Краткое описание
A
Фуросемид 40 мг/сут
Оценка координациидвижений
Амп.
Разгрузка большого и малого кругов кровообращения
Протокол №18
Одобрено
Коррекция уровня глюкозы: | |
Амп. | от «27» декабря 2016 года |
Название | Транзиторная ишемическая атака - преходящие неврологические нарушения, вызванной очаговой ишемией головного мозга или сетчатки, продолжительностью обычно менее одного часа без признаков инфаркта по данным нейровизуализации [1-7]. |
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг | Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан |
Код | G45.2 |
G45.0 | ТИА – преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!) . |
МКБ-10 | Синдром сонной артерии (полушарный) |
Транзиторная глобальная амнезия Исключено: амнезия БДУ (R41.3) | Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий |
Синдром вертебробазилярной артериальной системы | G45.1 |
G45.8
G45.3
Преходящая слепота
Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
Шкала уровня доказательности: | Транзиторная церебральная ишемия БДУ |
Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы | G45.9 |
Категория пациентов: взрослые (больные с преходящим нарушением мозгового кровообращения). | С |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 г). | Пользователи протокола: неврологи, нейрореаниматологи, кардиологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, ангиохирурги, эндокринологи, офтальмологи. |
Диагностика (амбулатория)
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Преходящая (обычно от нескольких минут до часа) общемозговая (дезориентация, кратковременная потеря памяти) или очаговая неврологическая симптоматика, зависящая от бассейна поражения (головная боль, головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, двоение, асимметрия лица, нарушение речи, слабость и/или онемение в конечности (конечностях), судорожный припадок, тошнота, рвота, нарушения зрения,).
Диагностические критерии
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Возможные жалобы при поступлении:
· головокружение, нарушение координации движений и равновесия;
Симптомы ТИА:
Оценка двигательной функции нижних конечностей
Жалобы и анамнез:
NB! Врач невролог проводит сбор жалоб и анамнеза с уточнением точного времени появления и регресса неврологической симптоматики.
· внезапное появление проблем со зрением;
Анамнез заболевания:
· появление сильной головной боли по неизвестной причине.
· онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной стороне тела;
· внезапное появление проблем с речью или пониманием речи;
В большинстве случаев диагноз ТИА ставится ретроспективно, так как на момент осмотра больного специалистом очаговая неврологическая симптоматика у него отсутствует. В связи с этим необходимы тщательный сбор анамнеза и знание клинических проявлений ТИА [1-7, 9-16].
· наличие окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы;
· время начала и регресса симптомов заболевания: (часы, минуты);
Основные симптомы:
Клиническая картина транзиторных ишемических атак характеризуется преходящими очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный – преходящими моно – или гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, преходящее нарушение зрения на один глаз или вертебро–базилярный – преходящее вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия), невнятность речи (дизартрия), онемение на лице, диплопия, одностороннее или двусторонние двигательные и чувствительные расстройства, гемианопсия или преходящее нарушение зрения на оба глаза.
· наличие в анамнезе артериальной гипертензии;
· наследственный анамнез;
· наличие в анамнезе патологии сердца;
· наличие в анамнезе подобных пароксизмальных состояний ранее;
· наличие в анамнезе перенесенных нарушений мозгового кровообращения;
· наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани;
Лабораторные исследования:
· наличие вредных привычек.
· наличие в анамнезе сахарного диабета;
· наличие в анамнезе заболеваний крови; | «Факторы риска ТИА» (Шкала ABCD²) |
Факторы риска | |
Физикальное обследование: | |
Артериальное давление Балл | |
Клинические проявления ТИА (выбрать один): | |
TIA | |
Diabetes | Duration |
Clinical features of
Продолжительность ТИА ≥60 минут
Высокие баллы по шкале ABCD² ассоциируются с высоким уровнем риска возникновения инсульта у этих больных через 2, 7, 30 и 90 дней после перенесенного ТИА. | Рекомендации по обследованию после перенесенного ТИА согласно шкале ABCD²: | Оценка двигательной функции верхних конечностей | Сахарный диабет | Продолжительность: | 0-7 |
Риск возникновения инсульта на 7-й день после ТИА | Риск возникновения инсульта на 90 –й день после ТИА | Баллы по шкале ABCD² | |||
Общее количество баллов ABCD² | Риск возникновения инсульта на 2-й день после ТИА | Исследование в условиях инсультного центра может быть необязательным, если нет других причин (например мерцательная аритмия и др.) | 4,1% | ||
Действия | Пропорции всех ТИА | 3,1% | 8,1% |
11,7%5,9%1,2%Обследование в условиях инсультного центра необходимо в большинстве случаевal. Validation and refinement of scores to
17,8%
Диагностика (стационар)
9,8%
Johnston SC, Rothwell PM, Huynh-Huynh MN et
Диагностический алгоритм: вызов бригады скорой помощи для доставки больного в инсультный центр.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
predict very early
Обследование в условиях инсультного центра необходимо
TIA// Lancet, 2007, - 369, -P. 283-292.
· описание соматического статуса;
· описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS (приложение 2). Лабораторные исследования:
Диагностические критерии на стационарном уровне:
stroke risk after
Физикальное обследование:
· общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды;
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды);
· общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
Жалобы и анамнез: смотреть выше.
· глюкоза крови;
· КТ головного мозга;
· ЭКГ;
· печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин;
· МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген;
Инструментальные исследования:
· транскраниальная доплерография церебральных артерий;
· МРТ (DV) головного мозга в диагностически неясных случаях для исключения других возможных причин преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома и др.);
· холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
· мочевина, креатинин.· УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное сканирование;
Схема -1. Диагностический алгоритм ТИА.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· МСКТА или МРА или КТА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы (при наличии оборудования) ;
· УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на кардиоэмболический генез ТИА;
Диагностический алгоритм
· общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды;
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды);
· общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
· УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО) при диагностически неясных случаях.
· глюкоза крови;
· КТ головного мозга;
· холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
· печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин;
· МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген;
· ЭКГ;
· МСКТА или МРА или КТА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы (при наличии оборудования).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное сканирование;
· мочевина, креатинин;
· МРТ (DV) головного мозга в диагностически неясных случаях для исключения других возможных причин преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома и др.);
· белковые фракции;
· гликемический профиль;
· определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток;
· Транскраниальная доплерография церебральных артерий;
· Д димер;
· УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на кардиоэмболический генез ТИА;
· УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО) при диагностически неясных случаях.
· Церебральная ангиография;
· МВ-КФК, тропониновый тест;
· суточное мониторирование АД.
· консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
Дифференциальный диагноз
· консультация окулиста для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
Показания для консультации специалистов: | · ЭЭГ при наличии судорожного синдрома; | · консультация нейрохирурга при выявленных стено-окклюзирующих поражениях магистральных сосудов шеи и интракраниальных артерий с целью определения показаний для операций; | Диагноз |
Обоснование для дифференциальной диагностики | · консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом; | · консультация кардиолога при артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики; | Внезапное начало. Изменение уровня сознания, тонико-клонические судороги. |
Судорожный припадок | Причина - изменения функционального состояния мозга (наследственное отягощение),резидуальная энцефалопатия или органическое поражение мозга (опухоли, кисты, постинсультные очаги). | Длительность приступа 3-5 минут. | Критерии исключения диагноза |
Лечение
Мигрень |
Начало в 13-18 лет. |
На ЭЭГ - возможно пароксизмальная активность, диффузная дизритмия. |
Амлодипин (Amlodipine) |
Аторвастатин (Atorvastatin) |
Провоцирующие факторы - прием кофе, алкоголя, эмоциональная нагрузка. |
Нарастающая гемикрания с вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, слезотечение), возможные зрительные нарушения, головокружение |
Начало постепенное. |
Варфарин (Warfarin) |
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
Причина - генетически детерминированная сосудистая дистония. Длительность приступа - от 24 часов до 72 часов. |
Валсартан (Valsartan) |
Индапамид (Indapamide) |
Кандесартан (Candesartan) |
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate) |
Бисопролол (Bisoprolol) |
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate) |
Лизиноприл (Lisinopril) |
Лозартан (Losartan) |
Каптоприл (Captopril) |
Зофеноприл (Zofenopril) |
Лерканидипин (Lercanidipine) |
Периндоприл (Perindopril) |
Рамиприл (Ramipril) |
Метопролол (Metoprolol) |
Карведилол (Carvedilol) |
Нифедипин (Nifedipine) |
Торасемид (Torasemide) |
Урапидил (Urapidil) |
Розувастатин (Rosuvastatin)Небиволол (Nebivolol)Спиронолактон (Spironolactone) |
(C09DB) Антагонисты ангиотензина II в комбинации с Фозиноприл (Fosinopril) |
Симвастатин (Simvastatin)Эналаприл (Enalapril)диуретиками |
(C09DX) Антагонисты ангиотензина II блокаторами кальциевых каналовФуросемид (Furosemide) |
в комбинации с с другими гипотензивными |
препаратамив комбинации с |
(C09DA) Антагонисты ангиотензина II |
(C07F) Бета-адреноблокаторы в комбинации с тиазидными диуретиками(C10) Гиполипидемические препараты |
(C07C) Бета-адреноблокаторы в комбинации другими препаратами |
(C07B) Бета-адреноблокаторы в комбинации (C09BA) Ингибиторы АПФ в |
комбинации с диуретиками(C09BB) Ингибиторы АПФ в с другими диуретиками |
Лечение (амбулатория)
кальциевых каналов
с другими гипотензивными
препаратами
(A10AB) Инсулины и их
комбинации с блокаторами
(C07FB) Селективные бета-адреноблокаторы в комбинации
Профилактические мероприятия:
Профилактика ТИА является одновременно первичной профилактикой ишемического инсульта, вследствие общности этиологии и патогенетических механизмов, и направлена на устранение факторов риска.
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
аналоги короткого действия
Показания для консультации специалистов: нет
· артериальная гипертония;
· курение;
Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.
Тактика лечения: при подозрении на ТИА рекомендуется незамедлительный вызов скорой неотложной медицинской помощи.
Корригируемые:
· сахарный диабет;
· гемостатические нарушения;
· патология сердца;
Факторы риска ТИА
· нарушения липидного обмена;
· открытое овальное окно.
Некорригируемые:
· злоупотребление алкоголем и наркотиками;
· патология магистральных артерий головы;
· мигрень;
· наследственность.
Основные направления первичной профилактики ТИА и ишемического инсульта:
· пол;
· прием оральных контрацептивов;
· этническая принадлежность;
Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза (Класс IV, УД-GCP) . В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм.рт.ст., максимальное преимущество имеют антагонисты кальция.
Применение антиагрегантной и антитромботической терапии (Класс I, уровень А) [7,13,17-19].
Модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребление алкоголем, интенсификация физической активности (Класс III, УД-В) , нормализация массы тела (Класс III, УД-В) , ограничение потребления поваренной соли (Класс III, УД-В) .
· возраст;
Активное выявление и адекватное лечение больных АГ
В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперлипидемических препаратов (статины) при отсутствии противопоказаний к их применению (Класс I, УД–А) . Контроль липидограммы, функциональных проб печени и КФК проводится 1 раз в 3 месяца. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз[3-5,7,8,13, 17-19].
При высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий (Класс I, УД–А) [7, 17-19].
Ацетилсалициловая кислота (группа нестероидных противовоспалительных препаратов, таблетированная форма по 250 и 500 мг)-75-325 мг в сутки [3-5,7,8,13,17-19].
Лечение сахарного диабета
Лечение (скорая помощь)
Коррекция липидного обмена.Мониторинг состояния пациента: нетИндикаторы эффективности лечения: доставка пациента в течение 40 минут в инсультный центр.
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л.
Применение антитромботических препаратов (антагонист витамина К - варфарин, новые пероральные антикоагулянты – дабигатран) у больных мерцательной артимией с достижением целевого уровня МНО 2,5 – 3,0.
Применение статинов у больных ИБС снижает риск развития инсульта на 30%.Диагностические мероприятия:
· клинико-диагностический FAS-тест (лицо-рука-речь: асимметрия лица, опущение руки, изменение речи)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.
Лечение (стационар)
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
· глюкозометрия.
Медикаментозное лечение: поддержание жизнеобеспечивающих функций.
· контроль пульса и
НА ЭТАПЕ СКОРОЙ
· ЭКГ;
· Режим III;
· Диета №15.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
АД;
Немедикаментозное лечение:
NB! У пациента с АГ в анамнезе снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст., в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст. за каждые 4 часа. Важно исключить колебания АД.
· для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД; | Медикаментозное лечение | Тактика лечения: Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 24 часов для окончательной верификации диагноза, мониторирования и поддержания функции респираторной и сердечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений, контроль АД. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.) [1,7,15-17]. При имеющейся клинике ТИА/малого инсульта и наличии критического стеноза/острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется хирургическое вмешательство (тромбэндартерэктомии). До 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза сонной артерии, отсутствии коллатерального кровотока возможно рассмотреть вопрос об эндартерэктомии/стентирования. Спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) – рекомендуется каротидной эндартерэктомии/стентирования (УД-А). Вопрос о нейроангиохирургическом лечении на фоне перенесенной ишемии головного мозга решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу. | · поддержание адекватного уровня АД, целевое значение АД не более 140/90 мм.рт.ст. больного без АГ в анамнезе; |
БРА | Мерцательная аритмия | ХСН | Тахиаритмии |
ГЛЖ | ИБС | Беременность | Диуретики (антагонисты альдостерона) |
АК (верапамил/дилтиазем)
ХСН | ХСН | Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП |
Перенесенный ИМ | ИСАГ (пожилые) | Конечная стадия ХПН |
Тиазидные диуретики | Подагра | Класс препаратов |
Диуретики петлевые | Относительные противопоказания | |
Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ | АК дигидропиридиновые | |
МС, НТГ, ДЛП, беременность | Абсолютные противопоказания | |
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, БА | ИАПФ | |
Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | Тахиаритмии, ХСН |
β-АБ
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН | |
Гиперкалиемия, ХПН | Диуретики антагонисты альдостерона |
Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
· Бессимптомный атеросклероз | · Предшествующий МИ |
· β - АБ, недигидропиридиновые АК | |
· ИАПФ, БРА, петлевые диуретики | · МС |
· ИАПФ, БРА | · АК, метилдопа | · Беременность | Особые клинические ситуации | · БРА, ИАПФ, АК | Кол-во |
Обоснование | Наименование | Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг | Табл. | Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг | |
Ур. | Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. | Лизиноприл 10 мг, 20 мг | I | Табл. Табл. Табл. | |
Гемодинамический и органопротективный эффекты | Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг | Лерканидипин 10 мг | I | Лозартан 50 мг, 100 мг | |
Антогонисты кальция, дигидропиридиновые | Расширение периферических и коронарных сосудов, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде | Небиволол 5 мг | Бета-адреноблокаторы | Табл. Табл. Табл. | |
Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг | A | Табл. Табл. Табл. | Метопролол 50 мг, 100 мг | Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, безопасность при беременности | |
Объемная разгрузка сердца | I | Диуретики | Табл. | Табл. | |
Улучшение эндотелиальной функции сосудов, снижение ОПСС | I | A | Гидрохлортиазид 25 мг | Табл., капс. | |
Объемная разгрузка сердца | I | A | Индапамид 1,5 мг, 2,5 мг | Табл. | |
Объемная разгрузка сердца | I | A | Торасемид 2,5 мг, 5 мг | Табл. | |
Гемодинамическая разгрузка миокарда | A | Спиринолактон 25 мг, 50 мг | |||
ИАПФ+диуретик | A | БРА+АК | Комбинированные препараты | АК + диуретик | |
Снижение ОПСС, уменьшение симпатического влияния на ССС | Дигидропиридиновый АК + β-АБ | Капс. | 75 мг, 100 мг | ||
Табл. | Аторвастатин 10 мг, 20 мг | Антиагреганты | Статины | Табл. |
Гиполипидемическое средство, с целью улучшения эндотелиальной функции сосудов
Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг | B | Табл. | Наименование | Ед. изм. |
I | Табл. | Лекарственные средства, рекомендуемые для купирования гипертонических кризов | Нифедипин 10 мг | Табл. |
Обоснование | A | Ур. | Каптоприл 25 мг | Табл. |
Гипотензивное действие | Кл. | A | Урапидил 5 мл, 10 мл | Амп. |
Гипотензивное действие | I | |||
A | Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон. | Эналаприл 1,25 мг/мл | Амп. | Гипотензивное действие |
I | A | МРА | С | Изосорбида динитрат 0,1 % - 10,0 мл в/в капельно |
Разгрузка малого круга кровообращения
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л. Начальную дозировку инсулина для в/в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль/л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в/в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
IIа
–
0 - Атаксии нет.
1 - Атаксия в одной конечности.
2 - Атаксия в двух конечностях.
UN - исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности
исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности
0 - норма.
1 - легкие или средние нарушения чувствительности.
2 - значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет
0 - Норма.
1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
Госпитализация
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
Источники и литература
MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Диагностика (амбулатория)• Диагностика (стационар)• Дифференциальный диагноз• Лечение• Лечение (амбулатория)• Лечение (скорая помощь)• Лечение (стационар)
• Госпитализация
• Прикреплённые файлы | • Внимание! | Физиологическая перестройка в |
родах и послеродовом | периоде | Переходные процессы (пограничные состояния) |
Патологические процессы, патогенетической основой которых | может являться пограничное | состояние |
Адаптация к резко | изменившимся условиям окружающей | среды (температура, свет, звук, гравитация и др. — «сенсорная атака»), болевым нагрузкам в |
родах | Родовой катарсис | Синдром «только что родившегося |
ребенка» | Импринтинг | Транзиторная неврологическая дисфункция |
Депрессия при рождении | — легкая первичная асфиксия | Общие симптомы (гипервозбудимость или угнетение) при самых разнообразных |
заболеваниях | Запуск | Удаление фетальной легочной |
жидкости | Расправление легких | Созревание альвеол и |
аэрогематического барьера | Транзиторная гипервентиляция | Транзиторно повышенная частота |
дыхания типа «гасп» | Апноэ (как первичное, так и вторичные) | Транзиторное тахипноэ (СДР II типа) |
Легочная гипертензия | Перестройка кровообращения, прежде всего малого | врачей представляют себе, что эта жидкость |
по каким-то причинам прямо | распирает мозги изнутри | и давит на |
них. Это, конечно, неправильно. | · оценка неврологического статуса. | – В смысле «зашифровать»? |
– У нас врачи | все шифруют по | международной классификации болезней: то есть заболевание |
настойкой пустырника и | зайду обязательно… постараюсь вести себя | прилично… Вернусь – расскажу. |
Анастасия Вайник | Информация получена с | сайтов: |
, | , | , |
, | Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. | Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. |
Рвота | Ошибка в параметрах | страницы, |
или недостаточно прав | для открытия страницы, | или закончилась текущая |
сессия. | Уточните запрос или | перейдите на главную |
страницу сайта | Ребенку месяц от | роду, а его холодными |
неуверенными руками трогает | какой-то дядька, отодвинув маму подальше | за шкаф с |
медицинскими инструментами – как тут не | заплакать горючими слезами? А еще сын | все время хочет |
есть и от | этого не то | чтобы рыдать – орать очень даже |
уместно. В общем, я как-то сбивчиво из | своего угла рассказываю | юноше-неврологу (наверняка интерн был) о причинах беспокойства |
крохотного сына, но врач меня | явно не слышит. Ставит диагноз — внутричерепная гипертензия и | под вопросом перинатальная |
энцефалопатия, выписывает направление на | УЗИ головного мозга | и кипу рецептов, где и таблетки, и микстуры, и уколы… |
Рецепты я выкинула | в мусорную корзину | там же в |
поликлинике и поехала | в Кондопогу к | доктору Кузнецовой. Это сейчас она |
— главный детский невролог | Карелии, а тогда работала | неврологом в Кондопоге, и мы были знакомы давным-давно. Я знала, что ее-то я смогу «запытать» вопросами, а ответы были |
ой как нужны
с такими-то жуткими диагнозами…
– Ты кормить ребенка
не пробовала? – спросила доктор только
взглянув на малыша.
– Пробовала. Не помогает.
– ?
– В смысле молока
у меня мало, а педиатр против
прикорма, говорит, чтобы я сама
вырабатывала. Но я пока
не понимаю, как… | – В общем так. Сходи на контрольное |
кормление, пусть твой педиатр | и убедится, что молока мало. А сейчас купи |
парень отъел шикарные | его лице не |
какую-нибудь новую погремушку. | чему. Эти два ужасно |
у наших врачей. И если им | не 90% малышей страдают либо |
это за заболевания, как относиться к | надо ли лечить |
вот ответ главного | Ларисы Кузнецовой. |
всем человеческом организме, есть жидкость. Так вот родители | их надо лечить. И они собрали |
будет этот раздел | липопротеиды выской плотности; |
МСКТА | Транзиторный дисбактериоз |
внутричерепной гипертензией, то количество «больных» уменьшается в 33 | занимались. У 97% пациентов стоял диагноз |
1,5% детей действительно обнаружены | – И что же |
диагноз – перинатальная энцефалопатия? | – Мы со студентами |
Прикреплённые файлы
года Петрозаводска, Кондопоги, Кеми и Калевалы. Все дети, как дети. Рождаются в основном
доношенные, со средним весом
Внимание!
и выписываются из роддома в обычные сроки, и только 5-7% детей переводятся на
лечение в ДРБ. Почему потом у всех ПЭП? Нет, конечно.У младенцев есть транзиторные (сами собой проходящие) состояния периода новорожденности – желтуха, например. В мире существует термин – транзиторная неврологическая дисфункция. Человек рождается из состояния невесомости в состояние гравитации – он должен приспособиться
к этому миру и он имеет право на какой-то тремор или еще на что-то. Если нет родовой травмы, внутриутробной инфекции, генетических заболеваний – все проходит к пяти-шести месяцам. В той или иной степени неврологическая транзиторная дисфункция есть
у всех новорожденных детей, но это же все равно не перинатальная энцефалопатия.У нас же
сейчас всем делают
нейросонографию (смотрят на УЗИ
головной мозг) и всякие малозначимые
структурные изменения мозга
относят тоже к
ПЭП. Хотя все эти
мелкие кисты, как правило, никак не влияют
на качество жизни
ребенка. И уж тем
более не поддаются
лечению диакарбом – они к нему
Система
совершенно равнодушны. Но их все равно лечат. Раньше мы с УЗ датчиком головной
мозг не обследовали, может, у нас тоже
по 10 мелких кист в голове, но мы же счастливы.
Центральная нервная система
Благодаря скринигу с первых месяцев жизни ребенка, мы нашли кучу незначимых отклонений от
так называемой нормы. И что? Мы пугаем родителей, не даем детям
заниматься спортом, получать специальности… Почему юноша не может быть танкистом, если у него
боковые желудочки головного
мозга не 14
мм, а 16? Парня из-за этого в танковое училище не
берут, а он мечтает стать танкистом. А того, который не хочет
Внешнее дыхание
идти в армию
и у него желудочки по 22
мм – берут со словами
«За год ничего не случится». Где логика?
Три года назад
я ездила на съезд педиатров и
побывала на секции
проблем школьной медицины. Я думала, что у меня
инсульт будет. Выступали доктора из
Кровообращение
Иваново. Они в Иваново посмотрели всех первоклассников и сделали вывод, что 96% детей имеют последствия перинатальной энцефалопатии и ишемическая болезнь сердца;
КТ–
компьютерная томография;
КФК–креатинфосфокиназа;
ЛПВП
–
Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно
Пищеварение
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.1 - конечности удерживаются менее 5 сек.2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, нопроизводят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Транзиторная функциональная непроходимость
– как яхту назовешь, так она и
поплывёт: сказал ВЧГ – назначай лечение.Антиагрегантная терапия:
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) - при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта - через 2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В). Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально ацетилсалициловая кислота 325мг/сут.Антитромбоцитарная терапия должна быть начата немедленно всем пациентам с подозрением на ТИА (Уровень А, RCP)
Длительный прием антиагрегантов следует назначать всем пациентам с ТИА, которые не являются кандидатами для применения антикоагулянтной терапии (Уровень A).Ацетилсалициловая кислота остается наиболее доступным, дешевым и наиболее широко используемым антитромбоцитарным препаратом для пациентов с ТИА. (Австралийские рек., NZ TIA)
Ацетилсалициловая кислота в дозе 325 мг в сутки в течении 48 часов после инсульта.
Хирургическое лечениеНаименование оперативного вмешательства:
· тромбэндартерэктомия.Показания:· при имеющейся клинике ТИА/малого инсульта и наличии критического стеноза/острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов.NB! До 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза сонной артерии, отсутствии коллатерального кровотока возможно рассмотреть вопрос об эндартерэктомии/ стентирования.Наименование оперативного вмешательства:· каротидной эндартерэктомии.Показания:· спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) (УД-А).NB! Вопрос о нейроангиохирургическом лечении на фоне перенесенной ишемии головного мозга решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу. Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.Индикаторы эффективности лечения: · доставка пациента в инсультный центр в течение 40 минут;· регресс неврологического дефицита.Дальнейшее ведение· больные, перенесшие ТИА, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике по месту жительства;· на амбулаторном этапе в случае не госпитализации под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги и др.) проводятся необходимые обследования по выявлению причин и патогенетических механизмов ТИА с консультацией специалистов.Показания для плановой госпитализации: нет.Показания для экстренной госпитализации: клинический диагноз транзиторной ишемической атаки. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки. Тип госпитализации – экстренный [1,7,10,15,16].• Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству
медицинских услуг МЗСР РК, 2016• 1) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. – Казань: Алматы, 2010. – 87 с. 2) Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – Москва: Медицинская книга, 2005. – 247 с. 3) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 4) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 5) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитетESO, 2008. 8) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 9) Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 - 672 с. 10) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 11) Шевченко Ю.Л., Одинак М.М. и др. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 270 с. 12) Виленский Б.С. Инсульт.— СПб.: Мед.информ. агентство, 1995.— 288 с. 13) Инсульт: Практическое руководство для
ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн и др.; Под ред. А.А. Скоромца и В.А. Сорокоумова.— СПб.: Политехника, 1998.— 629 с. 14) Неврология / Под ред. М. Самуэльса; Пер. с англ.— М.: Практика, 1997.— 640 с. 15) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients
with ischemic stroke//Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 16) European Stroke Initiative
recommendations for stroke
management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 17) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 18) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis//Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 19) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in
patients with ischemic stroke or transient ischemic attack//Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.Сокращения, используемые в протоколе:АД–артериальное давление;АК
–антагонисты кальции;АТТ–антитромболитическая терапияАЧТВ–
активированное частичное тромбиновое время;Бета-АБ–бета-адреноблокаторы;БИТ–блок интенсивной терапии;БРА–блокаторы рецепторов АТ 1;ВИЧ–вирус иммунодефицита человека;ДВИ–диффузионно-взвешенные изображения;ИАПФ
–ингибиторы ангиотензин превращающего фермента;ИИ–ишемический инсульт;ИБС–Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.1 - конечности удерживаются менее 10 сек.
2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про
изводят некоторое сопротивление силе тяжести.3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.4- нет активных движений.5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)шунтовСиндром ОАПТромбозыОтечный синдромТранзиторная желтухаПерестройка в связи со сменой гемо- и амниотрофного питания на лактотрофное; заселение кишечника бактериальной флоройТранзиторный катар кишечникабеспокойства. Ну а дальше I
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л-инфузия10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.магнитно резонансная ангиография;МНО–международное нормолизационное отношение;ОНМК–острое нарушение мозгового кровообращения;ОИМ
–острый инфаркт миокарда;ПМСП
–первичная медико-санитарная помощь;
ТКДГ–ранскраниальнаядоплерография;ТИА–транзиторно-ишемическая атака;УЗДГ–ультразвуковая доплерография;УЗИ
–ультразвуковое исследование;ЧСС–частота сердечных сокращений;ЭКГ–электрокардиограмма;ЭЭГ–электроэнцефалография;ЭХОКГ–эхокардиографияNIHSS–National Institutes of Health Stroke Scale
(Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)Список разработчиков протокола:1) Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»;2) Нурманова Ш. А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «МУА», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;3) Хайбуллин Т. Н. – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и инфекционных болезней Государственного медицинского университета г. Семей, член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;4) Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.Список рецензентов:1) Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней КазНМУ;2) Адильбеков Ержан Боранбаевич – кандидат медицинских наук, директор Республиканского координационного центра по проблемам Инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии».ПриложениеШкала NIHSSКритерии оценки пациентаКоличество баллов по шкале шкала NIHSSИсследование уровня сознания - уровня бодрствования(если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)0 - в сознании, активно реагирует.1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняеткоманды, отвечает на вопросы.
2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности илизаторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведениянестереотипных движений.3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует нараздражители.Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?"(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)0 - Правильные ответы на оба вопроса.1 - Правильный ответ на один вопрос.2 - Не ответил на оба вопроса.Исследование уровня бодрствования - выполнение командПациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой0 - правильно выполнены обе команды.1 - правильно выполнена одна команда.2 - ни одна команда не выполнена правильно.Движения глазными яблокамиПациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.0 - норма.1 - частичный паралич взора.2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев0 - норма.1 - частичная гемианопсия.2 - полная гемианопсия.Определение функционального состояния лицевого нервапросим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться0 - норма.1 - минимальный паралич (асимметрия).2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).круга, печени в связи с изменением газообмена и отсутствием плацентарно-пуповинного кровотока (закрытие шести фетальных коммуникаций)Транзиторное кровообращение (лево-правое и бидиректоральное
шунтирование)Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системыСердечно-сосудистая недостаточность, в том числе вследствие реактивации фетальных ребенка должно укладываться в шифр специальности, в неврологии это буква G. Поэтому внутричерепная гипертензия
такого масштаба, как в нашей