Болевые ощущения в области живота занимают отдельное положение в клинике различных патологий. С одной стороны это неспецифический симптом, возникающий даже при обычном запоре. С другой стороны – в 10% случаев выраженные боли в животе могут свидетельствовать о наличии серьёзной хирургической патологии, требующей экстренной госпитализации и оперативного лечения. Цена ошибки – здоровье или жизнь больного. По этой причине все случаи острых болей в животе требуют консультации и осмотра врача. Это особенно важно, если пациент – ребёнок или пожилой человек.
Классификация болей в животе
Общепринято делить боль в животе на острую и хроническую (рецидивирующую). Острая боль возникает внезапно, на фоне полного здоровья. Хроническими называют болезненные ощущения в животе, отмечаемые постоянно или периодически на протяжении более 3 месяцев.
Кроме того, боли можно разделить на функциональные и органические:
• Функциональными называют боли в проекции живота, длящиеся более 6 месяцев, возникающие в ответ на стрессы, депрессию, психологические проблемы, нервное напряжение, но не связанные с каким-либо заболеванием;
• Органические боли всегда имеют под собой основание в виде той или иной патологии.
Вариабельность болевого синдрома при патологиях брюшной полости
Существует множество различных вариантов болей в животе, отличающихся друг от друга по характеру, интенсивности, началу, иррадиации в другие части тела, факторам, провоцирующим и облегчающим болевые ощущения. Знание особенностей болевого синдрома при том или ином заболевании позволяет установить предварительный диагноз с точностью 80%.
• Характер боли:
• Режущая, резкая (кинжальная)
• Схваткообразная
• Распирающая
• Тянущая
• Ноющая
• Колющая
• Жгущая
• Скручивающая
• Начало болей:
• Внезапное
• Постепенно прогрессирующее
• Интенсивность болей:
• Умеренная
• Выраженная
• Интенсивная, непереносимая
• Характеристика боли по времени:
• Постоянная
• Приступообразная, периодически изменяющаяся во времени от минимума к максимуму
• Миграция болей:
• Без перемещения, в одном месте живота
• Мигрирующая боль, начинающаяся в одной точке, и достигающая максимальной интенсивности в другой
• Иррадиация болей:
• В правое плечо, шею
• В промежность, в крестец, в бедро
• В область сердца и поясницу
• Факторы, провоцирующие или облегчающие боль:
• Приём пищи
• Голодание
• Положение тела
• Рвота
• Дефекация
• Мочеиспускание
• Приём лекарственных препаратов
• Сопутствующие симптомы:
• Тошнота, рвота
• Желтуха
• Повышение температуры тела, лихорадка
• Диарея, запоры
• Дегтеобразный стул
• Учащённое мочеиспускание
• Кровь в моче, в стуле
• Вздутие живота
Локализация абдоминальных болей
Различают соматические и висцеральные боли. Соматическая боль является следствием воспаления пристеночной брюшины, ограничивающей стенки полости живота (части пристеночной брюшины у корня брызжейки кишечника, на поверхности диафрагмы, на передней и боковой поверхностях брюшной полости). Боли острые, интенсивные, локализуются в одном месте.
Висцеральная боль возникает при раздражении нервов автономной нервной системы, из-за чего сопровождается тошнотой, рвотой, изменениями частоты сердечных сокращений, холодным потом. Локализуется глубоко в брюшной полости, не имеет четкой локализации и распространяется на весь живот (разлитая боль).
Кроме того, используется топографическая система определения локализации абдоминальных болей:
• Боли в верхней трети живота (боли, вызванные желудочными заболеваниями, а также патологиями аорты, пищевода, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезёнки, поперечной части толстой кишки);
• Боли в средней трети живота (возможные источники – тонкий отдел кишечника, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, сосуды брыжейки, почки, брюшная аорта);
• Боли внизу живота (возможные источники – слепая кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки).
Из-за того, что нервная система в организме человека составляет одно целое, существуют отражённые боли, субъективно ощущаемые как боли в проекции живота. Однако в действительности источником болевых ощущений может быть патологический процесс в грудной полости (инфаркт миокарда, воспаление плевры, обширная нижнедолевая пневмония, тромбоз легочной артерии). По этой причине обследование больного с подозрением на хирургическую патологию обязательно включает в себя электрокардиографию (позволяет исключить острый инфаркт миокарда), рентгенографию грудной клетки и тщательное физикальное обследование пациента.
Тревожные симптомы при болях в животе
• Боли в животе при беременности
• Повышение температуры при болях в животе
• Напряжение мышц брюшного пресса, доскообразный живот
• Неукротимая рвота или профузный понос, не приносящий облегчение болей
• Рвота кровью
• Потеря сознания
• Необъяснимая потеря веса, отвращение к пище
• Падение артериального давления
• Бледность кожи, проливной холодный пот, тахикардия – признаки шока
• Вынужденное положение – любое движение провоцирует боли
• Боли, от которых пациент “лезет на стенку”
• Чёрный дегтеобразный стул
• Кровь в кале (особенно у детей до 3 лет)
• Отсутствие урчания и других звуков при прослушивании живота – “немой” живот
Диагностика боли в животе
Острые боли в животе, особенно возникшие внезапно в ночное время – показание для обращения к врачу. Задача врача-хирурга – исключить острую хирургическую патологию брюшной полости. Для этого применяют физикальное обследование (осмотр и пальпация живота), лабораторные и инструментальные методы диагностики. Больного с подозрением на “катастрофу в животе” госпитализируют, наблюдая его состояние в динамике. Если диагноз подтверждается, проводится экстренное оперативное вмешательство.
Острая боль в брюшной полости – минимальный объём диагностики
• Общий анализ крови с лейкоформулой;
• Анализ крови на амилазу (диагностика острого панкреатита);
• Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма);
• Анализ крови на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты С и В;
• Биохимия крови (билирубин, ферменты печени, креатинин, мочевина и т.д.);
• Общий анализ мочи;
• УЗИ брюшной полости, почек и мочевыводящих путей;
• Обзорная рентгенография живота;
• Эзофагогастродуоденоскопия;
• При возможности – МСКТ или МРТ живота.
Боли в животе у детей и пожилых людей
Наибольшую трудность представляет диагностика причин боли в животе у детей грудного и младшего возраста, а также у пожилых людей. В отличие от взрослых, дети в возрасте до 2-3 лет не имеют возможности подробно описать локализацию и характер болей. У пациентов старше 65 лет симптоматика может отсутствовать, особенно у больных с сахарным диабетом. Малейшее подозрение на острый живот у детей и пожилых – показание к госпитализации для уточнения диагноза.
Распространённые болезни, сопровождающиеся болевыми ощущениями в животе (патология + код по МКБ)
Лечение болей в животе
Для лечения боли в животе необходима терапия основного заболевания. При хронических болезнях желудочно-кишечного тракта, не требующих оперативного вмешательства, необходимо обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу. Однако основную сложность составляет лечение острых хирургических патологий, представляющих угрозу для жизни больного.
Шансы на выживание у больного с острым животом зависят от времени, прошедшего с начала болей до операции, и возраста больного. Например, при язвенной болезни желудка возможна перфорация или прободение язвы. Через сквозное отверстие в стенке органа в брюшную полость попадает желудочный сок, содержащий соляную кислоту и вызывающий воспаление брюшины (химический перитонит). В результате, внезапно, на фоне полного здоровья, возникают сильнейшие боли, описываемые больными как удар кинжалом в живот. Попадание микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость ускоряет воспалительный процесс.
У пациентов старше 65 лет смертность от перитонита может достигать 40%. Вне зависимости от возраста и проведенного оперативного лечения, если с момента начала болей прошло 24 часа и более, летальный исход возможен у 20% больных. У некоторых групп пациентов смертность достигает 70% (возраст старше 65 лет, поздняя диагностика и обращение, шоковое состояние). Отношение к болям в животе хорошо описывает высказывание “Periculum in mora”, что переводится с латинского как “Промедление смерти подобно”.
Режущая боль в левом боку живота может возникать при:
• воспалении, тромбозе или инфаркте селезенки (в том числе при острой форме лейкоза);
• обострениях панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
• ущемлении диафрагмальной грыжи (грыжи пищеводного отверстия);
Режущая боль в левом боку внизу живота чаще всего бывает связана:
• с кишечной непроходимостью;
• с выпячиванием стенки ободочной кишки (дивертикулитом), при котором наблюдается лихорадка, тошнота, запоры.
Режущая боль в правом боку живота отмечается у пациентов при:
• воспалении отростка слепой кишки (аппендикса);
• выраженном дуоденостазе – застое в двенадцатиперстной кишке, проявлением которого являются режущие боли в животе и вздутие, тошнота, отрыжка, рвоты после приема пищи;
• обострении имеющегося в анамнезе воспаления желчного пузыря (холецистита) или при наличии в нем камней (при этом к жалобам на периодические боли присоединяются горький вкус во рту и отрыжка горечью с тошнотой).
Режущая боль в правом боку внизу живота – один из основных симптомов:
• заворота тонкой кишки и ее обструкции;
Режущие боли в верхней части живота характерны для:
• острой формы панкреатит, при этом опоясывающая режущая боль в животе сопровождается повторяющимися тяжелыми рвотами;
• инфаркта миокарда, если поражение затрагивает заднюю стенку левого желудочка или нижнюю стенку его артерии.
Кроме того, подобные боли у детей и пожилых могут появляться при пневмонии, а также при плеврите, в первую очередь, связанном с туберкулезом.
Режущая боль в животе в районе пупка входит в перечень клинических признаков:
• отравления пищей, содержащей патогенные бактерии (помимо боли у пациентов частые рвоты и расстройство кишечника);
• ущемления пупочной грыжи;
• воспаления малого сальника (оментита) и/или его ущемления;
• тромбоза верхней артерии брыжейки. При данной патологии наблюдаются острые режущие боли в животе и вздутие.
Следует знать, что режущая боль в середине живота может быть симптомом:
Внезапные режущие боли внизу живота – в виде кишечных колик, отдающих в поясничную область и таз – нередко обусловлены язвенным колитом и болезнью Крона или же в случаях кишечной обтурации любой этиологии.
Свидетельство серьезных проблем с ЖКТ и системой пищеварения – интенсивная режущая боль в животе после еды. При этом многие пациенты с желудочно-кишечными болезнями жалуются на приступы после приема пищи, которые сопровождают колющие, режущие боли в животе. Больше информации см. – Боль после приема пищи
Также периодические режущие боли в животе наблюдаются в случае образования камней в желчном или мочевом пузыре, то есть при желчно или мочекаменной болезни.
Режущие боли в животе у ребенка
Среди симптомов бактериального, гельминтозного или токсического энтероколита отмечаются режущие боли в животе и вздутие, тошнота, рвота и диарея.
Режущая боль в животе и рвота, а также режущие боли в животе и понос
свойственны гастроэнтероколиту различной этиологии, в том числе вирусной. Так, сопровождаемые диспептическими симптомами режущие боли в животе у ребенка появляются при поражении ротавирусной инфекцией.
В околопупочной области острые режущие боли в животе у детей возникают при врожденной патологии – дивертикуле Меккеля и развивающейся из-за него непроходимости подвздошной кишки.
Поражение ЖКТ и патологические последствия для поджелудочной железы (в виде кистозного фиброза), провоцирующие вздутие живота и ощущение тяжести в нем, диарею и опоясывающие режущие боли в животе, может оказаться проявлением генетически обусловленной патологии системного характера – муковисцидоза. См. также публикацию – Причины острой боли в животе у ребенка
Режущие боли в животе у женщин
У женщин острая режущая боль в животе (с одной из сторон) может возникать из-за:
Режущие боли в животе у мужчин
В дополнение ко всем уже названным причинам, а также отдающему вниз брюшной полости ущемлению паховой грыжи, необходимо подчеркнуть, что режущие боли в животе у мужчин, усугубляемые проблемами с мочеиспусканием, вызывают обоснованное подозрение как на доброкачественную опухоль предстательной железы (аденому), так и на печеночные метастазы аденокарциномы (рака простаты).