НОВЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КЕНИГА С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)<
• Резюме
• Файлы
• Литература
Приводится случай успешного лечения болезни Кенига с применением новой медицинской технологии, заключающейся в туннелизации дефекта с одновременным формированием костных каналов в зонах патологически измененного хряща с последующим их заполнением деминерализованными аллоштифтами. Применение остеоперфорации спицей Киршнера и проведение деминерализованных аллоштифтов в зоне дна дефекта пораженных участков кости оптимально сочетает в себе техническую простоту и эффективность в создании условий для репаративных процессов за счет образования мезенхимальных клеток, как со стороны дна дефекта, так и боковых стенок, а также органического формирования в области дефекта гиалиновоподобного хряща и активизации репаративного хондрогенеза. Оценка результатов лечения показала, что артроскопическое вмешательство по предложенной технологии улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава и обеспечивает предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.
артроскопия
болезнь Кенига
аллотрансплантат
репарация хрящевой ткани.
1.Брянская А. И. Хирургические методы лечения пациентов с локальными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости / А. И. Брянская, Р. М. Тихилов, Т. А. Куляба, Н. Н. Корнилов // Травматология и ортопедия России. ─ СПб., 2010. ─ № 4. ─ С. 84 -92.
2. Герасименко М. А. Болезнь Кенига коленного сустава у детей: клиника, диагностика, лечение / М. А. Герасименко, А. В. Белецкий, К. С. Чернявский, Е. В. Жук // Белорусский медицинский журнал. - Минск, 2007. - №2. - С. 1-6.
3. Закирова А. Р. Артроскопическое лечение хрящевых дефектов коленного сустава (клиническое исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук.- М., 2010. - С. 19.
4. Зоря В. И. Деформирующий артроз коленного сустава / В. И.Зоря, Г. Д. Лазишвили, Д. Е. Шпаковский. - М., 2010. - С. 320.
5. Монахов В. В. Диагностика и методы артроскопического лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава: Дис... канд. мед. наук.- СПб., 2004. - С. 200.
6. Mats Brittberg. Cartilage surgery: an operative manual / Mats Brittberg, Wayne K. Gersoff. - 1st ed., 2011. - Р. 302.
7. Crawford D. Osteochondritis Dissecans of the Knee / D. Crawford, M. R. Safran // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.- Vol. 14, № 2, February 2006. - P. 90 - 100.
Выбор методики оперативного лечения дефектов хрящевой ткани до сих пор остро стоит перед оперирующими ортопедами. Нами предложен новый способ лечения дефектов суставной поверхности (патент РФ 2368340), который заключается в туннелизации дефекта хряща с последующим заполнением каналов деминерализованными аллоштифтами.
В связи с большим научно-практическим интересом к данной проблеме приводим клинический случай успешного лечения болезни Кенига с применением новой медицинской технологии.
Рис.1. Участок остеонекроза на внутреннем мыщелке бедренной кости (прямая проекция)
Рис.2. Тот же участок на боковой проекции
Больной поставлен предварительный диагноз: деформирующий артроз 1-2 стадии, болезнь Кенига левого коленного сустава. Показана госпитализация и оперативное лечение - артроскопия коленного сустава, резекция очага некроза.
Рис.3. Формирование канала
Рис.4. Введение аллоштифта
Рис.5. Аллоштифт
Рис.6. Обрезание выступающей части
Рис.7. Остеоперфорация
Рис.8. Шейвирование
Рис.9. Перфорационные отверстия
Рис.10. Кровотечение из отверстий
Заключение
Приведенное клиническое наблюдение подтверждает, что консервативное лечение данной патологии не приносит положительных результатов, предпочтительно оперативное лечение с использованием артроскопии.
Предложенный способ лечения локальных повреждений хрящевого покрова коленного сустава позволяет избежать травматичного открытого оперативного вмешательства, сокращает время операции в сравнении с другими технологиями, позволяет отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде.
Анализ результатов лечения пациента в сроки до 3 лет после операции показал, что артроскопическое вмешательство по предложенной технологии улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава и обеспечивает предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.
Рецензенты:
Каюмов А.Ю., Зыкин А.А. НОВЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КЕНИГА С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. ;
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
• Что такое болезнь Кёнига
• Причины патологии
• Симптомы
• Диагностика
• Консервативная терапия
• Хирургическое лечение
Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) – повреждение субхондральной (расположенной под хрящом) кости внутреннего, значительно реже – наружного мыщелка бедра. Патология повышает риск артроза коленного сустава и развития его нестабильности. При болезни Кёнига повреждается не только кость, но и гиалиновый хрящ. Эта структура колена не способна к самостоятельному восстановлению, поэтому пациенты с рассекающим остеохондритом самостоятельно не выздоравливают, им всегда требуется лечение.
Что такое болезнь Кёнига
Рассекающий остеохондрит – болезнь неясного происхождения, при которой часть костной и хрящевой ткани отмирает. Затем она отслаивается и полностью отделяется от мыщелка бедра, проникая внутрь сустава и блокируя движения.
Впервые располагающиеся внутри колена костно-хрящевые тела описаны в 1870 году. В 1888 году Франц Кёниг предположил, что их возникновение может быть связано с тремя механизмами:
• сильная травма с переломом внутрисуставной кости и отрывом хряща;
• слабая травма, которая повлекла за собой отмирание субхондральной кости;
• спонтанное образование внутрисуставных тел без явной причины.
Именно третий случай был определен Кёнингом как рассекающий остеохондроз. Позже этот термин заменили: теперь патологию называют рассекающий остеохондрит.
Коленный сустав человека образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником, который в народе называют коленной чашечкой. Нижняя часть бедренной и верхняя часть большеберцовой кости имеют по два выступа – мыщелка. Именно они образуют суставные поверхности колена. Ещё одно место контакта – бедренная кость с надколенником.
unrecognisable-player-applying-bandage-on-knee_23-2148393916-1.jpg
При развитии рассекающего остеохондрита в 85% случаев поражается медиальный мыщелок бедренной кости, в 10% – латеральный. Ещё в 5% случаев повреждается надколенник, но эта форма рассекающего остеохондрита называется болезнью Левена.
Поврежденный хрящ и кость у взрослых людей сами по себе не восстанавливаются. Это возможно только у детей. У них скелет сформирован не полностью, поэтому прогноз заболевания лучше. Иногда длительное ограничение нагрузки на конечность обеспечивает регенерацию тканей, и заболевание проходит даже без операции. У остальных пациентов консервативная терапия имеет только вспомогательное значение, а для получения долговременных результатов требуется операция.
Причины патологии
Заболевание впервые описано в XIX веке, но определить её причины до сих пор не удалось. Есть несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение болезни Кёнига. Самая популярная из них утверждает, что развитие асептического некроза гиалинового хряща и прилегающей части подхрящевой кости связано с хроническим воспалением.
Другие вероятные механизмы:
• генетика;
• ишемия (недостаточность кровоснабжения);
• острая травма;
• длительная микротравматизация;
• недостаточно плотная кость под хрящом.
Обычно первой отмирает именно кость. Затем зона некроза увеличивается с поражением гиалинового хряща. Зона некроза часто отделяется от остальной части мыщелка бедренной кости. Если пациент продолжает нагружать коленный сустав, то отмершая ткань нередко вываливается в суставную полость. В результате происходит блокада сустава.
Чаще патология развивается в молодом возрасте – от 15 до 40 лет, но может начаться и позже. Риск выше при занятиях спортом.
Болезнь встречается редко, на неё приходится только 1% от всей патологии коленного сустава. В 25% случаев поражение колена двустороннее.
Симптомы
Основные жалобы пациентов с рассекающим остеохондритом колена:
• боль в суставе при осевой нагрузке на нижнюю конечность;
• хромота, обычно умеренная.
В отличие от классического воспаления сустава, отека, покраснения и выпота нет. Движения в суставе не ограничены. Исключение составляют случаи выпадения фрагментов хрящей и костей в суставную полость. В таком случае они периодически блокируют колено.
Другие симптомы болезни Кёнига, которые помогают врачу заподозрить эту патологию:
• максимальное сгибание ноги в колене вызывает боль, так как суставная капсула или мыщелки большеберцовой кости в этом положении давят на зону некроза бедренной кости;
• пальпация в области мыщелков бедра резко болезненна.
Диагностика
Для подтверждения и уточнения диагноза требуются инструментальные исследования.
medical-massage-at-the-leg-in-a-physiotherapy-center_1139-1214-1.jpg
Рентгенография – проводится в передне-задней и боковой проекциях. Хотя рентген – самое частое исследование при подозрении на Болезнь Кёнига, но оно не всегда информативное. Даже полнослойные дефекты гиалинового хряща могут не отображаться на снимках. Однако бедренная кость обычно отображается хорошо. При рассекающем остеохондрите врач видит участок просветления возле коленного сустава. При этом трабекулярная структура кости сохранена. Часто визуализируется некротический участок в виде тонкой полоски. В начальной стадии заболевания контур мыщелка бедра сохранен, но по мере прогрессирования патологии могут появляться дефекты.
Рентгенологические стадии рассекающего остеохондрита:
• 1 – очаг некроза;
• 2 – расслоение;
• 3 – неполное отделение некротического фрагмента;
• 4 – полное отделение фрагмента.
МРТ – самое точное неинвазивное исследование. Методика позволяет визуализировать гиалиновый хрящ, оценить состояние подхрящевой кости и мягких тканей. Наиболее достоверные результаты получают при проведении МРТ с контрастированием.
Артроскопия – ещё более точный, но инвазивный метод диагностики, поэтому используется редко. Врач делает разрез на колене и вводит трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть сустав изнутри. С диагностической целью артроскопию делают только при недостаточной информативности МРТ или непосредственно перед лечением патологии.
По классификации International Cartilage Repair Sociaty выделяют 4 артроскопические стадии заболевания:
• 1 – размягчение гиалинового хряща;
• 2 – частичное отделение хряща;
• 4 – образование свободных фрагментов.
Консервативная терапия
Консервативное лечение не может вылечить болезнь, так как разрушенный хрящ регенерирует очень плохо. Но терапия помогает уменьшить симптомы и повысить качество жизни. Она может отсрочить потребность в хирургическом лечении, а также применяется после операции для улучшения её результатов.
Варианты консервативной терапии:
• ограничение активности пациента, разгрузка ортезом или иммобилизация от 1 до 6 месяцев (эффективно только у молодых пациентов с дефектами хряща в ненагружаемой зоне);
• прием нестероидных противовоспалительных средств;
• введение в коленный сустав гиалуроната, обогащенной тромбоцитами плазмы, стволовых клеток;
• физиотерапия;
• ударно-волновая терапия;
• лечебная физкультура.
В последние годы врачи всё чаще предпочитают сразу приступить к хирургическому лечению рассекающего остеохондрита, без попыток консервативной терапии. Это связано с тем, что на ранних стадиях, пока дефекты хрящевой и костной ткани небольшие, операции приносят лучшие результаты. К тому же, консервативные методики влияют только на симптомы. Они не способны не только вылечить, но даже замедлить развитие заболевания.
Рассчитывать на долговременные результаты консервативной терапии можно только у детей. Иногда полное отсутствие нагрузки на конечность создает условия для восстановления хряща и расположенной под ним кости. Но при отсутствии положительной динамики в течение 3 месяцев пациентов оперируют.
Клиника доктора Глазкова. Лечение коленного и плечевого сустава.
Дебридмент – «очищение» сустава. Впервые метод использован в 1935 году. Сегодня эту операцию делают артроскопическим методом. Врач промывает суставную полость, удаляет остатки поврежденного хряща, выполняет кюретаж и шейвирование (механическую обработку). В итоге наступает клиническое улучшение. Насколько долго оно сохраняется, зависит от тяжести заболевания. По результатам исследований Jackson, процедура эффективна в 88% случаев, но через 3 года только у 35% всё ещё сохраняется хороший эффект от операции. Поэтому в последние годы популярность артроскопического дебридмента уменьшается.
Абразивная артропластика – удаление поврежденных участков гиалинового хряща. Методика используется с 1980-х годов. Сегодня эта операция выполняется малоинвазивным артроскопическим методом. Суть лечения: врач удаляет поврежденный гиалиновый хрящ и захватывает поверхностный участок субхондральной кости. В итоге образуется фибриновый сгусток – по сути, рубец. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, эта операция не получила широкого распространения. Соединительная ткань, которая формируется на месте удаленного хряща, не может полноценно выполнять его функции и не выдерживает значительных нагрузок. Она быстро повреждается, и симптомы возвращаются спустя короткое время.
Субхондральная туннелизация – просверливание дефекта гиалинового хряща и субхондральной кости. Методика впервые предложена ещё в 1956 году, но сегодня применяется редко. После просверливания отверстия в полость сустава выходит кровь с факторами роста, которые стимулируют регенерацию гиалинового хряща. Однако сформированный регенерат состоит большей частью из фиброзной (рубцовой) ткани, и содержит лишь небольшое количество хрящевых клеток. Он быстро «изнашивается». К тому же, при сверлении возникает ожог тканей и пристеночный некроз.
Микрофрактурирование – более продвинутый аналог туннелизации. Работает за счет тех же механизмов, но с меньшим количеством недостатков. Эта операция впервые предложена Steadman в 1997 году. Суть процедуры состоит в создании множественных микропереломов по 3-4 на 1 квадратный сантиметр, которые распространяются на глубину до 0,5 см. Глубину увеличивают до появления крови. Крупное исследование с участием 200 пациентов показало, что 75% пациентов имеют хорошие результаты даже спустя 5 лет после этой операции. Процедура эффективнее в возрасте до 40 лет. Но недостатки у операции всё те же: рубец полноценно не заменит хрящ, и через несколько лет он растворяется.
Мозаичная аутохондропластика – один из основных методов хирургического лечения болезни Кёнига, который часто используется ортопедами. Суть лечения: из ненагружаемых участков коленного сустава вырезают цилиндрические фрагменты хрящей и подсаживают их в зону дефекта. Через 5 лет после операции хороший эффект сохраняется у 60% пациентов. Лучшие результаты процедуры достигаются у молодых людей, при размере дефектов до 4 квадратных сантиметров. Операция не лишена недостатков: у некоторых пациентов наблюдается боль в области забора донорского хряща. Кроме того, мозаичная аутохондропластика не может закрыть больших дефектов гиалинового хряща.
Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI) – пересадка выращенных в лаборатории хрящей. Методика сложная, длительная, но обеспечивает хорошие отдаленные результаты и не требует дополнительной травмы донорского места. Впервые методика использована в 1993 году. Этапы лечения при выполнении оригинальной процедуры:
• Артроскопическая операция по забору фрагментов хрящевой ткани.
• Культивирование хрящевых клеток в лаборатории для наращивания их количества. Этот этап занимает полтора месяца.
• Вторая операция – очищение полости сустава (дебридмент) и заполнение дефектов хондроцитами. Затем дефект закрывают надкостницей, которую берут из большеберцовой кости пациента.
Лучшие результаты получают пациенты младше 50 лет, с небольшими дефектами гиалинового хряща – от 2 до 4 квадратных сантиметров. Закрыть можно дефекты до 6 мм.
Матрикс-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (AMIC) – инновационная методика, улучшенный вариант ACI, применяющийся с 2012 года. Врачи-ортопеды начали использовать специальную матрицу. Она представляет собой мембрану, с одной стороны которой находятся хрящевые клетки. Другая сторона плотная, для герметичного закрытия дефекта. Она не растягивается и не содержит пор. Мембрану фиксируют фибриновым клеем. Матрица обеспечивает равномерное распределение хондроцитов в зоне дефекта.
Другие типы или этапы хирургических вмешательств, которые могут потребоваться пациентам:
Лечение болезни Кёнига – сложное и длительное, в основном хирургическое. Современные операции обеспечивают долговременное улучшение. Большинство вмешательств минимально травматичные, так как выполняются с помощью артроскопии. Качественное и своевременное лечение позволит избавиться от боли в суставе, предотвратить артроз и избежать операции по эндопротезированию коленного сустава.
Задать вопрос