Краткое описание
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 5-е издание, 2019 г)
Гепатоидный рак
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
Ацинарноклеточная карцинома
Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
Год окончания действия: ID:
Облачная МИС "МедЭлемент"
Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
1.5.2Стадирование заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
с вами?Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,
C25.3 Протока поджелудочной железы
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
Tis – carcinoma in situ,
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Облачная МИС "МедЭлемент"
Серозная цистаденома
Смешанный ацинарно-нейроэндокринный ракТ2 – опухоль более 2 см но не более 4 см в наибольшем измерении,
N1 – наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах,в месяц
Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
Серозная цистаденокарцинома
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,M0 – нет отдаленных метастазов,
Как удобнее связаться Аденоплоскоклеточный рак
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
Отдаленные метастазы (M):Патогенез рака поджелудочной железы делится на три последовательных стадии. Стадия инициации опухоли заключается в возникновении первой драйверной мутации. Клональное распространение и стадия метастазирования являются, соответственно, второй и третьей стадиями в патогенезе данного заболевания. Однако накапливаются сведения, что процесс метастазирования может быть не завершающей стадией канцерогенеза. Опухолевые клетки приобретают способность метастазировать на относительно ранних этапах канцерогенеза и продолжают эволюционировать независимо от первичной опухоли в отдаленных органах.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Недифференцированный рак
T1С – опухоль больше 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении,
У 10 % пациентов раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Пейтц- Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA. У остальных пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность[2–4].В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2018 году рак поджелудочной железы составил 6,3%, что соответствует 5-му месту, после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 65,5 года, женщин – 71,5 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2018 году составили среди мужчин – 13,43, среди женщин – 11,71 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2018 году среди мужчин – 9,00, среди женщин – 4,91 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 2,58%, среди женщин – 5,64%. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин .
Ацинарноклеточная цистаденома
Смешанный ацинарно-протоковый рак
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,
В структуре онкологических заболеваний населения России в 2018 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. Абсолютное число новых случаев в 2018 году составило 9361 случаев среди мужского населения и 9804 случая среди женского населения. Средний возраст заболевших мужчин – 65,2 года, женщин – 70,3 года. «Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2018 году составили среди мужчин – 13,74, среди женщин – 12,45 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы составили среди мужчин – 9,26, среди женщин – 5,49 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 11,45%, среди женщин – 22,3 % .• данные анамнеза;
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Панкреатобластома
К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатодуоденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, ворот селезенки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Существуют принципиальные разночтения в описании регионарных лимфатических узлов ТNM 8 редакции по версиям AJCC и UICC. В то же время отсутствуют ссылки на работы, на основании которых в UICC латеральные аортальные лимфатические узлы были отнесены к регионарным. Необходимо учитывать данную информацию при составлении плана лечения пациентов.
Критерии установления диагноза/состояния:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Протоковая аденокарциномаПервичная опухоль (T):
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения .
• Рекомендуется определение хромогранина А в крови тем пациентам с опухолями поджелудочной железы, которым необходимо дифференцировать аденокарциному и нейроэндокринную опухоль [10,13,14]
Перстневидноклеточный рак
T1B – опухоль больше 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении,
Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномой
Региональные лимфатические узлы (N):
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
• Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [10,15,16].
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить динамическую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) - исследование с болюсным контрастным усилением органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [16,18,19].
Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномой
Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 12 лимфатических узлов.
2.1 Жалобы и анамнез
• венозная фаза на 60-80 секундах (от момента введения контрастного препарата),
• отсроченная фаза на 5-10 минуте,
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (8-е издание)
Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы
• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания .
Артериальная фаза контрастного усиления необходима для выявления гиперконтрастных новообразований панкреатической (нейроэндокринные опухоли) и парапанкреатической локализации (гастроинтестинальные стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки), а также для оценки инвазии опухоли в магистральные артерии. Венозная фаза позволяет оценить просвет вен (исключить тромбоз и прорастание), а также дифференцировать вены и пораженные лимфатические узлы. Отсроченная фаза необходима для оценики выраженности десмопластической реакции в опухоли.
Минимальный объем заключения КТ помимо описания размеров опухолевого образования, вовлечения близлежащих органов и структур (двенадцатиперстная кишка, холедох), наличия метастатически изменненых лимфоузлов (с указанием их локализации) должен включать: 1) степень вовлечения верхней брыжеечной артерии (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), 2) степень вовлечения чревного ствола и/или его ветвей (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), вовлечение гастродуоденальной артерии, 3) степень вовлечения воротной вены и верхней брыжеечной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба), 4) степень вовлечения селезеночной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба). Также указывается степень расширения внепеченочных желчных протоков, главного панкреатического протока с указанием уровня блока.
T1A – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении,
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно- резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости (± малого таза) с контрастным усилением и получением изображений в артериальную, венозно-портальную и отсроченную фазы, а также диффузионно-взвешенных изображений в качестве альтернативы МСКТ у пациентов с аллергией на рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами, а также магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [16,18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Т4 – опухоль вовлекает чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печеночную артерию вне зависимости от размера.
Рак головки поджелудочной железы чаще манифестирует с развития желтухи, вызванной обструкцией желчных протоков. Однако при раке тела и хвоста поджелудочной железы первыми симптомами заболевания, как правило, являются снижение массы тела, появление болей в животе и повышение глюкозы в крови. Неспецифичность симптомов и их появление только в поздний период развития заболевания приводят к тому, что большая часть пациентов имеют III-IV стадии на момент первичной диагностики.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эндосонографию панкреатобилиарной зоны при необходимости дополнительной оценки местной распространенности опухоли и для навигации при выполнении биопсии [18,26–28].
N2 - наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах.
• данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
M1 – наличие отдаленных метастазов.
2.2 Физикальное обследование
Этиология и патогенез
• артериальная фаза на 20-35 секундах (от момента введения контрастного препарата),
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) с целью уточнения тактики лечения [33–35].
К предраковым заболеваниям относятся панкреатические внутриэпителиальные неоплазии (ПанИн, PanIN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО, IPMN) и муцинозные кистозные опухоли (МКО). В процессе злокачественной трансформации эпителия поджелудочной железы происходит накопление мутаций ключевых генов. Чаще всего инициальной является мутация в гене KRAS. Далее появляются мутации в генах CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2, которые определяют путь предраковых образований от легкой дисплазии до инвазивного рака. Значительную роль в опухолевой прогрессии играют компоненты стромы и микроРНК.
Эпидемиология
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический общетерапевтический анализы крови, исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также общий (клинический) анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания [10–12].
• Порог на аорте 130 HU.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
• размеры опухоли;
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса .Диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• расстояние от края резекции до опухолевых клеток;
• наличие лимфоваскулярной, экстра- и интрапанкреатической периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
• данные физикального и инструментального обследования;
• объем контрастного препарата из расчета 1-1,2 мл/кг при плотности контрастного вещества, 350 мг йода/мл,
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [16,18].
• наличие поражения краев резекции (подвергаются исследованию край резекции в зоне прилежания верхней брыжеечной артерии (связка крючковидного отростка), задняя поверхность, венозный край резекции, край резекции поджелудочной железы, край резекции холедоха, передняя поверхность поджелудочной железы);
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.2.3 Лабораторные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [31,32].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов леченияУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ или МРТ [16,18].
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется молекулярно- генетическое исследование мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 в крови или опухолевой ткани[36,37].• У пациентов с погранично резектабельным и нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проводить предоперационную и индукционную химиотерапию соответственно, а в последующем направлять пациентов в крупные центры, обладающие большим опытом лечения данного заболевания, для повторной оценки резектабельности .
• В случае тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающей выполнение оперативного вмешательства, пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения, миниинвазивных процедур (например, чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки) для купирования симптомов желтухи или высокой тонкокишечной непроходимости, а также симптоматической терапии [16,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
• указание общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)• скорость введения рекомендовано от 3 мл/сек,
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• степень регрессии опухоли в случае предоперационной терапии [8,38].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
• У пациентов с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии .
• Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ [16,18].2.5 Иные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
• У пациентов с поражением карциномой всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию для увеличения выживаемости пациентов [18,47].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы у пациента процесс признается нерезектабельным, и есть угроза развития кишечной непроходимости и/или механической желтухи в ближайшие сроки, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [16,18].
3.2 Консервативное лечение• РОД 5-9 Гр, СОД 25-45Гр, пятидневный режим лечения,
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [10,29].
• степень дифференцировки опухоли;
• У пациентов с локализацией образования в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию [18,39].
• У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности [49–52].
Таблица 3. Режимы адьювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [16,18]
• наличие инвазии стенки воротной вены и/или верхней брыжеечной вены в случае их резекции (с указанием глубины);
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
представляется оптимальным. При использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационным облучением (RapidArc) началу курса лечения должна предшествовать процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента. Возможные режимы проведения стереотаксической лучевой терапии представлены ниже:
• Рекомендуется проводить химиотерапию у пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы общей длительностью не менее 6 месяцев .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M) рекомендуется комбинированное лечение, включающее операцию и либо адъювантную, либо периоперационную химиотерапию [39–44].
Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена, и ее назначение остается на усмотрение врача. Возможно, добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической лучевой терапии
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проводить патолого- анатомическое исследование удаленного опухолевого препарата поджелудочной железы (в том числе, с применением иммуногистохимических методов) для определения прогноза и дальнейшей тактики лечения [16,18].
Комментарии: решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога- реаниматолога.
• После удаления карциномы поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется начать в течение 3 месяцев адъювантную химиотерапию для достижения ремиссии .
Роль адьювантной лучевой терапии в настоящее время изучается в проспективных рандомизированных исследованиях. Ее рутинное применение не рекомендуется даже при положительных краях рекекции (R1) или при подтвержденных метастазах в регионарных лимфоуздах (рN1-2).
• У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы и патогенными герминальными мутациями в генах BRCA в случае отсутствия прогрессирования после проведения не менее 16 недель платиносодержащей химиотерапии I линии рекомендуется рассмотреть либо продолжение химиотерапии (в том числе в виде поддерживающей химиотерапии), либо переход на поддерживающую терапию олапарибом до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности .
• гистологическое строение опухоли;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
При положительных краях резекции (R1) режимы химиотерапии остаются теми же, однако польза режима GEMCAP при R1-статусе сомнительна.
• У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы рекомендуется применение системной химиотерапии с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни [64–67].
3.3 Коррекция осложнений опухолевого процесса и противоопухолевого лечения
• наличие инвазии стенки двенадцатиперстной кишки, интрапанкреатической части холедоха;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Неудовлетворительная переносимость химиотерапии может быть основанием для преждевременного прекращения терапии.
• первичная профилактика нейтропении колониестимулирующим фактором;Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
3.1 Хирургическое лечение
• У пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции .Значительная токсичность режима FOLFIRINOX обосновывает изначальную модификацию данного режима, которая может включать один или несколько нижеперечисленных вариантов:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 месяцев. Применение химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу оптимальной длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.
• При прогрессировании после адъювантной химиотерапии и/или химиотерапии первой линии всем пациентам с раком поджелудочной железы в удовлетворительном состоянии рекомендуется проведение химиотерапии второй линии с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни [75,76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациентов с локализацией карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки [18,40].
Выбор режима фракционирования при проведении стереотаксической лучевой терапии зависит от технического оснащения учреждения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8-12 Гр, 3 раза в неделю, СОД 24-36 Гр. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии
• Пациентам с изолированным локорегионарным рецидивом после хирургического лечения, а также продолженным ростом первичной нерезектабельной опухоли после химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов рекомендуется рассмотреть либо хирургическое лечение (в объеме ререзекции поджелудочной железы или экстирпации культи), либо проведение химиолучевой терапии, либо проведение 3-4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии[105,106].
Лечение
• Пациентам с механической желтухой рекомендуется выполнение билиодигестивных вмешательств, если планируется только консервативная терапия, для желчеотведения .
Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Клинические рекомендации по коррекции гепа-тотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией» .• Пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии медицинских противопоказаний при хирургическом вмешательстве рекомендуется профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами .
У пациентов, которым невозможно проведение адъювантной химиотерапии mFOLFIRINOX, предпочтительным режимом является GEMCAP.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)Комментарий: при резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения. Альтернативным вариантом является периоперационная химиотерапия длительностью 2-3 месяца до операции и 3-4 месяца после нее. Все большее число исследований свидетельствует, что проведение периоперационной химиотерапии ассоциировано с повышением частоты R0 резекции и продолжительности жизни. Режимы предоперационной химиотерапии представлены в таблице 4. Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и # паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. Начало лечения с химиотерапии сопряжено с необходимостью биопсии опухоли для морфологической верификации диагноза и выполнения желчеразгрузочных процедур .
• Пациентам с выраженным болевым синдромом и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется назначение адекватных анальгетиков, выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии с целью уменьшения выраженности болей [10,18,110–112].
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Таблица 4. Химиотерапия I линии рака поджелудочной железы
* Операция Appleby возможна только в специализированных клиниках с участием специалистов, имеющих опыт подобных вмешательств, на фоне стабилизации или частичного клинического ответа на предоперационную терапию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациентов с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение поддерживающей и симптоматической терапии с целью улучшения качества жизни и переносимости противоопухолевого лечения .
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Длительность индукционной химиотерапии определяется достижением резектабельности. Рекомендуется оценивать эффект по КТ или МРТ каждые 6-8 недель. В случае отсутствия прогрессирования при первой оценке эффекта (уменьшение опухоли или стабилизация по критериям RECIST 1.1 (приложение Г2)) рекомендуется продолжить химиотерапию. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних изображений следует рассмотреть возможность выполнения радикальной операции.В случае кахексии целесообразно назначение #мегестрола ацетата [103,104] в дозе 320-480 мг внутрь 1 раз в сутки с продолжительностью, определяемой индивидуально. Данных, поддерживающих применение химиотерапии III линии, не существует. Решение о применении химиотерапии III линии принимается индивидуально.
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» .
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении» .• Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) [127–131].
• РОД 8-15 Гр, СОД 24-45Гр, трехдневный режим лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Принципы нутритивной поддержки у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» .
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» .
• Рекомендуется применять тактики fast track реабилитации («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation aftermFOLFIRINOX обладает наибольшей эффективностью, но рекомендуется только пациентам с ECOG 0-1 (приложение Г1), без серьезных осложнений хирургического лечения и сопутствующих заболеваний.
• Пациентам с непроходимостью выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, рекомендуется неотложное разрешение данного осложнения в виде стентирования или формирования обходных анастомозов, если планируется начало лечения с консервативного этапа [108,109].Диетотерапия
Не применяется.
• Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса лечебного массажа для улучшения общего сотояния пациента [134,135].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)• При лечении асцита у пациентов рекомендуется выполнение лапароцентеза и применение диуретиков с целью контроля симптомов данного осложнения [113,114].
Однако многочисленные исследования демонстрируют, что основным фактором, влияющим на исход, является адекватно назначенное и проведенное лечение [57,75,76]. Поэтому считается недопустимым необоснованный отказ в проведении лечения даже при запущенной стадии.Комментарий: основным методом предоперационной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)
В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 недель индукционной химиотерапии рекомендуется продолжение ранее начатого режима химиотерапии (при его хорошей переносимости) либо проведение поддерживающей химиотерапии (например, монотерапии #фторурацилом**/#капецитабином**, если до этого пациент получал FOLFIRINOX). Доказательств преимущества одного из этих подходов нет.
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных.» .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3)
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
Таблица 5. Химиотерапия II линии рака поджелудочной железы
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» .целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетаннии с #капецитабином** в дозе 1600 мг/м2 в сутки внутрь ежедневно в течение всего периода облучения . Применение #гемцитабина** в дозе 300 мг/м2 в неделю в/в капельно в качестве радосенсибилизатора во время лучевой терапии является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной .Комментарии: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде .
Для профилактики снижения мышечной массы, легочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати 2 часа до операции и не более 6 часов после. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.Комментарий: лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции, оптимально - в промежутке между 4 и 8 неделями после операции. Если состояние пациента после операции не позволяет начать ХТ в течение 3 мес., более позднее начало адъювантной терапии все же целесообразно, хотя и менее эффективно . Длительность адьювантной химиотерапии составляет 6 месяцев . Перед началом химиотерапии целесообразно выполнить обследование (оценка грудной и брюшной полостей, а также СА 19-9), чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования заболевания. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению – комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения – монотерапия #гемцитабином** или #фторурацилом**/#капецитабином** (таблица 3) [55,57–59].
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
• Выполнение билиодигестивной операции пациентам с механической желтухой рекомендуется в качестве первого этапа для подготовки к радикальной операции при наличии осложнений холестаза, например, при активном холангите, уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л, а также при невозможности срочного (5-7 дней) выполнения хирургического лечения [81,107].
Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» .
6. Организация оказания медицинской помощи
1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» .Факторы, влияющие на исход заболевания, достаточно многочисленны и включают общее состояние пациента, сопутствующую патологию, распространенность опухолевого процесса, а также наличие осложнений опухолевого процесса. Активно изучаются биомаркеры, способные предсказать склонность опухоли к быстрому метастазированию, а также эффективность химиотерапии [139, p. 4,140,141].
1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов раком поджелудочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» .
• Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение психологической и нутритивной поддержки, информирование пациентов
Решение, какой режим предпочесть при метастатическом раке поджелудочной железы, зависит, в первую очередь, от состояния пациента. В случае удовлетворительного общего состояния ECOG 0-1 (Приложение Г1), нормальных показателях функции печени и почек, отсутствии серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний, рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или #гемцитабин** + #паклитаксел+альбумин. Отдельным пациентам, имеющим значительное распространение опухолевого процесса и связанные с этим симптомы (общее состояние по шкале ECOG 2 балла), может быть рекомендована комбинация #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина, если ожидается, что в случае достижения противоопухолевого эффекта симптомы болезни могут регрессировать [64,67,68].
Пациентам с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, а также пациентам, семейный анамнез которых отягощен наличием двух или более родственников 1-3 степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы, рекомендуется применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединением платины (с #цисплатином**, #карбоплатином** или #оксалиплатином**) .
В случае неудовлетворения вышеперечисленным критериям рекомендуется монохимиотерапия гемцитабином**. Пациентам в тяжелом состоянии проведение химиотерапии не рекомендуется; в этом случае следует проводить только симптоматическую терапию .
Комбинация гемцитабина** и эрлотиниба** не рекомендуется для применения при раке поджелудочной железы. Добавление эрлотиниба** к гемцитабину** по данным рандомизированного исследования продемонстрировало минимальное преимущество в продолжительности жизни при существенном увеличении токсичности [64,72].
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
• редукция дозы болюсного (до 320 мг/мили полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м) введения #фторурацила**;
• редукция дозы #иринотекана** (до 150 мг/м);
• редукция дозы #оксалиплатина** (до 65 мг/м2).
Также после 8 курсов химиотерапии FOLFIRINOX возможен переход на поддерживающую терапию #фторурацилом**/#капецитабином** или режим FOLFIRI до прогрессирования. В этом случае после прогрессирования следует рассмотреть реиндукцию режима FOLFIRINOX как одну из опций терапии второй линии.Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.
Результаты лечения рака поджелудочной железы непрерывно улучшаются. Доля долгожителей увеличивается не только за счет совершенствования лечебных подходов у пациентов с неметастатическим процессом , но и за счет более успешного лечения метастатического рака [60,138].Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный N 41799) (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к Правилам проведения патолого-анатомических исследований, а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.1. при необходимости выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.
Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.Комментарий: целесообразно проведение химиолучевой терапии или 3-4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии. Облучение проводится до СОД 54,4 Гр за 28 фракций в сочетании с #капецитабином** в дозе 830 мг / м2 2 раза в сутки внутрь ежедневно в дни лучевой терапии. В случае применения стереотаксической лучевой терапии рекомендуется использовать 3 фракции до СОД 30–45 Гр или 5 фракций до СОД 25–45 Гр. В объём облучения включается первичная опухоль с вовлеченными лимфатическими узлами или рецидив опухоли.
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется динамическое наблюдение после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем, с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания .
surgery – ранняя реабилитация после операции), включающие в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1– 2 суток после операции .
Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе настоящих клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки,Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей- онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей- специалистов.Госпитализация показана:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции или медицинских вмешательств в стационарных условиях.5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
УЗИ - ультразвуковое исследование4) компонентов крови;
Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный N 29422), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 г. N 33н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный N 41353) и от 5 мая 2016 г. N 283н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2016 г., регистрационный N 42283).• УЗИ брюшной полости КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием,
• УЗИ органов малого таза для женщин,
Термины и определения
При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально- техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
онкологов России
Список сокращений
Intraductal papillary mucinous
Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого- анатомическое бюро (отделение).
онкологической помощи либо первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения.
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПЭТ/КТ - позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированиемВыполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки (при установлении диагноза)
Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).3. при наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография
Медицинская реабилитация
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
Да/Нет
Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога центра амбулаторной• Клинические рекомендации Ассоциации
Mucinous cystic neoplasms(MCN) – муцинозная кистозная опухоль (МКО)
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций2. при наличии показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
МРТ – магнитно-резонансная томография№
Критерии качества
Гладков О.А., профессор, д.м.н., ООО ”ЭВИМЕД”, Челябинск
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)ЭКГ – электрокардиография
Госпитализация
Выполнено исследование уровня СА-19-9 (при установлении диагноза)
Да/НетКучин Д.М., к.м.н., врач-онколог, ФБУЗ «Приволжский Окружной медицинский центр ФМБА России (ПОМЦ)», Нижний Новгород
• Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови в случае их повышенных уровней на долечебном этапе, а также общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек .
(PanIN) - панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (ПанИн)
Да/Нет
Да/Нет
Мороз Е.А., старший научный сотрудник патологоанатомического отделения отдела морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухолей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
КТ – компьютерная томография
Критерии оценки качества медицинской помощи
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не более, чем за 5 дней до начала курса химиотерапии (не более, чем за 14 дней до начала первого курса химиотерапии и/или лучевой терапии)
Геворкян Т. Г., заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Трякин А.А., д.м.н., заведующий онкологическим отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) № 2 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
Да/Нет
Алиева С.Б.., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологического НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Кригер А.Г., д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва
Невольских А. А., д.м.н., заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Pancreatic intraductal neoplasia
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами при хирургическом вмешательстве (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Кармазановский Г.Г., член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделением рентгенологии и магнитно-резонансных исследований с кабинетом ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Малихова О.А., д.м.н., профессор кафедры Онкологии и паллиативной медицины РМАНПО, зав отделением эндоскопии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Конфликта интересов нет.
neoplasms (IPMNs) – внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО).
Да/Нет
Лядов В.К., д.м.н., заведующий онкологическим отделением № 4 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», Москва
Ткаченко Е.В., к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России
Врачи-радиологи;
Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с контрастным усилением, и/или ультразвуковое исследование органов брюшной полости при отсутствии показаний к вышеизложенным методам визуализации (при установлении диагноза)
Кудашкин Н.Е., к.м.н., старший научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения № 7 опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Подлужный Д.В., к.м.н., заведующий отделением хирургическим N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Юричев И.Н., к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)Да/Нет
Карачун А.М., д.м.н., заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России
Федянин М.Ю., д.м.н., старший научный сотрудник онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) № 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; конфликта интересов нет.
Профилактика
Черных М.В., к.м.н., главный врач онкорадиологического центра «ПЭТ Технолоджи Подольск, г. Подольск
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы (при хирургическом вмешательстве)Лукьянченко А.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
России.
Врачи-хирурги;
Расшифровка
Покатаев И.А., д.м.н., заведующий дневным стационаром ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», Москва
Источники и литература
Патютко Ю.И., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделением хирургическим N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииВрачи-онкологи;
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Загайнов В.Е., д.м.н., главный специалист по хирургии, заведующий кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО НижГМА, Приволжский Окружной медицинский центр ФМБА России (ПОМЦ), Нижний Новгород
Фадеева Н.В., к.м.н., заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», главный внештатный химиотерапевт Министерства здравоохранения Челябинской области
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Лебедев К.К., к.м.н., онколог хирургического отделения абдоминальной онкологи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России;
Хайлова Ж. В., к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
УДД
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.
Обухова О.А., к.м.н., заведующая отделением медицинской реабилитации ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииЦелевая аудитория данных клинических рекомендаций:Таблица П2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
Приложение Б. Алгоритмы действий врачаТулин П.Е., к.м.н., старший научный сотрудник отделения отделения позитронной эмиссионной томографии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
FOLFIRINOX – режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат ** фторурацил** фторурацил**
mFOLFIRINOX – режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат ** фторурацил**
GEMCAP – режим химиотерапии - гемцитабин** капецитабин**
Врачи-генетики;
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | А | Начать прием антибиотиков: по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) |
Иванов С. А., профессор РАН, д.м.н., директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. | Расшифровка | |
Расшифровка | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | |
3) При диарее: | Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций | |
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов | С | |
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. | Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG | |
Врачи-рентгенологи; | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа | |
Метод валидизации рекомендаций: | Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата |
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
УДДУУР
Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
1). При повышении температуры тела 38°C и выше:
Oncol 1982, :649- 655
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
• Обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии)
Описание
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Рекомендации при осложнениях химиотерапии - связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии).
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
Таблица П3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
• Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
Performance Status (ECOG/WHO PS)
Оригинальное название (если есть): Response evaluation criteria
В
Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
4) При тошноте:
Group. Am J Clin
здоровью.
Экономический анализ
Приложение В. Информация для пациента
Oncology Group/World Health Organization
Балл
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Описание метода валидизации рекомендаций:
• Диета – механическое, термическое щажение;Eastern Cooperative Oncology
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского)
и их дозировки, должен быть оговорен
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
• Принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии)
Содержание:
Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1)
и состояния организма
Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента раком поджелудочной желез | Оригинальное название: The Eastern Cooperative |
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) | |
Тип: шкала оценки | |
для самовольного изменения | |
2) При стоматите: | |
criteria of the |
непоправимый вред своему | • Эпидемиология |
• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье. | |
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). | |
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): | |
не должна заменять | |
• Госпитализация |
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского) | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести |
• Выбор лекарственных средств | индивидуально подходят к |
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response | Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале |
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | с учетом заболевания |
вмешательств. Применение новейших противоопухолевых
Тип: шкала оценки
1.1беспокоящих вас симптомов.
сайте, не должна использоваться
пациентами.
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Мобильное приложение "MedElement"и его дозировку
• Этиология и патогенез
не установили. Рост злокачественного новообразования
Пациент мертв
MedElement и в
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• Медицинская реабилитация
• Избытка в рационе
in solid tumors
наличии каких-либо заболеваний или
• Классификация
Врачи клиники онкологиинеконтролируемого воспалительного процесса
Мобильное приложение "MedElement"
назначить нужное лекарство
• Лечение
и паллиативных оперативных
ограничении экстрактивных веществ
• Информация, размещенная на сайте
• Сайт MedElement и
• Внимание!
профессиональный уход за
поджелудочную железу, а дополнительная нагрузка
медицинские учреждения при• Общая информациявладеют техникой радикальных до сих пор
90% пациентов с опухолевым
со специалистом. Только врач может • Диагностикапродолжительность жизни пациентов. Медицинский персонал осуществляет • Чрезмерного курения – вызывает ишемию (кислородное голодание) ткани органа;полезным в случаях
больного.
• Прикреплённые файлы
поджелудочной железы учёные
происходит на фоне | железы проявляются болью |
предписаний врача. | |
каждого пациента. Хирурги в совершенстве | |
факторов: | |
внутренние органы, в том числе | |
растительного и животного | |
• Клиническая картина |
• Хронического панкреатита – развитие атипичных клеток
Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов" Общероссийска общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"опухолевых образований;• ПрофилактикаТочной причины рака
– жировые отложения затрагивают
Год утверждения (частота пересмотра):
поражением головки органа. Желтуха носит прогрессирующий
Прикреплённые файлы
выбору тактики ведения
воздействием следующих провоцирующих
Внимание!
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.с предполагаемой резекцией. Перед операцией хирурги
препаратов позволяет улучшить на железу;Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C25C25.2 Хвоста поджелудочной железыв правом подреберье Записаться на обследование• Избытка массы тела 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
C25.9 Поджелудочной железы неуточненноепроисхождения, которые стимулируют работу может начаться под Ассоциация онкологов РоссииC25.1 Тела поджелудочной железы- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место • Хронической интоксикации – длительное токсическое воздействие легкоусвояемых углеводов – создают дополнительную нагрузку
Рак поджелудочной железыC25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализацийиз 4 странхарактер. Ремиссия опухоли может в поджелудочной железе;
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
из 4 стран
стран.
назначают ангиографию, чтобы исключить вовлечение
повышает риски развития
С25.0 Головки поджелудочной железы
• Подключено 300 клиник
Доброкачественные
и подложечной области, тела органа – в верхних отделах
Разработчик клинической рекомендации
C25.7 Других частей поджелудочной железы
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20
Рак поджелудочной железы
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазиейподжелудочной железы. Диетологи не рекомендуют Клинические рекомендации- Подключено 300 клиник Эпителиальные опухолиЗлокачественныенегативно сказывается на Возрастная категория: ВзрослыеАвтоматизация клиники: быстро и недорого!Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)Медуллярный ракстроении и функциях
Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
Риски возникновения
Стоматологическая выставка CADEX-2022Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазиейприводить к ослаблению поджелудочной железы;• Заболеваний полости рта – кариеса, пародонтита, пародонтоза, которые в значительной мере повышают риск
формирования опухолевых очагов
в поджелудочной железе.В поджелудочную железу метастазируют опухолевые клетки
из других органов, поражённых опухолевым процессом. Более 75% пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, достигли 70-летнего возраста. Однако патология поражает и более молодых людей.
Врач-онколог, химиотерапевтРак поджелудочной железы — это злокачественное образование, развивающееся на железистой ткани или в протоках органа. Опухоль очень быстро разрушает ткани и
прорастает в соседние органы, поэтому важно знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться к врачу.
По мнению врачей, основная причина возникновения опухоли — генетический сбой на клеточном уровне. В результате пораженные клетки не могут выполнять основные функции, однако интенсивно размножаются, что приводит к
образованию опухоли. Медицине не удается найти первопричину онкологии и ответить на Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечениевопрос о том, что дает толчок к перерождению здоровых
Мнение эксперта
клеток в раковые. Долгие годы ведутся
исследования, но однозначной причины патологии так и не найдено.Провоцирующими факторами считаются курение, неумеренное употребление алкоголя, сахарный диабет, оперативные вмешательства на органах ЖКТ, плохая экологическая обстановка.Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.• Внутренняя экспертная оценкаНи один врач
вам не ответит, сколько будет жить и будет ли жить больной на той или иной стадии рака поджелудочной железы. Все зависит от тяжести патологии, массовости поражения, состояния организма самого пациента. Врачи Юсуповской больницы практикуют комплексный подход к диагностике и лечению рака поджелудочной железы в условиях стационара.Коварство рака поджелудочной
железы заключается в Оценка выполнениятом, что начальные стадии
болезни протекают практически бессимптомно. Нет сильных болей и явных проявлений каких-либо отклонений в состоянии здоровья, дискомфорта. Стоит насторожиться и немедленно нанести визит врачу при появлении следующих симптомов:• Болей в области живота, отдающих в спину, усиливающихся при изменении положения тела;• Желтушности кожных покровов;• Резкого снижения массы тела;
Симптомы
• Потери аппетита;• Тошноты и рвотных позывов, головокружения, жидкого стула, слабость без видимой причины.При злокачественных опухолях головки боли обычно локализуются в подложечной области. Если новообразование располагается Комментарий: Химиотерапия II линии может быть рекомендована пациентам в удовлетворительном состоянии (статус ECOG 0-1) и отдельным пациентам в состоянии средней тяжести (статус ECOG 2) (Приложение Г1), связанном с распространением опухолевого процесса, если эффект химиотерапии позволяет рассчитывать на улучшение общего состояния. Пациентам в тяжелом общем состоянии (статус ECOG 3-4) рекомендуется только симптоматическое лечение. В случае, если прогрессирование развилось более чем через 6 месяцев после прекращения предыдущей химиотерапии, целесообразно возобновление той же химиотерапии. В противном случае рекомендуется начать химиотерапию другими препаратами. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии при раке поджелудочной железы суммированы в таблице 5[77–81].в хвосте органа, пациенты жалуются на боль в левом
верхнем квадранте живота. Постепенно боль становятся более сильной и постоянной, усиливается в ночное
время. Она может локализоваться
в спине (при прорастании в забрюшинные структуры).
Комментарий: стандартный объем лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, лимфоузлы по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлы вдоль общего желчного протока, лимфоузлы вокруг пузырного протока, ретропанкреатические лимфоузлы, лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы по верхнему краю головки поджелудочной железы. При отсутствии опухолевой инвазии магистральных сосудов и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.
Характер болей изменяется при перемене положения. Пациент ощущает облегчение при сгибании тела
вперёд. Обострение может возникать при приступах острого Комментарий: учитывая частоту выявления мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 более 5%, а также существенное влияние данных мутаций на выбор схемы химиотерапии, определение данных мутаций целесообразно всем пациентам. Учитывая крайне низкую чувствительность существующих тест-систем на основе ПЦР, следует отдать предпочтение секвенированию следующего поколения (NGS). При наличии гистологического материала целесообразно выполнение секвенирования в ткани опухоли с дополнительным определением статуса MSI.панкреатита. Боли в левой половине живота, запоры или признаки Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Методика предпочтительна в вариантте ЭХПГ, а прямое контрастирование протоковой системы поджелудочной железы следует выполнять строго по показаниям и исключительно с применением неионных рентгеноконтрастных веществ, так как высокоосмолярные ионные рентгенконтрастные вещества вызывают деструкцию покровного эпителия протоков и приводят к развитию спазма, нарушению оттока секрета и развитию острого панкреатита различной степени тяжести. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.кишечной непроходимости обусловлены метастазированием рака тела или хвоста поджелудочной железы в толстую кишку.Ацинарная карцинома сопровождается
синдромом очагового воспаления Комментарий: особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG (Приложение Г1), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.и подкожного липоидного некроза. Он характеризуется болями в суставах и повышением уровня эозинофилов в крови, высоким уровнем липазы в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны для рецидивирующего панкреатита.С течением времени одним из основных симптомов рака поджелудочной
железы становится желтуха. Её выявляют у желтухи. При раке хвоста и тела поджелудочной железы желтуха регистрируется редко. При развитии холангита повышается температура тела.Выявление опухоли поджелудочной железы на первой стадии происходит крайне
редко. Это связано с отсутствием характерной симптоматики. Чаще всего рак на начальных стадиях диагностируется в ходе обследования по другому заболеванию.Комплексная диагностика рака поджелудочной железы включает в себя:• Общий и биохимический анализ крови. Назначается с целью выявления воспалительного процесса в организме. Обращают внимание на
Диагностика
такие показатели, как СОЭ, лейкоцитарную формулу, АЛТ, АСТ, билирубин, липазу, амилазу и щелочную фосфатазу;• Определения уровня онкомаркеров в крови. СА-242 и СА-19-9 считаются специфическими опухолевыми антигенами рака поджелудочной железы. Повышение их концентрации свидетельствует о высоких рисках формирования опухоли;• Ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет оценить структуру
поджелудочной железы, ее размеры, а также локализацию патологического очага;• Компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Послойное исследование поджелудочной
железы позволяет оценить расположение, размеры и степень прорастания опухоли в соседние ткани;• Внешняя экспертная оценка• Позитронно-электронной компьютерной томографии
(ПЭТ-КТ). Для исследования используется контрастное вещество. После того, как меченный изотоп накопится в поджелудочной, орган исследуется на предмет наличия опухолевого образования;• Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обследование головки поджелудочной
железы производится с помощью эндоскопа. Через него вводится контрастное вещество, которое окрашивает орган. Серия рентгеновских снимков
позволяет установить локализацию и размеры опухоли;• Лапароскопии – высокотехнологичного и информативного метода исследования. Во время процедуры Произведена рентгенологическая оценка резектабельности при неметастатическом раке поджелудочной железы
возможно выполнение биопсии для гистологического анализа полученных образцов тканей патологического очага;• Биопсии. Рак поджелудочной железы обязательно должен быть
подтвержден гистологическим исследованием. Биопсия позволяет определить вид и стадию рака. Это необходимо для выяснения тактики лечения.Диагностика рака поджелудочной железы на ранних
стадиях заболевания (до закрытия просвета желчных протоков и проникновения в двенадцатиперстную кишку) вызывает трудности.рентгеновского исследования с контрастированием барием полезна
только в том случае, если опухоль имеет большой размер. На рентгеновском снимке может определяться смещение полости желудка и задней стенки брюшной
полости. Опухоль может поражать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка. При применении бариевой взвеси структуры имеют неправильную форму.Использование ультразвукового исследования
Оценка при помощи и компьютерной томографии позволяет выявлять опухоли небольших размеров, включая новообразования тела и хвоста поджелудочной железы. При отрицательных результатах исследования выполняют эндоскопическую ультрасонографию. При помощи компьютерной томографии определяют опухолевое поражение поджелудочной железы и её проникновение в окружающую область, метастазирование рака в печень и соседние лимфатические узлы. Пункционная биопсия позволяет
провести гистологическое исследование Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. УЗИ может являться альтернативой КТ в оценке эффективности лечения у пациентов, получающих паллиативную химиотерапию. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки.и подтвердить диагноз.Пациентам с механической желтухой проводят чреспеченочную Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.холангиографию и эндоскопическую Комментарий: данный объем лабораторной диагностики выполняется на этапе диагностики и перед планированием лечения. В процессе проведения химиотерапии объем и кратность выполнения лабораторных исследований определяется клинической необходимостью . Необходимо помнить, что уровень СА 19-9 может быть повышен на фоне желтухи, холангита или иного воспалительного процесса в панкреатобилиарной области, в связи с чем исследование базового уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови должно проводиться после билиарной декомпрессии, нормализации уровня билирубина и купирования воспалительных явлений.ретроградную холангиопанкреатографию. Транспеченочное проникновение показывает проксимальное место обструкции и позволяет отличить злокачественную опухоль поджелудочной железы от рака желчного пузыря, желчных протоков или фатерова сосочка. При помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии может
быть обнаружено сужение общего протока поджелудочной железы, сжатие общего желчного протока новообразованием.Эндоскопическое УЗИ бывает в опухолевый процесс дренирующих вен. Приблизительно в 60% случаев рак возникает в головке поджелудочной железы. Опухоли обычно плохо отграничены.Закрытие просвета панкреатического протока с вышерасположенным расширением, а также признаки хронического панкреатита создают симптом «двустволки», когда оба протока
(панкреатический и общий желчный) расширены. Эти изменения обнаруживают при визуализации.Диагноз подтверждают в 75% случаев или цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), или гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной
томографией).У 80% пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, выявляют протоковые аденокарциномы. Они различаются по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию гигантских клеток или сквамозных элементов. Реже злокачественные новообразования имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную
слизистую (коллоидную) составляющую.Классификация рака поджелудочной железы зависит от гистологического строения опухоли и локализации новообразования. По гистологическому строению злокачественное новообразование поджелудочной железы делится на:
• Плоскоклеточный;• Аденокарциному;• Цистаденокарциному;• Железисто-плоскоклеточный;• Неуточненный рак;• Протоковую аденокарциному.Наиболее распространённая форма рака поджелудочной железы
Классификация
– аденокарцинома. Опухоль образуется из эпителиальных клеток протоков. Она сопровождается интенсивной фиброзной реакцией. Цистаденокарцинома имеет в целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается у 5% пациентов. Саркома поджелудочной железы является редким заболеванием, которое обычно выявляется
в детстве.
В соответствии с
расположением выделяют рак
головки, тела, хвоста органа. В 65% случаев опухоль локализуется
в головке поджелудочной
железы, в 30% – в теле и
хвосте, а в 5% – только в хвосте. Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы проникают в двенадцатиперстную кишку.Экзокринная часть поджелудочной железы имеет хорошо развитую сеть лимфатических протоков, которые располагаются вдоль кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в хвосте и теле
поджелудочной железы, распространяются по лимфатическим протокам.Статистические данные свидетельствуют о том, что мужчины чаще страдают от рака поджелудочной железы. В группе риска находятся представители сильного пола старше 50
лет, курящие, употребляющие жирную и жареную пищу в больших количествах, имеющие лишний вес. Поэтому при появлении первых патологических симптомов Комментарий: пациенты с механической желтухой нуждаются в выполнении билиодигестивных вмешательств, если планируется начало лечения с консервативного этапа. Гипербилирубинемия существенно не повышает риск серьезных послеоперационных осложнений, а желчеразгрузочные операции значительно и часто необоснованно отдаляют радикальное хирургическое лечение. Рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Открытые билиодигестивные вмешательства показаны только в случае неэффетивности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния, следует применить такие виды обходных анастомозов, которые могли бы быть использованы в ходе реконструкции при выполнении радикальной операции на втором этапе (например, формирование гепатикоэнтероанастомоза; использование «длинной» петли кишки; проведение петли тощей кишки впередибодочно и т.д.)врачи рекомендуют обращаться за медицинской помощью для проведения комплексного
Рак поджелудочной железы у мужчин и женщин
обследования.Женщины реже мужчин страдают данным заболеванием. Однако на фоне других соматических болезней они не обращают Комментарий: выбор противомикробных препаратов лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально с учетом его особенностейКомментарий: при технической возможности и достаточном опыте врача-хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Рекомендовано удаление следующих групп лимфозулов: лимфоузлы ворот селезенки, лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы, вдоль общей печеной артерии и чревного ствола, расположенные вдоль левой полуокружности верхней брыжеечной артерии, средние ободочные лимфоузлы вдоль одноименной артерии.внимания на ранние признаки рака поджелудочной железы. В связи с этим происходит позднее обращение за медицинской Комментарий: при этом в патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:помощью и выявление
опухоли на поздних Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов (напр., высокий уровень маркера СА 19-9 или крупные размеры первичной опухоли), когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ. Однако ПЭТ/КТ НЕ является заменой КТ по вышеописанному протоколу в отношении оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции.стадиях.Причины доброкачественных опухолей Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.поджелудочной железы не установлены. Считается, что они развиваются под воздействием следующих факторов:• Генетической патологии, предрасполагающей к неопластическим процессам;• Неблагоприятной экологической обстановки;
Доброкачественная опухоль поджелудочной железы
• Курения табака;• Злоупотребления алкоголем.Большая роль в развитии доброкачественных опухолей поджелудочной железы воспалительным
процессам органа, в первую очередь – хроническому панкреатиту. К факторам риска
развития доброкачественных новообразований
относится нерациональное питание
– преобладание в рационе
жирной пищи, преимущественно животного происхождения, недостаток протеинов, клетчатки, витаминов, неправильный режим питания (переедание, отсутствие регулярных приёмов пищи).Опухоли головки поджелудочной живота, хвоста – в поясничной области и левом подреберье. Объёмное образование может сдавливать панкреатический или общий желчный протоки. В этом случае появляются признаки механической желтухи:• Иктеричность (желтушность) склер и кожи;
• Зуд;• Появление тёмной окраски мочи;• Обесцвечивание кала.Если сдавливается какой-либо отдел кишечника, может развиться кишечная непроходимость.Тактика лечения рака поджелудочной железы определяется его стадией развития, локализацией и размерами опухолевого очага. Для терапии используются
как консервативные, так и хирургические
методы. Среди них выделяют:
• Хирургические операции. Врачи-онкологи выделяют несколько видов оперативного лечения, проводимого при раке
поджелудочной железы. Они отличаются объемом
вмешательства. В соответствии с этим различают тотальную, частичную или сегментарную
Лечение
резекцию;• Химиотерапию. Чаще всего используется в совокупности с лучевой терапией. Суть лечения заключается в введении в организм препаратов, останавливающих рост раковых
клеток. Данные лекарства не имеют избирательного действия. Поэтому угнетение оказывается и на здоровые клетки. В результате появляются побочные эффекты;• Лучевую терапию. Основной задачей данного
метода лечения является снижение размеров опухолевого очага. Лучевая терапия может проводиться как до, так и после хирургического вмешательства. На поздних стадиях рака поджелудочной железы лучевая терапия носит паллиативный характер;• Симптоматическую терапию. Обязательная часть комплексного лечения рака поджелудочной
железы. Симптоматическая терапия призвана облегчить болевой синдром, который испытывают пациенты на всех этапах лечения. С этой целью используются наркотические и ненаркотические анальгетики.Выявление стадии развития рака поджелудочной железы важно для определения
Комментарий: не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни. Поэтому допустимо проводить только сбор жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе. Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов химиотерапии. Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12-16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем для выполнения следующего обследования:дальнейшей тактики лечения. В соответствии с классификацией выделяют:• 0 (TisN0M0): опухоль не распространяется за пределы поджелудочной железы, отсутствует клиническая симптоматика;• 1А (T1N0M0): опухоль диаметром до 2 см локализуется
Стадии и прогноз
в пределах органа, возможно появление поноса, тошноты или рвоты;• 1В (T2N0M0): размер опухолевого очага становится более 2 см, сохраняются диспепсические явления;• 2А (T3N0M0): опухоль прорастает за
пределы поджелудочной железы, но не затрагивает лимфоузлы;• 2В (T1-3N1M0): раковый процесс распространяется
на близлежащие лимфатические узлы, происходит резкое снижение веса, появляются пожелтение кожи
Комментарий: проведенное рандомизированное исследование продемонстрировало преимущество в отношении времени без прогрессирования при применении поддерживающей терапии олапарибом в таблетках в дозе 300 мг 2 раза в сутки длительностью до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности при сравнении с плацебо у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы и патогенными герминальными мутациями в генах BRCA в случае отсутствия прогрессирования после проведения не менее 16 недель платиносодержащей химиотерапии I линии. Лечение олапарибом должно быть начато не позже 8 недель от даты последнего курса химиотерапии. На настоящий момент времени олапариб не продемонстрировал увеличения продолжительности жизни при сравнении с поддерживающей терапией плацебо .и видимых слизистых Комментарий: в случае применения предоперационной химиотерапии длительностью 6 месяцев с последующим хирургическим лечением, после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адьювантной терапии. Если длительность предоперационной химиотерапии была меньше 6 месяцев, рекомендовано применение адьювантной химиотерапии таким образом, чтобы общая продолжительность химиотерапии составила 6 месяцев. В этом случае рекомендуется проводить адъювантный этап химиотерапии с использованием тех же противоопухолевых препаратов, которые были использованы перед операцией. Однако, учитывая более высокий риск непереносимой токсичности после операции по сравнению с предоперационным этапом, следует адаптировать дозы препаратов из предоперационного режима в соответствии с состоянием пациента после операции.
и болевой синдром;• 3 (T4N0-1M0): опухоль прорастает за пределы поджелудочной, затрагивает артерии, вены, нервы;
• 4 (T0-4N0-1M1): наиболее тяжелая стадия, на которой раковый процесс поражает отдаленные лимфатические узлы и органы, появляются метастазы.Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы[16,46]Прогноз пятилетней выживаемости
зависит от стадии, на которой было выявлено образование. Чем раньше происходит
диагностика рака, тем выше шансы успешной терапии патологии.Возможность рецидива рака поджелудочной железы зависит
Комментарий: эндосонография панкреатобилиарной зоны является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды . Эндосонография панкреатобилиарной зоны может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования. Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с использованием эндосонографии как метода визуального контроля .от стадии, на которой было выявлено заболевание и качестве проведенного лечения. Точно спрогнозировать возможность Комментарий: исследование брюшной полости должно проводиться строго с внутривенным болюсным контрастированием по разработанному для оценки поджелудочной железы протоколу: без перорального контрастирования рентгеноконтрастными йодсодержащими веществами, толщина среза <3 мм (предпочительно <1 мм). Для оценки структуры поджелудочной железы подходит стандартный протокол на брюшную полость:
Рецидив и тактика лечения
повторного развития опухоли Комментарий: определение хромогранина может быть полезно при неубедительном патоморфологическом заключении в отношении гистопринадлежности злокачественной опухоли в сочетании с нормальным уровнем СА19-9.невозможно. На рецидив оказывают влияние различные провоцирующие факторы.После завершения лечения важно следовать врачебным рекомендациям и регулярно посещать профилактические осмотры. Тактика ведения пациента
с рецивирующим новообразованием зависит от её локализации, размеров и стадии развития опухолевого очага. Для этого используются такие же методы, как и при первичном заболевании.Пациентам предписывают стол № 5п. Он характеризуется следующими параметрами:• Калорийность рациона не
Питание при раке поджелудочной железы
превышает 1800 ккал;• Количество белка – 100-120 г, жира 80 г в сутки.
Рацион строится на блюда с приправами, пищу, богатую клетчаткой, жирные жареные блюда, и продукты, которые отличаются повышенной
жирностью.Если у пациента, страдающего раком поджелудочной
железы, выражены кишечные расстройства, ему предписывают стол №4 по Певзнеру. Калорийность рациона составляет 1600 ккал. В сутки пациент получает 120 г белка, 100 г жира, и 200 г углеводов. В меню включают следующие блюда:
• Суфле из рыбы и мяса;• Нежирный творог;• Слабый чай;• Черемуховый компот;• Черничный кисель;• Белковую паровую яичницу или омлет, либо яйцо всмятку.
Пациент может употреблять в пищу отвары
риса и гречки, мясные и рыбные
обезжиренные бульоны. Питание при раке
поджелудочной железы 3
степени должно быть
дробным, 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Все продукты отваривают, запекают на гриле
или готовят блюда на пару.Примерное меню выглядит следующим образом:• Завтрак – рыбное суфле, паровой омлет из белков;• Второй завтрак – нежирный творог;• Обед – мясной протёртый суп на нежирном бульоне, приготовленный на пару мясной фарш;
• Полдник – стакан киселя из черники или отвара
из черёмухи;• Ужин – отварное мясо (говядина, куриное филе), чай.
Изделия из белой
муки из рациона больных раком поджелудочной железы исключаются. Пациентам дают сухари, в которых не
содержится глютен. Из рациона исключают крепкие мясные бульоны, жирное мясо и рыбу, жирный сыр и
творог, различные закуски, приправы. Пациентам не рекомендуют
употреблять молоко, кефир, ряженку, добавлять в блюда сметану.Чтобы снизить вероятность развития рака поджелудочной железы, врачи разработали профилактические рекомендации. Они включают в себя:• Активный образ жизни. Адекватная физическая нагрузка снижает риск развития ожирения;
Профилактика рака поджелудочной железы
• Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Хронические интоксикации негативно сказываются на состоянии поджелудочной железы, стимулируя рост опухолевых
клеток.Провести полный курс диагностики и лечения
Комментарий:Комментарий: блокада чревного сплетения выполняется чрескожно или эндоскопически. В качестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена лучевая терапия. Возможно проведение курса стереотаксической лучевой терапии (РОД 5 - 6 Гр, 5 раз в неделю, СОД 25 – 30 Гр, в зависимости от объема облучения окружающих критических органов, с учетом их толерантности) или курса конформной лучевоой терапии в режиме гипофракционирования (РОД 3 - 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 30 – 28 Гр соответственно). Процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента должна предшествовать началу курса облучения при использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационном облучении (RapidArc). Пациент также должен получать те анальгетические препараты, которые обеспечивают стойкое купирование болевого синдрома.Комментарий: рекомендуется выполнение миниинвазивного желчеотведения (антеградным (чрескожные чреспеченочные вмешательства) или ретроградным (эндоскопические вмешательства) доступом. Выполнение открытых билиодигестивных вмешательств показано только в случае неэффетивности либо невозможности проведения миниинвазивного желчеотведния.рака поджелудочной железы в Москве можно в Юсуповской больнице. Клиника располагает новейшим
Комментарий: рекомендуемые режимы химиотерапии I линии при раке поджелудочной железы суммированы в таблице 4. При применении любого режима химиотерапии рекомендуется продолжение лечения до прогрессирования или до неприемлемой токсичности, которая сохраняется, несмотря на редукции доз препаратов.оборудованием и профессиональной командой врачей. Быстрая и точная диагностика позволяет определить рак на начальных стадиях развития.Поделитесь с близкими и друзьямиВрач-онколог, химиотерапевтКомментарий: критерии резектабельности рака поджелудочной железы изложены в таблице 2.
Онкология, прайс ценКонсультация врача-онколога, к.м.н., повторная 3 960
руб.
Профильные специалисты
Пребывание в отделении
реанимации 11 320 руб./сутки
Плазмаферез (без стоимости плазмы) 18 150 руб.Консультация врача-онколога, д.м.н./профессора 11 000 Комментарий: хотя карциномы поджелудочной железы могут быть хорошо визуализированы при МРТ, нет доказательств того, что МРТ имеет диагностические приеимущества по сравнению с МСКТ с точки зрения стадирования первичной опухоли [20– 23]. Но МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения [24,25]. МРХПГ позволяет судить о природе стриктуры внутри- и внепечёночных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ.
руб.
Консультация врача-онколога, повторная 3 190 руб.
Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае повышенного риска осложнений, связанных с биопсией, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.Онкологический консилиум 10
780 руб.Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
Проведение внутрибрюшной химиотерапии 18 700 руб.
Проведение гормонотерапии 9 900 руб.
Проведение химиотерапии менее 3 часов (без стоимости лекарств.препаратов) 13 670 руб.
Проведение химиотерапии от 3 до 6 часов (без стоимости лекарств. препаратов) 14 220 руб.
Проведение химиотерапии от 6 до 9 часов (без стоимости лекарств. препаратов) 14 950 руб.
Установка порт-системы (со стоимостью порта) 71 500 руб.
Гемодиафильтрация (1 процедура) 87 120 руб.
Раскрыть Скрыть детальный список цен
Вы сейчас находитесь:
Рак поджелудочной железы