Краткое описание
Рацион строится на
Опухоли головки поджелудочной
Эндоскопическое УЗИ бывает
железы становится желтуха. Её выявляют у
,
в сутки.
пищи).
протока новообразованием.
симптомов рака поджелудочной
,
• Количество белка – 100-120 г, жира 80 г
(переедание, отсутствие регулярных приёмов
железы, сжатие общего желчного
одним из основных
сайтов:
превышает 1800 ккал;жирной пищи, преимущественно животного происхождения, недостаток протеинов, клетчатки, витаминов, неправильный режим питания
общего протока поджелудочной
С течением времени
Информация получена с
• Калорийность рациона не
– преобладание в рационе
быть обнаружено сужение
для рецидивирующего панкреатита.
Рак поджелудочной железы
параметрами:
относится нерациональное питание ретроградной холангиопанкреатографии может
в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны Вы сейчас находитесь:
№ 5п. Он характеризуется следующими
развития доброкачественных новообразований
фатерова сосочка. При помощи эндоскопической в крови, высоким уровнем липазы
список ценПациентам предписывают стол
– хроническому панкреатиту. К факторам риска
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
желчного пузыря, желчных протоков или повышением уровня эозинофилов
Раскрыть Скрыть детальный
Классификация
первичном заболевании.
процессам органа, в первую очередь
железы от рака в суставах и
Гемодиафильтрация (1 процедура) 87 120 руб.
такие же методы, как и при
поджелудочной железы воспалительным
злокачественную опухоль поджелудочной некроза. Он характеризуется болями
Установка порт-системы (со стоимостью порта) 71 500 руб.
развития опухолевого очага. Для этого используются
развитии доброкачественных опухолей
и позволяет отличить
и подкожного липоидного
часов (без стоимости лекарств. препаратов) 14 950 руб.локализации, размеров и стадии
Большая роль в
проксимальное место обструкции
синдромом очагового воспаления
6 до 9
зависит от её
• Злоупотребления алкоголем.
ретроградную холангиопанкреатографию. Транспеченочное проникновение показывает
Ацинарная карцинома сопровождается
Проведение химиотерапии от
с рецивирующим новообразованием
• Курения табака;
холангиографию и эндоскопическую
кишку.
часов (без стоимости лекарств. препаратов) 14 220 руб.
посещать профилактические осмотры. Тактика ведения пациента
• Неблагоприятной экологической обстановки;
желтухой проводят чреспеченочную
железы в толстую
3 до 6
рекомендациям и регулярно
процессам;
Пациентам с механической
или хвоста поджелудочной
Проведение химиотерапии от
важно следовать врачебным
• Генетической патологии, предрасполагающей к неопластическим
и подтвердить диагноз.
метастазированием рака тела
3 часов (без стоимости лекарств.препаратов) 13 670 руб.
После завершения лечения
факторов:
провести гистологическое исследование
кишечной непроходимости обусловлены
Проведение химиотерапии менее
факторы.
под воздействием следующих
лимфатические узлы. Пункционная биопсия позволяет
половине живота, запоры или признаки
900 руб.
влияние различные провоцирующие
Этиология и патогенез
установлены. Считается, что они развиваются
печень и соседние панкреатита. Боли в левой
Проведение гормонотерапии 9
Эпидемиология
невозможно. На рецидив оказывают
поджелудочной железы не в окружающую область, метастазирование рака в
при приступах острого
Cимптомы, течение
18 700 руб.
повторного развития опухоли Диагностика
Причины доброкачественных опухолей
и её проникновение
вперёд. Обострение может возникать
Проведение внутрибрюшной химиотерапии
качестве проведенного лечения. Точно спрогнозировать возможность
стадиях.
поражение поджелудочной железы
при сгибании тела 780 руб.
выявлено заболевание и
опухоли на поздних
томографии определяют опухолевое при перемене положения. Пациент ощущает облегчение
Онкологический консилиум 10
от стадии, на которой было
помощью и выявление ультрасонографию. При помощи компьютерной
Характер болей изменяется
руб.поджелудочной железы зависит
обращение за медицинской
исследования выполняют эндоскопическую
забрюшинные структуры).Консультация врача-онколога, повторная 3 190
Возможность рецидива рака
этим происходит позднее железы. При отрицательных результатах
в спине (при прорастании в
руб.успешной терапии патологии.
железы. В связи с
и хвоста поджелудочной
время. Она может локализоваться
Консультация врача-онколога, д.м.н./профессора 11 000
диагностика рака, тем выше шансы
признаки рака поджелудочной
небольших размеров, включая новообразования тела постоянной, усиливается в ночное
Плазмаферез (без стоимости плазмы) 18 150 руб.
выявлено образование. Чем раньше происходит
внимания на ранние
позволяет выявлять опухоли
более сильной и
руб./сутки
зависит от стадии, на которой было
они не обращают
и компьютерной томографии
верхнем квадранте живота. Постепенно боль становятся
реанимации 11 320
Прогноз пятилетней выживаемости
других соматических болезней
Использование ультразвукового исследования
боль в левом
Пребывание в отделении
органы, появляются метастазы.
страдают данным заболеванием. Однако на фоне
неправильную форму.
в хвосте органа, пациенты жалуются на
руб.
лимфатические узлы и
Женщины реже мужчин
взвеси структуры имеют
области. Если новообразование располагается
Консультация врача-онколога, к.м.н., повторная 3 960
процесс поражает отдаленные
обследования.
кишки и желудка. При применении бариевой локализуются в подложечной
Онкология, прайс цен
• 4 (T0-4N0-1M1): наиболее тяжелая стадия, на которой раковый для проведения комплексного
слизистую оболочку двенадцатиперстной
головки боли обычно
Врач-онколог, химиотерапевт
пределы поджелудочной, затрагивает артерии, вены, нервы;
за медицинской помощью
полости. Опухоль может поражать
При злокачественных опухолях
и друзьями
• 3 (T4N0-1M0): опухоль прорастает за
врачи рекомендуют обращаться
Лечение
задней стенки брюшной
причины.Поделитесь с близкими
и болевой синдром;
первых патологических симптомов Комментарий: при резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения. Альтернативным вариантом является периоперационная химиотерапия длительностью 2-3 месяца до операции и 3-4 месяца после нее. Все большее число исследований свидетельствует, что проведение периоперационной химиотерапии ассоциировано с повышением частоты R0 резекции и продолжительности жизни. Режимы предоперационной химиотерапии представлены в таблице 4. Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и # паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. Начало лечения с химиотерапии сопряжено с необходимостью биопсии опухоли для морфологической верификации диагноза и выполнения желчеразгрузочных процедур .
полости желудка и
позывов, головокружения, жидкого стула, слабость без видимой стадиях развития.
и видимых слизистых
* Операция Appleby возможна только в специализированных клиниках с участием специалистов, имеющих опыт подобных вмешательств, на фоне стабилизации или частичного клинического ответа на предоперационную терапию.
больших количествах, имеющие лишний вес. Поэтому при появлении
может определяться смещение
• Тошноты и рвотных
рак на начальных веса, появляются пожелтение кожи
жареную пищу в
большой размер. На рентгеновском снимке • Потери аппетита;
диагностика позволяет определить
узлы, происходит резкое снижение лет, курящие, употребляющие жирную и
случае, если опухоль имеет
тела;командой врачей. Быстрая и точная
на близлежащие лимфатические пола старше 50
только в том
• Резкого снижения массы
оборудованием и профессиональной • 2В (T1-3N1M0): раковый процесс распространяется
находятся представители сильного Комментарий: основным методом предоперационной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.
контрастированием барием полезна
• Желтушности кожных покровов;Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.
в Юсуповской больнице. Клиника располагает новейшим
В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 недель индукционной химиотерапии рекомендуется продолжение ранее начатого режима химиотерапии (при его хорошей переносимости) либо проведение поддерживающей химиотерапии (например, монотерапии #фторурацилом**/#капецитабином**, если до этого пациент получал FOLFIRINOX). Доказательств преимущества одного из этих подходов нет.
лимфоузлы;
поджелудочной железы. В группе риска
положения тела;
в Москве можно
пределы поджелудочной железы, но не затрагивает целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетаннии с #капецитабином** в дозе 1600 мг/м2 в сутки внутрь ежедневно в течение всего периода облучения . Применение #гемцитабина** в дозе 300 мг/м2 в неделю в/в капельно в качестве радосенсибилизатора во время лучевой терапии является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной .страдают от рака
кишку) вызывает трудности.Комментарий: лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции, оптимально - в промежутке между 4 и 8 неделями после операции. Если состояние пациента после операции не позволяет начать ХТ в течение 3 мес., более позднее начало адъювантной терапии все же целесообразно, хотя и менее эффективно . Длительность адьювантной химиотерапии составляет 6 месяцев . Перед началом химиотерапии целесообразно выполнить обследование (оценка грудной и брюшной полостей, а также СА 19-9), чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования заболевания. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению – комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения – монотерапия #гемцитабином** или #фторурацилом**/#капецитабином** (таблица 3) [55,57–59].
живота, отдающих в спину, усиливающихся при изменении
рака поджелудочной железы
• 2А (T3N0M0): опухоль прорастает за
о том, что мужчины чаще
проникновения в двенадцатиперстную
• Болей в области
диагностики и лечения см, сохраняются диспепсические явления;
Статистические данные свидетельствуют
желчных протоков и
следующих симптомов:Провести полный курс
становится более 2
Решение, какой режим предпочесть при метастатическом раке поджелудочной железы, зависит, в первую очередь, от состояния пациента. В случае удовлетворительного общего состояния ECOG 0-1 (Приложение Г1), нормальных показателях функции печени и почек, отсутствии серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний, рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или #гемцитабин** + #паклитаксел+альбумин. Отдельным пациентам, имеющим значительное распространение опухолевого процесса и связанные с этим симптомы (общее состояние по шкале ECOG 2 балла), может быть рекомендована комбинация #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина, если ожидается, что в случае достижения противоопухолевого эффекта симптомы болезни могут регрессировать [64,67,68].
Пациентам с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, а также пациентам, семейный анамнез которых отягощен наличием двух или более родственников 1-3 степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы, рекомендуется применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединением платины (с #цисплатином**, #карбоплатином** или #оксалиплатином**) .
В случае неудовлетворения вышеперечисленным критериям рекомендуется монохимиотерапия гемцитабином**. Пациентам в тяжелом состоянии проведение химиотерапии не рекомендуется; в этом случае следует проводить только симптоматическую терапию .
Комбинация гемцитабина** и эрлотиниба** не рекомендуется для применения при раке поджелудочной железы. Добавление эрлотиниба** к гемцитабину** по данным рандомизированного исследования продемонстрировало минимальное преимущество в продолжительности жизни при существенном увеличении токсичности [64,72].
протокам.
стадиях заболевания (до закрытия просвета
• редукция дозы болюсного (до 320 мг/мили полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м) введения #фторурацила**;
• редукция дозы #иринотекана** (до 150 мг/м);
• редукция дозы #оксалиплатина** (до 65 мг/м2).
Также после 8 курсов химиотерапии FOLFIRINOX возможен переход на поддерживающую терапию #фторурацилом**/#капецитабином** или режим FOLFIRI до прогрессирования. В этом случае после прогрессирования следует рассмотреть реиндукцию режима FOLFIRINOX как одну из опций терапии второй линии.врачу при появлении
клеток.• 1В (T2N0M0): размер опухолевого очага
поджелудочной железы, распространяются по лимфатическим
железы на ранних немедленно нанести визит
поджелудочной железы, стимулируя рост опухолевых
в пределах органа, возможно появление поноса, тошноты или рвоты;
хвосте и теле
Диагностика рака поджелудочной Комментарий: целесообразно проведение химиолучевой терапии или 3-4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии. Облучение проводится до СОД 54,4 Гр за 28 фракций в сочетании с #капецитабином** в дозе 830 мг / м2 2 раза в сутки внутрь ежедневно в дни лучевой терапии. В случае применения стереотаксической лучевой терапии рекомендуется использовать 3 фракции до СОД 30–45 Гр или 5 фракций до СОД 25–45 Гр. В объём облучения включается первичная опухоль с вовлеченными лимфатическими узлами или рецидив опухоли.
состоянии здоровья, дискомфорта. Стоит насторожиться и
сказываются на состоянии
2 см локализуется кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в
выяснения тактики лечения.
каких-либо отклонений в алкоголя. Хронические интоксикации негативно
• 1А (T1N0M0): опухоль диаметром до
протоков, которые располагаются вдоль рака. Это необходимо для
и явных проявлений и чрезмерного употребления
железы, отсутствует клиническая симптоматика;
развитую сеть лимфатических вид и стадию
бессимптомно. Нет сильных болей • Отказ от курения
за пределы поджелудочной железы имеет хорошо
подтвержден гистологическим исследованием. Биопсия позволяет определить
болезни протекают практически
ожирения;
• 0 (TisN0M0): опухоль не распространяется
Экзокринная часть поджелудочной
обязательно должен быть
том, что начальные стадии
снижает риск развития
классификацией выделяют:
в двенадцатиперстную кишку.
• Биопсии. Рак поджелудочной железы железы заключается в
• Активный образ жизни. Адекватная физическая нагрузка дальнейшей тактики лечения. В соответствии с
поджелудочной железы проникают
Медицинская реабилитация
патологического очага;
Коварство рака поджелудочной
себя:важно для определения
хвосте, а в 5% – только в хвосте. Злокачественные новообразования головки полученных образцов тканей
стационара.рекомендации. Они включают в
рака поджелудочной железы железы, в 30% – в теле и
для гистологического анализа
железы в условиях
железы, врачи разработали профилактические Выявление стадии развития
Госпитализация
в головке поджелудочной
возможно выполнение биопсии лечению рака поджелудочной
развития рака поджелудочной
ненаркотические анальгетики.
головки, тела, хвоста органа. В 65% случаев опухоль локализуется
метода исследования. Во время процедуры
к диагностике и
Чтобы снизить вероятность
используются наркотические и
расположением выделяют рак
• Лапароскопии – высокотехнологичного и информативного
практикуют комплексный подход
сметану.
лечения. С этой целью
В соответствии с
и размеры опухоли;
пациента. Врачи Юсуповской больницы
употреблять молоко, кефир, ряженку, добавлять в блюда
на всех этапах
в детстве.
позволяет установить локализацию
тяжести патологии, массовости поражения, состояния организма самого
творог, различные закуски, приправы. Пациентам не рекомендуют
облегчить болевой синдром, который испытывают пациенты
является редким заболеванием, которое обычно выявляется
контрастное вещество, которое окрашивает орган. Серия рентгеновских снимков
железы. Все зависит от
рыбу, жирный сыр и
железы. Симптоматическая терапия призвана
у 5% пациентов. Саркома поджелудочной железы
помощью эндоскопа. Через него вводится
стадии рака поджелудочной крепкие мясные бульоны, жирное мясо и
лечения рака поджелудочной
целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается
Профилактика
железы производится с
той или иной
содержится глютен. Из рациона исключают • Симптоматическую терапию. Обязательная часть комплексного
фиброзной реакцией. Цистаденокарцинома имеет в
• Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обследование головки поджелудочной
жить больной на
железы исключаются. Пациентам дают сухари, в которых не
Источники и литература
паллиативный характер;эпителиальных клеток протоков. Она сопровождается интенсивной
образования;
и будет ли
больных раком поджелудочной
лучевая терапия носит
– аденокарцинома. Опухоль образуется из
предмет наличия опухолевого
вам не ответит, сколько будет жить
муки из рациона
рака поджелудочной железы
рака поджелудочной железы
накопится в поджелудочной, орган исследуется на
Ни один врач
Изделия из белой хирургического вмешательства. На поздних стадиях Наиболее распространённая форма контрастное вещество. После того, как меченный изотоп
органах ЖКТ, плохая экологическая обстановка.• Ужин – отварное мясо (говядина, куриное филе), чай.
FOLFIRINOX – режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат ** фторурацил** фторурацил**
mFOLFIRINOX – режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат ** фторурацил**
GEMCAP – режим химиотерапии - гемцитабин** капецитабин**
проводиться как до, так и после
• Протоковую аденокарциному. | (ПЭТ-КТ). Для исследования используется | курение, неумеренное употребление алкоголя, сахарный диабет, оперативные вмешательства на |
из черёмухи; | очага. Лучевая терапия может | |
• Неуточненный рак; | • Позитронно-электронной компьютерной томографии | |
Провоцирующими факторами считаются | черники или отвара | |
снижение размеров опухолевого | • Железисто-плоскоклеточный; | |
соседние ткани; | не найдено. | |
• Полдник – стакан киселя из | метода лечения является | |
• Цистаденокарциному; | прорастания опухоли в |
патологии так и
мясной фарш;• Лучевую терапию. Основной задачей данного
• Аденокарциному;
расположение, размеры и степень
исследования, но однозначной причины
на нежирном бульоне, приготовленный на пару
побочные эффекты;
• Плоскоклеточный;
железы позволяет оценить
клеток в раковые. Долгие годы ведутся
• Обед – мясной протёртый суп
клетки. В результате появляются
железы делится на:
• Компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Послойное исследование поджелудочной
к перерождению здоровых
• Второй завтрак – нежирный творог;
и на здоровые
злокачественное новообразование поджелудочной
патологического очага;
вопрос о том, что дает толчок
белков;
имеют избирательного действия. Поэтому угнетение оказывается
и локализации новообразования. По гистологическому строению
поджелудочной железы, ее размеры, а также локализацию
и ответить на
• Завтрак – рыбное суфле, паровой омлет из
клеток. Данные лекарства не
гистологического строения опухоли
• Ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет оценить структуру
найти первопричину онкологии
следующим образом:
организм препаратов, останавливающих рост раковых железы зависит от
рисках формирования опухоли;
образованию опухоли. Медицине не удается
Примерное меню выглядит
в введении в
Классификация рака поджелудочной
свидетельствует о высоких
выполнять основные функции, однако интенсивно размножаются, что приводит к
на пару. | лучевой терапией. Суть лечения заключается |
слизистую (коллоидную) составляющую. | |
поджелудочной железы. Повышение их концентрации | |
клетки не могут | |
или готовят блюда | |
в совокупности с |
опухолевыми антигенами рака | клеточном уровне. В результате пораженные |
сутки, небольшими порциями. Все продукты отваривают, запекают на гриле | |
• Химиотерапию. Чаще всего используется | |
имеют преимущественно ацинарные | |
в крови. СА-242 и СА-19-9 считаются специфическими | |
опухоли — генетический сбой на |
резекцию; | сквамозных элементов. Реже злокачественные новообразования |
• Определения уровня онкомаркеров | По мнению врачей, основная причина возникновения |
степени должно быть | этим различают тотальную, частичную или сегментарную |
гигантских клеток или | фосфатазу; |
к врачу.
поджелудочной железы 3
вмешательства. В соответствии с степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию
такие показатели, как СОЭ, лейкоцитарную формулу, АЛТ, АСТ, билирубин, липазу, амилазу и щелочную
основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться
обезжиренные бульоны. Питание при раке
поджелудочной железы. Они отличаются объемом железы, выявляют протоковые аденокарциномы. Они различаются по
в организме. Обращают внимание на
органы, поэтому важно знать
риса и гречки, мясные и рыбные
видов оперативного лечения, проводимого при раке
У 80% пациентов, страдающих раком поджелудочной
выявления воспалительного процесса
прорастает в соседние
в пищу отвары
• Хирургические операции. Врачи-онкологи выделяют несколько
томографией).
анализ крови. Назначается с целью разрушает ткани и
Пациент может употреблять
методы. Среди них выделяют:
наблюдением или компьютерной
• Общий и биохимический
протоках органа. Опухоль очень быстро
или омлет, либо яйцо всмятку.
как консервативные, так и хирургические
биопсии под ультразвуковым
в себя:
ткани или в
• Белковую паровую яичницу опухолевого очага. Для терапии используются аспирационной биопсии), или гистологически (при помощи внутренней поджелудочной железы включает
— это злокачественное образование, развивающееся на железистой
• Черничный кисель;его стадией развития, локализацией и размерами (при помощи тонкоигольной Комплексная диагностика рака Рак поджелудочной железы
• Черемуховый компот;
поджелудочной железы определяется
75% случаев или цитологически
заболеванию. | Врач-онколог, химиотерапевт |
• Слабый чай; | |
Тактика лечения рака | |
Диагноз подтверждают в | |
обследования по другому | |
людей. | |
• Нежирный творог; |
при визуализации.
диагностируется в ходе и более молодых и мяса;Если сдавливается какой-либо отдел кишечника, может развиться кишечная
желчный) расширены. Эти изменения обнаруживают
на начальных стадиях
железы, достигли 70-летнего возраста. Однако патология поражает
Прикреплённые файлы
• Суфле из рыбы
• Обесцвечивание кала.
Внимание!
(панкреатический и общий отсутствием характерной симптоматики. Чаще всего рак из других органов, поражённых опухолевым процессом. Более 75% пациентов, страдающих раком поджелудочной
следующие блюда:мочи;симптом «двустволки», когда оба протока редко. Это связано с метастазируют опухолевые клетки углеводов. В меню включают • Появление тёмной окраски хронического панкреатита создают
стадии происходит крайне В поджелудочную железу белка, 100 г жира, и 200 г • Зуд;расширением, а также признаки железы на первой в поджелудочной железе.получает 120 г
• Иктеричность (желтушность) склер и кожи;протока с вышерасположенным Выявление опухоли поджелудочной формирования опухолевых очагов 1600 ккал. В сутки пациент
желтухи:
Закрытие просвета панкреатического
повышается температура тела.
мере повышают риск
№4 по Певзнеру. Калорийность рациона составляет
появляются признаки механической
отграничены.
редко. При развитии холангита
– кариеса, пародонтита, пародонтоза, которые в значительной
железы, выражены кишечные расстройства, ему предписывают стол
общий желчный протоки. В этом случае
железы. Опухоли обычно плохо
Рак поджелудочной железы
железы желтуха регистрируется • Заболеваний полости рта Если у пациента, страдающего раком поджелудочной сдавливать панкреатический или в головке поджелудочной и тела поджелудочной поджелудочной железы;жирностью.и левом подреберье. Объёмное образование может дренирующих вен. Приблизительно в 60% случаев рак возникает желтухи. При раке хвоста строении и функциях
блюда с приправами, пищу, богатую клетчаткой, жирные жареные блюда, и продукты, которые отличаются повышенной
Риски возникновения
живота, хвоста – в поясничной области в опухолевый процесс приводить к ослаблению негативно сказывается на поджелудочной железы. Диетологи не рекомендуют и подложечной области, тела органа – в верхних отделах назначают ангиографию, чтобы исключить вовлечение
характер. Ремиссия опухоли может
• Хронической интоксикации – длительное токсическое воздействие происхождения, которые стимулируют работу в правом подреберье
с предполагаемой резекцией. Перед операцией хирурги поражением головки органа. Желтуха носит прогрессирующий опухолевых образований;растительного и животного
железы проявляются болью полезным в случаях 90% пациентов с опухолевым поджелудочную железу, а дополнительная нагрузка ограничении экстрактивных веществ неконтролируемого воспалительного процесса
• Избытка в рационе не установили. Рост злокачественного новообразования пациентами.вмешательств. Применение новейших противоопухолевых
индивидуально подходят к • Госпитализация• Эпидемиологиядля самовольного изменения и состояния организма
и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечениеОригинальное название (если есть): Response evaluation criteria Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
Мнение эксперта
Описание
Oncol 1982, :649- 655Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG3) При диарее:Начать прием антибиотиков: по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии)Приложение Б. Алгоритмы действий врачаКонсультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.• Внутренняя экспертная оценкаМетоды, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертовРасшифровкаИсследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследованияТаблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)Врачи-радиологи;Конфликта интересов нет.Невольских А. А., д.м.н., заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.Трякин А.А., д.м.н., заведующий онкологическим отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) № 2 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииМороз Е.А., старший научный сотрудник патологоанатомического отделения отдела морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухолей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, МоскваКучин Д.М., к.м.н., врач-онколог, ФБУЗ «Приволжский Окружной медицинский центр ФМБА России (ПОМЦ)», Нижний НовгородГладков О.А., профессор, д.м.н., ООО ”ЭВИМЕД”, ЧелябинскПриложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендацийДа/Нет
Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки (при установлении диагноза)Оценка выполненияIntraductal papillary mucinous
Термины и определенияУЗИ - ультразвуковое исследованиеЖКТ – желудочно-кишечный тракт• Прицельная рентгенография органов грудной клетки,• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется динамическое наблюдение после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем, с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания .1. при необходимости выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;3. на основе настоящих клинических рекомендаций;• Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса лечебного массажа для улучшения общего сотояния пациента [134,135].• Рекомендуется применять тактики fast track реабилитации («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after
Симптомы
• Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) [127–131].7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» .Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Клинические рекомендации по коррекции гепа-тотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией» .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)3.3 Коррекция осложнений опухолевого процесса и противоопухолевого леченияКомментарий: Химиотерапия II линии может быть рекомендована пациентам в удовлетворительном состоянии (статус ECOG 0-1) и отдельным пациентам в состоянии средней тяжести (статус ECOG 2) (Приложение Г1), связанном с распространением опухолевого процесса, если эффект химиотерапии позволяет рассчитывать на улучшение общего состояния. Пациентам в тяжелом общем состоянии (статус ECOG 3-4) рекомендуется только симптоматическое лечение. В случае, если прогрессирование развилось более чем через 6 месяцев после прекращения предыдущей химиотерапии, целесообразно возобновление той же химиотерапии. В противном случае рекомендуется начать химиотерапию другими препаратами. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии при раке поджелудочной железы суммированы в таблице 5[77–81].• У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы и патогенными герминальными мутациями в генах BRCA в случае отсутствия прогрессирования после проведения не менее 16 недель платиносодержащей химиотерапии I линии рекомендуется рассмотреть либо продолжение химиотерапии (в том числе в виде поддерживающей химиотерапии), либо переход на поддерживающую терапию олапарибом до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
• Рекомендуется проводить химиотерапию у пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы общей длительностью не менее 6 месяцев .Таблица 3. Режимы адьювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы• РОД 5-9 Гр, СОД 25-45Гр, пятидневный режим лечения,
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
• У пациентов с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: стандартный объем лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, лимфоузлы по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлы вдоль общего желчного протока, лимфоузлы вокруг пузырного протока, ретропанкреатические лимфоузлы, лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы по верхнему краю головки поджелудочной железы. При отсутствии опухолевой инвазии магистральных сосудов и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.
• В случае тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающей выполнение оперативного вмешательства, пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения, миниинвазивных процедур (например, чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки) для купирования симптомов желтухи или высокой тонкокишечной непроходимости, а также симптоматической терапии [16,18].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
• наличие лимфоваскулярной, экстра- и интрапанкреатической периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);• размеры опухоли;Комментарий: учитывая частоту выявления мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 более 5%, а также существенное влияние данных мутаций на выбор схемы химиотерапии, определение данных мутаций целесообразно всем пациентам. Учитывая крайне низкую чувствительность существующих тест-систем на основе ПЦР, следует отдать предпочтение секвенированию следующего поколения (NGS). При наличии гистологического материала целесообразно выполнение секвенирования в ткани опухоли с дополнительным определением статуса MSI.• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) с целью уточнения тактики лечения [33–35].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Методика предпочтительна в вариантте ЭХПГ, а прямое контрастирование протоковой системы поджелудочной железы следует выполнять строго по показаниям и исключительно с применением неионных рентгеноконтрастных веществ, так как высокоосмолярные ионные рентгенконтрастные вещества вызывают деструкцию покровного эпителия протоков и приводят к развитию спазма, нарушению оттока секрета и развитию острого панкреатита различной степени тяжести. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эндосонографию панкреатобилиарной зоны при необходимости дополнительной оценки местной распространенности опухоли и для навигации при выполнении биопсии [18,26–28].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Минимальный объем заключения КТ помимо описания размеров опухолевого образования, вовлечения близлежащих органов и структур (двенадцатиперстная кишка, холедох), наличия метастатически изменненых лимфоузлов (с указанием их локализации) должен включать: 1) степень вовлечения верхней брыжеечной артерии (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), 2) степень вовлечения чревного ствола и/или его ветвей (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), вовлечение гастродуоденальной артерии, 3) степень вовлечения воротной вены и верхней брыжеечной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба), 4) степень вовлечения селезеночной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба). Также указывается степень расширения внепеченочных желчных протоков, главного панкреатического протока с указанием уровня блока.• отсроченная фаза на 5-10 минуте,• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить динамическую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) - исследование с болюсным контрастным усилением органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [16,18,19].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендуется определение хромогранина А в крови тем пациентам с опухолями поджелудочной железы, которым необходимо дифференцировать аденокарциному и нейроэндокринную опухоль [10,13,14]Комментарий: особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG (Приложение Г1), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• данные анамнеза;В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2018 году рак поджелудочной железы составил 6,3%, что соответствует 5-му месту, после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 65,5 года, женщин – 71,5 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2018 году составили среди мужчин – 13,43, среди женщин – 11,71 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2018 году среди мужчин – 9,00, среди женщин – 4,91 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 2,58%, среди женщин – 5,64%. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин .Патогенез рака поджелудочной железы делится на три последовательных стадии. Стадия инициации опухоли заключается в возникновении первой драйверной мутации. Клональное распространение и стадия метастазирования являются, соответственно, второй и третьей стадиями в патогенезе данного заболевания. Однако накапливаются сведения, что процесс метастазирования может быть не завершающей стадией канцерогенеза. Опухолевые клетки приобретают способность метастазировать на относительно ранних этапах канцерогенеза и продолжают эволюционировать независимо от первичной опухоли в отдаленных органах.M0 – нет отдаленных метастазов,N1 – наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах,Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении,T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,1.5.2Стадирование заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
Ацинарноклеточная цистаденокарциномаМедуллярный ракЗлокачественныеВнутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазиейДоброкачественные стран. из 4 стран- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
C25.2 Хвоста поджелудочной железыРак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.Год утверждения (частота пересмотра):Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов" Общероссийска общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"внутренние органы, в том числе происходит на фоне • Чрезмерного курения – вызывает ишемию (кислородное голодание) ткани органа;до сих пор профессиональный уход за и паллиативных оперативных Врачи клиники онкологии • Медицинская реабилитация• Этиология и патогенез
Диагностика
сайте, не должна использоваться с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Тип: шкала оценкиНазвание на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1)Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского)Балл
Group. Am J Clin Performance Status (ECOG/WHO PS)Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
• Обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии)1). При повышении температуры тела 38°C и выше:Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препаратаКомментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.• Внешняя экспертная оценкаСлабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
АНесравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»УДДОтдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализаМетоды, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.Врачи-хирурги;
Черных М.В., к.м.н., главный врач онкорадиологического центра «ПЭТ Технолоджи Подольск, г. ПодольскЮричев И.Н., к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, МоскваТкаченко Е.В., к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России
Малихова О.А., д.м.н., профессор кафедры Онкологии и паллиативной медицины РМАНПО, зав отделением эндоскопии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, МоскваКригер А.Г., д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, МоскваГеворкян Т. Г., заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.Да/НетПроизведена рентгенологическая оценка резектабельности при неметастатическом раке поджелудочной железы
Да/НетКритерии качества(MCN) – муцинозная кистозная опухоль (МКО)МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатографияПЭТ/КТ - позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированиемСписок сокращений
• УЗИ органов малого таза для женщин,5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактикиГоспитализация показана:В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.В случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к Правилам проведения патолого-анатомических исследований, а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;Для профилактики снижения мышечной массы, легочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати 2 часа до операции и не более 6 часов после. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.Комментарии: программа комплексной преабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию, работу с психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 недель после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая преабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40 - 60 минут 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции, и продолжается 30 дней после значительно улучшает качество жизни.4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Не применяется.Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» .Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении» .• У пациентов с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение поддерживающей и симптоматической терапии с целью улучшения качества жизни и переносимости противоопухолевого лечения .• Пациентам с выраженным болевым синдромом и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется назначение адекватных анальгетиков, выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии с целью уменьшения выраженности болей [10,18,110–112].• Пациентам с механической желтухой рекомендуется выполнение билиодигестивных вмешательств, если планируется только консервативная терапия, для желчеотведения .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)• первичная профилактика нейтропении колониестимулирующим фактором;• У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы рекомендуется применение системной химиотерапии с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни [64–67].Роль адьювантной лучевой терапии в настоящее время изучается в проспективных рандомизированных исследованиях. Ее рутинное применение не рекомендуется даже при положительных краях рекекции (R1) или при подтвержденных метастазах в регионарных лимфоуздах (рN1-2).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Оценка при помощи представляется оптимальным. При использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационным облучением (RapidArc) началу курса лечения должна предшествовать процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента. Возможные режимы проведения стереотаксической лучевой терапии представлены ниже:• У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности [49–52].3.2 Консервативное лечение• У пациентов с поражением карциномой всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию для увеличения выживаемости пациентов [18,47].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• У пациентов с погранично резектабельным и нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проводить предоперационную и индукционную химиотерапию соответственно, а в последующем направлять пациентов в крупные центры, обладающие большим опытом лечения данного заболевания, для повторной оценки резектабельности .3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения• наличие поражения краев резекции (подвергаются исследованию край резекции в зоне прилежания верхней брыжеечной артерии (связка крючковидного отростка), задняя поверхность, венозный край резекции, край резекции поджелудочной железы, край резекции холедоха, передняя поверхность поджелудочной железы);• расстояние от края резекции до опухолевых клеток;Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. УЗИ может являться альтернативой КТ в оценке эффективности лечения у пациентов, получающих паллиативную химиотерапию. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки.• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно- резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости (± малого таза) с контрастным усилением и получением изображений в артериальную, венозно-портальную и отсроченную фазы, а также диффузионно-взвешенных изображений в качестве альтернативы МСКТ у пациентов с аллергией на рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами, а также магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [16,18]Артериальная фаза контрастного усиления необходима для выявления гиперконтрастных новообразований панкреатической (нейроэндокринные опухоли) и парапанкреатической локализации (гастроинтестинальные стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки), а также для оценки инвазии опухоли в магистральные артерии. Венозная фаза позволяет оценить просвет вен (исключить тромбоз и прорастание), а также дифференцировать вены и пораженные лимфатические узлы. Отсроченная фаза необходима для оценики выраженности десмопластической реакции в опухоли.• венозная фаза на 60-80 секундах (от момента введения контрастного препарата),Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.• Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [10,15,16].Комментарий: данный объем лабораторной диагностики выполняется на этапе диагностики и перед планированием лечения. В процессе проведения химиотерапии объем и кратность выполнения лабораторных исследований определяется клинической необходимостью . Необходимо помнить, что уровень СА 19-9 может быть повышен на фоне желтухи, холангита или иного воспалительного процесса в панкреатобилиарной области, в связи с чем исследование базового уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови должно проводиться после билиарной декомпрессии, нормализации уровня билирубина и купирования воспалительных явлений.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения .Критерии установления диагноза/состояния:В структуре онкологических заболеваний населения России в 2018 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. Абсолютное число новых случаев в 2018 году составило 9361 случаев среди мужского населения и 9804 случая среди женского населения. Средний возраст заболевших мужчин – 65,2 года, женщин – 70,3 года. «Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2018 году составили среди мужчин – 13,74, среди женщин – 12,45 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы составили среди мужчин – 9,26, среди женщин – 5,49 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 11,45%, среди женщин – 22,3 % .У 10 % пациентов раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Пейтц- Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA. У остальных пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность[2–4].Отдаленные метастазы (M):N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,Т2 – опухоль более 2 см но не более 4 см в наибольшем измерении,
Tis – carcinoma in situ,Солидно-псевдопапиллярная опухольСмешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый ракАцинарноклеточная карциномаГепатоидный ракМуцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазиейПанкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)Эпителиальные опухоли600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 • Подключено 300 клиник из 4 странC25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализацийC25.1 Тела поджелудочной железы1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C25
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»– жировые отложения затрагивают • Хронического панкреатита – развитие атипичных клеток факторов:поджелудочной железы учёные продолжительность жизни пациентов. Медицинский персонал осуществляет владеют техникой радикальных • Внимание!• Лечение
• Классификациямобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):Приложение Г2. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)Содержание:Eastern Cooperative Oncology Oncology Group/World Health Organization 4) При тошноте:• Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;Рекомендации при осложнениях химиотерапии - связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии).
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.Метод валидизации рекомендаций:СРасшифровкаНерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследованияТаблица П2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Классификация
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.Врачи-онкологи;России.Федянин М.Ю., д.м.н., старший научный сотрудник онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) № 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; конфликта интересов нет.Подлужный Д.В., к.м.н., заведующий отделением хирургическим N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииЛядов В.К., д.м.н., заведующий онкологическим отделением № 4 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», Москва
Кармазановский Г.Г., член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделением рентгенологии и магнитно-резонансных исследований с кабинетом ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Алиева С.Б.., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологического НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не более, чем за 5 дней до начала курса химиотерапии (не более, чем за 14 дней до начала первого курса химиотерапии и/или лучевой терапии)
Да/Нет
Выполнено исследование уровня СА-19-9 (при установлении диагноза)
№
Mucinous cystic neoplasms РХПГ – ретроградная холангиопанкреатографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияонкологов России• УЗИ брюшной полости КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием,Показанием к выписке пациента из медицинской организации является завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции или медицинских вмешательств в стационарных условиях.Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей- онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей- специалистов.Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный N 41799) (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;6. Организация оказания медицинской помощиКомментарии: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде .Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3)Однако многочисленные исследования демонстрируют, что основным фактором, влияющим на исход, является адекватно назначенное и проведенное лечение [57,75,76]. Поэтому считается недопустимым необоснованный отказ в проведении лечения даже при запущенной стадии.Диетотерапия
Принципы нутритивной поддержки у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» .Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)Комментарий: пациенты с механической желтухой нуждаются в выполнении билиодигестивных вмешательств, если планируется начало лечения с консервативного этапа. Гипербилирубинемия существенно не повышает риск серьезных послеоперационных осложнений, а желчеразгрузочные операции значительно и часто необоснованно отдаляют радикальное хирургическое лечение. Рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Открытые билиодигестивные вмешательства показаны только в случае неэффетивности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния, следует применить такие виды обходных анастомозов, которые могли бы быть использованы в ходе реконструкции при выполнении радикальной операции на втором этапе (например, формирование гепатикоэнтероанастомоза; использование «длинной» петли кишки; проведение петли тощей кишки впередибодочно и т.д.)• Пациентам с изолированным локорегионарным рецидивом после хирургического лечения, а также продолженным ростом первичной нерезектабельной опухоли после химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов рекомендуется рассмотреть либо хирургическое лечение (в объеме ререзекции поджелудочной железы или экстирпации культи), либо проведение химиолучевой терапии, либо проведение 3-4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии[105,106].• При прогрессировании после адъювантной химиотерапии и/или химиотерапии первой линии всем пациентам с раком поджелудочной железы в удовлетворительном состоянии рекомендуется проведение химиотерапии второй линии с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни [75,76].Значительная токсичность режима FOLFIRINOX обосновывает изначальную модификацию данного режима, которая может включать один или несколько нижеперечисленных вариантов:
Рак поджелудочной железы у мужчин и женщин
Неудовлетворительная переносимость химиотерапии может быть основанием для преждевременного прекращения терапии.При положительных краях резекции (R1) режимы химиотерапии остаются теми же, однако польза режима GEMCAP при R1-статусе сомнительна.• После удаления карциномы поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется начать в течение 3 месяцев адъювантную химиотерапию для достижения ремиссии .Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена, и ее назначение остается на усмотрение врача. Возможно, добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической лучевой терапииУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: выбор противомикробных препаратов лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально с учетом его особенностейКомментарий: при технической возможности и достаточном опыте врача-хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Рекомендовано удаление следующих групп лимфозулов: лимфоузлы ворот селезенки, лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы, вдоль общей печеной артерии и чревного ствола, расположенные вдоль левой полуокружности верхней брыжеечной артерии, средние ободочные лимфоузлы вдоль одноименной артерии.• У пациентов с локализацией образования в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию [18,39].• Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы у пациента процесс признается нерезектабельным, и есть угроза развития кишечной непроходимости и/или механической желтухи в ближайшие сроки, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [16,18].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)• степень регрессии опухоли в случае предоперационной терапии [8,38].• указание общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов;Комментарий: при этом в патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется молекулярно- генетическое исследование мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 в крови или опухолевой ткани[36,37].
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [31,32].Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов (напр., высокий уровень маркера СА 19-9 или крупные размеры первичной опухоли), когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ. Однако ПЭТ/КТ НЕ является заменой КТ по вышеописанному протоколу в отношении оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции.• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [16,18].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.• Порог на аорте 130 HU.• артериальная фаза на 20-35 секундах (от момента введения контрастного препарата),Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)2.4 Инструментальные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания .2.1 Жалобы и анамнез
Доброкачественная опухоль поджелудочной железы
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиПротоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатодуоденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, ворот селезенки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Существуют принципиальные разночтения в описании регионарных лимфатических узлов ТNM 8 редакции по версиям AJCC и UICC. В то же время отсутствуют ссылки на работы, на основании которых в UICC латеральные аортальные лимфатические узлы были отнесены к регионарным. Необходимо учитывать данную информацию при составлении плана лечения пациентов.NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,
T1С – опухоль больше 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении,Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Серозная цистаденокарцинома
Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазиейПредзлокачественные изменения поджелудочной железы1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 5-е издание, 2019 г)Стоматологическая выставка CADEX-2022Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник C25.7 Других частей поджелудочной железыС25.0 Головки поджелудочной железы1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) Рак поджелудочной железы
Ассоциация онкологов России• Избытка массы тела на железу;воздействием следующих провоцирующих Точной причины рака качество и увеличить каждого пациента. Хирурги в совершенстве • Прикреплённые файлы• Диагностика• Общая информация
• Сайт MedElement и
назначить нужное лекарство
наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в
Мобильное приложение "MedElement"
1.1Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале
Лечение
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского)Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).criteria of the Оригинальное название: The Eastern Cooperative • Принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии)• Диета – механическое, термическое щажение;
Приложение В. Информация для пациентаОбновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)УУР
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализаИмеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертовРасшифровкаВрачи-генетики;Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:Хайлова Ж. В., к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» МинздраваФадеева Н.В., к.м.н., заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», главный внештатный химиотерапевт Министерства здравоохранения Челябинской областиПатютко Ю.И., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделением хирургическим N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииЛукьянченко А.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, МоскваКарачун А.М., д.м.н., заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России
Кудашкин Н.Е., к.м.н., старший научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения № 7 опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииДа/НетПроведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами при хирургическом вмешательстве (при отсутствии медицинских противопоказаний)Да/НетКритерии оценки качества медицинской помощи(PanIN) - панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (ПанИн)ЭКГ – электрокардиографияМРТ – магнитно-резонансная томография• Клинические рекомендации Ассоциации
Комментарий: не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни. Поэтому допустимо проводить только сбор жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе. Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов химиотерапии. Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем для выполнения следующего обследования:3. при наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.онкологической помощи либо первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения.Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально- техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный N 29422), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 г. N 33н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный N 41353) и от 5 мая 2016 г. N 283н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2016 г., регистрационный N 42283).Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе настоящих клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
Стадии и прогноз
Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)• Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение психологической и нутритивной поддержки, информирование пациентовФакторы, влияющие на исход заболевания, достаточно многочисленны и включают общее состояние пациента, сопутствующую патологию, распространенность опухолевого процесса, а также наличие осложнений опухолевого процесса. Активно изучаются биомаркеры, способные предсказать склонность опухоли к быстрому метастазированию, а также эффективность химиотерапии [139, p. 4,140,141].Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» .
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» .Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных.» .• При лечении асцита у пациентов рекомендуется выполнение лапароцентеза и применение диуретиков с целью контроля симптомов данного осложнения [113,114].
• Пациентам с непроходимостью выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, рекомендуется неотложное разрешение данного осложнения в виде стентирования или формирования обходных анастомозов, если планируется начало лечения с консервативного этапа [108,109].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)В случае кахексии целесообразно назначение #мегестрола ацетата [103,104] в дозе 320-480 мг внутрь 1 раз в сутки с продолжительностью, определяемой индивидуально. Данных, поддерживающих применение химиотерапии III линии, не существует. Решение о применении химиотерапии III линии принимается индивидуально.
Комментарий: проведенное рандомизированное исследование продемонстрировало преимущество в отношении времени без прогрессирования при применении поддерживающей терапии олапарибом в таблетках в дозе 300 мг 2 раза в сутки длительностью до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности при сравнении с плацебо у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы и патогенными герминальными мутациями в генах BRCA в случае отсутствия прогрессирования после проведения не менее 16 недель платиносодержащей химиотерапии I линии. Лечение олапарибом должно быть начато не позже 8 недель от даты последнего курса химиотерапии. На настоящий момент времени олапариб не продемонстрировал увеличения продолжительности жизни при сравнении с поддерживающей терапией плацебо .Таблица 4. Химиотерапия I линии рака поджелудочной железыКомментарий: в случае применения предоперационной химиотерапии длительностью 6 месяцев с последующим хирургическим лечением, после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адьювантной терапии. Если длительность предоперационной химиотерапии была меньше 6 месяцев, рекомендовано применение адьювантной химиотерапии таким образом, чтобы общая продолжительность химиотерапии составила 6 месяцев. В этом случае рекомендуется проводить адъювантный этап химиотерапии с использованием тех же противоопухолевых препаратов, которые были использованы перед операцией. Однако, учитывая более высокий риск непереносимой токсичности после операции по сравнению с предоперационным этапом, следует адаптировать дозы препаратов из предоперационного режима в соответствии с состоянием пациента после операции.
У пациентов, которым невозможно проведение адъювантной химиотерапии mFOLFIRINOX, предпочтительным режимом является GEMCAP.Выбор режима фракционирования при проведении стереотаксической лучевой терапии зависит от технического оснащения учреждения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8-12 Гр, 3 раза в неделю, СОД 24-36 Гр. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапииРекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 месяцев. Применение химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу оптимальной длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.
• У пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)Комментарии: решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога- реаниматолога.Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы[16,46]• У пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M) рекомендуется комбинированное лечение, включающее операцию и либо адъювантную, либо периоперационную химиотерапию [39–44].
• наличие инвазии стенки воротной вены и/или верхней брыжеечной вены в случае их резекции (с указанием глубины);• степень дифференцировки опухоли;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)2.5 Иные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: эндосонография панкреатобилиарной зоны является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды . Эндосонография панкреатобилиарной зоны может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования. Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с использованием эндосонографии как метода визуального контроля .• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ или МРТ [16,18].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• объем контрастного препарата из расчета 1-1,2 мл/кг при плотности контрастного вещества, 350 мг йода/мл,Комментарий: исследование брюшной полости должно проводиться строго с внутривенным болюсным контрастированием по разработанному для оценки поджелудочной железы протоколу: без перорального контрастирования рентгеноконтрастными йодсодержащими веществами, толщина среза <3 мм (предпочительно <1 мм). Для оценки структуры поджелудочной железы подходит стандартный протокол на брюшную полость:
Рецидив и тактика лечения
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса .Комментарий: определение хромогранина может быть полезно при неубедительном патоморфологическом заключении в отношении гистопринадлежности злокачественной опухоли в сочетании с нормальным уровнем СА19-9.• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический общетерапевтический анализы крови, исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также общий (клинический) анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания [10–12].2.2 Физикальное обследование• данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.Рак головки поджелудочной железы чаще манифестирует с развития желтухи, вызванной обструкцией желчных протоков. Однако при раке тела и хвоста поджелудочной железы первыми симптомами заболевания, как правило, являются снижение массы тела, появление болей в животе и повышение глюкозы в крови. Неспецифичность симптомов и их появление только в поздний период развития заболевания приводят к тому, что большая часть пациентов имеют III-IV стадии на момент первичной диагностики.1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железыАдекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 12 лимфатических узлов.
Региональные лимфатические узлы (N):T1B – опухоль больше 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении,Первичная опухоль (T):ПанкреатобластомаСмешанный ацинарно-протоковый ракНедифференцированный ракАденоплоскоклеточный ракВнутрипротоковая тубулопапиллярная опухольСерозная цистаденома1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Питание при раке поджелудочной железы
с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железыЗлокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
Возрастная категория: ВзрослыеКлинические рекомендации
Разработчик клинической рекомендацииповышает риски развития в поджелудочной железе;легкоусвояемых углеводов – создают дополнительную нагрузку может начаться под Записаться на обследованиепрепаратов позволяет улучшить
выбору тактики ведения • Профилактика• Клиническая картинапредписаний врача.больного.со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте
Мобильное приложение "MedElement"in solid tumors
Пациент мертв
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Тип: шкала оценки
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response
Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
2) При стоматите:Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента раком поджелудочной железДля окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.Описание метода валидизации рекомендаций:Экономический анализВТаблица П3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализаНесравнительные исследования, описание клинического случаяУДД
Врачи-рентгенологи;Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Иванов С. А., профессор РАН, д.м.н., директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.Тулин П.Е., к.м.н., старший научный сотрудник отделения отделения позитронной эмиссионной томографии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Обухова О.А., к.м.н., заведующая отделением медицинской реабилитации ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Лебедев К.К., к.м.н., онколог хирургического отделения абдоминальной онкологи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России;Загайнов В.Е., д.м.н., главный специалист по хирургии, заведующий кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО НижГМА, Приволжский Окружной медицинский центр ФМБА России (ПОМЦ), Нижний НовгородПокатаев И.А., д.м.н., заведующий дневным стационаром ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», Москва
Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы (при хирургическом вмешательстве)Да/НетВыполнена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с контрастным усилением, и/или ультразвуковое исследование органов брюшной полости при отсутствии показаний к вышеизложенным методам визуализации (при установлении диагноза)
neoplasms (IPMNs) – внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО).
Pancreatic intraductal neoplasia ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомияКТ – компьютерная томография• Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови в случае их повышенных уровней на долечебном этапе, а также общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)2. при наличии показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога центра амбулаторнойСрок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого- анатомическое бюро (отделение).При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Профилактика рака поджелудочной железы
4) компонентов крови;4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)surgery – ранняя реабилитация после операции), включающие в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1– 2 суток после операции .Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
Результаты лечения рака поджелудочной железы непрерывно улучшаются. Доля долгожителей увеличивается не только за счет совершенствования лечебных подходов у пациентов с неметастатическим процессом , но и за счет более успешного лечения метастатического рака [60,138].Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» .Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» .
Комментарий:Комментарий: блокада чревного сплетения выполняется чрескожно или эндоскопически. В качестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена лучевая терапия. Возможно проведение курса стереотаксической лучевой терапии (РОД 5 - 6 Гр, 5 раз в неделю, СОД 25 – 30 Гр, в зависимости от объема облучения окружающих критических органов, с учетом их толерантности) или курса конформной лучевоой терапии в режиме гипофракционирования (РОД 3 - 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 30 – 28 Гр соответственно). Процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента должна предшествовать началу курса облучения при использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационном облучении (RapidArc). Пациент также должен получать те анальгетические препараты, которые обеспечивают стойкое купирование болевого синдрома.Комментарий: рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Выполнение открытых билиодигестивных вмешательств показано только в случае неэффетивности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния.• Выполнение билиодигестивной операции пациентам с механической желтухой рекомендуется в качестве первого этапа для подготовки к радикальной операции при наличии осложнений холестаза, например, при активном холангите, уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л, а также при невозможности срочного (5-7 дней) выполнения хирургического лечения [81,107].Таблица 5. Химиотерапия II линии рака поджелудочной железыУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: рекомендуемые режимы химиотерапии I линии при раке поджелудочной железы суммированы в таблице 4. При применении любого режима химиотерапии рекомендуется продолжение лечения до прогрессирования или до неприемлемой токсичности, которая сохраняется, несмотря на редукции доз препаратов.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)mFOLFIRINOX обладает наибольшей эффективностью, но рекомендуется только пациентам с ECOG 0-1 (приложение Г1), без серьезных осложнений хирургического лечения и сопутствующих заболеваний.• РОД 8-15 Гр, СОД 24-45Гр, трехдневный режим лечения.Длительность индукционной химиотерапии определяется достижением резектабельности. Рекомендуется оценивать эффект по КТ или МРТ каждые 6-8 недель. В случае отсутствия прогрессирования при первой оценке эффекта (уменьшение опухоли или стабилизация по критериям RECIST 1.1 (приложение Г2)) рекомендуется продолжить химиотерапию. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних изображений следует рассмотреть возможность выполнения радикальной операции.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)• Пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии медицинских противопоказаний при хирургическом вмешательстве рекомендуется профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами .• У пациентов с локализацией карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки [18,40].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: критерии резектабельности рака поджелудочной железы изложены в таблице 2.
3.1 Хирургическое лечение• наличие инвазии стенки двенадцатиперстной кишки, интрапанкреатической части холедоха;
• гистологическое строение опухоли;
Профильные специалисты
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проводить патолого- анатомическое исследование удаленного опухолевого препарата поджелудочной железы (в том числе, с применением иммуногистохимических методов) для определения прогноза и дальнейшей тактики лечения [16,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [16,18]
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [10,29].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)Комментарий: хотя карциномы поджелудочной железы могут быть хорошо визуализированы при МРТ, нет доказательств того, что МРТ имеет диагностические приеимущества по сравнению с МСКТ с точки зрения стадирования первичной опухоли [20– 23]. Но МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения [24,25]. МРХПГ позволяет судить о природе стриктуры внутри- и внепечёночных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ.
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ [16,18].
• скорость введения рекомендовано от 3 мл/сек,Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае повышенного риска осложнений, связанных с биопсией, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
2.3 Лабораторные диагностические исследованияКомментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
• данные физикального и инструментального обследования;1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
К предраковым заболеваниям относятся панкреатические внутриэпителиальные неоплазии (ПанИн, PanIN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО, IPMN) и муцинозные кистозные опухоли (МКО). В процессе злокачественной трансформации эпителия поджелудочной железы происходит накопление мутаций ключевых генов. Чаще всего инициальной является мутация в гене KRAS. Далее появляются мутации в генах CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2, которые определяют путь предраковых образований от легкой дисплазии до инвазивного рака. Значительную роль в опухолевой прогрессии играют компоненты стромы и микроРНК.M1 – наличие отдаленных метастазов.
N2 - наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах.Т4 – опухоль вовлекает чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печеночную артерию вне зависимости от размера.
T1A – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении,Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (8-е издание)Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномой
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномойПерстневидноклеточный ракПротоковая аденокарцинома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Ацинарноклеточная цистаденома
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителейКак удобнее связаться
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"