Характеристика состояния
Состояние воспринимается как сильная усталость, слабость, хочется спать или • Кровоподтек за ухом • Кровь за барабанной пропадает, мысли о еде вызывают отвращение, постоянно тошнит.
Причины возникновения
Тяжесть в голове тихо полежать, не включая телевизор. Громкие звуки, яркий свет раздражают, усиливают неприятные ощущения. У некоторых повышается
аппетит, у других он или напряженной интеллектуальной работы;
• при недосыпанииили после может возникать:• при переутомлении, после тяжелой физической
• из-за длительного стресса, депрессии – стресс провоцирует бессонницу, выработку гормонов, поддерживающих организм в тонусе, что приводит к переутомлению, даже если вы продолжительного сна, сна в душном помещении;
• из-за неправильного питания – если организм получает недостаточно глюкозы (при голодании, строгих диетах), в рационе не не работали умственно или физически;
• при приеме некоторых фармацевтических препаратов, пищевых добавок (БАДов) – не принимайте лекарств без консультации с хватает витаминов, микроэлементов или много жареных, копченых, жирных продуктов;постоянно или часто болеть, ощущается тяжелой, сообщите ему об этом, возможно нужно заменить врачом, если после начала
приема голова стала давлении – при гипертонии нужно измерять его несколько раз в день препарат;• при высоком артериальном нагрузки на сердце, сосуды, головных болей;
• после травм – ушиба, сотрясения мозга может появиться посттравматический синдром, постоянные головные боли, головокружения;
и постоянно принимать назначенные врачом лекарства, не допуская повышения
• при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Возможные заболевания
Если постоянно или часто в голове • при воспалительных процессах в горле, легких, ушах;врачу. Такие симптомы бывают при некоторых опасных заболеваниях, но могут быть давит, она кружится, возникает слабость, проблемы с концентрацией внимания, слабость, нужно обращаться к ваши ощущения. Диагноз помогут поставить дополнительные симптомы: спутанность сознания, проблемы с концентрацией внимания, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, увеличение аппетита или появиться и из-за переутомления, неправильного питания. На приеме врач попросит подробно описать глаза, затылок.
Вегетососудистая дистония
Головная боль в отвращение к пище, отдельным продуктам. Расскажите, как болит голова (острая, тупая, колющая боль), есть ли ощущение, что давит на центральной нервной системы. Некоторые пациенты жалуются на боли в сердце, тремор рук, ног. Заболевание может возникать сочетании со слабостью, частым поверхностным дыханием, потемнением в глазах, бывает при вегетососудистой дистонии – расстройстве регуляторной деятельности лечения под наблюдением невролога, включающего прием лекарственных препаратов, постоянных умеренных физических в любой возрасте: у подростков, молодых мужчин или женщин, в зрелые годы. Оно требует комплексного отдыха. Если соблюдать рекомендации врача, избегать перегрузок, недосыпания, стрессов, неприятные симптомы заболевания проходят.
нагрузок, соблюдения диеты, богатой витаминами, легкоусвояемыми белками и режима труда и
Если неприятные симптомы сильней выражены утром после сна, а не после Вертеброгенные патологии и болезни опорно-двигательного аппаратаскелетных мышцах. Для постановки точного диагноза нужны дополнительные аппаратные и лабораторные физических нагрузок, они могут быть
вызваны фибромиалгией – патологическими процессами в
Системные заболевания
Чувство сдавливания в черепе, слабость, болезненные ощущения возникают исследования.Невротические расстройствасуставах, выражающиеся болезненностью, припухлостью, выпадение волос, покраснение кожи.
Вестибулярные расстройства
При периферийных головокружениях и при аутоиммунном заболевании – красной волчанке. Ее симптомы: воспалительные процессы в через несколько часов после обеда, с утра, натощак.
Диагностика
С жалобами на наблюдаются вегетативные расстройства: учащается сердцебиение, поднимается артериальное давление, усиливается потоотделение, может тошнить сразу после еды или профильному врачу: неврологу, эндокринологу. Для точной диагностики, подтверждения или исключения диагнозов, которые предполагает врач после опроса и головную боль, давящее ощущение обращайтесь
к терапевту. После осмотра, изучения жалоб, он направит к отдела позвоночника, суставов;
• рентгенография – выявляет патологические изменения костных структур позвоночника, черепа;
осмотра пациента, назначаются дополнительные исследования:• УЗИ, МРТ, КТ – показывают состояние мозга, мягких тканей шейного показывает вертеброгенные патологии.
Лечение
Лечение зависит от причин, вызывающих давящие ощущения, тяжесть в голове.
• допплерография или ангиография сосудов головного мозга физиотерапевтические процедуры: массаж, прогревания. Рекомендуются занятия лечебной физкультурой под наблюдением инструктора. Для снятия болей При фибромиалгии применяют анальгетики, антидепрессанты. Медикаментозное лечение дополняют нестероидные мази с противовоспалительным, обезболивающим действием.
Красную волчанку лечат в мышцах используют Диклофенак или другие – возможно лечение нестероидными противовоспалительными средствами. При значительной степени поражения, быстром прогрессировании заболевания Гидроксихлорохином. Если она протекает
в легкой форме
Если головные боли вызваны неврастенией, рекомендован прием антидепрессантов, транквилизаторов, витаминных комплексов, работа с психотерапевтом.
Посттравматическая головная боль используют глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты.Пациенты, страдающие вегетососудистой дистонией, принимают успокоительные средства, мочегонные препараты. Им назначают электрофорез, водные процедуры, рефлексотерапию.наиболее распространенным симптомом, который люди испытывают после даже легкой черепно-мозговой травмы.
возникает после травмы головы или шеи. В самом деле, головная боль является неделю после травмы. У многих пациентов, особенно тех, у кого была тяжелая травма, головные боли могут быть проблемой в Боль может начаться сразу или через развиваются в течение 2 недель после травмы, и сохраняются в течение нескольких месяцев, лет или на всю жизнь. Если головные боли фаза посттравматической головной боли. Иногда у пациентов головные боли появляются течение более чем нескольких месяцев, то считается, что это хроническая начинаются в течение нескольких часов или дней после травмы.
только через несколько месяцев после травмы, но, как правило, головные боли обычно боли у пациентов, перенесших травмы, очень сложно. В целом, у пациентов, с уже существующей головной болью или наличием мигрени, риск выше. Пациенты с отягощенным Прогнозировать возможность развития хронической посттравматической головной риску развития хронических головных болей. Тяжесть травмы может также помочь в семейным анамнезом мигрени могут подвергаться повышенному месяцев или лет сильные головные боли после тривиальной травмы прогнозировании, но многие пациенты терпят в течение развитию сильных головных болей и болям в шее. Такие факторы, как угол удара, где пациент сидел головы. Авто столкновения с ударом сзади, без травмы головы, обычно приводят к голову являются ключевыми элементами в развитии головных болей.
в машине, и куда пришелся
вектор силы на ежедневными или эпизодическими
• головные боли мигренозного характера, которые, как правило, более серьезные.
Головные боли, как правило, бывают двух типов:• по типу ГБН, которые могут быть проблемой, с периодическими сильными головными болями продолжительностью от часов до У некоторых пациентов, посттравматические мигренозные боли могут быть серьезной с ПТГБ боли могут иметь смешанный характер.
дней. У других пациентов, головная боль напряжения является преобладающей проблемой. У многих пациентов в шее, и обычно имеет мышечное происхождение.
Виды травм, которые вызывают посттравматические головные боли
• Насилие
Окципитальная боль часто
ассоциируется с болью
• Спортивные травмы
Симптомы
• Головная боль
• Боль в шее
• Автомобильные аварии• Падениеголовы
• Головокружение
• Двоение в глазах
• Головные боли усиливаются
при нагрузке, кашле, наклонах или движениях
• Изменения обоняния или вкуса
• Проблемы с концентрацией • Потеря аппетита
• Тошнота и рвота
• Чувствительность к шуму
• Чувствительность к свету
• Тревога
внимания
• Звон в ушах
• Мышечные спазмы в голове, шее, спине и плечах
• Усталость
Диагностика
• Депрессия• Проблемы со сномпосттравматической головной боли, такие как:
• Головная боль, которая не имеет типичных характеристик и Международное общество головной боли определяет критерии
• Наличие травмы головы со всеми из следующих симптомов:
удовлетворяет критериям С и Dболее 30 минут
• Оценка по Шкале комы Глазго(-которая используется для оценки уровня сознания • Без и с потерей сознания, которая длилась не
• Симптомы, которые диагностированы как сотрясение мозга
• Головная боль развивается после мозговая травма с повреждением) равна или больше, чем 13
• Один или другой из следующих признаков:
• Головная боль проходит в течение семи дней после черепно-мозговой травмыголовы
• Головная боль не исчезла, но травма была в течение трех месяцев после травмы
Для диагностики этого вида головной боли, как правило, используется такие виды исследований как МРТ, КТ, ПЭТ, ЭЭГ, так как необходима менее чем три месяца назадголовного мозга и исключение состояний угрожающих жизни человека.Лечение
четкая визуализация морфологических изменений в тканях трех недель головной боли, как правило, используются абортивные лекарства. Если головные боли продолжаются после трех Медикаменты являются краеугольным камнем лечения. В течение первых
Абортивная терапия
Выбор абортивной терапии зависит от типа головной боли. Основные лекарства для недель, то назначается дополнительная терапия.головных болей напряжения типа являются анальгетики, НПВС. Миорелаксанты более эффективны при ПТГБ, чем при обычных лечения посттравматических головных болей по типу рекомендуется принимать только в течение 1-2 недель. Если же боли сохраняются, то в таком головных болях напряжения, из-за наличия шейного мышечного спазма. Но эти препараты боли имеют мигренозный характер,то используются те же препараты, что при и случае необходимо подключать профилактическое лечение. Если посттравматические головные включают: Excedrin, аспирин, напроксен (Naprosyn или Anaprox), ибупрофен (Motrin), кеторолак (Toradol), Midrin, Norgesic Форте, Butalbital, Эрготамины, Суматриптан, кортикостероиды, наркотики и седативные средства.
Профилактическое лечение
В течение первых мигрени. Противорвотные препараты эффективны для многих пациентов. Первичные абортивные мигрени средства. Большинству пациентов не нужно ежедневно принимать профилактические лекарства, и посттравматические головные 2- 3 недель в период после травмы, как правило, применяются абортивные препараты, такие как противовоспалительные
Наиболее часто для профилактического лечения используются антидепрессанты, особенно амитриптилин (Elavil) или нортриптилин (Pamelor) и бета-блокаторы. НПВС препараты часто боли постепенно уменьшаются с течением времени.действием, особенно амитриптилин, часто уменьшают ежедневные головные боли и одновременно нормализуют сон. В тяжелых случаях имеют двойное назначение, функционируя как абортивное и профилактическое лечение. Антидепрессанты, которые обладают седативным могут включать различные физиопроцедуры и иглорефлексотерапию.
В США, как и во необходимо использовать как бета-блокаторы,так и антидепрессанты. Немедикаментозные методы лечения
Причины ЧМТ включают:
Патология травматического повреждения головного мозга
Повреждения головы вызывают структурные изменения, которые могут быть многих странах мира, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является распространенной причиной смерти и инвалидности.травмы и воздействующей силы. Пациенты с менее тяжелыми травмами могут макро- и микроскопическими в зависимости от механизма варьируют по тяжести повреждения и последствиям. Повреждения головного мозга обычно подразделяют на не иметь серьезных
структурных повреждений. Клинические проявления широко головы относят повреждения, проникающие через кожный покров и кости черепа (обычно через оболочки закрытые и открытые.К открытым травмам при огнестрельных ранениях или травмах, нанесенных острыми предметами; перелом черепа с повреждениями покрывающих его мозга и подлежащую мозговую ткань). Открытые повреждения возникают тупым предметом также расценивается, как открытое повреждение.
Закрытые травмы головы тканей в результате силового воздействия тяжелым предмет или при резком сотрясении головы, что вызывает быстрое ускорение и замедление обычно возникают при ударе головы о этого типа повреждения лобные и височные доли. Ускорение или замедление движения мозга в полости черепа. Особенно ранимы для в точке удара или в точке ему противоположной (противоудар), или вызывать диффузное может вызвать повреждение ткани головного мозга и других, что приводит к диффузному повреждению аксонов. Истечение крови из разорванных сосудов приводит поражение. Возможны надрывы или разрывы аксонов, кровеносных сосудов, или и тех кровоизлияний, а также эпидуральных или субдуральных гематом (см. таблицу Распространенные типы к формированию зон
ушиба, внутримозговых или субарахноидальных
Распространенные типы травматического повреждения мозга
Сотрясение
Значительных структурных поражений травматического повреждения мозга).Таблицанет, хотя временная потеря трудоспособности может быть вызвана симптомами (такими, как тошнота, головная боль, головокружение, расстройство памяти и мозга и серьезных остаточных неврологических изменений в течение нескольких недель. Однако считается, что множественные сотрясения могут привести к трудности с концентрацией внимания [посткоммоционный синдром]), которые обычно проходят мозга.
Диффузная аксональная травма
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) развивается, если вращение при хронической травматической энцефалопатии, результатом которой является к тяжелая дисфункция генерализованному, полномасштабному разрыву аксональных волокон и миелиновых оболочек. Некоторые аксональные повреждения резком торможении вызывает воздействие сил сдвига, что приводит к головы. Значительные структурные повреждения не связаны с ДАП, но небольшие петехиальные могут быть также результатом незначительной травмы на КТ (хотя МРТ может быть более чувствительной) и при гистологических исследованиях.
кровоизлияния в белом веществе часто выявляются 6 часов, при отсутствии специфического очагового поражения.
Отек в результате ДПА иногда клинически проявляется потерей сознания, которое длится более
ДПА обычно лежит в основе так называемого синдрома "встряхнутого младенца".
Гематомы
травмы часто увеличивает ВЧД, обусловливая различные проявления.вокруг него) могут наблюдаться при открытых или закрытых повреждениях и могут Гематомы (скопление крови в
веществе мозга или
• Внутримозговыми (интрапаренхимальными)
• Субдуральными
Субарахноидальное кровоизлияние (САК – кровотечение в субарахноидальное быть• ЭпидуральнымиСАК. Кровь при САК, вторичном по отношению к ЧМТ, не собирается в дискретные гематомы.
пространство) типично для черепно-мозговой травмы (ЧМТ), хотя на КТ визуализируется также, как и аневризмальное паутинной оболочками. Острая субдуральная гематома возникает при разрыве кортикальных вен или Субдуральные гематомы – это скопления крови между твердой и твердой мозговой оболочки.
Острые субдуральные гематомы часто встречаются у коммуникантных вен между
корой и синусами результате падений или автотранспортных происшествий.
• Первичный ушиб головного пациентов с
• Травмы головы в
Компрессия головного мозга гематомой или отечность мозга, обусловленная отеком или мозга• Контралатеральная эпидуральная гематомаповышению внутричерепного давления. Если возникают компрессия и отек, частота смертности и осложнений может быть гиперемией (из-за повышенного тока
крови в сосудах), могут привести к гематомы могут развиться постепенно, через несколько недель после травмы. Хронические субдуральные гематомы высокой.Симптомы хронической субдуральной алкоголя, и пожилых людей (особенно принимающих антитромбоцитарные лекарственные средства или наиболее часто встречаются у лиц, страдающих расстройством, связанным с употреблением мозга). Пожилые пациенты могут расценить травму головы как незначительную и антикоагулянты, либо у лиц с атрофией головного острой субдуральной гематомы, для хронической субдуральной гематомы не характерны отек и повышенное даже забыть о
ней. В отличие от собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой внутричерепное давление.Эпидуральные гематомы представляют средней менингеальной артерии при переломе височной кости. Без вмешательства состояние оболочкой; встречаются намного реже, чем субдуральные гематомы. Эпидуральные гематомы обычно обусловлены артериальным кровотечением, классически из поврежденной быстро ухудшаться и приводить к летальному исходу. Небольшие венозные эпидуральные пациентов с артериальной эпидуральной гематомой может
Внутримозговая гематома – это скопление крови внутри вещества мозга. В посттравматическом состоянии они являются результатом гематомы редко заканчиваются летально.несколько ушибов превращаются в гематому. Впоследствии развиваются повышенное внутричерепное давление, грыжеобразование, функциональная недостаточность ствола слияния ушибов. Нет четкой клинической границы, когда один или
Переломы костей черепа
Проникающие ранения по определению сопровождаются переломами. Закрытые повреждения также могут быть причиной мозга, особенно при поражении височных долей мозга.значительным силовым воздействием.
Переломы черепа, связанные с особыми рисками, включают
переломов костей черепа; такие переломы могут быть линейными, сдавленными или оскольчатыми. Наличие перелома предполагает, что травма вызвана твердой мозговой оболочки, повреждение нижележащих структур головного мозга или их комбинации.
• Вдавленные переломы: при этих переломах высок риск разрыва лобных пазух, который может привести к более высокому риску развития хронических • Переломы лобной кости: при этих переломах высок риск повреждения фистулы (фистулы, через которую истекает спинномозговая жидкость [СМЖ]).
• Переломы височной кости, которые пересекают зону мукоцеле и менингита из-за нераспознанной ликворной этом высок риск развития эпидуральной гематомы.
• Переломы, проходящие через один прохождения средней менингеальной артерии, так как при причиной массивного кровотечения с формированием венозной эпидуральной или венозной из больших синусов твердой мозговой оболочки: они могут стать тромбозуи вызывать инфаркт головного мозга.
• Переломы, проходящие через канал субдуральной гематомы. Повреждение венозного синуса может вести к
• Переломы у детей грудного возраста: оболочки головного мозга могут быть ущемлены сонной артерии, могут привести к разрыву сонной артерии.последующим развитием лептоменингеальной кисты и расширением первоначального перелома (растущий перелом).
Патофизиология черепно-мозговой травмы
при линейном переломе теменной кости с может быть нарушена сразу. В дальнейшем вскоре после травмы может При прямой травме (например, ударе, ранении) функция головного мозга
Любая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может вызвать отек мозга и снижение мозгового кровообращения. Вследствие того, что полость черепа начаться каскад процессов, связанных с первичной травмой.цереброспинальной жидкостью и минимально сжимаемой тканью головного мозга, любому набуханию, будь то отек имеет фиксированные размеры (ограничена костями черепа) и заполнена несжимаемой уровню мозгового перфузионного давления (МПД), которое представляет собой разницу между средним или внутричерепная гематома, некуда расширяться, поэтому увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). Мозговой кровоток пропорционален САД снижается МПД.
Когда ЦПД (церебральное перфузионное давление) падает ниже 50 мм рт. ст., может наступить ишемия артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Таким образом, по мере роста ВЧД или снижения вторичные механизмы повреждения (например, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, внутриклеточного кальция, свободных радикалов и цитокинов), вызывая дальнейшие повреждение мозга. Ишемия и отек могут инициировать различные (например, гипотензия, гипоксия) также могут усугублять ишемию мозга, которую часто называют вторичным инсультом головного клеток, отек и повышение
ВЧД. Системные осложнения травмы ядра одиночного пути, которые регулируют общий симпатический тонус, кровообращение и барорефлекторную реакцию, может привести к мозга.Повреждение гипоталамуса, субфорникального органа и на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая гемодинамическую нестабильность, гипертензию и тахикардию вследствие симпатической гиперактивности, которая активирует сократимость сердца и вызывает глубоким изменениям сердечной и почечной функций. Гипоталамическая дисфункция влияет могут привести к острому повреждению почек (ОПП) и кардиомиопатии Такоцубо задержку жидкости в почках. Эти изменения впоследствии оглушенной кардиомиопатией), которая проявляется как острая систолическая сердечная недостаточность. Такие системные изменения (иногда называемую нейрогенным стрессовым миокардом или в первые несколько недель после травмы у ослабленных и могут значительно увеличить смертность в стационаре распознать или недостаточно лечить вне отделения интенсивной терапии.
предрасположенных пациентов с политравмой, если их не повышенный кровоток головного мозга могут быть результатом контузии.
У подростков и
Симптомы и признаки черепно-мозговой травмы
детей гиперемия и с умеренной или тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) теряют сознание (обычно на несколько секунд или минут), хотя у некоторых Синдром повторного сотрясенияВначале большинство больных только спутанность сознания или амнезия (амнезия обычно ретроградная, что означает потерю памяти на события, произошедшие за несколько пациентов при незначительной травме может быть возраста может просто повысится возбудимость. У некоторых пациентов возможны судороги, часто в течение секунд или несколько часов перед травмой). У детей младшего симптомов часть больных может быть в ясном сознании и первого часа или суток. После этих начальных от легкой спутанности сознания до ступора и комы. Длительность потери сознания разуме, у других уровень сознания может варьировать повреждения, но не специфичны.
Шкала комы Глазго (ШКГ—см. таблицу Шкала комы и тяжесть оглушения прямо пропорциональны тяжести первичном осмотре для определения степени тяжести ЧМТ. Она основана на Глазго) – это быстрая воспроизводимая балльная система, которая используется при указывает, вероятно, на фатальное повреждение, особенно если оба зрачка не реагируют на свет и открывании глаз, речевой и двигательной реакциях. Самый низкий балл выздоровления. Общепринято определять тяжесть ЧМТ по ШКГ:
• 13 или 15 нет окуловестибулярной реакции. Чем выше балл
при первичном осмотре, тем выше вероятность 12 – ЧМТ умеренной тяжести
• от 3 до 8 – тяжелая степень ЧМТ
– ЧМТ легкой тяжести
Шкала комы Глазго*
• от 9 до и предсказание дальнейшего течения болезни можно определить точнее, принимая во внимание ТаблицаПрогнозирование тяжести ЧМТ с первоначально умеренной ЧМТ и небольшое число больных с данные КТ и другие факторы. Состояние некоторых больных 1 года и детей младшего возраста используют Модифицированную шкалу легкой ЧМТ может ухудшиться. Для детей до младенцев и детей). Поскольку гипоксия и гопотензия могут снижать результаты ШКГ, то оценка по ШКГ после реанимации ком Глазго (см. таблицу Модифицированная шкала комы Глазго для дисфункции мозга по сравнению с результатами, определенные до реанимации. Аналогичным образом, седативные и вызывающие паралич препараты также по поводу сердечно-легочных инсультов является более специфичной для избегать их назначения до проведения полного неврологического обследования.
Здравый смысл и предостережения
могут снижать оценку
по ШКГ, и поэтому следует Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детей
Таблица
Модифицированная шкала комы стороны ствола мозга и кома из-за компрессии ствола головного мозга вследствие Клинический калькулятор• Асимметричные зрачки, аномальные рефлексы со
• Смещение мозга > 5 мм от Внутримозговые гематомы и
контузииПрогрессирующее угасание сознания ункального вклинения головного мозгадавление или ВЧД
(например, гематома, отек, гиперемии).Вегетативная дисфункция вследствие может быть вызвано всем, что повышает внутричерепное подкорковых структур может
вызвать• Симпатическую гиперактивность с
повреждения гипоталамуса и других жизненно важных и снижением сердечной
функции• Острое повреждение почек гипертензией и тахикардией
• Нейрогенную кардиомиопатию (Такацубо) с ишемическими изменениями Повышение ВЧД иногда вызывает рвоту, но неспецифического генеза. Существенно, что ВЧД классически проявляется как комбинация со снижением почечной
функции• Гипертония (обычно с повышенным
пульсовым давлением)
• Брадикардию
следующих факторов (так называемая триада Кушинга):замедленны и нерегулярны. Тяжелое диффузное поражение головного мозга или выраженное ВЧД может • Угнетение дыханияДыхательные движения обычно
плохими прогностическими признаками.Перелом основания черепа может привести к
привести к декортикационной или децеребрационной позе. Данные симптомы являются носа или горла (ринорея СМЖ) или в среднее
ухо (оторея СМЖ)следующему:Не все гематомы ухе, если барабанная перепонка
разорвана• Вытекание СМЖ из требуют удаления хирургическим
путем. Малые внутримозговые гематомы редко нуждаются в оперативном вмешательстве. Пациенты с небольшими
субдуральными гематомами часто могут лечиться консервативно.Факторы, указывающие на необходимость экстренной операции, включают:виде вдавления или лестничной деформации. Лестничную деформацию может имитировать кровь под
апоневрозом.Последствия перелома основания
черепа (гемотимпанум)
Изображение
Springer Science+Business MediaПризнаки перелома основания
черепа (симптом Баттла)
Изображение
Springer Science+Business MediaПризнаки перелома основания
черепа (периорбитальный экхимоз)
Изображение
Springer Science+Business MediaХроническая субдуральная гематома может проявляться усиливающейся в течение дня головной болью, сонливостью или спутанностью сознания (что может имитировать раннюю деменцию), гемипарезами от легких до умеренных, или другими очаговыми
Долгосрочные симптомы
неврологическими расстройствами и/или конвульсиями.Амнезия может сохраняться и быть как ретроградной, так и антеградной (то есть включать
события, произошедшие после травмы).Посткоммоционный синдром, который обычно следует за умеренным или тяжелым сотрясением мозга, включает постоянную головную боль, головокружение, утомляемость, затруднение концентрации внимания, различные варианты амнезии, депрессию, апатию и тревожность. Обычно нарушены или отсутствуют обоняние (следовательно, и вкус), иногда слух, редко зрение. Симптомы обычно проходят самопроизвольно в период от нескольких недель
до нескольких месяцев.
• Амнезия
• Изменения поведения (например, возбужденность, импульсивность, расторможенность, отсутствие мотивации)
• Эмоциональная лабильность
• Снижение умственной функцииНеврологические функции могут постепенно восстанавливаться в течение нескольких лет после ЧМТ, наиболее быстро в течение первых 6
Диагностика черепно-мозговой травмы
• Первоначальная быстрая оценка месяцев.
травмы• Шкала комы Глазго
и неврологическое обследование
Первоначальные меры
• Компьютерная томографияпервоначальная общая оценка Должна быть сделана травматологических пациентов: оценка и лечение). Оцениваются адекватность воздухоносных повреждений (см. Подходы к лечению путей и дыхание. У тяжелых больных диагностику и лечение
ЧМТ проводят одновременно.неврологическая оценка также Быстрая и целенаправленная является частью первичного обследования; она включает оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и реакции зрачков на свет. В идеале оценку состояния больного проводят до введения релаксантов и седативных препаратов. Больных осматривают повторно через небольшие промежутки времени (например, сначала через каждые 15–30 минут, затем, после стабилизации, каждый час). Последующее улучшение или ухудшение состояния больного помогает определить тяжесть
Полная клиническая оценка
повреждения и прогноз.Полное клиническое обследование проводят сразу после достаточной стабилизации больного. Дети грудного и более старшего возраста должны быть тщательно обследованы на наличие кровоизлияний в сетчатку, которое может указывать на синдром «тряски младенца». Осмотр глазного дна у взрослых может выявить травматическую отслойку сетчатки и/или отсутствие пульсации венозных сосудов сетчатки вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД), однако осмотр может дать нормальные результаты, несмотря на поражение
головного мозга.Ушиб головного мозга диагностируют, если потеря сознания или памяти длятся более 6 часов и симптомы нельзя объяснить повреждениями мозга, выявленными при его
визулизации.Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) подозревается в случае, если длительность потери сознания превышает 6 часов, а на КТ или МРТ определяются
микрогеморрагии.Диагноз других типов ЧМТ устанавливают с помощью КТ или
Нейровизуализация
МРТ.КТ головы без
контрастного усиления
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва... Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаНа КТ видна
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва... Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
перепонкой (гемотимпанум) или в наружном
(симптом Бэттла) или в периорбитальной
области (глаза енота)Функция лицевого нерва может быть нарушена
сразу или отсрочено.
Другие переломы черепа
иногда можно пропальпировать, особенно через рану мягких тканей в
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARYСтандартные рентгенограммы могут выявить переломы костей черепа, однако они не могут помочь в оценке состояния головного мозга и могут отсрочить выполнение более точных визуализирующих методов исследования головного мозга; поэтому рентгенограммы черепа
обычно не делают.КТ является лучшим выбором для первоначальной визуализации, поскольку она может обнаруживать гематомы, ушибы, переломы черепа (тонкослойная КТ для выявления клинически подозреваемых переломов основания черепа, которые иначе невозможно обнаружить), а иногда и
диффузные аксональные повреждения.КT может выявить
следующее:• Ушибы и острое кровотечение проявляются зонами
повышенной плотности.• Артериальная эпидуральная гематома классически проявляется в виде двояковыпуклого темного образования над тканью мозга, часто в зоне
средней менингеальной артерии.• Субдуральная гематома классически проявляется серповидным образованием, прилегающим к ткани
мозга.Хроническая субдуральная гематома имеет пониженную плотность, в то время как подострая субдуральная гематома может иметь одинаковую плотность с плотностью ткани мозга (изоденсивна). Изоденсивная субдуральная гематома, особенно билатеральная и симметричная, имеет невыраженные отличия от нормы. У пациентов с тяжелой анемией острая субруральная гематома также может быть изоденсивна ткани мозга. У отдельных больных данные визуализации могут отличаться от классических
проявлений.Признаки масс-эффекта включают в себя сулькулярное сглаживание, желудочковое и цистернальное сжатие и смещение серединных структур. Отсутствие данных признаков не исключает повышения внутричерепного давления (ВЧД), а синдром объемного образования в полости черепа может проявляться и при нормальном
ВЧД.Смещение гематомы более 5 мм от средней линии обычно рассматривается в качестве показания к ее
Здравый смысл и предостережения
удалению.МРТ может быть полезна позже в клиническом течении болезни, чтобы обнаружить более мелкие ушибы,диффузные повреждения аксонов и травм ствола мозга. МРТ является более чувствительным по сравнению с КТ для диагностики очень небольших острых или изоденсивных подострых и хронических субдуральных гематом. По некоторым неподтвержденным данным результаты МРТ
Лечение черепно-мозговой травмы
свидетельствуют о прогнозе.• При легких травмах – выписка и наблюдение
на дому• При травмах умеренной и тяжелой степени тяжести – оптимизация газообмена в лёгких, оксигенация и КТ перфузия мозга; лечение осложнений (например, повышенного внутричерепного давления
[ВЧД], судорог, гематом); и реабилитацияМножественные нечерепные травмы, которые вероятны при автомобильных катастрофах и падениях, часто требуют параллельного одновременного оказания помощи. Первичная реанимация пациентов с травмой обсуждается в другом месте (см. Подходы к лечению
травматологических пациентов).На месте происшествия, прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить наружное кровотечение. Особенно важно избегать смещений позвоночника или других костей, чтобы защитить спинной мозг и кровеносные сосуды. Необходимую иммобилизацию обеспечивают с помощью шейного воротника и длинного щита до тех пор, пока стабильность всего позвоночника не будет установлена соответствующим обследованием, включая методы визуализации (см. Травма позвоночника: диагноз). После выполнения быстрой неврологической оценки необходимо снять боль опиодными препаратами короткого действия
(фентанил).В стационаре после быстрого первичного осмотра неврологические данные (коматозная шкала Глазго [КШГ] и зрачковые реакции), артериальное давление (АД), пульс и температуру тела необходимо регистрировать часто в течение нескольких часов, т.к. любое ухудшение состояния потребует немедленных действий. Результаты серийных оценок по ШКГ и КТ позволяют классифицировать тяжесть повреждений, что поможет разработать схему лечения (см. таблицу Ведение травматических повреждений мозга на
основании тяжести повреждения).
ТаблицаВедение травматических повреждений мозга на основании
тяжести поврежденияКраеугольным камнем ведения всех пациентов с
черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является• Поддержание адекватного внешнего дыхания, оксигенации и перфузии мозга во избежание
вторичного инсультаАктивное раннее лечение гипоксии, гиперкапнии, гипотензии и повышенного ВЧД помогает предотвратить линии шва.2017 Elliot K. Fishman, MD.Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает линии шва.2017 Elliot K. Fishman, MD.Эпидуральная гематома
На КТ видна выявлены или предупреждены, относятся гипертермия, гипонатриемия, гипергликемия и дисбаланс жидкости в организме.
Легкая травма
Если у пациентов с травмой умеренной тяжести нет потери сознания, или она была кратковременной, и если жизненные функции стабильны, КТ головного мозга без изменений, не нарушены когнитивные и неврологические функции (включая регрессию или какую-либо интоксикацию), то пациенты могут быть выписаны домой с рекомендациями для родственников или друзей о необходимости домашнего наблюдения за больным в течение 24 часов. Наблюдающие получают указание возвратить пациентов в больницу, если развился любой из следующих симптомов:
• Угнетение сознания
• Очаговые неврологические симптомы
• Усиление головной боли
• Рвота
• Ухудшение когнитивных функций (например, кажется рассеянным, не может распознавать людей, ведет себя ненормально)
• Судороги
Умеренная и тяжелая травма
(См. также the 2016 practice guideline of the Brain Trauma Foundation of the American Association of Neurological Surgeons Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4th edition).
Пациенты с травмой умеренной тяжести часто не нуждаются в интубации и механической интубации (если нет других травм) или мониторинга ВЧД. Однако у таких больных возможно ухудшение состояния, и они должны быть госпитализированы даже при неизмененной КТ головного мозга.
Больных с тяжелой травмой госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные дыхательные рефлексы у них нарушены и может повыситься ВЧД, больного интубируют эндотрахеально, одновременно принимая меры по снижению ВЧД.
Лечение, основывающееся на результатах мониторинга ВЧД, снижает показатели внутрибольничной смертности и смертности в течение 2-х недель после травмы (, ); однако некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение, использующее комбинацию клинических и рентгенографических оценок, приводит к эквивалентным результатам . Как часть лечения также рекомендуется проводить мониторинг церебрального перфузионного давления (CPP), поскольку данные свидетельствуют о том, что это может помочь снизить смертность в первые 2 недели после травмы (). Тем не менее, следует продолжить мониторинг, используя ШКГ и зрачковый рефлекс; КТ повторяют, особенно при необъяснимом повышении ВЧД.
Повышенное внутричерепное давление
Принципы лечения больных с повышенным ВЧД:
• Немедленная оротрахеальная интубация
). Тем не менее, интерпретация этих результатов является спорной, отчасти потому, что помощь была оказана в условиях, которые отличаются от принятых в Соединенных Штатах, что ограничивает экстраполяцию результатов.
Седация используется для предупреждения возбуждения, избыточной мышечной активности (например, при делирии) и помогает смягчить реакцию на боль и, таким образом, помогает предотвратить увеличение ВЧД. Для седации у взрослых часто используют пропофол (детям противопоказан) в связи с быстрым эффектом и очень коротким периодом действия; доза 0,3 мг/(кг·час) постоянно внутривенно, титровать до 3 мг/(кг·час). Начальный болюс не используется. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия. При длительном применении препарата в высоких дозах может развиваться панкреатит. Бензодиазепины (например, мидазолан, лоразепан) можно также использовать для седации, но их действие наступает не так быстро, как пропофола, и индивидуальную реакцию трудно предсказать. Антипсихотические препараты могут задержать выздоровление, их следует по возможности избегать. Иногда необходимы миорелаксанты; в таких случаях необходимо обеспечить адекватную седацию.
Эффективное обезболивание часто требует применения опиоидов.
Важное значение имеет поддержание эуволемии и нормальной осмоляльности сыворотки крови
Внутривенное введение осмотических диуретиков (например, маннитола) является альтернативным методом, имеющим целью снижение ВЧД и поддержание осмоляльности плазмы крови. Такой метод - средство резерва для больных, состояние которых ухудшается, или он может использоваться в предоперационном периоде у больных с гематомами. % раствор маннитола дают в дозе 0,5–1 г/кг внутривенно (2,5–5 мл/кг) в течение 15–30 минут и повторяют в дозе 0,25–0,5 г/кг (1,25–2,5 мл/кг) так часто, насколько это необходимо (обычно каждые 6–8 ч); это снижает ВЧД в течение нескольких часов. Маннитол следует с осторожностью применять у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или с застоем в малом круге кровообращения, поскольку маннитол быстро увеличивает объем внутрисосудистой жидкости. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию жидкости относительно ионов натрия, длительное использование маннитола может привести к водному истощению и гипернатриемии. Фуросемид 1 мг/кг внутривенно также способствует снижению общего вторичные осложнения. Кровотечение из места травматического повреждения (наружного и внутреннего) быстро купируется, а внутрисосудистый объем оперативно замещается кристаллоидом (например, 0,9% физраствором) или предпочтительно гемотрансфузией для поддержания церебральной перфузии. Гипотонические растворы (особенно 5% раствор декстрозы) противопоказаны, поскольку содержат избыток свободной воды, которая может увеличить
отек мозга и ВЧД.К другим осложнениям, которые должны быть другими вмешательствами, а иногда и в качестве первичной меры (например, во время операции по отсасыванию большой гематомы). При трепанации черепа удаляют некоторую часть черепа (с его трансплантацией позднее) и выполняют пластику твердой мозговой оболочки, позволяя отекшему мозгу "выйти" наружу. Количество и локализация удаления костной ткани зависит от травмы, но отверстие должно быть достаточным для предотвращения распространения отека от сдавления ткани мозга за пределы костного дефекта. В рандомизированном исследовании, сравнивающем краниэктомию и медикаментозное лечение, общая смертность в течение 6 месяцев была ниже после краниэктомии, но показатели тяжелой инвалидизации и вегетативного состояния были выше, а частота хорошего функционального восстановления была аналогичной ().
Пентобарбиталовая кома─более сложный и в настоящее время менее популярный способ лечения некупирующегося повышенного ВЧД. Кома вызывается введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые 30 минут, затем в дозе 5 мг/кг/час в течение 3 часов, затем 1–2 мг/кг/час в качестве поддерживающей инфузии. Доза может корректироваться для подавления всплесков активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которая постоянно мониторится. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в введении жидкостей или, если необходимо, вазопрессоров.
Эффективность системной гипотермии не доказана.
Ранее высказывались соображения в пользу применения высоких доз кортикостероидов для снижения отека мозга и ВЧД. Однако назначение кортикостероидов для контроля ВЧД бесполезно и не рекомендуется. В ходе крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было доказано, что прием кортикостероидов в течение 8 часов после ЧМТ приводил к повышению смертности и тяжелой инвалидизации у выживших ().
На данный момент были исследованы и продолжают исследоваться различные нейропротекторы, но в клинических исследованиях ни один из них не показал эффективности.
Судороги
Если используют фенитоин, нагрузочную дозу 20 мг/кг вводят внутривенно (при максимальной скорости введения 50 мг/мин для предупреждения таких побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, как снижение АД и брадикардия). Начальная поддерживающая доза при внутривенном введении для взрослых 2,0–2,7 мг/кг 3 раза в сутки; для детей требуются более высокие дозы (до 5 мг/кг 2 раза в сутки для детей моложе 4 лет). Для подбора дозы измеряют концентрацию препарата в плазме крови.
Длительность лечения зависит от типа повреждения и результатов ЭЭГ. Если судорог не было в течение недели, противосудорожные препараты можно отменить, поскольку не установлена их эффективность в предупреждении возникновения судорог в будущем.
Новейшие противосудорожные препараты находятся в стадии изучения. Фосфенитоин − форма фенитоина, обладающая лучшей растворимостью в воде, используется у некоторых пациентов без центрального венозного доступа, так как он снижает риск тромбофлебита при периферическом внутривенном введении. Дозировка такая же, как для фенитоина. Все чаще используется леветирацетам, особенно для лечения пациентов с заболеваниями печени.
Переломы костей черепа
Закрытые переломы без смещения не требуют специального лечения.
При вдавленных переломах иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы поднять фрагменты, восстановить разорванные кортикальные сосуды и твердую мозговую оболочку, удалить инородные тела и отмершие части травмированного мозга.
При открытых переломах может потребоваться хирургическая обработка, если нет утечки ЦСЖ и перелом не продавлен глубже, чем на толщину костей черепа.
При переломах лобной кости выполняют репозицию, особенно при значительном смещении передней и задней стенок лобной пазухи (по косметическим соображениям) или при подтекании спинномозговой жидкости в нос из-за разрыва твердой мозговой оболочки.
Перелом костей черепа
Изображение
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
Использование антибиотиков с профилактической целью является спорным из-за ограниченности данных об их эффективности и обеспокоенности тем, что нерациональная антибиотикотерапия может способствовать возникновению лекарственно-устойчивых штаммов.
Хирургическое лечение
При внутричерепных гематомах может потребоваться их срочная хирургическая эвакуация для предупреждения или устранения смещения мозга, компрессии и грыжеобразования; следовательно, обязательна безотлагательная консультация нейрохирурга.
содержания жидкости в организме, особенно, если необходимо избежать временной гиперволемии, связанной с применением маннитола. При использовании осмотических диуретиков необходимо тщательно следить за балансом жидкости и электролитов.
Декомпрессионная краниэктомия рекомендуется в тех случаях, когда повышенное ВЧД
трудно поддается лечению срединной линии
• Компрессию базальных цистерн
• Ухудшение результатов неврологического обследования
Хронические субдуральные гематомы могут потребовать хирургического дренирования, но срочность его выполнения значительно ниже, чем при острой субдуральной гематоме. При больших или артериальных эпидуральных гематомах показано хирургическое лечение, а небольшие эпидуральные гематомы, которые являются венозными, можно наблюдать в динамике с помощью КТ.
Другие проблемы интенсивной терапии при ЧМТ
Различные степени гипотермии были рекомендованы для ускорения неврологического восстановления путем улучшения нейропротекции и снижения ВЧД в острый период после ЧМТ. Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что ранняя (в течение 2,5 часов) кратковременная (48 часов после травмы) профилактическая гипотермия не улучшает показатели у пациентов с тяжелыми ЧМТ по сравнению со стандартным лечением и повышает риск коагулопатии и сердечно-сосудистой нестабильности (, 9).
Были предприняты попытки использования блокаторов кальциевых каналов для предотвращения церебрального вазоспазма после ЧМТ и поддержания мозгового кровотока во избежание дальнейших повреждений. Тем не менее, результаты рандомизированных контролируемых исследований блокаторов кальциевых каналов у пациентов с острой ЧМТ и травматическим субарахноидальным кровоизлиянием показывают, что их эффективность не доказана ().
Реабилитация
В 50% случаев пациенты, пробывшие в коме более 24 часов, имеют стойкие тяжелые неврологические последствия, они чаще нуждаются в более продолжительном периоде реабилитации, особенно в когнитивной и эмоциональной сферах. Реабилитационное лечение следует начинать рано.
• Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 80:6–15, 2017. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432
• Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury: A randomized clinical trial. Neurocrit Care 9:159–166, 2008. doi: 10.1007/s12028-008-9084-9
• Vergouwen MDI, Vermeulen M, Roos YBWEM: Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review. Lancet Neurol 5:1029–1032, 2006. doi: 10.1016/S1474-442270582-8
Прогноз при черепно-мозговой травме
В США смертность среди взрослого населения с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) на фоне лечения составляет от 25 до 33%. Смертность ниже, когда оценка по шкале Глазго (GCS) выше. Так, смертность детей 5 лет и старше (≥) составляет менее или равно (≤) 10% при количестве баллов по ШКГ от 5 до 7. В целом сопоставимую травму дети переносят лучше, чем взрослые.
Подавляющее большинство пациентов с легкой ЧМТ полностью восстанавливаются. При умеренной или тяжелой ЧМТ прогноз не такой хороший, но намного лучше, чем предполагалось ранее. Для прогностической оценки больных, перенесших ЧМТ, широко используется шкала исходов Глазго. Согласно этой шкале возможными исходами являются следующие:
• Хороший уровень восстановления (возвращение к первоначальному функциональному уровню)
• Средняя нетрудоспособность (способность к самообслуживанию)
• Тяжелая нетрудоспособность (неспособность к самообслуживанию)
• Вегетативное состояние (отсутствие когнитивной функции)
• Смерть
Для оценки длительной выживаемости могут также использоваться и другие прогностические системы классификации, основанные на результатах КТ, такие как система классификации Маршалла и недавно разработанная шкала Роттердама (, 2).
Основные положения
• ЧМТ может вызвать большое разнообразие неврологических симптомов, иногда даже в отсутствие определяемого структурного повреждения головного мозга при визуальных исследованиях.
• Дальнейшая первичная оценка (анализ травмы и стабилизация состояния, баллы ШКГ, быстрое и прицельное неврологическое обследование) с более подробным неврологическим обследованием проводится при условии наличия у пациента стабильного состояния.
• При легких ЧМТ большинство пациентов могут быть выписаны домой; они могут наблюдаться по месту жительства, если нейровизуализация в норме или не показана и неврологическое обследование тоже в норме.
• Направляйте пациентов с тяжелой ЧМТ в палату интенсивной терапии, а для избежания вторичного мозгового инсульта, примените к ним интенсивную тактику лечения, чтобы сохранить достаточный уровень дыхательной активности, оксигенации и перфузии головного мозга.
• Лечите повышенное внутричерепное давление с применением ургентной интубации, мониторинга ВЧД, седацией, поддержанием нормоволемии и нормальной осмоляльности сыворотки, а иногда и с применением хирургического вмешательства (например, дренаж ЦСЖ, декомпрессионная трепанация черепа).
• Некоторые поражения следуте лечить хирургическим путем (например, обширные или артериальные эпидуральные гематомы со смещением головного мозга от средней линии более чем на 5 мм, компрессия базальных цистерн, прогрессирование неврологической симптоматики).