечный инфильтратII. СтенозI. Хронический дивертикулит.Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые и хронические (таблица 3).b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
Стадия 1IV стадияПериколический абсцесс или инфильтрат1. наличие дивертикулов;Б. Клинически выраженный дивертикулёзОПРЕДЕЛЕНИЕКоды – K57.2; К57.3.Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Дивертикулёз – это наличие множественных дивертикулов полого органа.Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной болезни развиваются у 3-15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40% .
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (Москва, 2013)прогрессировать атрофические изменения В связи с из продуктов, богатых клетчаткой. В первую очередь
Избежать образования дивертикулов и на прямую и болезнь Крона дифференцируют с целым дивертикулов сигмовидной кишки можно обнаружить лейкоцитоз
кишки, заполненные газомвеличину просвета. Для улучшения результата из самых информативных помощью эндоскопических исследований. В первую очередь открываются в просвет
Заключение
этом тяжелое, отмечается слабость, повышение температуры, наблюдается симптоматика острого резкую боль, слабость, повышение температуры. Следствием перфорации всегда Прободение, или перфорация дивертикулов высоких цифр, лихорадка носит гектический живота прощупывается болезненное привести к формированию
брюшной стенки, усиление болезненности в ослабленных стенок сигмовидной кишки). Возникает оно из-за застоя каловых диагностику.
после опорожнения кишечника. Кроме того, отмечается вздутие живота, постоянные запоры, которые периодически сменяются колик. Боль размыта или проктолога в связи проявляют. Человек может годами выпячивается только слизистая
делят на истинные По клиническому течению каловых масс, что является дополнительным повышенному давлению внутри многих местах проходят