Краткое описание
Одобрен
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии [1-3].
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
Название протокола: Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
• оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
Код (ы ) МКБ- 10: | Код |
Название | |
A39.2 | A39.0 |
Менингококковый менингит | A39.1 |
Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром) | Менингококкемия неуточненная |
Острая менингококкемия | A39.3 |
Хроническая менингококкемия | A39.4 |
A39.9 | A39.5 |
Менингококковая болезнь сердца | A39.8 |
Другие менингококковые инфекции | менингококковый назофарингит |
Менингококковая инфекция неуточненная | Z.22 |
менингококковое носительство | J 00 |
Оценка состояния больного
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.) | Сокращения, используемые в протоколе: | АБП |
– | – | АД |
– | артериальное давление | АЧТВ |
ВР | активированное частичное тромбопластиновое время | ВОП |
– | врач общей практики | гамма-оксимасляная кислота |
– | время рекальцификации | ГОМК |
– | – | ДВС |
– | диссеминированное внутрисосудистое свертывание | ИВЛ |
КГЛ | искусственная вентиляция легких | ИТШ |
– | инфекционно-токсический шок | компьютерная томография |
– | Крымская геморрагическая лихорадка | КТ |
– | – | КЩР |
– | кислотно-щелочное равновесие | МНО |
ЛОР | международное нормализованное отношение | МРТ |
– | магнитно-резонансная томография | отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии |
– | ларингооторинолог | ОАРИТ |
– | – | ОПП |
– | острое повреждение почек | ОЦК |
ПЦР | объем циркулирующей крови | ПМСП |
– | первичная медико-санитарная помощь | свежезамороженная плазма |
– | полимеразная цепная реакция | СЗП |
– | – | СМЖ |
– | спинномозговая жидкость | СОЭ |
ЦВД | скорость оседания эритроцитов | СПОН |
– | синдром полиорганной недостаточности | черепно-мозговая травма |
– | центральное венозное давление | ЧМТ |
– | – | ЭКГ |
– | электрокардиография | ЭЭГ |
в/м | электроэнцефалография | в/в |
– | внутривенно | Шкала уровня доказательности: |
внутримышечно
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники, организаторы здравоохранения
Категория пациентов: взрослые. | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую | популяцию. |
D | распространены на соответствующую популяцию. |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). | Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
- Подключено 300 клиник |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Наилучшая клиническая практика
Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"Клиническая классификация [1-2,4]
• Подключено 300 клиник из 4 стран
Классификация
Как удобнее связаться
с вами?
• Инвазивные формы (генерализованные):
I. По клиническим проявлениям:
• Неинвазивные (локализованные) формы:
- менингококконосительство;
- острый назофарингит;
• Редкие формы менингококковой инфекции (эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит).
- менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая – редко);
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- смешанная форма (менингит и менингококкемия, менингоэнцефалит и менингококкемия);
• легкая
II. По выраженности клинических проявлений:
• клинически выраженная (типичная);
• субклиническая форма; абортивная форма(атипичная).
III. По тяжести:
Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии
• молниеносное
• среднетяжелая
• тяжелая
• крайне тяжелая
IV. По течению заболевания:
• неосложненная
• острое
• затяжное
• хроническое
VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]:
- острое повреждение почек сепсис
• осложненная:
- инфекционно-токсический шок
- ДВС-синдром
Диагностика
- острый отек и набухание головного мозга
• острое начало;
- полиорганная недостаточность
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез
Менингококковый назофарингит:
• заложенность носа;
• повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
• головная боль;
• разбитость;
• головокружение;• повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
• сухость и першение в горле.
Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
• повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
• головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
• внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
• гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);• заторможенность(сонливость) или возбуждение;
• нарушение сна.
Менингококкемия(начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
• головокружение
• выраженные миалгии
• боль в костях, суставах
• чувство разбитости
• головная боль
• контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
• геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).Анамнез:
• острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья
Эпидемиологический анамнез:
Физикальное обследование
• контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
• частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
• неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней
• другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;
Менингококковый назофарингит:
• повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
• заложенность носа;• преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);
• снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).
Менингококковый менингит:
• характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
• положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);• нарушение сознания (при развитии отека мозга);
• положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
Менингококковый менингоэнцефалит:
• высокая лихорадка;
• нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
• судороги;
• лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);• поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).
Менингококкемия
(острый менинококковый сепсис):
• диарея;
• выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
• геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
• кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
• другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
Критерии тяжести менингококкемии:
• бледность кожных покровов, акроцианоз;
• сонливость, нарушение сознания;• снижение АД более 50%;
• тахикардия.
• одышка;
• прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
• снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией
• анурия;
• полиорганная недостаточность;• декомпенсированный ацидоз;
• вазодилатацией;
• коагулопатией;
• быстрое развитие системной воспалительной реакции;
• мощный выброс провоспалительных цитокинов;
• активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
• повреждением оболочек мозга;
• геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
• капиллярной утечкой;
• поражением сократимости миокарда;
• повреждением надпочечников;
• при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауза-Фридериксена
• все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
• самой совершенной является Glasgow Meningococcal SepticaemiaPrognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
• PS нитевидный;
• бледность, холодные конечности;
• резкое снижение t ̊ тела;
• резкая бледность, цианоз;
• стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам;
ИТШ 1 ст Клиника- фаза теплой нормoтонии
• гиперрефлексия, судорожная готовность;
• одышка;• нарушения сознания;
• геморрагическая сыпь на лице, груди.
• возбуждение, беспокойство;
• кожа холодная, влажная;
• Т - 39 -40̊, озноб;
• тахикардия, тахипноэ;
• сознание сохранено;
• акроцианоз;
• заторможенность, вялость;
• ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).
ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:
• бледность с сероватым оттенком;
• олигурия;
• сознание отсутствует (кома);
• Т тела –N. PS – слабый;
• тахикардия, тахипноэ;
• тоны сердца глухие;
ИТШ 3 ст Клиника -фаза холодной гипотонии
• метаболический ацидоз;
• сознание помрачнено;
• метаболический ацидоз;
• ДВС - II ст.
• зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
• мышечная атония;
• кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
• конечности холодные;
• маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
• сознание отсутствует;
• прогрессирующий отек легких и мозга;
• ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.
ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации
• нарушение дыхания и ССС;
• оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
• сухожильная арефлексия;
• зрачки расширены без реакции на свет;
• тонические судороги;
ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:
• гипертермия центрального генеза;
• набухание мозга;
• кровотечение (множеств.)
Отек – набухание головного мозга.
• тонико-клонические судороги;
1-я ФАЗА гиперкоагуляции:
• сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
• сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
• кома-полное выключение сознания;
Клинические критерии диагностики:
• гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
• зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
• брадикардия
Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)
• акроцианоз;
• цианоз кожного покрова;
• тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
• инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
• мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
• утяжеление состояния больного;
3-я ФАЗА фибринолиза:
• одышка;
• олигурия.
2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:
• олигуия, анемия.
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).
• появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
• одышки до 100 в 1 мин;
• парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).
• давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
• коматозное состояние
• появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)
Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]
• цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.
Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).
Клинический анализ СМЖ:
Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме)
ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis
• нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
• повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).
• умеренное снижение сахара и хлоридов.
• количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам
Тяжелаястепеньтяжести
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;
Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам | Средняястепеньтяжести | повышены более 18–40,0 х10/л | Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики | Признак |
Легкаястепеньтяжести | повышены до 18,0-25 х10/л | 25–80 тыс. | Оченьтяжелая (фульминантная | Уровень лейкоцитоза |
повышены до 12,0–18,0 х10/л | 80-150 тыс. | 3–12 г/л | 5,0–15,0 х10/л | Тромбоциты |
• переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД - 1В); | 150-180 тыс. | 8-12 г/л | До 300 мкмоль/л | Менее 25 тыс. |
Фибриноген | 6-10 г/л | Без отклонения от нормы | Меньше 60-80 мм рт. ст. | Менее 2 г/л |
Креатинин | Без отклонения от нормы | Менее 80 – 100 мм рт. ст. | 7,1-7,3 | Свыше 300 мкмоль/л |
РaO | 80-100 мм рт. ст. | 7,35-7,45 | -КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией; | Меньше 60 мм рт. ст. |
рН крови
7,35-7,45
-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);
• нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
Менее 7,1
Инструментальные исследования:
- рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
• невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
• реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.
-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
• отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органовпри поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
Показания для консультации узких специалистов:
• фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
Диагноз
• офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов
Дифференциальный диагноз
• кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
Таблица 2 -Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита и обоснование дополнительных исследований
- синдром интоксикации | Диагностический алгоритм | Обследования | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований |
Вирус гриппа А (Н5N1) | - РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. | Обнаружение | Начало острое. Умеренная интоксикация, Т тела 38 и выше, незначительные катаральные проявления, преимущественно нижний респираторный синдром |
-специфических | - синдром интоксикации | Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ | Обнаружение |
Парагрипп | -РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. | Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита | Начало постепенное.Интоксикация умеренная, Т тела – 37-38С. Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса. Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут) |
-специфических антител в ИФА; | Менингококковый менингит | Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ | Менингит, вызванный палочкой Hib | любой |
Симптомы | Любой | Пневмококковый менингит | 1-18 лет | Преморбидный фон |
Возраст | из очага или без особенностей | Любой | социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция | |
острое, бурное | Эпидемиологический анамнез | Пневмония | без особенностей | |
Начало болезни | резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб | назофарингит или без особенностей | острое или постепенное | пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ |
Жалобы | в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь | Острое | головная боль, лихорадка, озноб | постепенное, прогрессирующее |
Наличие экзантемы | резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни | головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб | не характерна | головная боль, лихорадка, озноб |
Менингеальные симптомы | пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – | при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) | становятся выраженными со 2-4-х суток | не характерна |
Органные поражения | Показателиликвора | становятся выраженными со 2-3-х суток | пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит | умеренно выраженные, в динамике с нарастанием |
Давление, ммвод. ст. | пневмония, эндокардит | Гнойныеменингиты | специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации | Туберкулезныйменингит |
Прозрачность | Норма | Повышено | Вирусныесерозныеменингиты | Умеренноповышено |
Цвет | 120-180 (или 40-60 кап/мин) | Мутный | Повышено | Опалесцирующий |
Цитоз, х10/л | Прозрачный | Белесоватый, желтоватый, зеленоватый | Прозрачный | Бесцветный, иногдаксантохромный |
Нейтрофилы, % | Бесцветный | 0-40 | Бесцветный | Лимфоциты, % |
95-97 | 2-10 | 60-100 | 10-40 | |
Эритроциты, х10/л | 0-30 | 80-100 | 0-30 | 60-90 |
Белок, г/л | 0,20-0,33 | 0-20 | Нормаилиповышена | Можетбытьповышено |
Глюкоза, ммоль/л | 2,50-3,85 | 0-30 | Нет | 0,5-3,3 |
Фибриноваяпленка | Нет | Снижено, но обычно с 1-й недели болезни | КГЛ (геморрагическая форма) | Резко снижена на 2-3-й неделе |
Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии | Характеристика сыпи | Частогрубая, мешочекфибрина | Часто | При стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка |
ческийваскулит | Менингококковая инфекция (менингококкемия) | 2–5 дней | Лептоспироз | Срок появления |
Частота встречаемости | Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная | 30–50% | ||
Морфология | Петехии, экхимозы некрозы | 3–6 дней | Необильная, обильная | В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни |
Обилие | Необильная, обильная | Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы | Геморрагические энантемы на слизистых оболочках. | Геморрагическая, чаще петехии, пурпура |
Преимущественная локализация | Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея | Необильная, обильная | Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов | Обильная |
Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках. | Метаморфоз сыпи | Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. | Туловище, конечности | От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение |
Мономорфизм сыпи | Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание | Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС-подмышечная) И один или более следующих признаков: | Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация | Полиморфная |
Стандартное определение случая инвазивной менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) | Полиморфная | • петехиальная пурпурная сыпь | Полиморфная | • измененное сознание; |
Предположительный случай
• А.39.4 и А 39.9
• ригидность затылочных мышц;
Альбумин (Albumin)
ИЛИ
ИЛИАцетазоламид (Acetazolamide)
Вероятный/ случай: подозрение на случай ИГепарин (Heparin)
Амоксициллин (Amoxicillin)• неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
Декстран (Dextran)
Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitidis (или детекция ДНК N.meningitidis методом ПЦР) из стерильных сред организма (ликвор и кровь). А 39,0, 39.2.Лечение
Диазепам (Diazepam) |
Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
Апротинин (Aprotinin) |
Допамин (Dopamine) |
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
Концентрат тромбоцитов (КТ) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Дексаметазон (Dexamethasone) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate) |
Декстроза (Dextrose) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Маннитол (Mannitol) |
Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Норэпинефрин (Norepinephrine) |
Меропенем (Meropenem) |
Фуросемид (Furosemide) |
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
Цефотаксим (Cefotaxime) |
Фамотидин (Famotidine) |
Пантопразол (Pantoprazole) |
Эпинефрин (Epinephrine) |
Плазма свежезамороженная |
Этамзилат (Etamsylate) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Фенилэфрин (Phenylephrine) |
• профилактическое контактных. |
Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
• режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: |
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: |
Эритроцитарная масса |
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней): |
Лечение (амбулатория)
• диета – полноценная, легкоусвояемая пища.
• менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
Способ применения
Немедикаментозное лечение:ности
Лекарственная группа
Медикаментозное лечение0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты | Лекарственные средства | А | Уровень доказатель |
Амоксициллин – 250 мг; 500 мг | Хлорамфеникол 0,5 г | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл | А |
С | А | 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин* 250; 500 мг | ректально | НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. |
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) | в/м | Лекарственные средства |
А | парацетамол, таблетки 500 мг; | перорально | Способ применения |
Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)):
Цефтриаксон 0,5 г
Лекарственная группа | А | А | Уровень доказатель |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин * 250; 500 мг | • предупреждение развития инвазивных форм; | Примечание: |
Антибактериальные препараты | Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи | в/м | • бензилпенициллин 1,0 млн взрослым или |
* Не рекомендуется в периоде беременности и лактации.
** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям
Хирургическое вмешательство: нет.
• преднизолон 30-60 мг внутривенно или внутримышечно
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,7,8]:
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
• хлорамфеникол содержимое флакона растворяют в 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно (для приготовления раствора для внутримышечного или для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• эрадикация (элиминация) возбудителя.
При предположительном случае менингококцемии без признаков шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и ввести из менингитной укладки:<
При предположительном случае менингита менингококковой этиологии обеспечить внутривенный допуск через периферический катетер и ввести из менингитной укладки:
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• обеспечить подачу увлажненного кислорода.
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• фуросемид 1 % 20 мг;
• фуросемид 1 % 20 мг,
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно;
• экстренная госпитализация в стационар
• внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса, при необходимости катетеризация и инфузия в две вены; для положительного эффекта подключить допамин 200 мг в 200 мл 0,9% физиологического раствора
• оксигенотерапия;
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
При предположительном случае менингококцемии с признаками шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и провести следующие мероприятия:
• Бензилпенициллин вводить нельзя!
• гепарин взрослым 1000-2000 ЕД,
• гепарин взрослым 1000-2000 ЕД;
При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• оксигенотерапия;
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
• внутривенно струйно преднизолон в дозе 2-5мг/кг, повторные введения гормонов по показаниям через 10 мин;
Немедикаментозное лечение:
• Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
• Бензилпенициллин вводить нельзя!
Медикаментозное лечение [1,2,5,6]
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
• постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар
Лечение (стационар)
Лекарственные средства
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):
• диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).
Хлорамфеникол 0,5 гЛечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)
А
ности
Лекарственная группа | 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь | Способ применения | Антибактериальные препараты |
Антибактериальные препараты | НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь | в/м |
500 мг х 2 раза в сутки внутрь | Амоксициллин – 250 мг; 500 мг | парацетамол, таблетки 500 мг; | А |
перорально | Ципрофлоксацин * 250; 500 мг | С | А |
Лечение менингококкового менингита: | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) | ректально |
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | Способ применения | ности | А |
2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты | Лекарственные средства | А | Уровень доказатель |
Цефотаксим – 1гр. | Цефтриаксон 500; 1гр | Антибактериальные препараты | А |
А | Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; | 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. | А |
Антибактериальные препараты | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл | Антибактериальные препараты | А |
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | Ципрофлоксацин * 200 мг | Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут |
в/м | Меропенем* | по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов | А |
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | • маннитол (15% раствор) – 200 мл; | перорально | С |
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,2,7,8]: | парацетамол, таблетки 500 мг; | • фуросемид 40%-2,0 мл в/в. | собой: менингококцемия и менингит. |
Меропенем* - резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите:
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Лечение менингококкемии (менингококцемия)
Критерии отмены антибиотиков:• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
• нормализация показателей общего анализа крови;
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)Лекарственная группа
Лекарственные средства
Способ применения | Уровень доказатель | ности | Антибактериальные препараты |
100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней | А | Антибактериальные препараты | Цефтриаксон 500; 1гр |
2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; | А | Антибактериальные препараты | Цефотаксим – 1гр. |
2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. | А | Антибактериальные препараты | Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000 |
Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; | А | Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в |
А | Ципрофлоксацин * 200 мг | Антибактериальные препараты | по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов |
А | Меропенем* | НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл |
в/м | С | НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | парацетамол, таблетки 500 мг; |
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут | перорально | А | • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней; |
или альтернативных препаратов;
• Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
• Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.При непереносимости β-лактамных антибиотиков:
• Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в
Резервные препараты при отсутствии эффекта:• Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).
Дезинтоксикационная терапияИнфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).
Критерии отмены антибиотика:• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
• нормализация показателей общего анализа крови.
Обычно< 1,0
Лечение инфекционно-токсического шока :
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
Обычно> 1000
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:• стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
• альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
• не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
• синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:• при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
• при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
• при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
• при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
• суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.
Вазопрессоры []:• назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
• вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
• норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
• эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
• допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
• фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
• эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
-ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).Кортикостероиды:
• гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД - 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
• если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
• кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД - 1D);Компоненты крови:
Заменители плазмы и других компонентов плазмы.
5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл
раствор декстрозы 40% - 20 мл;в/в (струйно, капельно)
для самовольного изменения
предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Лечение (амбулатория)
• Лечение (скорая помощь)
• Лечение (стационар)
• Госпитализация• Прикреплённые файлы
• Внимание!О менингококковой инфекции, ее клинических масках, возможностях диагностики и
неотложной терапии на
раннем этапе входе Республиканского семинара
«Актуальные вопросы инфекционной
патологии в амбулаторной
практике» рассказал заведующий кафедройинфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии
наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов.
Следует отметить, что появление вакцин
примерно в 10–50 раз снизилозаболеваемость в странах
менингитного пояса Африки. Сейчас вспышкой считаются
2–3 случая менингококковой
инфекции в коллективах
в течение 3-месячного периода.
В европейских странах
и регионах с
самым высоким уровнем
заболеваемости (Ирландия, Исландия, Великобритания, Северная Ирландия и
Мальта) ежегодно фиксируется примерно1 случай на
100 тысяч населения. В Беларуси в1995-м было 4,5 случая на
100 тысяч населения, сейчас — 0,38–0,68 случая из
года в год.
головного мозга
Обеспечить свободную проходимостьверхних дыхательных путей
и газообмен — поддержать нормальную оксигенациюи избежать гипоксемии, гиперкапнии.
Обеспечить стабильную гемодинамику
(важно не толькопредупредить гипотензию, но и избежать
артериальной гипертензии из-за угрозы повреждения
гематоэнцефалического барьера), это будет способствовать
восстановлению и поддержанию
церебральной перфузии.
Устранить внутричерепную гипертензию.Обеспечить изоволемию (не допустить гипо- или гиперволемии) и изоосмолярность, а также изоонкотический
режим. Не допустить гипергликемии.
Обеспечить нормализацию метаболическихпроцессов и температуры
тела.
Вводить ли антибиотик
на догоспитальном этапе? Да, и чем раньше, тем лучше. Резистентность к бензилпенициллину
очень невысокая.
Клинические варианты инвазивной
(генерализованной) менингококковой инфекции:• транзиторная бактериемия,
• менингококцемия (без шока),
• фульминантная форма менингококцемии
(с шоком иливакцинацию, заболеваемость упала в
4 раза.
Информация получена с
сайтов:
,
• мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.
Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:• использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а также изоонкотического режима;
• оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.
Основные мероприятия при отеке головного мозга:• поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
• обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
• обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо - и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
• обеспечение полного (при комах) парентерального питания
• дегидратационная терапия:
- инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);- осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400мл в течение 10-20 мин.
- салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
- ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.
• устранить внутричерепную гипертензию
• обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
• ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
• ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
• натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
• осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
• диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
• поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
• обеспечить нормальный электролитный состав крови
• кортикостероиды - Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
• антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
• допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
• гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
• миорелаксанты при переводе на ИВЛ
• перевод на ИВЛ по показаниям.
Вентиляция легкихПоддерживаем PaCO₂ НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.
• положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
• отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
• выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга
2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂ 25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.
4. Очень осторожно работем с ПДКВ
Контроль гемодинамики
• одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
• САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
• ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
• артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
• занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга
Экстраординарные меры:Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию
• в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
• при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
• при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
• ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
• легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального повреждения
• обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):Лекарственная группа | Лекарственные средства | Часто> 1,0 | Способ применения |
ности | Глюкокортикостероид | преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл | Внутривенно, внутримышечно |
В | Глюкокортикостероид | дексаметазон- раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл | Внутривенно, внутримышечно |
В | Глюкокортикостероид | гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл | Внутривенно, внутримышечно |
С | НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; | в/м; в/в |
В | НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г | ректально |
А | Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты | 0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл | в/в (струйно, капельно) |
А | больного. | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | сайте, не должна использоваться |
течение. Например, «гипертоксическая форма», «гипертермическая форма», «тяжелое течение», «с менингеальным синдромом» и т. п. | Игорь Карпов: | Эта особенность замечена | заслуженным врачом Беларуси |
Анатолием Архиповичем Астаповым, не побоюсь сказать, великим знатоком этой | болезни. В таких случаях | работает формула 1+1=0, а точнее, 1+1=менингит. Возможно, вы имеете дело | с генерализованной формой |
менингококковой инфекции. В любом непонятном | случае стоит прибегнуть | к диагностической процедуре | — люмбальной пункции, и чем раньше, тем быстрее получится |
сориентироваться в происходящем. | Бактериальный гнойный менингит | является наиболее часто | регистрируемой в мире |
генерализованной формой заболевания. | При постановке диагноза | необходимо учитывать возраст | пациента, от которого напрямую |
зависят клинические симптомы. | Классическая менингеальная триада | Диагностической ошибкой на | амбулаторном этапе и |
в приемном покое | станет в этом | случае постановка диагноза | «острая кишечная инфекция» (рвота, гипертермия). |
Таким образом, главная проблема при | менингококковом менингите — своевременная клиническая диагностика. | Менингеальная триада подразумевает | разную степень выраженности |
симптоматики. Заболевший осматривается врачом | амбулаторно на разных | стадиях развития заболевания | (начиная от менингеальной |
триады и по | мере усугубления — судороги, расстройство сознания, выраженность интоксикации). | Принципы терапии отека | Появление сильных головных |
болей у ребенка | (особенно не снимающихся | простыми аналгетиками), появление рвоты, не приносящей облегчения. | Необычная сонливость, вялость. |
При появлении сыпи | — немедленно обратиться за | медпомощью. | При внезапном повышении |
температуры по непонятной | причине выше 39,5 °С всегда, в 100 % случаев, пациенту нужно предложить | провизорную госпитализацию в | стационар, где за ним |
должно быть организовано | тщательное динамическое наблюдение. И обязателен ОАК. | По словам Игоря | Карпова, ежегодно от менингококковой |
инфекции в Беларуси | умирает примерно 6–10 человек. Это немало, но нужна ли | в данном случае | вакцинация? Каждый отвечает на |
этот вопрос индивидуально, но медперсонал и | родители должны знать, что в нашей | стране зарегистрированы квадровакцина | и вакцина против |
В странах, где стали проводить
• уровень сознания по шкале комы Глазго;
• осмотр под медикаментозной седацией;
• менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
• положение глазных яблок и их движение;
• менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;
•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев
• стойкая нормальная температура тела;
• купирование менингеального синдрома;
• купирование симптомов ИТШ;
• обратное развитие сыпи
Лабораторные индикаторы:
• санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);• при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
• при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.
Профилактические мероприятия [1,2,5,9,11]:
• изоляция больных;• частое проветривание помещения, где находится больной;
• влажная уборка в помещении;
• все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
• лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
• в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
• вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
• однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
• с диагностической целью:
• больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
• реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;
• с профилактической целью:
• лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
• пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
• детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
• получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации [1 – 3]:
• по клиническим показаниям: инвазивные (генерализованные) формы;
• по эпидемиологическим показаниям: неинвазивные (локализованные) формы
- острый назофарингит: госпитализации подлежат лица, проживающие в общежитиях, казармах, других закрытых учреждениях, лица из многодетных семей, сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители: подлежат госпитализации в период эпидемиологического неблагополучия (по решению местных органов УЗ, ДООЗ).
Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:
• уровень комы £13 баллов по шкале Глазго;
• признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
• прогрессирующая сердечно – сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики)
• инфекционно-токсический шок;
• прогрессирующий геморрагический синдром;
• признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.
Лабораторные:
• ацидоз (метаболический или респираторный);• гипоксемия;
• прогрессирующая тромбоцитопения;
• изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
• значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
• гипонатриемия, гипокалиемия.
• Протоколы заседаний Объединенной
Источники и литература
комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
• Кошерова Бахыт Нургалиевна– доктор медицинских наук, профессор, проректор НАО «Медицинский университет Караганды»;
• Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
• Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
• Ким Антонина Аркадьевна –кандидат медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Караганды»;
• Утаганова Тамара Кустаевна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой», врач высшей категории;
• Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
• Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
• Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
• Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологииАО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Мобильное приложение "MedElement"
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Внимание!
непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма выставлялся диагноз, состоящий из двух частей. В первой указывался
привычный для врачебной практики диагноз (например, ОРВИ), во второй — ее нетипично тяжелое два симптома (чаще всплеск интоксикации, миалгии и наличие распространяющейся геморрагической сыпи) могут «временно лидировать».Важно не ошибиться
с оценкой тяжести
состояния:
• из-за адекватности пациента
(расстройства сознания присоединяются
на заключительных этапах
болезни),
• наличия диуреза (мочевой пузырь был
заполнен еще до
нарастания острой почечной
недостаточности),
• отсутствия выраженного тахипноэ
и гипотонии (разовьется при усугублении заболевания через несколько часов).Врач скорой помощи, приехавший к человеку • тахикардия > 140 уд/мин;с высокой температурой, необязательно увидит сыпь, потому что она появляется на 5–15-й час. Может ввести в заблуждение и некая функциональная стабилизация заболевшего: например, ребенок на 6-м часу адаптируется
к температуре, начнет играть, и это очень опасный период.Если врач способен правильно оценить выраженность геморрагического и интоксикационного синдрома и вовремя начнет адекватную терапию
— у больного появится шанс выжить.Если температура растет, особенно выше 39 °С, необходимо повышенное внимание к ребенку.Отсутствие явных причин гипертермии (катарального синдрома, диареи, выраженного кашля и т. д.) требует осмотра кожных покровов (повторно через несколько часов).
Распространение Neisseria meningitidis
• У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.• 1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:• Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;• Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;
На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)Мозговой кровоток• в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.• снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
• увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
• у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выбросаВлияние изменений PaCO₂ на МК• объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
• изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.
В норме:
• гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;• гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
• реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
• поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
• через 24 - 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
• зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.Доставка кислорода головному мозгу зависит от:• церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);• внутричерепного давления (ВЧД);
• содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).Дальнейшее ведение [1,2,5,11]:Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:1) при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2) при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.• Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;Четко выделяются две
формы, иногда сочетающиеся между Менингококцемия: бактериальная нагрузка ассоциирована с вероятностью смерти, инвалидизирующими последствиями заболевания
и более длительной госпитализацией. Увеличение на каждые log10 копий/мл резко повышает вероятность летального исхода.Обращает на себя внимание фазовость. Все начинается с
неспецифической граммотрицательной интоксикации: лихорадка, раздражительность, тошнота или рвота, головокружение, снижение аппетита, боль в горле, ринит, миалгия. Через 5–15 часов цикла появляются типичные симптомы (геморрагическая сыпь, ригидность шейных мышц, фотофобия). А спустя 15–24 часа — спутанность сознания или делирий, судороги, потеря сознания, возможен летальный исход.Менингит: менингеальная триада, затем развитие внутричерепной гипертензии. Наличие у пациента
судорог, спутанного сознания — это еще одна фаза. осматривая пациентов на каждой из них, врач должен быть готов понять, что развивается менингит.На 5–15-м часу с начала лихорадки появляется
еще один ключевой признак — геморрагическая сыпь.Среднее время между возникновением первых симптомов
и госпитализацией у детей до года — 13 часов, 1–4 года — 14 часов. Чем младше ребенок, тем быстрее прогрессирует инфекция.Группа с самой высокой летальностью — подростки: 5–14 лет — 20 часов, 15–16 лет — 22 часа. Критично важна постановка
диагноза в возможно кратчайшие сроки.В менингеальной триаде маленький ребенок в
Менингит. Ошибка № 1
силу возраста не может сказать, что у него болит голова. Не заподозрив отек мозга, врач по двум очевидным симптомам — высокой температуре и рвоте — ставит диагноз «острое кишечное заболевание», очевидна необходимость регидратации.Игорь Карпов:К сожалению, это стандартная ошибка. Вспомним золотое правило: менингококк чувствителен ко
• помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)
всем антибиотикам. При менингите (не путать с менингококцемией!) вовремя назначенное лечение дает прекрасный эффект. Ни в коем случае нельзя затягивать время диагностики.Еще один «красный флаг»: ребенок сопротивляется попыткам
взять его на руки, плачет при касании даже материнских рук. Такая реакция характерна чаще всего для отита и менингита и вызвана гиперестезией кожных покровов, когда идут процессы воспалительной экссудации.Также важно обратить
< 800внимание на развитие заболевания. При ригидности шейных мышц и менингеальных симптомах нужно задавать вопрос: отчего это возникает? Дело в том, что при любом отеке головного мозга снижается порог чувствительности нервной ткани к различным раздражителям.
То есть эти рефлекторные симптомы — проявление реактивности организма.
Менингит. Ошибка № 2
Ригидность шейных мышц необходимо ощущать. У пациента могут быть головная боль, рвота, высокая температура и без выраженной ригидности мышц затылка (возможно, это спортсмен или танцор, и его мышцы хорошо растянуты и тренированы).
Если врач, не касаясь шеи пациента, просит его достать подбородком до груди, то человек может просто открыть рот и достать, не сгибая голову...
Менингит. Ошибка № 3
Еще одна распространенная ошибка в диагностике: при первичном осмотре больных часто ошибочно у врача осмотреть такого пациента до появления сыпи.Нужно понимать, что один или • количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
• для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
• альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);• все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов .Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:• центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии тахикардии);• среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;• темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;• нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);• нормализация уровня лактата (УД2C).Последовательность введения препаратов при ИТШ• лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.
Как поставить диагноз «менингит»?
• Альбумин по показаниям• (!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.Ввести гормоны в дозе:• при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
• при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;• при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):• ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
• лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания
• ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;• ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;• коррекция метаболического ацидоза;• при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
• ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;• переливание СЗП, эритроцитарной массы.• системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м• профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):• Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).Лечение отека головного мозга Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкой
ЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)Внутривенно, внутримышечно
СДиуретическое средствоФуросемид- в ампулах 1% - 2млВнутривенно, внутримышечно
АКардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средствоДопамин- в ампулах 5мг- 1млВнутривенноВФерменты и антиферменты. ДиуретикАцетазоламид- таблетки 250мг
внутрь
СНПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты.
Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/2 мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки 100 мг, 150 мгВнутривенно, внутримышечно. внутрьС
H2- антигистаминные средства.Фамотидин 20 мг – 1 млВнутривенно, внутрь
СИнгибиторы протонного насоса
пантопразол - флакон 40 мг
Внутривенно
СХирургическое вмешательство: нет.менее 50 % — заболевание сопровождается выраженной
эндотоксемией.
Важно учитывать, что бактериальная нагрузка
обычно ассоциирована с тяжестью заболевания.отечественных классификациях не выделены четко, но эту разницу важно уметь определять.
Менингококцемия (без шока, не фульминантная форма) у пациента развивается поступательно: адинамия, гипертермия, миалгии, артралгии, слабость, бледность, головная боль, сыпь (появляется в 5–15-й час с момента возникновения температуры).
Если такому пациенту не оказать помощь, то начнут проявляться энцефалопатия, анурия, ДВС, геморрагическая сыпь, одышка, шок.
Заболевание развивается поступательно!
Важно: в протекании обычных форм менингококцемии наблюдается период мнимого благополучия (на 6–8-м часу заболевания). Этот период назван самым драматическим, потому что и родителями, и, к сожалению, врачом он может быть преждевременно рассмотрен как переломный, а интенсивные лечебные мероприятия прекращены или даже не начаты.
Экзантемы при менингококковой инфекции
Геморрагический характер сыпи обычно проявляется на нижней поверхности туловища, плечах, конечностях (шея и подмышки, хотя ее элементы могут присутствовать практически везде):
• пятнисто-папулезные элементы с небольшим геморрагическим компонентом (точками) в некоторых из них,
• первично-геморрагическая звездчатая сыпь,
• распространенная облаковидная сыпь,
• быстрое формирование некрозов.
По мере усугубления заболевания сыпь распространяется, и ее геморрагическая составляющая нарастает. К сожалению, дети поступают в стационар нередко лишь на 10–11-й час, когда родители спохватились и вызвали скорую помощь.
У взрослого пациента происходит мощная централизация кровообращения, усиливается приток крови к сердцу, голове. Есть геморрагии по всему телу, полиорганная недостаточность, но такой пациент способен разговаривать с врачом и будет задавать стандартные вопросы вроде «Останутся ли у меня пятна на лице?». То есть понятия или предчувствия того, что ситуация смертельно опасна, нет. Ясность сознания часто вводит в заблуждение и врача, и пациента.
Таким образом, на уровень летальности влияют 4 фактора:
• осведомленность (прежде всего до осмотра врача, если вовремя не вызвать скорую помощь),
Обычно< 1000• осмотр врачом первой линии и его способность заподозрить этот
диагноз,• в стационаре осмотр должен проводиться в
динамике, если диагноз неясен,• ОИТР: не думать, как изолировать пациента, а прежде всего поместить в реанимацию
Фульминантная менингококцемия: как поставить диагноз?
и спасать.Фульминантная менингококцемия (как и другие фульминантные формы инфекционных заболеваний) имеет клинические особенности, затрудняющие раннюю и
своевременную диагностику:• на начальных этапах заболевания — ярко выраженная интоксикация
с температурой 39,7–40 °С и выше,• появляется и быстро
распространяется первично-геморрагическая сыпь,• характерен диссонанс между выраженной интоксикацией, распространенной геморрагической сыпью и относительно (мнимо!) стабильным состоянием пациента (особенно выражено у
детей),• чем тяжелее заболевание, тем выше степень интоксикации, тем раньше по поводу клинических проявлений интоксикации вызывается врач, тем выше шанс • более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;• необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД - 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД - 2D), когда:СПлазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты.
раствор декстрана – 200,0в/в (струйно, капельно)С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты.• альбумин 10%; 20%- 100 млв/в (струйно, капельно)В
Ангиопротективное, гемостатическое средствоЭтамзилат- 12,5% - 2 мл (250 мг)в/в (струйно, капельно), в/мС
Адрено-, симпатомиметик (альфа-, бета), Гипертензивное средствоЭпинефрин 0,18 %- 1 млп/к, в/м, в/в (капельно)В
Антикоагулянт прямого действияГепарин- 5000ЕД/мл 5млп/к, в/в (болюсно, капельно)САльфа -адреномиметикНорэпинефрин- 2мг- 4 млВнутривенно
ВИнгибитор фибринолиза. Гемостатическое, антипротеолитическое средствоАпротинин во флаконах10 000- 50 000 КИЕ/млВнутривенноСОсмотический диуретикМаннитол- раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл
Что нужно знать родителям?
ВнутривенноСНаркозное средство. Антигипоксант и антиоксидант. Седативное средство.
Натрия оксибутират- в ампулах 20% 5млВнутривенноСАнксиолитик. Средство, влияющее на нервно-мышечную передачу.Диазепам- в ампулах 2мл – 10 мг
Единственным носителем инфекции является человек. У 8–25 % выявляется бессимптомное носительство в носоглотке. Менее чем у 1 % развивается заболевание, причем риск выше
при недавно приобретенном
носительстве.Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, при близком контакте. Инкубационный период длится обычно 3–4 дня, но может варьировать
Что должен знать врач?
от 2 до 10 дней.Группы риска:• дети в возрасте 4–24 месяца (около 40 % от общего числа заболевших);• дети 2–5 лет (50–60 %);
• подростки — молодые взрослые;• люди с иммунодефицитом — врожденным (компоненты системы комплемента) и приобретенным (спленэктомия);• молодежь и студенты, проживающие в общежитиях.Уникальность клинической картины:• генерализация (в т. ч. менингита) происходит гематогенно;• количество менингококка в крови резко возрастает, т. к. бактериемия всегда очень высокая — до 105–107 микроорганизмов в 1 мл;• олигопептиды клеточной стенки
N. meningitidis составляют не синдромом полиорганной недостаточности),• менингококцемия + менингит,