Определение болезни. Причины заболевания
Почечная колика (
Термин «колика» происходит от слова «colon» (кишка), поскольку в древности характерные для почечной колики боли в животе принимали за признак болезни кишечника.
Внезапный приступ интенсивных, схваткообразных болей в поясничной области, как правило, возникает на фоне полного благополучия. Боль при почечной колике чаще появляется с одной стороны, распространяется по ходу мочевых путей (вперёд, внутрь и вниз), затрагивая мошонку, головку полового члена, бедро и половые губы. Она не купируется в покое и при изменении положения тела, периодически обостряется и стихает.
Распространённость
Почечная колика — распространённое состояние, риск его возникновения в популяции составляет 1–10 % . В практике скорой медицинской помощи (не считая травм) почечная колика занимает второе место по частоте после острого аппендицита . По данным Министерства здравоохранения США, ежегодно подтверждается более 2,1 млн случаев почечной колики, что составляет примерно 1,7 % всех обращений пациентов за медицинской помощью .
Почечная колика является одним из проявлений мочекаменной болезни, которая выявляется примерно у 1–5 % людей в мире . С 2005 по 2016 год заболеваемость мочекаменной болезнью неуклонно растёт и сейчас составляет 34,1 % среди всех урологических заболеваний .
Согласно исследованиям, мужчины болеют мочекаменной болезнью в 1,5 раза чаще, средний возраст пациентов 40–50 лет . В то же время почечная колика может возникнуть в любом возрасте: с раннего детства до глубокой старости. Это состояние, как правило, не зависит от возраста. Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет до 10 % .
Причины почечной колики
Также почечная колика может быть синдромом ряда других урологических заболеваний:
• Острого и хронического пиелонефрита, если просвет мочеточника закрывается продуктами воспаления: слизью, фибрином, эпителием или лейкоцитами.
• Опухоли почки, если в моче появляются сгустки крови.
• Туберкулёза почки в случае некроза (омертвения) ткани сосочка.
• Травмы почки при наличии сгустков крови или внешнем сдавлении верхних мочевых путей урогематомой.
• Гинекологических заболеваний.
• Опухолей забрюшинного пространства и малого таза, которые сдавливают мочевые пути извне.
• Аллергических и других заболеваний.
Закупорка (обструкция) мочевыводящих протоков камнем встречается в 80–90 % случаев почечной колики. В 5 % случаев мочеточник перекрывается тромбом, фрагментом опухоли почки или сгустком слизи, который может образоваться при воспалении почек или мочевыводящих путей. Другие заболевания почек, в частности пиелонефрит и стриктура (сужение) лоханочно-мочеточникового сегмента, вызывают почечную колику примерно в 10 % случаев . Воспалительные заболевания малого таза у женщин, например аднексит, приводят к почечной колике в 5 % случаев .
Причиной развития почечной колики могут быть медицинские манипуляции. К ним относят повреждения мочеточника во время хирургического вмешательства: при операциях на органах мочеполовой системы (при трансуретральной резекции мочевого пузыря, контактной литотрипсии и др.), операциях на органах малого таза (кесарева сечения у женщин и др.). Однако такое осложнение объясняет только 1–2 % всех случаев почечной колики .
Факторы риска развития почечной колики
Выделяют немодифицируемые (неизменяемые) и модифицируемые (изменяемые) факторы риска:
1. Немодифицируемые факторы риска
2. Модифицируемые факторы можно скорректировать и тем самым снизить риск развития почечной колики. Так как основной причиной болевого приступа является мочекаменная болезнь, нужно в первую очередь корректировать факторы, провоцирующие развитие мочевых камней. К ним относятся:
• внешняя среда: жаркий климат, резкие перепады температуры, в том числе на производстве;
• приём мочегонных препаратов;
• тяжёлый физический труд или малоподвижный образ жизни;
• беременность;
• инфекции мочевыводящих путей и др.
Согласно некоторым исследованиям, употребление кофе может снизить риск развития мочекаменной болезни .
• снижение чувствительности к инсулину;
• Повышенное артериальное давление;
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы почечной колики
Основной симптом почечной колики — внезапная острая, интенсивная, схваткообразная, режущая боль в спине, поясничной области или подреберье. Боль перемещается на поясницу, в подвздошную и паховую области и даже на половые органы. Как правило, приступ возникает после физической нагрузки, не стихает при смене положения тела и в покое. Боль может возникнуть в любое время, в том числе ночью.
В первые 1,5–2 часа боль заставляет пациента метаться, менять позу, чтобы найти положение, в котором боль стихнет: пациенты стараются согнуться, кладут руку на поясницу, где ощущается нестерпимая боль. Приступ длится от нескольких минут до суток и более. Колика, вызванная коралловидными и большими камнями, как правило, не такая резкая и быстро проходит.
Распространение боли при почечной колике зависит от локализации камня:
• Лоханочно-мочеточниковый сегмент — боль затрагивает паховую область и наружную поверхность бедра.
• Юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание.
• Интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль распространяется на головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием и болями в уретре.
Кроме боли пациент может чувствовать общее недомогание: тошноту, рвоту, повышение температуры до субфебрильных значений (37,0–37,9 ˚C). Иногда бледнеет кожа и появляется холодный пот.
Характерной чертой почечной колики также являются расстройства мочеиспускания: боли, рези, изменение характера мочеиспускания, изменение цвета и консистенции мочи, например появление примеси крови, слизи и гноя.
Во время приступа состав мочи может не меняться, так как она выводится только из здоровой почки. Когда приступ прекращается и отток мочи из поражённой почки восстанавливается, в моче может появиться кровь.
Косвенным признаком почечной колики является повышение артериального давления, иногда довольно значительное . Это обусловлено тем, что при болевом синдроме в кровь выбрасывается большое количество адреналина и норадреналина, которые сужают артерии.
Все перечисленные симптомы почечной колики могут возникнуть у здорового с виду человека, которого раньше ничего не беспокоило. В связи с этим всем без исключения рекомендуется проходить плановую диспансеризацию каждые три года. Это позволит своевременно обнаружить заболевания, которые могут спровоцировать почечную колику.
Патогенез почечной колики
Отток мочи в норме всегда происходит равномерно и в одном направлении: из почки в мочеточник и далее в мочевой пузырь. Это возможно благодаря слаженной работе мышц и нервной системы.
В переполненной лоханке повышается давление, оно достигает 70–150 см вод. ст. (при норме 10–15 см вод. ст. с колебаниями в пределах 7 см вод. ст.). Затем рефлекторно выделяются медиаторы воспаления (например, тромбоксан А), которые увеличивают проницаемость сосудистой стенки и расширяют сосуды, питающие почку. На время сосуд расширяется, повышается проницаемость его стенки, что ведёт к отёку почечной паренхимы. В результате почка увеличивается и растягивает фиброзную капсулу. Барорецепторы растяжения реагируют на это и передают сигнал в мозг, где формируется боль.
От рецепторов фиброзной капсулы почки раздражение переходит на рецепторы брыжейки тонкого кишечника, и развивается гастроинтестинальный синдром, который сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов.
Также раздражение может распространяться по ходу мочевых путей на мочевой пузырь. Из-за этого появляются расстройства мочеиспускания.
Классификация и стадии развития почечной колики
По преимущественной локализации патологического процесса выделяют правостороннюю, левостороннюю и двустороннюю почечную колику. Чаще всего встречаются односторонние варианты .
По типу протекания патологии почечная колика делится на впервые возникшую и рецидивирующую. То, как будет протекать патология, прежде всего зависит от причины заболевания и особенностей организма. Почечная колика может возникнуть вновь после восстановления оттока мочи, если причина, вызвавшая колику, не была устранена. В таком случае приступы будут повторяться до непосредственного разрешения причины.
По причинам возникновения почечную колику можно разделить на несколько групп:
• воспалительных заболеваний почек;
• опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства;
• почечного кровотечения;
• сосудистых патологий в околопочечном пространстве;
• неуточнённой причины .
Осложнения почечной колики
Хотя почечная колика очень болезненна, обычно она не приводит к осложнениям. В редких случаях из-за сильной боли возникает болевой шок, при котором развивается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, угнетается сознание . Это состояние опасно для жизни: пациент может умереть от болевого шока в первые сутки из-за обострений других хронических заболеваний (острой коронарной недостаточности, острой ишемии головного мозга и т. д.). Однако при быстром купировании болевого синдрома риск смерти от болевого шока значительно снижается.
• Пиелонефрит (воспаление лоханки и паренхимы почки). Возникает из-за присоединения инфекции. При пиелонефрите обычно поднимается температура тела, появляется озноб, тянущие боли в пояснице, слабость, головная боль, может пропасть аппетит. В лабораторных показателях увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышается уровень лейкоцитов. Обструкция почки с признаками инфекции мочевых путей и/или анурией (отсутствием мочи) является экстренным состоянием.
• Уросепсис ― осложнение инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовых органах. При уросепсисе бактерии и их токсины из воспалённой почки в большом количестве проникают в кровь и повреждают все органы и системы (сосуды, почки, сердце, головной и спинной мозг) . У пациента резко снижается артериальное давление, учащается сердцебиение и дыхание, кожа приобретает сероватый оттенок и появляются признаки угнетения сознания (болезненная сонливость, безразличие к внешнему миру, амнезия предшествующих событий и т. д.). Состояние угрожает жизни больного.
• Длительная задержка мочи
• Пионефроз ― гнойное расплавление паренхимы почки с полным угнетением её функции. Общее состояние пациента при пионефрозе, как правило, тяжёлое: высокая температура тела, озноб, боль в пояснице, угнетение сознания.
• Нефросклероз
• Сужение мочеиспускательного канала
• Гидронефроз
Осмотр и сбор анамнеза
Почечная колика чаще всего является признаком мочекаменной болезни, о наличии которой пациенты знают по предыдущим эпизодам почечной колики, выделению конкрементов с мочой и результатам проведённых ранее обследований.
Чтобы оценить состояние пациента и исключить осложнения, нужно оценить жизненные показатели пациента: частоту пульса и дыхания, артериальное давление, температуру тела, количество отделяемой мочи. Повышение температуры тела при почечной колике может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита. В этом случае больного необходимо госпитализировать и обследовать в условиях стационара.
При подозрении на патологию почек в первую очередь врач осматривает переднюю брюшную стенку, область почек и наружные половые органы, а также простукивает и прощупывает двумя руками проблемные зоны, чтобы исключить острую хирургическую патологию.
Ключевую роль в постановке диагноза «почечная колика» играют положительные симптомы поколачивания (боль при поколачивании поясничной области со стороны поражения) и Пастернацкого (боль при поколачивании поясничной области в проекции почек со стороны поражения и появление эритроцитов в анализе мочи) . Осмотр наружных половых органов проводится, чтобы исключить острый орхоэпидидимит или перекрут яичка.
Лабораторная диагностика
• Анализ мочи. Это обязательный метод лабораторной диагностики при почечной колике. При воспалении может увеличиться количество лейкоцитов и эритроцитов. Лейкоциты и эритроциты попадают в мочу из-за травмы слизистой оболочки мочевых путей при прохождении камня по ним. Но если почка воспалена, а отходящий от неё мочеточник полностью перекрыт, то моча из поражённой почки не попадает в мочевой пузырь, поэтому состав мочи может остаться в пределах нормы .
• Общий анализ крови. На воспаление указывает увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Бактериологическое исследование мочи. Рекомендуется пациентам с почечной коликой и признаками инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях. Оно позволяет исключить инфекции верхних мочевых путей и выбрать схему лечения.
• Биохимический анализ крови. Нужно обратить внимание на показатели креатинина, мочевины и электролитов (калий, натрий). Высокая концентрация этих веществ в сыворотке крови может указывать на почечную недостаточность.
Инструментальная диагностика
После лабораторных исследований необходимо выяснить непосредственную причину развития почечной колики. Для этого проводится инструментальная диагностика.
Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей. Позволяет определить точное количество, локализацию и плотность камня, его внутреннюю структуру и расстояние до кожи. Эти параметры дают возможность прогнозировать эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, — это индинавировые камни, которые могут образоваться при терапии Индинавиром. При диагностике камней мочевыводящих путей бесконтрастная КТ более эффективна по сравнению с экскреторной урографией . Единственное противопоказание к проведению КТ — беременность.
Обзорная рентгенография без контрастирования. Выполняется, если невозможно сделать КТ, и только в сочетании с УЗИ органов мочевой системы. Наиболее частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь, поэтому в первую очередь ищут конкременты в мочевыводящих путях с помощью обзорной рентгенографии без контрастирования. Она позволяет определить рентгеноконтрастные конкременты, содержащие соли кальция и фосфора (оксалатные и фосфатные).
Экскреторная урография. Это рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, который позволяет получить наиболее полную картину анатомо-физиологического состояния почек и проходимости мочевыводящих путей. Метод основан на способности почки выделять рентгеноконтрастные вещества, которые перед исследованием вводят в организм. В результате на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. Исследуются контуры чашечек и лоханки, определяется наличие изгибов мочеточника, расширения чашечно-лоханочной системы, подвижности и смещаемости почек.
Исследование не проводят, если есть аллергия на компоненты контраста или сопутствующие заболевания, которые ограничивают применение рентгеноконтрастного препарата: артериальная гипертензия, патология печени и др.
Точность исследования зависит от подготовки кишечника к исследованию. Если процедуры проводится экстренно, подготовка не проводится. Однако в плановом порядке пациенту рекомендуется освободить и очистить кишечник. Для этого необходимо за 48 часов до исследования исключить чёрный хлеб, сладкие блюда, а также свежие фрукты и овощи, включая капусту и бобовые (фасоль, горох). Вечером накануне и утром в день исследования нужно сделать очистительную клизму.
УЗИ органов мочевой системы. При подозрении на почечную колику у беременных пациенток в первую очередь выполняется УЗИ почек. Исследование помогает заподозрить расширение полостной системы почек и наличие конкрементов. Диагностическая значимость УЗИ зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и квалификации врача, поэтому метод необходимо использовать в комбинации с другими.
Магнитно-резонансная томография почек (МРТ) . Рекомендуется при подозрении на почечную колику у беременных пациенток, если невозможно поставить диагноз после выполнения УЗИ. Также показаниями для проведения МРТ почек являются:
• Аномалии развития и работы почек и мочеточников.
• Мочекаменная болезнь. МРТ проводится, чтобы уточнить локализацию, форму и структуру конкремента.
• Боли в пояснице неизвестного происхождения, невозможность поставить диагноз после УЗИ.
• Противопоказания к рентгеновской диагностике.
• Высокий удельный вес мочи в анализе.
Дифференциальная диагностика
Почечную колику следует отличать от заболеваний со схожей симптоматикой. К ним относятся:
Лечение почечной колики
На первом этапе лечения при почечной колике необходимо купировать боль. Если боль не проходит, пациента нужно экстренно госпитализировать в урологический стационар. Плановая госпитализация, как правило, показана для проведения операции при рецидивирующих приступах почечной колики.
Консервативное лечение
Препаратами первой помощи являются ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства), например Кеторолак, и спазмолитики (Бускопан, Спазмалгон, Спазмалин, Брал, Максиган и др.). Их вводят внутривенно: так эффект наступает быстрее и не зависит от состояния желудочно-кишечного тракта и печени.
Эффективная фармакологическая формула для снятия болевого синдрома при почечной колике: анальгетик + два спазмолитика с разным механизмом действия.
Нестероидные противовоспалительные средства
Диклофенак и Ибупрофен также применяются при почечной колике. Однако они повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией.
Спазмолитические препараты. Среди спазмолитиков наибольшую популярность в Европе приобрёл препарат Гиосцина бутилбромид в виде свечей и таблеток. Он зарегистрирован в России, известен под торговым названием Бускопан .
Назначать наркотические анальгетики при почечной колике не рекомендуется: они менее эффективны, чем НПВС, создают риск развития острой дыхательной недостаточности и негативно влияют на моторику желудочно-кишечного тракта .
Применять одновременно несколько препаратов одной группы также не рекомендуется, так как эффективность такого подхода не подтверждается.
Если почечная колика возникла из-за закупорки мочевыводящих путей камнем, может наблюдаться анурия, при которой моча не поступает в мочевой пузырь. Назначение диуретиков (мочегонных препаратов) может ухудшить состояние пациента и привести к развитию осложнений, поэтому их не назначают .
Также врач даёт рекомендации по коррекции питания и образа жизни. Прежде всего следует соблюдать диету № 7, которая исключает наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, соленья, жирные сорта мяса и рыбы, сосиски, колбасы, копчёности, крепкие кофе и чай, а также продукты, содержащие повышенное количество поваренной соли. В качестве симптоматической терапии возможно использование грелок и тёплых ванн.
Ряд экспертов рекомендует потребление жидкости более двух литров в сутки, чтобы предотвратить обезвоживание организма, особенно при приёме препаратов с потенциальным нефротоксическим действием (например, НПВС).
Пациент может находиться на амбулаторном лечении от нескольких суток до нескольких недель.
Хирургическое лечение
1. Литотрипсия. Если болевой синдром не удаётся контролировать, самопроизвольное отхождение камня маловероятно, у пациента нет симптомов инфекционно-воспалительного процесса и в медицинском учреждении есть техническая возможность, рекомендуется выполнить неотложную контактную уретеролитотрипсию или дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Литотрипсия дословно переводится как «камнедробление». Эти процедуры позволяют без разрезов удалить камни из мочеточника или почки, что помогает избавить пациента от боли и предотвратить осложнения.
При контактной уретеролитотрипсии через утретру в мочеточник вводится уретероскоп. Обнаружив камень, специалист целенаправленно подаёт на него импульс необходимой мощности, который разрушает конкремент на мелкие кусочки. Эти фрагменты затем самостоятельно выходят с мочой через уретру. Различают лазерную, пневматическую и ультразвуковую уретеролитотрипсию. Отдельный вид удаления камней из мочеточника через уретру — уретеролитоэкстракция, когда конкремент удаляется с помощью специальной петли или щипцов (при размере конкремента менее 5 мм).
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — это неинвазивный метод разрушения камней в мочевой системе при помощи ультразвуковых или электромагнитных волн направленного действия.
2. Дренирование верхних мочевых путей. При наличии осложнений (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) следует удалить накопленную мочу из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии или внутреннего мочеточникового стента .
При чрескожной пункционной нефростомии в полость почки устанавливают нефростому (дренаж), по которой моча поступает во внешние системы сбора. Операция малотравматичная, поэтому проводится под местной анестезией. Срок, на который устанавливается нефростома, зависит от показаний, выраженности патологических изменений и тактики дальнейшего лечения.
После процедуры пациенты быстро восстанавливаются. Послеоперационные рекомендации сводятся к перевязкам и правильному уходу за нефростомическим дренажом: его нужно обрабатывать, промывать, правильно фиксировать и своевременно опорожнять мочеприёмник. Когда состояние пациента нормализуется, нефростому удаляют.
Установка внутреннего мочеточникового стента относится к малоинвазивным вмешательствам, которые можно проводить под спинномозговой или внутривенной анестезией. После установки стента пациент находится в стационаре до улучшения клинических и лабораторных показателей. В это время врач оценивает состояние больного, правильность установки стента, его проходимость и другие характеристики. После операции пациенту рекомендуется пить больше воды (в первые сутки до 2–3 литров) и исключить физические нагрузки.
Прогноз. Профилактика
На прогноз заболеваний, вызывающих почечную колику, влияет много факторов: пол, возраст, телосложение, общее состояние пациента, а также тяжесть основного и сопутствующих заболеваний . Если больной обращается за медицинской помощью при первых симптомах почечной колики, то прогноз благоприятный .
Вероятность рецидива составляет около 15 % в течение года, до 40 % в течение 5 лет и 50 % в течение 10 лет. Улучшают прогноз ранняя диагностика причины и правильное лечение. Тяжёлая почечная недостаточность при почечной колике развивается редко: у 2–4 % больных .
Профилактика почечной колики
Профилактика острых болевых приступов состоит в своевременной диагностике и лечении патологических состояний, которые могут спровоцировать развитие почечной колики. Также рекомендуется:
• употреблять более двух литров жидкости в сутки;
• ограничить употребление поваренной соли (до 6 г/сут);
• корректировать сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.