Общая информация
с осложнениями (например, после дренирования абсцесса брюшной полости?
Краткое описание
вид (показано короткими стрелками).
в течение 20 ,
• Сомнительное показание: единичный эпизод дивертикулита
свободный газ в
и имеет волнообразный
дивертикулеза/-ита. • Приблизительно у 10-20% больных с дивертикулезом
,
• Свищ (коловагинальный, коловезикальный, наружный и т.д.), стриктура толстой кишки.
значения.
сигмовидной кишки утолщена
является причиной исключения
сайтов:
общего прогноза (например, возможное наличие опухоли)!
острой ситуации (дивертикулит, макроскопически определяемое кровотечение) не имеет большого
и дивертикулез. Стенка проксимальной части
соответствует возрасту больного; истинная заболеваемость/распространенность неизвестна. Внимание: молодой возраст не
Информация получена с
с иммуносупрессией (после трансплантации, диабет, химиотерапия, лейкемия и т.д.), но с учетом
скрытую кровь в
д - Утолщение циркулярных мышц
после 50 лет
• Регуляция стула клетчаткой, средствами, размягчающими стул, изменение диеты (попкорн/арахис разрешены).
(моложе 40 лет, спорное показание), один (?) эпизод у больного собственно с дивертикулитом. Гваяковая проба на
болезни сигмовидной кишки.
возрастом: т.е., вероятность наличия заболевания
клинических параметров.
у молодого больного
может быть связано
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной
болезни увеличивается с течения, количества лейкоцитов и
эпизода дивертикулита (любой возраст, спорное показание), один эпизод дивертикулита эритроцитов в моче
узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
частота возникновения дивертикулярной
зависимости от тяжести • Два или более
мочевой инфекции, наличие лейкоцитов и других дивертикула с
Классификация
• В странах Запада
• Адекватная продолжительность антибиотикотерапии: 1-3 недели в
кишки:
(дегидратация!). Перемежающаяся лихорадка: посев крови. Анализы мочи: выявление явных признаков
просвета кишки. Также видны два
а) Эпидемиология:
лечение:
- Плановая резекция толстой
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Преренальная почечная недостаточность
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур
толстой кишки!!
к) Наблюдение и дальнейшее
контрастом.
кишки? Лихорадка? Баланс жидкостей/дегидратация?
кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
симптомами дивертикулита, до 5% эпизодов «дивертикулита» вызваны наличием опухоли
периоде (свищи, стриктуры).
ирригоскопии с водорастворимым
без четкой локализации? Выбухание стенок прямой
заметны в виде
толстой кишки. Рак может манифестировать
• Рецидивирующие обострения, последствия в отдаленном
по данным ограниченной
или перитонеальные симптомы
(б). Два других дивертикула
возрастной группы, что и рак
смерти).
консервативного лечения, подозрение на рак
напряжение мышц живота
оси просвета кишки
больных той же
наиболее распространенных причин
состояния на фоне
• Клиническое обследование: локализованная болезненность и
пределы контура продольной
кишки, но распространена среди
закрываются), сепсис/смерть (13 место среди
часов или ухудшении
• Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, иммуносупрессия и т.д.).
полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за
развития рака толстой
Этиология и патогенез
(20-40% которых никогда не
в течение 72
кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
«шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от
является фактором риска
• Хирургическое лечение: полное выздоровление, выздоровление со стомой
на консервативное лечение
или мочеиспускательный канал? Предшествующие операции (например, аппендэктомия, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие обследования толстой
Эпидемиология
б, в - Дивертикул в виде
Дивертикуляриая болезнь не
терапией.
Cимптомы, течение
разлитом перитоните, свободной перфорации, при отсутствии ответа
кишки, анемия, отхождение стула/ газов через влагалище
(маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
рака!!).
70% случаев купируются консервативной
- Экстренная или срочная/внеплановая резекция при
• Анамнез: время развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения стула, кровотечения из прямой
контуры просвета кишки
дивертикулярное происхождение стриктуры, следует подозревать наличие
толстой кишки:
Показания:
Необходимый минимальный стандарт:
дивертикулы выдаются за
образованием стриктуры (внимание: если не доказано
и) Результаты лечения дивертикулеза
болезни
болезни
В боковой проекции
и т.д.), хроническое воспаление с
дивертикулита).
з) Операция при дивертикулярной
д) Обследование при дивертикулярной
(открытые стрелки).
развитием калового перитонита, образование свищей (в частности, коловагинального у женщин, ранее перенесших гистерэктомию! или коловезикального свища
Диагностика
стентирования мочеточников (тяжелые рецидивирующие атаки
контролем КТ.
абсцессе (д).
стрелкой) и кольцевидные тени
брюшную полость с
• Рассмотрение необходимости предоперационного
• Дренирование абсцесса под
только в тазовом
мешочки (показано большой белой
возможных осложнений, к которым относятся: абсцедирование, микро-/макроперфорация в свободную
анастомозом, возможно, временная илеостома. В идеале - лапароскопически ассистированная операция!
эпизода.
— остатки изотопа наблюдают
видны заполненные барием
воспалению с развитием
• Обычно одноэтапное лечение: резекция с первичным
недель после острого
Через 22 ч
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы
отграниченному или распространенному
Плановая операция:
или колоноско-пия через 6
в полости таза.
г) Патоморфология. Гипертрофия мышечного слоя, дивертикулы с острым/подострым/хроническим воспалением (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты), формирование абсцессов.
содержимого в дивертикуле; микроперфорация/микроабсцесс приводят к
состоянием толстой кишки.
для исключения опухолей, ирригоскопия с барием
кишке, и он накапливается
т.д.).
кишки, развивающееся из-за стаза кишечного
больных с хорошим
время первичной госпитализации
(г) изотоп наблюдают в
органов (пептическая язва, тонкая кишка и
Дивертикулит - воспаление стенки толстой
стомы у отобранных
водорастворимым контрастом во
печени и селезенке. Через 3 ч
• Перфорация других полых
артериального кровоснабжения; осложнения дивертикулеза: дивертикулит, острое (массивное) кровотечение.
анастомозом с/без наложения проксимальной
и размягчающими препаратами, изменение питания, ограниченная ирригоскопия с
пределение изотопа в
кишкой (тубоовариальный абсцесс, эндометриоз, аппендицит, пиелонефрит и т.д.).
промежутки на участках
• Альтернатива: резекция с первичным
препаратов, регуляция стула клетчаткой
(в) обнаружено нормальное рас
• Заболевания, несвязанные с толстой
Лечение
пролапсом слизистой через
обследования толстой кишки!!), возможно лапароскопически.
небольшими объемами очищающих
отсутствии первичного очага. Через 1 ч
• СРК.
толстой кишки с
(только после полного
стимуляция толстой кишки
признаками сепсиса при
анамнезе).
• Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением #месалазина** в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта [32, 33].
мышечного слоя стенки
Комментарий. Монотерапия #месалазином** при лечении неосложнённой ДБ позволяет несколько уменьшить интенсивность болевого синдрома, но не предотвращает развития острого дивертикулита у данной категории больных . Также возможна комбинация рифаксима в дозе 400 мг два раза в сутки и #месалазина** 800 мг 2 раза в сутки 7 дней в месяц в течение 12 месяцев для увеличения эффективности лечения .
концевой колостомы; 2) после выздоровления (± 3 месяца) - реконструктивная операция, т.е. формирование десцендоректального анастомоза
1-3 недель, голод или активная
пациента с клиническими
• Лучевой колит (лучевая терапия в
до жизнеугрожающих состояний. Дивертикулез характеризуется гипертрофией
наглухо и выведение
• Консервативная терапия: антибиотики в течение
применением 99mТс у
Крона.
от легких форм
толстой кишки, ушивание дистальной культи
дивертикулеза
в,г,д - Радиоизотопное исследование с
• ВЗК, в частности болезнь
возрастом и запорами. Клинические проявления варьируют
лечение: 1) операция Гартмана, т.е. удаление дистального сегмента
ж) Лечение без операции
Компьютерная томография.
• Ишемический колит.
заболевание толстой кишки, имеющее взаимосвязь с
• Обычно двухэтапное хирургическое
в таблице.
усиливает контрастность.
клизмы).
Наиболее частое неонкологическое
Экстренная операция:
е) Классификация дивертикулярной болезни. Классификация (или модифицированная классификация) Hinchey представлена ниже
тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса
лейкоцитоза, улучшение после назначения
• Внимание!
толстой кишки, содержащих дивертикулы, не показано.
определения плана лечения: характер дивертикулов, стриктуры, свищи?
воздух и остатки
живота, отсутствие лихорадки и
• Прикреплённые файлы
с неизмененной стенкой; удаление всех отделов
• Хроническое заболевание/плановая ситуация. Ирригоскопия с барием, двойное контрастирование для
при дивертикулите. Полость абсцесса содержит
• Запоры (боли в ЛНК
• Профилактика
участка толстой кишки
рака!
б - Большой околотолстокишечный абсцесс
дивертикулита симптомами).
• Госпитализация
проксимальном направлении до
для исключения изменений, подозрительных в отношении
(короткая стрелка). Компьютерная томография.
(замаскированный типичными для
• Медицинская реабилитация
ректосигмоидного соединения (место слияния тений) и ведется в
при первичной госпитализации
кишки видна жидкость
• Рак толстой кишки
• Лечение
онкологическими принципами. Резекция начинается от
контрастом может назначаться
В брыжейке сигмовидной
в) Дифференциальный диагноз:
• Диагностика
в соответствии с
КТ; более того, ирригоскопия с водорастворимым
кишке.
отверстия дивертикулов, забитые калом.
• Клиническая картина
опухоль, резекция должна выполняться
обследованием при недоступности
тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной
обнаружены значительно расширенные
• Эпидемиология
нельзя полностью исключить
Является наилучшим первичным
Медицинская реабилитация
просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного
В просвете кишки
• Этиология и патогенез
• Так как никогда
Госпитализация
выполнено в дальнейшем.
наблюдается вне контура
б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.
• Классификация
структур (мочеточник и т.д.).
Профилактика
в острой фазе, но может быть
при дивертикулите. Фокус скопления воздуха
дивертикулярной болезни.
• Общая информация
сигмовидной кишки безопасно, без повреждения других
кишки не показано
а - Маленький околотолстокишечный абсцесс
а - Каловый камень при
предписаний врача.
обширное, чтобы выполнить мобилизацию
пределы кишечной стенки, стеноз; контрастирование всей толстой
узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.
Источники и литература
• Хронический дивертикулит: симптомы обструкции, свищей.для самовольного изменения
называемом «злокачественном» дивертикулите, когда воспаление слишком выход контраста за размером и имеют непроходимость, реже тошнота/рвота. Внимание: сепсис, дегидратация!сайте, не должна использоваться рассматриваться при так дивертикулита, локализованная перфорация и том, что дивертикулы меньше иммуносуппрессией!), тонкокишечная или толстокишечная мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
этапа лечения может
остром течении заболевания): «ампутированный» дивертикул как признак
изображениях состоит в
у больных с
• Сайт MedElement и
в качестве первого
контрастом (барий противопоказан при
дивертикулов на других
животе, лихорадка, перитонеальные симптомы (могут быть стертыми
больного.
Формирование отключающей стомы
• Острое заболевание. Ирригоскопия с водорастворимым
Их отличие от
• Острый дивертикулит: нарастающие боли в
время первичной операции.
Дополнительные исследования (необязательные):
образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
бессимптомно; хронические запоры, острые кровотечения.
с учетом заболевания
кишки удален во
пузыря, другие изменения.
поперечно-ободочной кишки обусловливают
• Дивертикулез: наиболее часто протекает
и его дозировку
больного наступает быстрее, если пораженный участок
брюшной полости, асцит, утолщение стенки мочевого
мышечного слоя стенки
б) Симптомы дивертикулярной болезни:
кишки, свободный газ в
склеродермии. Рубцевание и атрофия
10-20%, третьего - 40-60%.
со специалистом. Только врач может
формирование стомы. От трехэтапного лечения
специфичный метод обследования! Диагностический поиск: периколическая флегмона, (дренирующийся) абсцесс, воздух вне просвета
стенке кишки при
дивертикулита составляет около
и их дозировки, должен быть оговорен
признаками воспаления и
(пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: наиболее чувствительный и
е - Мешковидные образования в
дивертикулита. Риск второго приступа
• Выбор лекарственных средств
• Обычно двухэтапное (или одноэтапное) хирургическое лечение, т.н. резекция участка с
Прикреплённые файлы
полости/таза с двойным
(длинные стрелки). Компьютерная томография.
Внимание!
бы один приступ беспокоящих вас симптомов.Хирургический подход:
перитонита: КТ органов брюшной видны несколько дивертикулов лет возникнет хотя не должна заменять под контролем КТ), купированный консервативной терапией.• За исключением разлитого Перед этим утолщением непоправимый вред своему
Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхПриложение Б. Алгоритм действий врачаСвязанные документыТаблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)8. Организаторы здравоохранения3. Врачи гастроэнтерологиКонфликт интересов отсутствует.Дивертикул - это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
МКБ - международная классификация болезнейдивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. - 24с.кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук - М., 2006. - 30с. 41. Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, А.И. Москалев, М.С. Лихтер, И.В. Зароднюк, С.Н. Скридлевский, Ю.Л. Трубачева. Толстокишечно-мочепузырные свищи как колопроктологов РоссииНаибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиоидов, проведении биологической терапии . Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки . Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антитромботических средств .
Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита .
Острый дивертикулит и острый паракишечный инфильтрат, а также хронические осложнения ДБ в стадии обострения в отобранных случаях можно лечить в амбулаторных условиях под контролем врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога или врача-хирурга.
Также необходима регулярная санация отключённых отделов толстой кишки с целью профилактики и лечения явлений колита отключённой кишки.
Комментарий. В настоящее время не разработаны чёткие принципы определения показаний к плановому хирургическому лечению данной категории больных по причине малочисленности и гетерогенности исследуемых групп, а также вследствие эффективности применения эндоскопического метода.
• Плановое хирургическое лечение рекомендуется при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате в случае неэффективности консервативных мероприятий, а также пациентов с высоким риском повторного развития осложнений и при приемлемом риске периоперационных осложнений [40,49].
5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением превентивной проксимальной кишечной стомы.
Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни - ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [50,51]:
Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [10,40]. Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов, как во время, так и после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, целесообразно рекомендовать плановое хирургическое лечение .
2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).
Комментарий. Эффективность ангиографии с эмболизацией составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% . Применение метода ограничивается небольшим опытом его использования.
• При продолжающемся толстокишечном кровотечении рекомендуется остановка кровотечения эндоскопическом методом .
В специальной литературе ведется дискуссия о возможности формирования колоректального анастомоза при острых гнойно-воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни. Авторы, отстаивающие такую возможность, уточняют, что это допустимо только в тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний [45,46]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой. Тем не менее, следует помнить, что основной задачей в такой ситуации является лечение абдоминального сепсиса, а не облегчение последующих этапов хирургического лечения.
Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) - причины, признаки, лечение
• При ДБ, осложнённой перитонитом, а также при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения абсцесса, рекомендуется хирургическое лечение в объёме резекции толстой кишки с участком перфорации [42,43].3.2 Хирургическое лечение3.1.5. Толстокишечные кровотечения3.1.4. Хронические воспалительные осложненияКомментарий. При остром дивертикулите целесообразно назначать антибиотики рег 08, при периколической флегмоне и периколическом абсцессе малого размера - внутривенно, при остром паракишечном инфильтрате - возможны оба варианта в зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени, не менее 1-2 месяцев и включает в себя мероприятия, ликвидацию болевого синдрома и спазма ободочной кишки.3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов леченияПри хронических воспалительных осложнениях колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК.Комментарий. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет точно определить выраженность и распространённость воспалительного процесса, а при продолжающемся кровотечении - источник кровотечения. Метод быстр в исполнении, не сопровождается дискомфортом для пациента, относится к оператор- независимым методикам. КТ с внутривенным контрастированием при кровотечениях может дать возможность выявить участок экстравазации, указывающий на локализацию источника кровотечения. Вследствие неизбежной лучевой нагрузки, метод не может повторяться часто.
• Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника [20-22].• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые воспалительные осложнения ДБ определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови .Физикальное обследование всех пациентов с ДБ является стандартным и включает осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота, а также осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.При бессимптомной форме ДБ пациенты не отмечают каких-либо жалоб, которые можно соотнести с ободочной кишкой.а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;• оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните - распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);Так, бессимптомную форму обычно устанавливают при колоноскопии или КТ. При отсутствии клинических проявлений (на момент осмотра и в анамнезе), а также при отсутствии признаков воспалительного процесса. Расширять диагностическую программу при этом нет необходимости. Уточнить индивидуальный подходСтеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака - нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризма. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет .При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. Наружный свищ может формироваться после экстренного хирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Также наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Кроме того, свищ формируется после вскрытия абсцесса на передней брюшной стенке и поясничной области, и крайне редко - промежности и бедре.При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при остром паракишечном инфильтрате удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.Неосложнённая форма ДБ проявляется, в первую очередь, болями в живота, обычно локализованными в проекции сигмовидной кишки. Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Больные также могут отмечать нарушения стула, метеоризм и вздутие живота .
В настоящее время ДБ является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратных рост числа хирургических вмешательств по поводу ДБ .В основе развития как неосложнённой формы ДБ с клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем - пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита .Классификации Hinchey применима исключительно для перфоративного дивертикулита.a. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулитIV стадия Г енерализованный каловый перитонитКлассификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов представлена на рис. 1.Стеноз ободочной кишки - это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном из дивертикулов. Крайним клиническим проявлением стеноза может являться кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (обычно >2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.Периколический абсцесс образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.
Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями преимущественно проявляется функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник Коды:Выделяют два типа ДБ - «западный» и «восточный». При «западном» типе ДБ, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа ДБ - США, Канада, Европа, Россия, Австралия.Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишечной стенки.По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные - приобретённые .1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)«Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации»мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести Полноценное и всестороннее обследование необходимо при решении вопроса о необходимости планового хирургического вмешательства.5. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
7. Медицинские работники со средним медицинским образованием2. Врачи хирурги
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендацийТермины и определенияКТ - компьютерная томографиявосстановительном лечении осложненного дивертикулярной болезни ободочной
• Клинические рекомендации Ассоциации
Острые воспалительные осложнения ДБ или хронические осложнения ДБ в стадии обострения требуют госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар.
При дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты с постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных стомах целесообразно наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприятий в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными пациентами.Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формированию толстокишечного анастомоза должна предшествовать резекция отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается .
4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза - хирургический .3.2.2 Хронические осложнения1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)необходимостью повторных хирургических вмешательств по сравнению с операциями резекции ободочной кишки .При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб. Необходимо минимизировать возможность вскрытия соседних клетчаточных пространств (забрюшинное, пресакральное и т.д.), тем самым открывая новые пути для распространения гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Нужно строго придерживаться принципов лечения абдоминального сепсиса, тем более осложненного септическим шоком, по возможности сокращая травматичность и продолжительность вмешательства.Комментарий. При размере абсцесса более 3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения и увеличении размеров абсцесса изначально меньшего диаметра, показана эвакуация содержимого гнойника одним из возможных методов (пункция, пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса) и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [37,42].
Комментарий. Несмотря на то, что большинство пациентов с ДБ поступают с уже остановившимся кровотечением, необходим динамический контроль, так как возможен рецидив кровотечения.
При стенозе ободочной кишки консервативные мероприятия позволяют уменьшить выраженность нарушений кишечной проходимости, а добиться полного клинического эффекта невозможно .антибиотики при лечении острого дивертикулита. Это объясняется тем, что в момент установления диагноза, воспалительный процесс может продолжать развиваться, поэтому более безопасным вариантом лечения является антибиотикотерапия. Кроме того, в большинстве исследований имеет место гетерогенность сравниваемых групп . Поэтому, вариант консервативного лечения острого дивертикулита без применения антибиотиков следует применять с осторожностью.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).Комментарий. Сочетание рифаксимина с растворимыми пищевыми волокнами существенно улучшает результаты лечения неосложнённой формы дивертикулярной болезни .
3.1.2. Неосложнённая форма ДБ
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)Комментарий. При толстокишечном кровотечении, колоноскопия является первоочередным методом диагностики, а также, при определенных условиях, может быть использована с лечебными целями (коагуляция или клипирование кровоточащего сосуда). Необходимо помнить, что коагуляцию кровоточащего сосуда следует применять в этом случае с осторожностью вследствие вероятности перфорации кишки. Колоноскопию нецелесообразно выполнять при острых воспалительных осложнениях вследствие риска перфорации, поэтому, в такой ситуации, в подавляющем большинстве случаев достаточно КТ брюшной полости. Существует консенсус, что при острых воспалительных осложнениях колоноскопию лучше выполнять не ранее 1 месяца после стихания острого воспалительного процесса [25,26].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)Диагноз ДБ, за исключением её бессимптомной формы, требует всестороннего исследования толстой кишки и брюшной полости, так как ни один метод не позволяет получить полную информацию для решения всех диагностических задач.Специфической лабораторной диагностики дивертикулярной болезни не существует. Тем не менее, всем пациентам с ДБ с подозрением на осложнённое течение заболевания с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений необходимо выполнение общего анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического .
2.2 Физикальное обследование
Жалобы при ДБ крайне вариабельны и зависят от формы и характера осложнений (см. раздел «Клиническая картина»).Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях ДБ включают:• определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);Диагностические задачи при разных вариантах ДБ существенно варьируют.При свищах, в области внутреннего отверстия в стенке кишки, имеет место рубцововоспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений, приводящий к образованию деформации и сужения в этой области. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко вследствие того, что слизистая в этом сегменте сохраняется, а рубцовые изменения имеют место по большей части в периколических тканях, и в меньшей степени - в стенке кишки.Клиническая картина при свищах ободочной кишки зависит от локализации наружного отверстия, выраженности воспалительной инфильтрации по ходу свища, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.Ещё более разнообразна клиническая картина ДБ при хронических воспалительных осложнениях.Постоянным признаком острого паракишечного инфильтрата является лихорадка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушение стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при остром паракишечном инфильтрате встречаются редко.При бессимптомной форме клинических проявлений ДБ нет.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что, в свою очередь, усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг .Существует также классификация Schreyer-Layer, весьма близкая к российской классификации .Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулитIII стадия Генерализованный гнойный перитонитЛатентное течение - наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки.Свищи ободочной кишки при ДБ диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло- вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при ДБ обычно формируются после вскрытия, пункции или дренировании гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование наружных свищей относится к редким ситуациям .Абсцесс при дивертикулярной болезни может быть периколическим, тазовым и отдалённым.
К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Блок: Другие болезни кишечника К55-К63.
Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула [3,4].В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой.Возрастная группа: взрослыеРазработчик клинических рекомендаций:
наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в Мобильное приложение "MedElement"
Острые воспалительные осложнения могут представлять опасность для жизни и требуют госпитализации в колопроктологический, хирургический или гастроэнтерологический стационар.4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендации) но не чаще 1 раз в 6 месяцев.В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.6. Врачи эндоскописты1. Врачи колопроктологи
Критерии оценки качества медицинской помощиУЗИ - ультразвуковое исследованиеДБ - Дивертикулярная болезньдивертикулезе. Хирургия 2001, №1, С. 80-86. 52. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при болезни. Автореферат канд. мед. наук - М., 2007. - 29с. 13. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Классификация дивертикулярной болезни. Колопроктология, №4 2014, с. 5-13. 17. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)
3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ .Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранённой слизистой . Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости воспаления вокруг свищевого хода и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [27,41].Субтотальная дистальная резекция ободочной кишки показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность - до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0% .
Комментарий. Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях :• При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить селективную артериографию с эндоваскулярной эмболизацией сосудов .Комментарий. Операция санации и дренирования брюшной полости при перфоративном дивертикулите сопровождается трехкратным увеличением риска продолжающегося перитонита, формирования внутрибрюшных абсцессов иЛапароскопические и открытые вмешательства одинаково эффективны при хирургическом лечении перфоративного дивертикулита .Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
При свищах ободочной кишки, как осложнении дивертикулярной болезни, добиться спонтанного закрытия свищей невозможно. Консервативное лечение при этом направлено на максимальную ликвидацию выраженности воспалительного процесса .Комментарий. Несмотря на достаточную доказательную базу, большинство зарубежных клинических рекомендаций по-прежнему рекомендуют применять• Пациентам с острыми воспалительными осложнениями, а именно с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом, периколической флегмоне и периколическим абсцессом малого размера (<3 см) рекомендуется консервативное лечение с назначением антибиотиков [35-37].Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)В лечении не нуждается.• Пациентам с ДБ, осложненной сигмо-везикальными свищами, при недостаточной эффективности других методов диагностики, рекомендуется проба с маковыми семенами .Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)• Выполнение КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием рекомендуется пациентам с осложненной формой ДБ для исключения перфоративного дивертикулита, остром и хроническом паракишечном инфильтрате, свищах и стенозе ободочной кишки, а также с целями дифференциальной диагностики .2.4 Инструментальные диагностические исследования2.3 Лабораторные диагностические исследованияИзучение анамнеза при ДБ обязательно и направлено на выявление факторов риска неблагоприятного течения заболевания, таких как гормональная терапия, приём НПВС, противоопухолевая химиотерапия .
2.1 Жалобы и анамнезДифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, опухоли брюшной полости и малого таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз) .• верификацию дивертикула как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);После этого, необходимо определить форму дивертикулярной болезни (бессимптомная, неосложнённая, осложнённая), а при осложнённой форме - наличия классифицирующих признаков того или иного варианта осложнений.
При тонко-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда - неустойчивый, либо учащённый жидкий стул. При этом осложнении возможен с развитием водно-электролитных нарушений.Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки .
Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента ободочной кишки, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже.Клиническая картина при ДБ существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и варианта осложнений.Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви прямых сосудов .Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля коллагена III типа и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и упругоэластичные свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо ДБ, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости ДБ от 10% в возрасте 40 лет, до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще - у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) [6,7].
Стадия 3. Хронический дивертикулит.
Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулитII стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцессРецидивирующее течение - это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах ме жду обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.Хронический паракишечный инфильтрат - это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу и распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота.Периколическая флегмона - это вариант перфоративного дивертикулита, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула.
К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.ДБ принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложнённую форму с клиническими проявлениями и осложнённую форму.Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Класс: Болезни органов пищеварения (XI).Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой и в подслизистое сосудистое сплетение.Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительнотканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев.ДБ - это наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки.
Год утверждения: 2021файл
медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение "MedElement"Наличие дивертикулов ободочной кишки, само по себе, при отсутствии клинической симптоматики не является поводом для беспокойства. Для установления факта связи между наличия дивертикулов и какими-либо жалобами, необходима консультация врача- гастроэнтеролога или врача-колопроктолога.2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;Порядок обновления клинических рекомендаций10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.5. Врачи общей практики (семейные врачи)
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Дивертикулит - воспаление одного или нескольких дивертикулов толстой кишки.НПВС - нестероидные противовоспалительные средстваВЗК - воспалительные заболевания кишечникаободочной кишки при хронических осложнениях дивертикулярной • У пациентов, перенесших эпизод острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата с целью уменьшения риска рецидивов воспалительного процесса рекомендовано назначение противорецидивной циклической терапии #рифаксимином 400 мг в 2 раза день на 12 месяцев .Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [57,58].5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики6. Организация оказания медицинской помощи
Нет.Комментарий. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений ДБ предпочтительным является лапароскопический доступ, обеспечивающий лучшие результаты и более высокое качество жизни по сравнению с открытым методом .При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий .2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, биологическая терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний [48,49].Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%. Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения . Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения одним из доступных эндоскопических методов.Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий. Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Г артмана или Микулича . Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации - выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы.• При ДБ, осложнённой абсцессом, размером более 3 см, рекомендуется начинать лечение с использованием малоинвазивных методов [37,42].
• Рекомендуется придерживаться консервативной тактики, если при колоноскопии факт остановки кровотечения подтверждён .При непрерывном течении хронического дивертикулита, а также рецидивирующем течении хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата, в периоды между обострениями, лечение проводят как при неосложненной форме ДБ [10,30,31]. Достаточной доказательной базы по консервативному лечению хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата не существует.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).Консервативное лечение эффективно у большинства пациентов с острыми воспалительными осложнениями, а именно с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом и периколическими абсцессами малого размера (<3 см) [35,36]. Консервативное лечение при этом включает бесшлаковую диету, спазмолитики, слабительные и антибиотики. Консервативное лечение эффективно у всех пациентов с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом. При периколических абсцессах, консервативное лечение более продолжительное и может быть неэффективным в 19-21%. В этих случаях целесообразно выполнено пункции и дренирования абсцесса или хирургическое вмешательство . Неэффективность консервативного лечения острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата имеет место в случаях, когда не были диагностирован перфоративный дивертикулит (чаще - периколические свищи малого размера).• Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения .3.1.1. Бессимптомная форма ДБИсследование двигательной активности толстой кишки при ДБ не имеет практического значения. Возможности МРТ брюшной полости в настоящее время изучены недостаточно.• Колоноскопия пациентам с ДБ рекомендуется при толстокишечных кровотечениях, а также с целью дифференциальной диагностики .Комментарии. УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевую нагрузку, поэтому легко применим для контроля эффективности проводимого лечения. Однако, УЗИ имеет и ряд недостатков. Так, при острых воспалительных осложнениях, когда необходима компрессия датчика на переднюю брюшную стенку, усиливаются болевые ощущения у пациента, что может ограничивать экспозицию воспаленного сегмента ободочной кишки. Визуализация может быть затруднена при ожирении, метеоризме, нарушении проходимости. УЗИ относится к оператор-зависимым диагностическим технологиям, что требует дополнительного обучения специалистов для овладения соответствующей компетенцией.Комментарий. С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови.У женщин необходимо выполнять влагалищное исследование, так как сегмент сигмовидной кишки часто располагается в полости таза и при пальпации передней брюшной стенки получить соответствующую информацию не представляется возможным [1,10,17].При осложнённой форме ДБ жалобы крайне разнообразны (см. раздел «Клиническая картина»).в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации >3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах - их топографо-анатомическая характеристика) .• прогнозирование возможности развития рецидивов в последующем.
Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях ДБ включают:Факт ДБ устанавливают при визуализации хотя бы одного дивертикула толстой кишки с применением любого диагностического метода.
Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имело место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем - обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают [3,4,7,8].При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом, и анальгетиков, позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность в ежедневном приёме лекарственных препаратов отмечает небольшое число пациентов.
При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в области малого таза, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.
Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)При ДБ в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие волнообразной деформации. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления .Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя, являющегося прочностным каркасом При этом действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки - места прохождения сквозь нее сосудов.c. Свободная перфорация дивертикулаСтадия 0. ДивертикулёзI стадия Периколический абсцесс или инфильтратНепрерывное течение - это сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (< 20%).Хронический дивертикулит - это ситуация, когда хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.Перфоративный дивертикулит - это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.
Таблица 1 . Классификация осложнений ДБ .Для применения в клинической практике следует придерживаться классификации, разработанной Ассоциацией колопроктологов России . Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ.
из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место К57.3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемВыделяют также гигантские дивертикулы при их размере более 4 см .При ДБ дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению - ложные, по морфофункциональным особенностям - пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов - ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Дивертикул - этого грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
Дивертикулярная болезнь• Скачать или отправить очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
здоровью.
Нет.Приложение В. Информация для пациентаДанные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)4. Врачи терапевтыПриложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Дивертикулярная болезнь - это наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикула.МРТ - магнитно-резонансная томографияСписок сокращенийосложнение дивертикулярной болезни. Урология, 2013, №1, с.17-23 50. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции • 1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с. 10. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни .Пациенты с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни нуждаются госпитализации в колопроктологический стационар. Возможна госпитализация данной категории пациентов в хирургический стационар, если лечение осуществляется хирургами, имеющими специальную подготовку и опыт в колопроктологии.
Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается в выполнении ликвидации кишечных стом или выполнении реконструктивно-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями постоянных кишечных стом.7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни - минимальный [50,51].1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.• При неэффективности эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить хирургическое вмешательство в объёме резекции ободочной кишки или колэктомии .Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)• Операция санации и дренирования брюшной полости при перфорации дивертикула с развитием перитонита не рекомендуется к применению .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
3.2.1. Острые осложненияКонсервативное лечение является основным методом при ДБ, осложнённой толстокишечным кровотечением. У пациентов данной группы проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антитромботических средств, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов.В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса, лечение проводят также, как и при острых осложнениях [ 10,40].• При остром дивертикулите также рекомендуется вариант консервативного лечения без включения в схему лечения антибиотиков3.1.3 Острые воспалительные осложненияТрадиционно, при неосложнённой форме ДБ, многие специалисты назначают пищевые волокна и пробиотики (противодиарейные препараты биологического происхождения, биологически активные добавки). Однако, достоверных данных об их эффективности в ликвидации абдоминальной боли до сих пор не получено вследствие гетерогенности сравниваемых групп [28,29].3.1 Консервативное лечение
2.5 Иные диагностические исследованияКТ и УЗИ органов брюшной полости являются методами, сопоставимыми по чувствительности, которая в обоих случаях превышает 90% [3-5]. Тем не менее, принимая все позитивные и негативные особенности каждого из них, целесообразно применять оба метода, особенно в ситуации, когда решается вопрос о выборе между консервативном, малоинвазивном или хирургическом подходе.Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств - 2)При физикальном обследовании могут быть обнаружены различные проявления ДБ, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, кишечных свищей, рубцов и грыж передней брюшной стенки. При пальпации определяют величину, консистенцию, подвижность и болезненность разных отделов ободочной кишки.
При неосложнённой форме ДБ пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, разной локализации, интенсивности и характера (чаще - спастические, периодические). Боли могут сопровождаться другими симптомами, такими как неустойчивый стул, запоры и метеоризм.
б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);• оценку выраженности интоксикации;
При неосложнённой форме ДБ необходимо всестороннее обследование ЖКТ, так как её клинические проявления неспецифичные и для установления диагноза требуется исключения всех остальных заболеваний брюшной полости, проявляющихся болями и нарушениями стула.2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиПри внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах - это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи.
При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.
Клиническая картина при осложнённой форме ДБ крайне полиморфна.В России частота выявления ДБ колеблется в зависимости от регионов. В крупных городах это заболевание с середины 90-х годов перестало быть редкостью и сейчас является предметом повседневной работы колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов. По данным НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих в 2008-2013 годах ДБ выявлялась в 17,6-22,6%. Среди гастроэнтерологических больных, по данным рентгенологических исследований Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, частота выявления дивертикулов в 2002-2004 годах составила 15,7%. В экстренных хирургических стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и Уфы составляет 3,2-6,1%. Согласно статистическим данным Минздрава России, в 2018 году в нашей стране с диагнозом ДБ были госпитализированы 27 тысяч пациентов.
Если в острой фазе воспаления произошло разрушение всей стенки дивертикула или её части, то по стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов воспалительного процесса .1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen О., Stock W. :Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ широко применяется классификация Hinchey E.J. :
Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости: местный и распространенный (диффузный и разлитой).
Острый паракишечный инфильтрат - это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат распространяется на паракишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространённостью воспалительного процесса по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки и/или другого органа брюшной полости.Осложнённая форма ДБ имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).
Универсальной классификации ДБ не существует.• Подключено 300 клиник из 4 странК57.2. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом
«Восточный» тип ДБ характерен для стран Азии и Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем его «западный» вариант и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается .